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Caminhos para a avaliao: a construo de uma proposta de avaliao

de dispositivos que favorecem a diretriz de clnica ampliada da poltica


nacional de humanizao na ateno bsica

por

Paula Saules Igncio

Dissertao apresentada com vistas obteno do ttulo de Mestre em


Cincias na rea de Sade Pblica.

Orientadora: Prof. Dr. Suely Ferreira Deslandes

Rio de Janeiro, maro de 2011.


Esta dissertao, intitulada

Caminhos para a avaliao: a construo de uma proposta de avaliao


de dispositivos que favorecem a diretriz de clnica ampliada da poltica
nacional de humanizao na ateno bsica

apresentada por

Paula Saules Igncio

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof. Dr. Eduardo Henrique Passos Pereira


Prof. Dr. Elizabeth Artmann
Prof. Dr. Suely Ferreira Deslandes Orientadora

Dissertao defendida e aprovada em 30 de maro de 2011.


Dedico esse trabalho aos meus pais por tudo que so e me ensinaram.

i
Agradecimentos

Ensp e a Capes pelo apoio a pesquisa, pela experincia do mestrado e aos parceiros que
trilharam essas descobertas.

UFF pelo espao para a escrita e fomento ao pensamento.

Aos companheiros desta pesquisa que trouxeram momentos de aprendizado, de turbulncias e


inquietaes para o trabalho. Momentos de riso, de tenso, de alegria e de mistura. So eles:

Gestores, profissionais e usurios da ESF: Renata Silva, Bruna Machado, rika Lima, Eleni
da Silva, Vanessa Ferreira, Elza Menezes, Nazar de Souza, Carla de Lemos, Rosngela
Noronha, Carolina dos Santos, Ana Carolina Lemos, Luana Fonseca, Fabiano Campos, Gilson
Cesarino, Marcos Rangel, Romila Ducoff, Leci Noronha, Consuelo Santos, Iracema S,
Ademir Machado, Antnio Crespo, Eliane Pereira, Alvimar Cardoso, Daniele, Francisco
Cordeiro, Darci de Souza, Cenir Cordeiro, Snia Werneck e Maria da Costa.

Consultores/gestores da PNH: Ana Pitchon, Annatlia Gomes Erasmo Ruiz, Cleusa Pavan,
Bruno Mariani, Elizabeth Mori, Liliana da Esccia, Mnica Roza, Laura Gonalves, Tadeu de
Paula, Serafim Santos-Filho e Drio Pasche.

A querida orientadora Suely Deslandes pelo processo de pesquisar junto, que leva o
pensamento para novas inquietaes. Obrigada por ter aceitado meu convite e embarcado
comigo nesse desafio, comeo de muitos encontros, como espero.

Ao querido professor Eduardo Passos, pela abertura para mergulharmos em tantos desafios
para o pensamento. Quero continuar mergulhando contigo.

professora Elizabeth Artman, pelo aceite de um convite para esse momento to especial de
anlise de processo.

professora Margareth Portela, pela postura admirvel e pelo aprendizado. Um


agradecimento sincero.

As professoras Marly Cruz e Elizabeth Moreira pelas aulas em avaliao.

Ao professor Franois Champagne pelas aulas do curso de avaliao.

professora Zulmira Hartz pelos textos enviados e pela sugesto do curso de avaliao.

Marilu, analista de tantos anos, que vem comigo partilhando a experincia de refazer-se,
num voo de vida.

Aos companheiros que trabalharam na construo da emergncia em sade mental em um


hospital geral, pela insistncia de que possvel construir um SUS que d certo, pelo cuidado
com aqueles que os procuram e pela possibilidade de reflexo conjunta.

ii
s experincias da vida nesses ltimos dois anos, vi que todos ns somos bons e ruins -
humanidades. O que ficou pra mim foi o uso que cada um faz da experincia como
oportunidade para se transformar.

Aos meus amigos da turma de psicologia: Patrcia, Marcus, Marcela, Dbora, Cinthya,
Fernanda, Camila, Jean Loup e Vincius, construmos mesmo uma turma, no sentido mais
sensvel da palavra. muito feliz nesses dez anos estarmos juntos lado a lado.

A Cristiane Rocha e Helena Fialho pela experincia feliz da nossa amizade. Presente da vida.

A Sara e Denis Hay, que tornaram-se meus padrinhos nesse mundo. Com vocs, h 12 anos,
descobri um novo mundo pela primeira vez. Obrigada por tantos gestos de amor. In Canada,
we are always your parents.

A Maryse, Antnio, Dany, Manuella, Sandrine, Matthieu e Cassiope, pelos braos sempre
abertos. Pela famlia que formamos.

Aos meus irmos, Fernanda, Carlos Henrique e Fernando, pela experincia de partilha e da
amizade, que me faz to feliz e que muito me ensinou.

Ao meu pai Fernando pelo gosto pelo cuidado. Com voc aprendi que a ferramenta da clnica
a escuta e que o mais importante o cuidado que temos com ns mesmos e com quem nos
cerca.

minha me Mrcia pela presena instigadora a acreditar nos meus sonhos, por mais
impossveis que paream. Obrigada por ter, desde cedo, me deixado livre para conhecer o
mundo e habitar em outras culturas.

As minhas avs urea e Emlia que me ensinam muito sobre a vida, nesses seus 91 anos pela
experincia de eterno renovar-se.

Ao meu av Lo, grande av amigo inesquecvel. Hoje acredito que a vida nada leva sem
trazer novas aberturas. Cabe a ns aceitarmos o convite.

Ao Frdric, construmos juntos o que estar junto, refizemos o tempo-espao, reescrevemos


as distncias e sentido de amor. Nesses dois anos, percorremos o mundo, fazendo o nosso
mundo. Com a alegria de compartilhar contigo a vida, te amo.

Fecha-se agora essa pgina e abre-se um novo momento de nossa histria.

iii
E, o que era que eu queria? Ah, acho que no queria mesmo nada, de tanto que eu queria s
tudo. Uma coisa, a coisa, esta coisa: eu somente queria era
ficar sendo!

Guimares Rosa

iv
Resumo

IGNCIO, Paula. Caminhos para a avaliao: A construo de uma proposta de avaliao de


dispositivos que favorecem a diretriz de clnica ampliada da Poltica Nacional de
Humanizao na ateno bsica. Rio de Janeiro, 2011. 168 pginas.
Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) - Programa de Ps-Graduao em
Sade Pblica, Escola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz.
Rio de Janeiro, 2011.

Orientadora: Suely Ferreira Deslandes.


Defesa: 30 de Maro de 2011.

Este trabalho apresenta a construo participativa de uma proposta de avaliao para seis
dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao na ateno bsica que favorecem a
perspectiva da diretriz de clnica ampliada, considerada um dos importantes parmetros para a
implementao da poltica. O trabalho apresenta reflexes acerca do conceito de clnica
ampliada, do conceito de avaliao e apresenta contribuies de gestores da poltica e
gestores, profissionais e usurios de uma equipe de sade da famlia para a produo de uma
proposta avaliativa. Com as contribuies dos participantes foi produzida uma proposta de
avaliao com bases para a avaliao e ferramentas, que incluem indicadores, perguntas
orientadoras, dimenses avaliativas, entre outros. O intuito do trabalho disparar avaliaes
com o cunho analtico, participativo, gerando experincias de aprendizagens e prticas de
corresponsabilidade, assim como nos mostrou a experincia do presente trabalho.

Palavras-chave: Clnica ampliada, Avaliao, Poltica Nacional de Humanizao, Ateno


Bsica.

v
Abstract

IGNCIO, Paula. Caminhos para a avaliao: A construo de uma proposta de avaliao de


dispositivos que favorecem a diretriz de clnica ampliada da Poltica Nacional de
Humanizao na ateno bsica. Rio de Janeiro, 2011.168 pginas.
Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) - Programa de Ps-Graduao em
Sade Pblica, Escola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz.
Rio de Janeiro, 2011.

Orientadora: Suely Ferreira Deslandes.


Defesa: 30 de Maro de 2011.

This work presents the collaborative construction of an evaluation proposal of six devices to
improve the direction of the guideline for the enlarged clinic for primary care proposed by the
National Politics of Humanization. The enlarge clinic is one of the requirements for the
implementation of the politics. The work presents thoughts about the concept of the enlarged
clinic, as well as the evaluation proposal. The politics manager as well as other managers,
professionals and patients from a community health team contributed to the production of the
evaluation proposal. These contributions produced an evaluation proposal with basis for the
evaluation and methods, which include indicators, guiding questions, evaluation parameters,
among others. The intention of the work is to establish evaluations with an analytical view,
that are inclusive, while generating learning experiences and co-responsibility practices.

