LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

I. Identitas Pasien
Nama : Nn. Y.
Umur : 15 tahun
Tanggal Masuk RS : 31 01 - 2017
Tanggal Pengkajian : 31- 01 2017 Jam : 09.45 wita
Diagnosa Medis : Syndrom Dispepsia
II. Keluhan Utama : Nyeri Ulu Hati

Riwayat Penyakit : Sejak 3 minggu yang lalu klien mengeluh nyeri ulu hati,
mual-mual, badan kadang panas dingin , untuk mengurangi ini klien hanya minum
obat maag yang dibeli di warung. Tapi sakitnya hanya sebentar berkurang, kadang
timbul lagi dan tanggal 31-01- 2017 klien dibawaa oleh keluarganya ke poli penyakit
dalam RSUD Pambalah Batung Amuntai untuk melakukan pemeriksaan dan
pengobatan.

a. Provocative/Palliative
Disebabkan inflamasi dari mukosa lambung, faktor yang memperberat adanya
nyeri dan mual, usaha yang dilakukan untuk mengobati minum obat maag yang
di beli di warung dan pergi ke RS
b. Quality/Quantity
Klien mengatakan mual dan nyeri ulu hati, nyeri yang dirasakan seperti teriris-iris
dan bisa ditahan
c. Regional
Lokasinya didaerah epigastrium dan menyebar keseluruh abdomen
d. Severity Scale
Sakit atau nyeri yang dirasakan klien sedang pada skala 2
Keterangan :
0 : tidak ada nyeri
1 : nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri berat sampai pingsan
e. Timing
Mulai timbul sejak 3 minggu yang lalu, nyeri yang dirasakan kadang-kadang
terjadi secara mendadak
Pemeriksaan Fisik :
 1. Keadaan Umum : sedang, wajah tampak menahan nyeri
2. Kesadaran : Compos Mentis (4,5, 6)
3. Tanda Vital :
TD : 100/70 mmHg , Nadi : 88x/mnt, Respirasi : 24x/mnt, Suhu : 37,3 0C
4. Sistem Pencernaan : Nyeri ulu hati, mual
a. Inspeksi : Tidak tampak pembengkakan/ benjolan
b. Auskultasi : Peristaltik 16x/mnt
c. Perkusi : kembung
d. Palpasi : tidak teraba hati dan limpa, nyeri tekan ulu hati.

III. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1. DS : Klien mengatakan nyeri Inflamasi mukosa Nyeri
pada perutnya lambung
DO : - Terdapat nyeri tekan
didaerah epigastrium
- Ekspresi wajah klien
tampak menahan nyeri
- Skala nyeri sedang (2)
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/ 70 mmHg
N : 88x/ mnt
R : 24x/ mnt
T : 37, 3oc

IV. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

Nyeri berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung ditandai dengan :
DS : Klien mengatakan nyeri pada perutnya
DO : - Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
- Ekspresi wajah klien tampak menahan nyeri
- Skala nyeri sedang (2)

- Tanda-tanda vital :
TD : 120/ 70 mmHg
 N : 88x/ mnt
R : 24x/ mnt
T : 37, 3oc

V. NCP
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 No.1 Setelah dilakukan tindakan 1. Tentuka
keperawatan selama 2 jam
n riwayat nyeri misalnya
diharapkan nyeri dapat
teratasi, Kriteria Hasil : lokasi, durasi dan tindakan
- Klien penghilangan yang
mengatakan nyeri pada ulu dilakukan
hati tidak terasa lagi 2. Mengkaj
- Ekspre i tanda-tanda vital
si wajah tampak tenang 3. Jelaskan
- Skala penyebab nyeri
nyeri 0 4. Dengark
- Vital an dengan penuh perhatian
sign dalam batas normal uraian klien tentang nyeri
yang dirasakan
5. Atur
posisi senyaman mungkin
6. Ajarkan
teknik relaksasi
7. Kolabor
asi dasar dalam penberian
obat-obatan
Omeprazole 2x1 tab
Gastrinal srp 3x2 cth

VI. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Menentukan riwayat nyeri S : Klien mengatakan nyeri
misalnya lokasi, durasi dan pada perutnya
tindakan penghilangan yang O : - Terdapat nyeri tekan
dilakukan didaerah epigastrium
2. Menjelaskan penyebab - Ekspresi wajah klien
nyeri tampak menahan nyeri
 3. Mendengarkan dengan - Skala nyeri sedang (2)
penuh perhatian uraian klien A : Masalah belum teratasi
tentang nyeri yang dirasakan P : Klien pulang
4. Mengajarkan teknik
relaksasi
5. Berkolaborasi dasar dalam
penberian obat-obatan
Omeprazole 2x1 tab
Gastrinal srp 3x2 cth

V. NCP
No Diagnosa NOC NIC RASIONALISASI
Keperaw (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
atan Clasification)

1 No.1 Setelah dilakukan tindakan 1. Tent 1.

keperawatan selama 2 jam
ukan riwayat nyeri Data dasar mengevaluasi
diharapkan nyeri dapat
teratasi, Kriteria Hasil : misalnya lokasi, durasi keefektifan intervensi
- Kl dan tindakan
ien mengatakan nyeri penghilangan yang
pada ulu hati tidak dilakukan 2.
terasa lagi 2. Me Tanda awal adanya telah
- Ek ngkaji tanda-tanda vital terjadi infeksi
spresi wajah tampak 3. Jela 3.
tenang skan penyebab nyeri Klien lebih mengerti
- Sk 4. Den tentang penyakitnya
ala nyeri 0 garkan dengan penuh 4.
- Vit perhatian uraian klien Untuk mengetahui skala
al sign dalam batas tentang nyeri yang nyeri
normal dirasakan
5. Beri
kan kompres dingin 5.
6. Atu Mengurangi rasa nyeri
r posisi senyaman
mungkin 6.
7. Ajar Mengurangi rasa nyeri
kan teknik relaksasi
8. Kol 7.
aborasi dasar dalam
penberian obat-obatan Mengurangi rasa nyeri
Omeprazol 2x1 tab
Gastrinal srp 3x2 cth 8.
Mengurangi rasa nyeri