LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. H.A.
Umur : 51 tahun
Tanggal Masuk RS : 02 02 - 2017
Tanggal Pengkajian : 02- 02 2017 Jam : 10.30 wita
Diagnosa Medis : Diabetis Melitus
II. Keluhan Utama : Makan kurang

Riwayat Penyakit : Sejak 2 hari yang lalu klien mengeluh makan hanya
sedikit, karena tidak nafsu makan. mual-mual, badan kadang panas, untuk
mengurangi ini klien hanya minum obat yang diberi dokter saat pulang opname
di RSUD Pambalah Batung dari tanggal 23 s/d 29-01-2017 . Tapi nafsu makannya
masih kurang dan tanggal 02-02-2017 klien dibawa oleh keluarganya ke poli
penyakit dalam RSUD Pambalah Batung Amuntai untuk melakukan pemeriksaan
dan pengobatan.

Pemeriksaan Fisik :
1. Keadaan Umum :tampak lemah, wajah tampak pucat
2. Kesadaran : Compos Mentis (4,5, 6)
3. Tanda Vital :
TD : 160/90 mmHg , Nadi : 84x/mnt, Respirasi : 20x/mnt, Suhu : 37,2 0C
4. Sistem Pencernaan : Nyeri ulu hati, mual
a. Inspeksi : mukosa mulut tampak kering, Tidak tampak
pembengkakan/ benjolan
b. Auskultasi : Peristaltik 16x/mnt
c. Perkusi : hipertimpani
d. Palpasi : teraba hangat, tidak teraba hati dan limpa,
nyeri tekan ulu hati.
III. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : - Klien mengatakan makan Anoreksia Nutrisi kurang dari
hanya sedikit kebutuhan tubuh
- Mengeluh tidak nafsu
makan

DO : - Keadaan umum lemah

- Wajah klien tampak pucat
- Pada perkusi abdomen
hipertimpani
- Tanda-tanda vital :
TD : 160/ 90 mmHg
N : 84x/ mnt
R : 20x/ mnt
T : 37, 2oc

IV. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai
dengan :
DS : - Klien mengatakan makan hanya sedikit
- Mengeluh tidak nafsu makan
DO : - Keadaan umum tampak lemah
- Wajah klien tampak pucat
- mukosa mulut tampak kering
- Pada perkusi abdomen hipertimpani
- Tanda-tanda vital :
TD : 160/ 90 mmHg, N : 84x/ mnt, R : 20x/ mnt, T : 37,2oc
 V. NCP
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 No.1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji
keperawatan selama 2 jam
adanya alergi makanan
diharapkan intake nutrisi klien
dapat teratasi, Kriteria Hasil : 2. Berikan
- Klien informasi tentang
memahami pentingnya kebutuhan nutrisi
makanan untuk 3. Monitor
kesembuhannya mual & muntah
- Mamp 4. kaji
u mengidentifikasi status makanan kesukaan
nutrisinya 5. kaji
makanan yang menekan
kesukaan
6. Anjurka
n makan sedikit-sedikit tapi
sering
7. Kolabor
asi dalam penberian obat-
obatan
Lipofood 1x1 tab
Gastrinal srp 3x2 cth

VI. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawata
n
1 No. 1 1. Meng S : Klien mengatakan memahami apa
kaji adanya alergi yang telah dijelaskan
makanan O : Klien pulang.
2. Mem A : Masalah belum teratasi
 berikan informasi P : Klien sudah pulang
tentang kebutuhan
nutrisi bagi tubuh saat
dan setelah sakit
3. Mem
onitor adanya mual &
muntah
4. Meng
kaji makanan kesukaan
5. Meng
kkaji makanan yang
menekan nafsu makan
dan makanan kesukaan
6. Meng
anjurkan makan sedikit-
sedikit tapi sering
7. Kola
borasi dalam penberian
obat-obatan
Lipofood 1x1 tab
Gastrinal srp 3x2 cth
No Diagnosa NOC NIC RASIONALISASI
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 No.1 Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi 1) 1. Sebagai informasi dasar
tindakan
makanan untuk perencanaan awal
keperawatan selama
2 jam diharapkan 2. Berikan informasi dan validasi data
intake nutrisi klien
tentang kebutuhan nutrisi 2) 2. Agar pengetahuan klien
dapat teratasi,
Kriteria Hasil : 3. Monitor mual tentang nutrisi bertambah.
- &muntah 3. Mengetahui intake dan
Klien memahami 4. kaji makanan output.
pentingnya kesukaan 4) 4.Carakhusus meningkatkan
makanan untuk 5. kaji makanan yang nafsu makan.
kesembuhannya menekan kesukaan 5) 5.Meningkatkan intake
- 6. Anjurkan makan makanan.
Mampu sedikit-sedikit tapi sering 6) 6.Memberikan asupan diit
mengidentifikasi 7. Kolaborasi dalam yang tepat.
status nutrisinya penberian obat-obatan: 7.Meningkatkan nafsu
-Lipofood 1x1 tab makan klien

-Gastrinal sy 3x2 cth