Key-words: Enlarged Clinic, Evaluation, National Politics of Humanization, Primary Care.

vi
Sumrio

Captulo 1 A construo do objeto e objetivos da dissertao ............................. Pag.14


1.1 Questes Disparadoras ..................................................................................... Pag. 14
1.2 PNH: Histria e Fundamentos .......................................................................... Pag. 18
1.3 Avaliao da Implantao de Dispositivos e a Clnica Ampliada ....................Pag. 25

Captulo 2 Marco terico ...................................................................................... Pag.28


2.1 Histria da Clnica e o Conceito de Clnica Ampliada ..................................... Pag. 28
2.2 Modos de Governar e Tecnologias de Si: Indicaes para este trabalho ......... Pag. 33
2.3 Avaliao, Humanizao e Clnica Ampliada .................................................. Pag. 37

Captulo 3 Metodologia ....................................................................................... Pag. 42


3.1 Construo Metodolgica para a Proposta de Avaliao ................................. Pag. 42
3.2 Estratgias de Pesquisa e Tcnicas Empregadas .............................................. Pag. 45
3.3 Anlise do Material .......................................................................................... Pag. 49

Captulo 4 Anlises e Resultados ........................................................................ Pag. 53


4.1 Construindo uma Proposta Base: De onde falamos? ........................................ Pag. 53

4.2 A proposta aberta: O encontro com os especialistas ........................................ Pag. 78

4.3 Os indicadores frente realidade dos servios: Contribuies de gestores, profissionais e


usurios de uma unidade de ESF ........................................................................... Pag.100
4.3.1 O grupo focal com a equipe da ESF ............................................................ Pag. 100
4.3.2 O grupo focal com os usurios da ESF ....................................................... Pag. 123

4.4 Uma conversa com o coordenador nacional da Frente de Atuao de Planejamento,


Monitoramento e Avaliao da PNH ....................................................................Pag. 130

4.5 Bases para a Avaliao de Seis Dispositivos que Favorecem a Clnica Ampliada da
Poltica Nacional de Humanizao na Ateno Bsica: Proposta Final ...............Pag. 135
4.5.1 Introduo ....................................................................................................Pag. 135
4.5.2 Fundamentos da Avaliao Proposta ........................................................... Pag. 138
4.5.3 Bases para o Modelo Avaliativo ..................................................................Pag. 140

Captulo 5 Consideraes Finais .......................................................................Pag. 152

Referncias ........................................................................................................... Pag. 157

Anexo 1 ................................................................................................................Pag. 164


Anexo 2 ................................................................................................................Pag. 166
Anexo 3 ................................................................................................................Pag. 168

vii
Lista de ilustraes

Quadros da Proposta Base

Quadro 1 ....................................................................................................... Pag. 57


Quadro 2 ....................................................................................................... Pag. 59
Quadro 3 ....................................................................................................... Pag. 60
Quadro 4 ....................................................................................................... Pag. 63
Quadro 5 ....................................................................................................... Pag. 66
Quadro 6 ....................................................................................................... Pag. 68
Quadro 7 ....................................................................................................... Pag. 70
Quadro 8 ....................................................................................................... Pag. 72
Quadro 9 ....................................................................................................... Pag. 75
Quadro 10 ..................................................................................................... Pag. 77

Quadros aps Pactuaes com os especialistas

Quadro 11 ..................................................................................................... Pag. 87


Quadro 12 ..................................................................................................... Pag. 89
Quadro 13 ..................................................................................................... Pag. 91
Quadro 14 ..................................................................................................... Pag. 93
Quadro 15 ..................................................................................................... Pag. 95
Quadro 16 .................................................................................................... Pag. 98

Quadros aps Pactuaes com os gestores e profissionais da ESF

Quadro 17 ................................................................................................... Pag. 104


Quadro 18 ................................................................................................... Pag. 108
Quadro 19 ................................................................................................... Pag. 113
Quadro 20 ................................................................................................... Pag. 117
Quadro 21 ................................................................................................... Pag. 120

Quadros da Proposta Final aps Pactuaes com especialistas, gestores, profissionais e


usurios da ESF

Quadro 22 ................................................................................................... Pag. 138


Quadro 23 ................................................................................................... Pag. 142
Quadro 24 ................................................................................................... Pag. 143
Quadro 25 ................................................................................................... Pag. 145
Quadro 26 ................................................................................................... Pag. 146
Quadro 27 ................................................................................................... Pag. 147
Quadro 28 ................................................................................................... Pag. 148
Quadro 29 ................................................................................................... Pag. 149
Quadro 30 ................................................................................................... Pag. 150

viii
Lista de abreviaturas e siglas

SUS Sistema nico de Sade

PNH Poltica Nacional de Humanizao

PNHAH Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar

PHPN Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento

ESF Estratgia de Sade da Famlia

NASF Ncleo de Apoio ao Sade da Famlia

OMS Organizao Mundial de Sade

INCA Instituto Nacional do Cncer

PTS Projeto Teraputico Singular

EMR Equipe Multidisciplinar de Referncia

ACS Agente Comunitrio de Sade

ix
x
Captulo 1 A construo do objeto e objetivos da dissertao

Dissertando
De certo, quase nada. Borbulha o pensamento.
Diz certo, nem sempre.
Incio de despertar: so mundos diferentes que se encontram, fazem orientaes. Dissertar
as diferenas se encontrar.
Disserto andando.
De certo demais, tropeo.
E se abre para o mundo, para tropeos e certezas menos certas demais
Construir caminhos aprender a dissertar.
So encontros nas diferenas De certo, andar.
Paula Saules Igncio

1.1 Questes Disparadoras

Esse trabalho prope a construo de bases para o modelo avaliativo de


dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao de modo a favorecer a diretriz de clnica
ampliada na ateno bsica.
Em sade coletiva, se define poltica pblica como fluxo de decises pblicas que
podem manter o equilbrio social ou introduzir desequilbrios para modificar uma realidade
visando fins comuns desejveis a diversos grupos. Uma poltica pblica deve ter a
participao de todos os grupos no processo decisrio 1.
Para Lucchese et al. (2004), a poltica pblica define a orientao poltica do
Estado e define tarefas de acordo com os interesses pblicos 2. A Poltica Nacional de
Humanizao investe-se como uma poltica pblica, com o intuito de constituir-se no plano
comum, garantida pela prtica cotidiana nos servios 3.
Existem muitas denotaes para o conceito de poltica, podendo ser entendida
como campo de atividade governamental, proposta de ao especfica, conjunto de normas,
conjunto de objetivos e programas de aes, um propsito geral a ser realizado, entre outros 1.
A PNH estabeleceu-se como poltica pblica constituindo-se em princpios e diretrizes que se
concretizam atravs de dispositivos, que so estratgias que possibilitam trazer anlises ao
que est institudo e, assim, desnaturalizar as prticas 4.
Existem algumas formas para estudar uma poltica pblica, como o estudo de sua
gnese, de seus processos, de seus produtos, de informao para sua elaborao, e dentre
estes, os estudos de avaliao, que esto entre os estudos de poltica e as anlises para a
poltica 1. Isto porque toda poltica pblica concebida dentre um ciclo que envolve sete
14
momentos: 1) a construo de agenda, momento em que uma questo pblica torna-se
prioridade para intervenes; 2) a elaborao, para delimitao do problema; 3) a formulao,
que define os objetivos e marcos terico e jurdicos; 4) a implementao, planejamento que
define planos para a execuo; 5) a execuo, que a ao que visa atingir os objetivos
almejados; 6) o acompanhamento, processo de superviso da execuo para fornecer
informaes que asseguram a consecuo dos objetivos estabelecidos e 7) a avaliao,
momento de anlise dos efeitos produzidos na sociedade pelas polticas pblicas 1.
O presente trabalho se constituiu como uma oportunidade de reflexo ao modo de
avaliao na Poltica Nacional de Humanizao e como possibilidade de criao de uma
ferramenta para analisar os efeitos que esta poltica pblica tem promovido. O modo como
sugerimos desenvolver a avaliao na Poltica Nacional de Humanizao atravs da criao
de uma proposta de avaliao de dispositivos, que so atualizaes da PNH em aes que
pretendem desestabilizar o institudo e criar novos modos de produzir sade 4.
Para tal, foram escolhidos dispositivos que favorecem a clnica ampliada para
avaliar se estes esto impulsionando-a. Foi escolhida a clnica ampliada, pois esta deixa claro
a indissociabilidade entre a ateno e a gesto dos servios, sendo assim, fundamental para a
consolidao dos princpios da poltica. Assim, realizamos uma construo coletiva junto a
consultores e especialistas em avaliao e humanizao e com trabalhadores da ateno
bsica, mais precisamente uma equipe da Estratgia de Sade da Famlia, visto que este
modelo de ateno prioriza prticas com maior proximidade perspectiva de clnica
ampliada.
Esse trabalho props privilegiar a ateno bsica e a Estratgia de Sade da
Famlia por alguns motivos. Primeiro pela orientao sugerida pelo SUS de reorientao do
modelo assistencial. As normas operacionais bsicas definem estratgias e movimentos tticos
para a operacionalidade do sistema de sade e a NOB 01/96 teve o intuito de aperfeioar a
gesto do SUS e apontar para a reorientao do modelo de ateno sade a partir do
incentivo implantao da Estratgia de Sade da Famlia. Esta norma operacional bsica
define a importncia dos vnculos entre profissionais de sade e os usurios, privilegiando os
ncleos familiares e comunitrios, criando, assim, condies para uma efetiva participao e
controle social. Tornou-se a Estratgia de Sade da Famlia o modelo de ateno reorientador
do sistema de sade e substitutivo aos servios de ateno bsica tradicional 5.
Segundo, porque a ateno bsica, mais propriamente a Estratgia de Sade da
Famlia, a aposta na mudana do modelo de ateno sade, atravs de aes como a

15
existncia de uma equipe multiprofissional, a adscrio da clientela e do vnculo entre
profissionais e usurios. Essas aes oferecem possibilidade de mudanas no tradicional
centripetismo que ocorre na sade, para o desenvolvimento de um modelo acntrico calcado
na democracia. Tal centripetismo foi fortalecido pelo modelo hospitalocntrico que
centralizava a ateno sade nos servios hospitalares e no modelo mdico-cntrico que
centraliza a ateno sade no profissional mdico. Centripetismo que afirma uma lgica
autoritria, j que revela a expresso da fora de um centro em relao aos demais 6.
Terceiro porque a ESF a que mais se vincula explicitamente com algumas
prticas sugeridas pela diretriz de clnica ampliada como equipe multiprofissional de
referncia, o apoio matricial garantido pelo Ncleo de Apoio ao Sade da Famlia (NASF) e a
valorizao de vnculos e afetos 7.
Definimos os objetivos geral e especficos:

Objetivo Geral:

Construir uma proposta de avaliao da implantao de dispositivos que favoream


clnica ampliada segundo preconizado pela Poltica Nacional de Humanizao .

Objetivos Especficos:

Problematizar o status da clnica ampliada (princpio, diretriz, dispositivo ou outro) e


seu conceito para a PNH;
Problematizar a adequao e clareza dos dispositivos considerados associados
clnica ampliada;
Construir de forma participativa uma proposta avaliativa da implantaoI dos
dispositivos favorveis a clnica ampliada;
Analisar e selecionar os indicadores propostos pela PNH para tal finalidade;
Sugerir novos indicadores ou outras ferramentas avaliativas.

I
Entende-se aqui por proposta avaliativa uma proposio que inclui uma discusso e sntese do marco terico da
interveno, uma pergunta avaliativa, parmetros e ferramentas de avaliao. Ao longo do texto ser feito um
aprofundamento a respeito do que se trata uma proposta avaliativa.

16
Justificativas

Primeiramente, esse estudo parte da minha formao como profissional no


mundo acadmico. Inerentemente a todo e qualquer estudo, esse tambm produz efeitos de
produo subjetiva j que a formao acadmica indissocivel de uma construo de ns
mesmos, de nossas escolhas polticas e de vida. A escolha do tema um ponto importante no
percurso acadmico e faz sentido a partir da trajetria histrica daquele que o escreve.
O que mais interessa minha trajetria o fomento de intervenes mais
inclusivas atravs de experincias em grupo de modo a construir prticas cada vez menos
pessoalizadas e mais empoderadas de anlises crticas situacionais. Desde o incio, o que me
inquietava era como construir teorias e prticas que atravessassem os limiares entre clnica e
gesto e pensar esta relao. Sendo a avaliao um possvel dispositivo, de que forma
transform-la para produo de responsabilizao e trocas. Em todo o processo de construo
da avaliao proposta a problemtica terica da relao entre clnica e gesto retornou,
trazendo novas inquietaes.
Esse projeto visa trazer contribuies para o SUS e para a PNH, sobretudo no
fomento das prticas de clnica e gesto que incluam a participao efetiva de diferentes
atores da sade pblica e uma outra concepo destes termos, a ser mencionada no texto.
Pretende-se colaborar com aes da ateno bsica que vem fomentando prticas inclusivas e
com base no vnculo entre profissional e usurio.
Esse trabalho tambm uma aposta na ao transversal da poltica e uma
contribuio para a avaliao da implantao dos seus dispositivos na ateno bsica. O
trabalho apresentado tambm visa cobrir uma lacuna dado que ainda existem mais produes
cientficas vinculadas a reas especficas, como por exemplo, a materno-infantil, que mais
maciamente tem sido alvo de pesquisas no campo de Humanizao.
O projeto tem o intuito de avanar na perspectiva de clnica ampliada da Poltica
Nacional de Humanizao na medida em que visa melhor discerni-la e dar subsdios para
como avaliar as prticas de modo a favorec-la. Ainda existem poucos estudos em avaliao
na PNH e de como favorecer a clnica ampliada, alm de poucas experincias de pesquisas
avaliativas de cunho participativo. Quando pesquisamos em 2009 na base de publicaes
cientficas do Scielo com o descritor humanizao e suas diversas variaes, encontramos
130 artigos cientficos, quando vinculamos ao descritor avaliao, temos 20 referncias que

17
renem ambos os temas e quando acrescentamos clnica ampliada, nenhuma publicao
apontada.
Sabe-se da importncia de ampliar essas discusses visto que a PNH est em
curso e existem diversas experincias de implantao de seus dispositivos. A prpria PNH
8
tem recomendado a realizao de pesquisas avaliativas em torno da implantao dos
dispositivos sugeridos pela prpria poltica, fazendo uma discusso coletiva e aberta. Trata-se
aqui de problematizar o modo como construiremos as pesquisas avaliativas, o que vem sendo
tambm realizado pela prpria PNH.
Esse projeto visa avanar na formulao de avaliaes qualitativas, formativas e
participativas, baseado no princpio da participao de diferentes atores na construo do SUS
e do conhecimento, o qual tambm uma indicao da prpria Poltica de Humanizao 8.
Pretende-se, enfim, servir de ferramenta para outras pesquisas avaliativas da Poltica Nacional
de Humanizao e trazer subsdios para problematizar o modo de concepo da clnica
ampliada e o modo de avaliar os dispositivos da poltica.

1.2 PNH: Histria e Fundamentos

Desde 1998, a sade coletiva promoveu alguns projetos relativos Humanizao


anteriores a atual Poltica Nacional de Humanizao. Houve um programa para a
humanizao da assistncia hospitalar e outro para a assistncia ao parto e assistncia
neonatal. A construo de uma poltica nacional teve o intuito de atravessar os diferentes
programas e setores da assistncia, alm de significar o conceito de humanizao de uma nova
maneira.
O Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH) e o
Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN) constituram iniciativas
pioneiras de mbito ministerial (em 2001 e 2000, respectivamente) que se estabeleciam como
aes programticas setorializadas 9.
Em 2003, iniciou-se uma intensa discusso no Ministrio da Sade sobre a
importncia da construo de uma Poltica Nacional de Humanizao como base fundamental
para o fomento das demais polticas pblicas de sade. A questo problemtica situava-se na
proposta de humanizao, a qual trazia diferentes entendimentos e proposies. Entre estas,
havia a sugesto de um trabalho focado nos resultados dos programas e na relao subjetiva
entre agentes, como era a PNHAH e, outro, na maneira como se produz a sade e os sujeitos,

18
entendendo que preciso alterar o modo de produzir a ateno e a gesto dos servios e
sistemas de sade.
A proposta da PNH constituiu-se como a proposta de democracia, como uma obra
aberta. Assim, no h para a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS
nenhuma portaria que a estabelece, como ocorreu para a PNHPN (Portaria GM/MS n 569, de
01.06.2000) e PNHAH (Portaria GM/MS n 881, de 19.06.2001, Portaria SAS/MS n 202, de
19.06.2001, Portaria SAS/MS n 210, de 20.06.2001). Existem diversas cartilhas publicadas e
experincias fomentadas atravs de portarias, como por exemplo, a Portaria GM/MS n 2406,
19.12.2003, que estabelece o Prmio Nacional David Capistrano HumanizaSUS, e a
Portaria GM/MS n 3.136, de 24.12.2008 que define o repasse de incentivo financeiro aos
Hospitais Maternidade de Referncia do SUS, para se adequarem aos requisitos de ambincia
e humanizao na ateno ao parto e ao nascimento9.
A PNH foi lanada em 2003 durante o XX Seminrio Nacional dos Secretrios
Municipais de Sade e I Congresso Brasileiro de Sade e Cultura de Paz e No Violncia,
ocorrido em Natal/RN, durante o perodo de 17 a 20 de maro de 2003. A Poltica foi tambm
divulgada na Oficina Nacional HumanizaSUS: Construindo a Poltica Nacional de
Humanizao, no Ministrio da Sade, nos dias 19 e 20 de novembro de 2003. Alm disso,
foi divulgada na 12 Conferncia Nacional de Sade Srgio Arouca, realizada em
Braslia/DF, no perodo de 07 a 11 de novembro de 2003, pactuada na Comisso Intergestores
Tripartite (CIT), em 18 de maro de 2004 e no Conselho Nacional de Sade apresentada em
uma das reunies que ocorreram entre os dias 14 e 15 de abril de 2004 9.
A PNH foi primeiro conduzida pela Secretaria Executiva do Ministrio da Sade e
depois direcionada para a Secretaria de Ateno Sade e permanece at hoje vinculada
diretamente ao Secretrio de Ateno Sade 9.
Constituiu-se, ento, uma poltica do Ministrio da Sade que se prope
transversal a diferentes programas e polticas do setor, de forma a intervir no processo de
produo de sade. A Poltica Nacional de Humanizao foi sendo redesenhada a partir de um
dilogo sobre o prprio conceito de humanizao, propondo o olhar da poltica para sua
dimenso pblica, isto , capilarizada nas prticas de cada usurio, profissional de sade e
gestor. Entendeu-se, assim, sua dimenso pblica fundamental: quem faz as polticas de sade
se tornarem pblicas no so somente os gestores, mas todos aqueles singulares usurios e
trabalhadores que vo criando as realidades dos servios e prticas de sade no seu cotidiano
10
.

19
A Poltica Nacional de Humanizao se baseia na incluso dos sentidos mais
diversos que constroem a noo de humano, sem dicotomiz-los ou idealiz-los.
Justamente a experincia de cada homem, em sua singularidade, que constri as
polticas pblicas, que as tornam realidades em suas prticas cotidianas nos servios de sade.
So tambm os homens, profissionais e usurios de sade, que vo tornando reais as normas e
as leis que estabelecem os servios e os diretos sade 10.

Humanizar as prticas de ateno e gesto em sade foi para a PNH,


levar em conta ao mesmo tempo cada vida e todas as vidas, cada
homem e todos os homens, um homem e a humanidade enquanto
fora coletiva que impulsiona e direciona o movimento das polticas
pblicas. Neste sentido, no havendo uma imagem definitiva e ideal
do Homem, s nos resta aceitar a tarefa sempre inconclusa da
reinveno de nossa humanidade, o que no pode se fazer sem o
trabalho tambm constante da produo de outros modos de vida, de
novas prticas de sade 10 (p.16).

A Poltica Nacional de Humanizao foi concebendo seu marco terico-


11, 12
metodolgico e estrategicamente apontando seus princpios, diretrizes e dispositivos . A
noo de Humanizao sugere uma aposta tico-esttico-poltica:

(...) tica porque implica a atitude (ethos) de usurios, gestores e


trabalhadores de sade comprometidos e co-responsveis; esttica
porque relativa ao processo de criao ou produo da sade e de
subjetividades autnomas e protagonistas; poltica porque se refere
organizao social e institucional das prticas de ateno e gesto na
rede do SUS 12 (p. 62).

A Humanizao significa a valorizao do cuidado e da gesto e pode ser definida


como uma aposta para alterar os modos de gesto e cuidado em sade 6. E para tal, a PNH
estabeleceu princpios, diretrizes, um mtodo e dispositivos, que sero explicitados a seguir.
12
Sendo assim, esto definidos os trs princpios com a funo de disparar a ao desta
(p.23):

Transversalidade:
- Aumento do grau de comunicao intra e intergrupos;
- Transformao dos modos de relao e de comunicao entre os
sujeitos implicados nos processos de produo de sade, produzindo
como efeito a desestabilizao das fronteiras dos saberes, dos
territrios de poder e dos modos institudos na constituio das
relaes de trabalho.

20
Indissociabilidade entre Ateno e Gesto:
- Alterao dos modos de cuidar inseparvel da alterao dos modos
de gerir e se apropriar do trabalho;
- Inseparabilidade entre clnica e poltica, entre produo de sade e
produo de sujeitos;
- Integralidade do cuidado e integrao dos processos de trabalho.
Protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e
dos coletivos:
-Trabalhar implica na produo de si e na produo do mundo, das
diferentes realidades sociais, ou seja, econmicas, polticas,
institucionais e culturais;
- As mudanas na gesto e na ateno ganham maior efetividade
quando produzidas pela afirmao da autonomia dos sujeitos
envolvidos, que contratam entre si responsabilidades compartilhadas
nos processos de gerir e de cuidar.

As diretrizes gerais da PNH, que so como orientaes gerais para a poltica,


foram listadas tambm no documento de 2008: clnica ampliada, co-gesto, acolhimento,
valorizao do trabalho e do trabalhador, defesa dos direitos do usurio, fomento das
grupalidades, coletivos e redes, construo da memria do SUS que d certo 12 (grifo nosso).
A partir dos princpios e diretrizes norteadoras da poltica foram criados
dispositivos que pudessem disparar nos servios e aes de sade as mudanas propostas. Os
dispositivos so tambm pautados por um mtodo, um modo de conduzir o trabalho, chamado
de trplice incluso, pois pretende que dispositivos disparem aes inclusivas dos diferentes
sujeitos (usurios, gestores e trabalhadores), do coletivo (redes de movimentos sociais,
institucionais, etc.) e de analisadores (abertura para mudanas a partir de crticas e crises) 11,12.
13
Benevides e Santos-Filho nos trouxeram exemplos de experimentaes desses
dispositivos como o de cmara tcnica. Segundo os autores, este dispositivo permitiu a
apropriao de modos de fazer, de transformar a realidade, produzindo movimentos de
corresponsabilidade, de reposicionamentos e mudanas nos sujeitos e nos servios. Este
exemplo permite melhor entendimento do papel dos dispositivos propostos pela Poltica, isto
, de viabilizar os princpios e resultados esperados atravs de um modo de fazer que coloca
em anlise o institudo e desnaturaliza as prticas 4,14.
Os dispositivos listados pela PNH so: Grupo de Trabalho de Humanizao
(GTH); Cmara Tcnica de Humanizao (CTH); Colegiado Gestor; Contrato de Gesto;
Sistemas de escuta qualificada para usurios e trabalhadores da sade: gerncia de porta
aberta; ouvidorias; grupos focais e pesquisas de satisfao, etc.; Visita Aberta e Direito
Acompanhante; Programa de Formao em Sade do Trabalhador (PFST) e Comunidade

21
Ampliada de Pesquisa (CAP); Equipe Transdisciplinar de Referncia e de Apoio Matricial;
Projetos Co-Geridos de Ambincia; Acolhimento com Classificao de Riscos; Projeto
Teraputico Singular e Projeto de Sade Coletiva e Projeto Memria do SUS que d certo 12.
A PNH prope retomar conceitos fundamentais do SUS, apostando na
possibilidade do acesso aos servios de sade com acolhimento, com uma ateno integral e
equitativa com responsabilizao e vnculo, na democratizao da gesto e um controle social
participativo.
Segundo o texto da poltica, sua implantaoII significa alcanar resultados que
signifiquem atendimentos mais acolhedores e resolutivos, ampliao de acesso, acolhimento
com classificao de risco, vnculo entre os usurios e profissionais, responsabilizao da
referncia territorial e populacional, ateno integral, garantia de direitos do usurio,
participao ativa do usurio nas aes de cuidado, gesto participativa dos servios de sade
incluindo seus trabalhadores e usurios, prticas de educao permanente, criao de espaos
de trabalho saudveis e acolhedores, diferentes prticas de integrao entre trabalhadores e
usurios e atividades de valorizao e cuidado aos trabalhadores da sade 12, 14.
A Poltica tambm aponta parmetros da implementao de aes na Ateno
Bsica 12 e, dentre eles, est em avanar o exerccio de uma clnica ampliada, com o intuito de
aumentar a autonomia dos sujeitos, famlias e comunidade.
No caso deste trabalho, a proposta no de promover uma avaliao da
implantao da PNH, embora seja necessrio entender o que significa implant-la, trata-se da
construo coletiva de uma proposta de avaliao de dispositivos que favoream a clnica
ampliada. Entendemos que, mais importante do que avaliar, nesse momento, foi pensar a
avaliao na humanizao.
Notemos que a clnica ampliada somente aparece claramente como diretriz da
poltica na cartilha de 2008, na qual esta , inclusive, um dos pontos-chaves orientadores para
a implantao da poltica. Assim, a clnica ampliada um dos parmetros para alcanar a
implantao da PNH 12.
A clnica ampliada, nas trs edies do Documento Base para Gestores e
12, 14, 15
Trabalhadores do SUS , aparece mais como uma direo tica do trabalho a ser
exercido no cotidiano dos servios, isto , escapa quelas prticas que prescrevem exatamente
seus passos, de modo protocolado, abrindo espao para invenes cotidianas do modo de
trabalhar. Diante de um processo contnuo de construo da poltica, torna-se importante
II
Adotamos o conceito de implantao no sentido que a construo de uma poltica pblica sempre um
processo constante, onde os contextos atuam de forma sinrgica e definidora.
22
questionar o que considerado como clnica ampliada tanto seu conceito como a
funo/status que esta tem na PNH. Neste trabalho, consideramos, e inclusive os participantes
estiveram de acordo, que a clnica ampliada tem a funo de diretriz, mas principalmente
como uma perspectiva, no sentido de um exerccio cotidiano de um modo de trabalho com o
usurio, demais profissionais e com a rede institucional de servios populao.
14
No Documento Base para Gestores e Trabalhadores do SUS de 2006 , a clnica
ampliada definida como um trabalho clnico que visa o sujeito e a doena, a famlia e o
contexto, tendo como objetivo produzir sade e aumentar a autonomia do sujeito, da famlia e
da comunidade (p.38). Segundo outro documento, uma clnica tambm considerada
ampliada quando no se limita prtica queixa-conduta, pois no se reduz abordagem dos
sintomas e doenas, e tem uma abertura para escutar aquilo que o outro lhe traz de sofrimento
16
.
Na reviso do Documento Base em 2008, aparecem outros pontos ligados ao
conceito de clnica ampliada tal qual a afirmao do encontro clnico entre dois sujeitos
(trabalhador de sade e usurio) que se co-produzem na relao que estabelecem, que buscam
o equilbrio entre danos e benefcios gerados pelas prticas de sade, a partir de uma aposta
nas equipes multiprofissionais e transdisciplinares e do fomento da corresponsabilidade entre
os diferentes sujeitos implicados na produo de sade, garantindo os direitos dos usurios e
profissionais 12.
O conceito de clnica ampliada inclui o entendimento de que toda produo de
sade a produo de subjetividades, isto , um processo de construo de ns mesmos
enquanto sujeitos e daqueles que nos cercam. Na cartilha de clnica ampliada de 2004, a
clnica ampliada definida atravs de alguns pontos como: um compromisso com a
singularidade do sujeito, um compromisso tico, um trabalho intersetorial e um
16
reconhecimento dos limites do conhecimento e das tecnologias . Alguns desses
direcionamentos sero analisados na reviso da cartilha em 2009 e no presente trabalho que
teve como um de seus objetivos da construo da proposta avaliativa, avanar no conceito de
clnica ampliada.
A cartilha mais recente de clnica ampliada e compartilhada (2009) define alguns
eixos fundamentais: a compreenso ampliada do processo sade e doena, a construo
compartilhada do diagnstico e teraputicas, a ampliao do objeto de trabalho, a
transformao dos meios ou instrumentos de trabalho e o suporte para profissionais de
17
sade . A cartilha tambm sugere algumas prticas em sade que favorecem a diretriz: a

23
escuta, vnculos e afetos, a sade coletiva, equipe multiprofissional de referncia, apoio
17
matricial, projeto teraputico singular, reunio de equipe . Essas sugestes prticas foram
includas como dispositivos selecionados para a proposta avaliativa e serviram tambm como
norteadores da construo do trabalho.
8, 18
Na matriz de avaliao e monitoramento da poltica , mesmo que a clnica
ampliada aparea listada como dispositivo e, em outro momento, como dispositivo/diretriz,
esta associada a dispositivos como: Projetos de Sade Coletiva, Acolhimento em funo de
vulnerabilidade/Risco, Apoio Matricial, Mecanismos de desospitalizao com cuidado
domiciliar, Equipes Multiprofissionais de Referncia e Projetos Teraputicos Singulares.
Assim, esses foram os dispositivos selecionados para a proposta avaliativa, pois,
com exceo do acolhimento com classificao de risco e dos mecanismos de
desospitalizao com cuidado domiciliar, todos os demais dispositivos selecionados estavam
de acordo com as prticas sugeridas pela cartilha de clnica ampliada 17.
O dispositivo de acolhimento com classificao de risco foi mantido com o intuito
de instigar a discusso da proposta de acolhimento na Estratgia de Sade da Famlia como
dispositivo que promove a ferramenta da escuta e da anlise da demanda, importantes para a
diretriz de clnica ampliada. O acolhimento com classificao de risco tem a possibilidade de
promover novas prticas para o acesso aos servios, de organizao da porta de entrada e da
comunicao da rede de sade 19.
O dispositivo de mecanismos de desospitalizao com cuidado domiciliar no
12
aparece como dispositivo da PNH no documento base , referncia usada para a explicao
do conjunto de propostas e aes da poltica, mas somente no manual de avaliao da PNH 18.
No entanto, tal dispositivo mostrou-se no decorrer do trabalho um dispositivo favorecedor da
clnica ampliada e impulsionador de algumas questes importantes para as equipes de sade
da famlia, j que a desospitalizao e o cuidado domiciliar so tambm uma direo da
Estratgia de Sade da Famlia 20.
Consideramos que outros dispositivos tambm podem favorecer a clnica
ampliada, no entanto, os dispositivos selecionados demonstraram ser pertinentes disparadores
para uma primeira discusso avaliativa para a clnica ampliada.
Na cartilha de 2006, implantar a poltica significaria, entre outros pontos, reforar
o conceito de clnica ampliada, atravs do compromisso com o sujeito e seu coletivo, do
estmulo a diferentes prticas teraputicas e da corresponsabilidade de gestores, trabalhadores
e usurios no processo de produo de sade 14.

24
A clnica ampliada uma prtica de produo de sade e de sujeitos, isto , uma
prtica de produo de subjetividade, efeito em ns das relaes dirias com o que compe o
nosso cotidiano, sejam aes, falas, afetos e imagens, no qual nos constitumos enquanto
sujeitos e construmos o nosso entorno. Assim, fomentar o conceito de clnica ampliada no
mbito da PNH significa criar prticas de produo de sade e sujeitos junto a prticas de
gesto reconhecidas como gesto participativa, de co-produo dos servios de sade. A
clnica ampliada funciona junto a dispositivos de participao ativa como o apoio matricial e
a equipe de referncia. A clnica ampliada um modo de propulsionar a gesto de si mesmo
que, atravs da autonomia e do protagonismo, fomenta que possamos reinventar a ns
mesmos e definir nossas escolhas de vida.

1.3 Avaliao da Implantao de Dispositivos Favorecedores da Clnica Ampliada

A Poltica Nacional de Humanizao iniciou um processo de discusso a respeito


do modo como se avaliaria a implantao dos dispositivos propostos. Desde 2006, foram
lanados documentos pela PNH com a finalidade de trazer subsdios para a avaliao desses
dispositivos, sobretudo do seu modo de funcionamento, do processo de trabalho, ou seja, da
produo de sade segundo os princpios da poltica 8,18.
Construir dispositivos nos servios capazes de atravessar diferentes programas e
criar redes de trocas e responsabilidade entre gestores, usurios e trabalhadores, requer o
trabalho de pens-las em sua efetividade. Assim, se propomos um outro modo de produzir
sade, atravs de dispositivos pautados pelo conceito de clnica ampliada, precisamos pensar
do que estamos falando, isto , do que falamos quando dizemos clnica ampliada. Como
entendemos a Poltica Nacional de Humanizao como obra aberta, os conceitos e direes
desta vo tomando rumos de acordo com as discusses e a visibilizao dos efeitos
produzidos. A poltica vai se delineando, reescrevendo, se refazendo em uma construo
contnua.
Esse trabalho se oferece como possibilidade de repensar o conceito de clnica
ampliada e avanar no desafio de promover maneiras de dar visibilidade s aes dos servios
de sade: se estas tm caminhado no sentido de clnica ampliada e quais seus efeitos para a
produo de sade nos sujeitos. No entanto, no caso de uma perspectiva de trabalho to
processual como a clnica ampliada, preciso refletir em como avali-la, de modo a captar a

25
experincia dos profissionais, dos usurios e dos demais envolvidos (familiares, gestores,
demais profissionais de sade, entre outros).
A questo desse estudo pode ser definida da seguinte forma: como avaliar a
implantao dos dispositivos que favorecem a clnica ampliada? Ou formulada de outra
forma: como avaliar se os dispositivos produzem um cuidado em sade e subjetividades que
potencializem a autonomia e a singularidade?
Entende-se que a finalidade de uma avaliao o aprimoramento da interveno
em sade e que uma pesquisa avaliativa tem o intuito de analisar as relaes entre os
diferentes componentes de uma interveno. A anlise de implantao, como um tipo de
avaliao, insere-se no estudo das relaes entre a interveno, seus componentes e o
contexto, visualizando a produo de seus efeitos. A funo da anlise de implantao pode
ser definida como a construo da explicao de como, dentro de um contexto definido, uma
interveno promove mudanas 21.
A produo de saberes no campo da avaliao vem em um percurso tambm de
questionar seus efeitos, seus usos e a postura muitas vezes adotada de verticalidade
hierrquica, no escutando o que quem est no campo, nos servios, tem a avaliar de fato.
Desde 1990, com a denominao da quarta gerao de avaliao, so criados novos modos de
avaliar, entendendo que todo dispositivo de avaliao em si uma interveno e que o papel
do avaliador est mais para o de moderador do que para as funes de tcnico, juiz ou
21
descritor . A avaliao prope encorajar o dilogo e a reflexo, estimular o co-
aprendizado entre atores e a aprendizagem a chave para o desenvolvimento de
capacidades para os grupos e organizaes locais 22.
importante frisar que a avaliao um processo que envolve diferentes
ferramentas, como por exemplo, a construo do modelo terico da interveno para
visualizao de seu funcionamento. Logo, a finalidade de uma avaliao a anlise reflexiva
e problematizadora de prticas, processos e intervenes.
Apresentamos a construo de uma proposta de avaliao participativa, junto a
especialistas deste tema e trabalhadores de um servio de ateno bsica, para avanar na
construo do exerccio da clnica ampliada, problematizando o conceito, o marco e modelo
terico, os dispositivos e suas ferramentas avaliativas, isto , o modo de avaliar.
Desse modo, essa discusso coletiva foi o encontro entre diferentes campos de
saberes e disciplinas, de modo transversal, no qual estes pudessem dialogar, construindo
novos saberes que no necessariamente fundam ou se encaixam somente em um campo ou

26
disciplina. A proposta foi, ento, que esse trabalho fosse realizado em parceria com diferentes
atores em um atravessamento de saberes que pudessem contribuir para esse estudo, no o
reduzindo ao limite de uma disciplina. Neste sentido, tanto a proposta da humanizao quanto
os tericos da avaliao incentivam pesquisas que promovem o atravessamento de diferentes
saberes e um mtodo inclusivo de diferentes atores de modo no hierrquico.
Finalizando, a questo-problema foi ento recolocada de modo a incluir a noo
fundamental para estudos avaliativos e para a PNH que a de participao: como construir de
forma participativa uma proposta de avaliao da implantao dos dispositivos que favorecem
a clnica ampliada?

27
Captulo 2 Fundamentao terica

2.1 Histria da Clnica e o Conceito de Clnica Ampliada

Em O Nascimento da Clnica (1997), Foucault nos apresenta a forma como no


final do sculo XIX inicia-se uma formao do espao clnico ligado ao surgimento da
anatomia patolgica. Ele nos apresenta uma mudana no olhar mdico ao longo dos sculos
XVII a XIX, no qual construda uma noo de clnica que culmina na denominada clnica
antomo-patolgica. Esta tem seu comeo pela investigao e anlise da sede das doenas
localizveis nos tecidos do corpo humano, o que define uma fisiologia do fenmeno mrbido.
O estudo mdico tornava-se muito ligado ao estudo dos cadveres para localizar nos rgos a
anatomia da doena, isto , nos quais a doena se fazia presente e causava a morte. A
anatomia s pde se tornar patolgica na medida em que o patolgico anatomiza
espontaneamente 23 (p. 149).
A mudana no saber mdico, que torna possvel o nascimento da clnica antomo-
patolgica, no tem a ver com a proximidade do mdico com o paciente, em passar a toc-lo,
mas sim da constituio de um saber que tem outro modo de se relacionar com o que
cognoscvel.
Foucault distingue a primeira noo de clnica do incio do sculo XVIII, da
antomo-clnica do final do mesmo sculo definindo que, enquanto a primeira foca-se no
tempo, na freqncia e na classe, isto , identificando a doena em um quadro nosolgico, a
segunda se detm na ordem, na constncia local, no ponto fixo e no esquadrinhamento
orgnico, na construo de uma investigao clnica para localizar a doena e entender sua
dinmica naquele corpo 23.
At o final do sculo XVIII, a medicina se importava muito mais com a definio
da sade do que com a de normalidade 23. At ento, a medicina no buscava estabelecer um
funcionamento regular do organismo e o seu desvio a causa deste, o porqu e como
restabelec-lo. Se antes a medicina preocupava-se mais com a noo que cada um tinha da sua
prpria sade e de saudvel, a medicina do sculo XIX detm-se mais na definio de
normalidade que estabelecida nos estudos do patolgico. Isto , o que define o normal o
seu oposto, o anormal.

28
A partir do sculo XIX, a medicina passa a prescrever as intervenes no
organismo patolgico e no mais existir aquele que mdico de si mesmo", que pode dizer
se est saudvel ou no, que doena tem e o que quer restabelecer.
Os mdicos deixam de perguntar o que voc tem? para interrogar aonde di?
ao verem um paciente23. O que muda nessa passagem o quanto o mdico interfere e quanto a
doena aparece em sua nudez. Quando o mdico perguntava o que voc tem? a doena
estava dada e quem sofria que era convocado a dizer sobre sua prpria situao de sade, mas
com o surgimento desta clnica, a investigao torna-se ferramenta fundamental, surgem os
estudos de caso e o mdico quem se apropria da fala sobre as doenas. A doena toma lugar
a partir do olhar mdico na prtica de investigao do estudo dos tecidos, dos batimentos
cardacos, isto , do exame clnico.
A partir do sculo XIX a clnica passa a ser balizada pelo olhar que procura
detectar onde est a patologia analisando os tecidos celulares, localizando-a nos corpos. Como
diz Foucault, o olhar mdico comeou a dirigir-se a um organismo doente, pela construo de
uma medicina fisiolgica iniciada por Broussais 23.
essa clnica da anatomia patolgica que vem se modulando at os dias de hoje de
forma muito aliada s inovaes tecnolgicas. O uso de tecnologias tornou-se central para a
clnica, de tal forma que sem o exame e o que ele pode encontrar, cria-se um vazio enorme.
Qual seria a demanda que o exame responde, j que sem este existe um vazio que perpassa o
mdico e o doente?
Esse modo de fazer clnica esquece-se que a doena uma resposta da prpria
vida, como movimento da vida, que nos leva a reflexes, aprendizagens, novas formas de
constituir-se. Como nos diz Foucault, no porque caiu doente que o homem morre,
23
fundamentalmente porque pode morrer que o homem adoece (p.177). A medicina conjura
a morte e, ao mesmo tempo, a reafirma, pois se a medicina busca de todas as maneiras manter
a vida num combate s doenas e morte, este combate s faz reafirmar o limite que traz em
si 23.
Apostamos aqui que aquele que adoece s pode constituir-se saudvel quando
includo para falar de sua prpria sade. A escuta uma ferramenta que sinaliza um corte
epistemolgico, construindo outra clnica, balizada pela singularidade. Essa outra clnica
entendida como uma ferramenta, uma maneira de apreender o que o outro fala a partir do
sentido que este d s situaes vividas e no modo como este se posiciona frente ao seu
sofrimento.

29
A escuta diferencia a clnica, pois todo paciente quando traz algum problema, traz
consigo sua histria e, nela, o modo como este construiu um significado para esse sofrimento.
Alis, todas as pessoas quando adoecem o fazem junto a um modo singular, de produo de
subjetividade.
O conceito de clnica ampliada vem sendo construdo como uma ferramenta
interventora nessa realidade na qual se constituram as prticas de sade historicamente. Este
conceito props realocar a centralidade da clnica para o sujeito e no mais somente em sua
doena, fazendo uso da escuta singular do sofrimento do outro 24. Inicialmente, o conceito de
clnica ampliada constituiu-se no sentido de a clnica no se reduzir a uma ao prescritiva
centrada na doena. J se apontava para a relao entre a clnica e a produo de subjetividade
e para a ferramenta da escuta 24, 25.
A clnica ampliada e compartilhada vem se configurando na PNH como uma
aposta para a construo de uma nova clnica. No ampliar a clnica tal como conhecida pela
biomedicina. a ampliao e compartilhamento de saberes que constroem a clnica proposta.
Assim, a clnica ampliada e compartilhada uma clnica transdisciplinar, isto , a inveno
de novas possibilidades de vida, de outros modos de existncia, atravs do atravessamento de
diferentes saberes e prticas 26.
A clnica ampliada e compartilhada sempre poltica, visto que diz de uma
posio, uma escolha, um direcionamento, e sempre uma anlise institucional, voltada para
a anlise do que est institudo e possvel construo de novos modos de existncia 26.
Na primeira Cartilha de Clnica Ampliada (2004), a clnica foi definida como
compromisso radical com o sujeito doente, no qual se entende o sujeito de modo singular, se
responsabiliza pelos usurios dos servios de sade, trabalha-se de forma intersetorial,
reconhecendo os limites do conhecimento e das tecnologias. Era definida ento: um
aprendizado sobre o cuidado em sade, para no s combater as doenas, mas para
transformar-se, de forma que a doena, mesmo sendo um limite, no seja impedimento para
16
viver outras coisas na vida (p.9). Isto , algum que seja cego ou tenha alguma doena
crnica pode ser muito saudvel, no deixando que a cegueira ou a doena seja algo
impeditivo para estudar, trabalhar ou namorar, por exemplo.
Podemos conceituar clnica ampliada como uma ferramenta de produo de novos
modos de ser, criando passagem para aquilo que emperra mudanas na vida, como um
sofrimento ou uma doena. Se h alguma vocao da clnica, ela estaria a: afirmar sua
27
potncia de dispositivo, isto , de produtor de efeitos de sentidos variados (p.136).

30
Benevides tambm afirma que necessrio pensarmos que efeitos esto sendo produzidos
pela clnica que fazemos: que visibilidades e dizibilidades produtoras de subjetividades? Toda
relao de saber, como a clnica, produz como que quadros em sua constituio histrica, o
visvel, assim como produzem enunciados, o dizvel. Todas as categorias formais de saber,
como o educar, tratar ou punir, so formaes de ver e falar e que vo atualizando categorias
afetivas de poder 28. O que a clnica ampliada nos prope criar visibilidades e dizibilidades
que produzam sade e subjetividades, sujeitos mais empoderados, pois corresponsveis da
produo de sua prpria sade e de seu entorno.
O sentido desse conceito de clnica aproxima-se muito do conceito de sade
estabelecido por Canguilhem (1995), quando ele diz que o homem so no so, mas que sua
sade o resultado de rupturas e desequilbrios. Como ele mesmo nos diz: A ameaa da
29
doena um dos elementos constitutivos da sade . Para o autor, sade tambm poder
cair doente e se recuperar e no simplesmente jamais ficar doente. Para Canguilhem chega a
ser um luxo, sinal de boa sade, quando algum adoece e se recupera. Alm disso, o autor
considera que aps a doena nunca se retorna ao mesmo estado de sade: aps a doena
sempre se instaura um novo momento, um novo equilbrio, uma vez que a doena marca,
irreversivelmente, a histria daquele indivduo 29.
Para o autor, sade conseguir construir novos modos de viver aps a doena,
mesmo que esta deixe sequelas ou dificuldades. A sade, ento, precisa da doena para poder
ser considerada, assim como o equilbrio precisa dos desequilbrios. A sade e a doena no
so estticas, mas movimentos constantes a que o homem atribui, a cada momento,
significados 29.

Enfim, a sade e a doena, os discursos e prticas que se organizam em torno


delas, o lugar do doente e do terapeuta so construes que tm a ver com a histria e o
tempo, a sociedade e a cultura, produzindo efeitos.
No documento base para profissionais e gestores do SUS (2008), a clnica
ampliada apresentada como uma diretriz da poltica, uma perspectiva que orienta e
transforma o cotidiano dos servios atravs de algumas prticas e dispositivos 12. A cartilha de
clnica ampliada e compartilhada de 2009 apresenta a diretriz enquanto uma busca para se
constituir numa ferramenta de articulao e incluso dos diferentes enfoques e disciplinas e
traz a aposta de que algumas prticas promovem a clnica ampliada, como a escuta, os
vnculos e afetos, assim como dispositivos como projeto teraputico singular, equipe de
referncia e apoio matricial, por exemplo 17.

31
A clnica ampliada e compartilhada segue outra noo de sade, na qual aquele
que adoece ativo no processo de tornar-se novamente saudvel, j que a sade um
movimento de se constituir atravs dos movimentos disruptivos que a vida nos fornece. A
sade precisa da doena para ser definida. O doente precisa estabelecer um novo modo de ser
saudvel e cabe ao profissional de sade estar junto a ele nesse movimento de mudana.
No h como se fazer essa clnica, ou seja, produzir sade e vida, sem considerar
que essa prtica uma forma de gerir-se: de fazer escolhas, de pensar sua relao consigo e
com outro, de dar destinos a sua vida. Talvez possamos dizer que a ferramenta clnica
ampliada e compartilhada tenha uma funo gestionria, sendo esta capaz de promover a
autonomia e o protagonismo na vida de cada ator em sade.
Cada um, assim como todo profissional de sade, mesmo que no seja
denominado na funo de coordenador ou de gestor, est delineando uma determinada gesto
de seu trabalho e tambm do trabalho da instituio. Cada profissional de sade trabalha
gerindo a instituio, isto , dando um direcionamento, mesmo que aparentemente individual,
para o modo como se produz sade naquele servio ou at como se organiza gerencialmente
aquele espao de trabalho.
Existe uma relao entre o modo de gerir as coisas, e o modo como propomos
cuidar de ns mesmos, como nos colocamos em relao ao outro. Um dos princpios
estabelecidos pela poltica foi a indissociabilidade entre a clnica e a gesto, afirmando que o
modo como se organiza o cuidado est vinculado com o modo como se gere e se apropria do
trabalho, isto , no momento em que comeamos a intervir nos modos de cuidar, algumas
implicaes so trazidas para o modo de organizao do trabalho e em como os trabalhadores
se apropriam deste trabalho 12. Assim, a indissociabilidade entre a ateno e a gesto est em
relao a indissociabilidade entre a produo de sade e produo de subjetividade. A gesto
da clnica promove uma gesto de si, um cuidado de si. A alterao da gesto da clnica
produz subjetividade.
Para a PNH, a gesto em sade uma maneira de lidar com conflitos e ofertar
mtodos (modos de fazer) e ao das equipes nas organizaes de sade. A cartilha lembra
que a gesto dos servios existe porque no h consonncia prvia entre a finalidade do
trabalho e os interesses dos trabalhadores 30.

32
2.2 Modos de Governar e Tecnologias de Si: Indicaes para este trabalho

Na Grcia, a filosofia deixava claro que constituir-se em um sujeito que governa


implicava em ter se constitudo em um sujeito que cuida de si 31. Assim como entre os sculos
XVI ao XVIII, com o surgimento da arte de governar, aquele que quer governar o Estado
deveria primeiro saber se governar, governar sua famlia e seus bens. E do mesmo modo, o
Estado quando bem governado, os pais de famlia sabem como governar suas famlias e bens
32
.
O nascimento da governamentalidade deu-se no sculo XVIII, momento de
instituio de um exerccio de governo realizado pelo aparelho de Estado. O conceito de
governo pode ser definido como a atividade, sendo tcnicas e procedimentos, que consiste em
dirigir a conduta dos homens 33.
Talvez, se fosse at um pouco antes do sculo XVI, concordaramos que h um
governo de si e um outro governo, realizado pelo soberano. Na constituio de nosso mundo
moderno, principalmente a partir do sculo XVIII, no h como se distanciar o governo de si
do governo de Estado.
At antes do sculo XVI, a economia era a maneira de gerir corretamente os
indivduos, os bens e as riquezas dentro de uma famlia e esta era o modelo de governo, a
forma de se governar. O soberano preocupava-se mais com manter seu territrio do que com o
governo dos indivduos e das riquezas deste. Segundo Foucault, entre o sculo XVI e XVIII,
nasce uma nova arte de governar que pretendia introduzir esta economia que era ao nvel da
32
famlia para o nvel de Estado . A famlia como modelo de governo e a economia como
gesto da famlia desaparece, ento o modelo de governo constitui-se pela criao de um
Estado que governa a populao, os bens e as riquezas daquele lugar.

Governar um Estado significar, portanto estabelecer a economia ao


nvel geral do Estado, isto , ter em relao aos habitantes, as riquezas,
aos comportamentos individuais e coletivos, uma forma de vigilncia,
de controle to atenta quanto ao pai de famlia 32 (p. 281).

O objetivo do governo passa ser melhorar a sorte de populao, aumentar sua


riqueza, sua durao de vida e sua sade, entre outros. Governar torna-se, ento, o governo de
coisas como riquezas, maneiras de pensar, controle de epidemias, mortes e nascimentos, e
sendo assim, foram se constituindo diferentes governos dentro do governo de Estado com

33
cargos de funo de comando: o superior do convento, o pedagogo ou professor em relao
criana, o pai de famlia, entre outros. No de se espantar hoje que temos no governo de
Estado vrias formas de governar os aspectos da sade da populao, suas taxas de
mortalidade, de letalidade, de qualidade de vida, assim como outros aspectos gerais
entrelaados, como a necessidade de que toda criana esteja na escola ou a adequao da
famlia na qual a criana se insere.

E, para gerir essa populao, preciso, entre outras coisas, uma


poltica de sade que seja suscetvel a diminuir a mortalidade infantil,
prevenir as epidemias e fazer baixar as taxas de endemia, intervir nas
condies de vida, para modific-las e impor-lhes normas (quer se
trate da alimentao, do habitat ou da organizao das cidades) e
assegurar os equipamentos mdicos suficientes 32 (p.85).

A partir do sculo XVI, como nos mostra Foucault, vai se delineando uma arte de
governar, j no to ligada necessidade de estabelecer leis, mas de governo da populao 32,
33
. Em fins do sculo XVII e incio do XVIII, desenvolvem-se estratgias disciplinares no
interior das instituies (escola, oficinas, exrcito, entre outros), que aliados ao fundamento
da soberania, vo instrumentar o governo da populao. A disciplina surge no momento em
que h a necessidade de gerir a populao, de distingui-la, control-la, vigi-la e puni-la.
Como mencionado, em fins do sculo XVIII, surgiu o Estado de Governo que tem seu alvo na
populao, pela instrumentalizao do saber econmico e pelo controle da sociedade atravs
de dispositivos de segurana e seus mecanismos de excluso (manicmio, priso, entre
outros).
Assim, desde o sculo XVIII, tentou-se racionalizar os problemas propostos
prtica governamental pelos fenmenos prprios populao, como sade, higiene,
natalidade, raas, etc, atravs do que se chamou a tecnologia da biopoltica 33. Tal tecnologia
visava responder em nome de que e sob quais regras era possvel gerir a populao.
33
Foucault aponta para um desafio em relao ao modo de governar, ao afirmar
que o mais importante na histria da formao do Estado Moderno no foi como se estatizou
a sociedade, mas sim como se governamentalizou o Estado. A gesto governamental ter
como principal alvo a populao e os mecanismos essenciais para geri-la sero os dispositivos
de segurana que funcionam atravs da disciplina. Assim, a histria da governamentalidade,
isto , do exerccio do governo, nos mostra como o tipo de poder caracterizado por um certo

34
modo de governo se tornou predominante e promoveu o desenvolvimento de aparelhos
especficos de governo e um conjunto de saberes 33.
Foucault afirma que h uma economia dos discursos de verdade em que o
exerccio do poder funciona nela, a partir e atravs dela, numa relao entre poder e saber. As
relaes de poder se exercem pela produo da verdade, dos saberes, como por exemplo,
pelas disciplinas mdicas, psi, sociais, entre outras 34. O poder est sempre presente, em uma
35, 31
relao na qual um quer tentar dirigir a conduta do outro . Nos jogos de verdades h
constantes relaes de poder, no sentido que, h estratgias em que uns tentam dirigir a
conduta dos outros.
Segundo Foucault, o estudo das tcnicas de gesto, do ethos, como das prticas de
si, trazem a possibilidade de relaes de poder com o mnimo possvel de dominao. Pode-se
ento distinguir as relaes de poder como: jogos estratgicos, em que tentando um
determinar a conduta do outro, o outro responde ou no deixando que determine sua conduta;
os estados de dominao, forma tradicionalmente como se entende o poder; e as tcnicas de
governo, caracterizadas pela forma como dirigimos uma instituio, os filhos, etc. 31.
Na antiguidade, constituir-se como um sujeito que governa instituir-se como um
sujeito que cuida de si. Em uma genealogia das prticas de si, pode-se localizar na Grcia a
prtica do cuidado de si, pautada pela fala da verdade de si e em relao aos outros,
independente do que os outros poderiam pensar. A prtica do franco-falar era associada a
homens mais velhos, desconhecidos, com um certo reconhecimento de sua experincia de
vida, na qual o que este diz como conduz sua vida, em um ethos marcado por um estilo de
vida. O parrhesiasta tem uma funo poltica na cidade e tambm referncia para outros
cidados, sua fala tem utilidade para a gerncia da alma. Governar, arte estica, como
pilotar, uma atividade ao mesmo tempo racional e incerta 36, 37.
O cuidado de si era uma prtica que conduzia a uma atitude tica e de autonomia,
no sentido de uma prtica de reflexo da liberdade, sobre seu modo de ser e de relao com o
35, 31
outro . A partir desse estudo, o autor tambm localizou prticas que dependiam de
especialistas, de diplomados, para falar da verdade de si, como a partir do sculo XVIII e XIX
com as falas de psiquiatras, mdicos e psiclogos, por exemplo.
O cuidado de si traz um questionamento ao que somos hoje, j que essa prtica
situava uma maneira como o sujeito se constitui de uma maneira ativa, pelas prticas de si, e
35, 31
essas prticas no so qualquer coisa que o indivduo que se inventa a ele mesmo (p.
719).

35
O que a genealogia das prticas de si tem de fundamental visualizarmos
diferentes prticas de si, de relao de si e com os outros, problematizando o que nos
tornamos no presente. Cabe estranharmos na dificuldade de relaes ticas no presente, nas
quais seja possvel falar nossa verdade, nos posicionarmos frente ao outro, sem a necessidade
de estarmos sempre submetidos ao discurso verdadeiro do especialista para falarmos de ns
mesmos.
A genealogia das prticas de si estabelece que nos jogos de produo da verdade,
no h somente uma prtica coercitiva, mas principalmente, que a produo da verdade tem se
35, 31
constitudo como uma prtica de formao do sujeito, de produo subjetiva . O que nos
interessa no somente discursos que dizem a verdade sobre o sujeito, mas tambm discursos
de verdade em que o sujeito suscetvel de dizer a verdade sobre ele mesmo 37.
Em um dado momento, quando perguntado sobre a funo da noo do cuidado de
si para o contemporneo, Foucault sinaliza que jamais teve o intuito de atualizar esse
pensamento e o que o contato com a noo do cuidado de si traz um estranhamento que
traga a possibilidade de produo de uma outra coisa, nova, que se possa construir atualmente
35, 31
.
Assim, algumas questes emergem para o contemporneo como intervenes no
modo de fazer sade atual. Afinal, o modo como as polticas de sade e os saberes mdicos se
inserem em nossos cotidianos deve ser problematizado, assim como a definio da funo dos
profissionais de sade. Ambas prticas se orientam muitas vezes por um exerccio de
assujeitamento, dominao e culpabilizao. Ou ento, talvez trate-se de repensar o conceito
de tica, pois hoje em dia tica nos parece mais regras de conduta ou um modelo universal do
que um estilo de vida, o modo de vida que optamos em seguir. Como ento provocar essas
mudanas? Sabemos que nem todos os profissionais de sade tm atuado no sentido de
produo de autonomia e corresponsabilidade, assim como sabemos que h um risco nesse
percurso. Como a democracia, a produo de autonomia e corresponsabilidade um percurso
de constante reflexo de nossas prticas, de incertezas e embates.
A funo gestionria da clnica ampliada caminha menos no sentido de dirigir a
sua conduta e a conduta do outro no sentido de dominao, mas em outro sentido, como uma
funo que nos leva a reflexo da conduo de nossas vidas e suas conseqncias para a
relao com os outros. Uma funo que nos traz questes ticas de pensar o modo de vida que
optamos.

36
Buscamos a reflexo sobre as prticas de clnica ampliada como uma possvel
prtica de reflexo na relao de si e com o outro, de uma inveno de si mesmo, que seja
possvel trazer novas configuraes para o que produzir sade. Estamos apostando a partir
de nossas experincias atuais de produo de sade como uma possvel prtica tica de
inveno de si. Redimensionar as prticas clnicas como gestionrias, pode ser um espao
para se produzir mudanas, para que os saberes vinculados a essas prticas produzam, nas
relaes entre sujeitos e saberes, verdades sempre provisrias e discutveis. Logo, a clnica
ampliada pode promover a produo de prticas ticas, de reflexo de nossas maneiras de ser,
de trabalhar, de estar com o outro.

2.3 Avaliao, Humanizao e Clnica Ampliada

Se consideramos que as diretrizes de clnica ampliada e de co-gesto so


indissociveis pelo fato de que as prticas de cuidado e as prticas de gesto so constituintes
umas das outras, embora diferentes em si, a avaliao da diretriz deve incluir tal
complexidade. Tal incluso segue na direo que o processo avaliativo uma ferramenta
interventora na realidade e que pode tambm gerar movimentos democrticos. Assim, esta
proposta de avaliao concebe que o processo de reflexo sobre a diretriz de clnica ampliada
enquanto prtica transdisciplinar leva a intervenes no modo de cuidado e, tambm, no modo
de gesto.
O presente trabalho prope uma avaliao caracterizada pelo seu potencial de
negociao entre os diferentes atores em sade. Os autores Guba & Lincoln definiram quatro
geraes ou estgios na histria da avaliao, embora no possamos compreend-los como
uma evoluo, pois em cada estgio subseqente no significa uma ruptura com o estgio
anterior. A primeira gerao nomeada pela sua caracterstica principal de mensurao e foi a
forma pioneira de se avaliar, tendo como exemplificao os testes de inteligncia. A segunda
gerao da avaliao foi nomeada de descrio e tinha o intuito de descrever os programas de
sade, por exemplo, detalhando seu funcionamento. A terceira caracterizada pelo
julgamento, isto , sua nomeao equivalente a sua finalidade principal, judicativa e foi
constituda em um momento em que se institucionalizou a avaliao e tornou-se fundamental
para a deciso de alocao de recursos 21.

37
Da primeira at a terceira gerao, a finalidade de uma avaliao estava muito
ligada a normatizar os servios e/ou sujeitos, distinguindo uns dos outros pelos que melhor
respondem aos parmetros estabelecidos como as normas. A quarta gerao, chamada de
negociao, visa a construo de modelos avaliativos que incluem profissionais, usurios e
gestores e acredita ser necessrio o consenso destas partes para as tomadas de decises
promovidas aps as avaliaes, tornando as mudanas consensuadas mais possveis de serem
concretizadas 21, 38.
A escolha pela quarta gerao da avaliao pelo entendimento da avaliao
enquanto um processo democrtico, pelo entendimento de que s h verdadeira mudana
quando os atores (profissionais, usurios e gestores) dos servios de sade esto envolvidos e
que a avaliao pode ser uma ferramenta para mudanas sociais 39.
H um consenso na literatura especializada que a avaliao consiste em realizar
um julgamento de valor sobre a interveno ou sobre qualquer componente desta, fornecendo
informaes cientificamente vlidas e socialmente legtimas. Neste trabalho, seguimos a
direo dada pela frente de avaliao da PNH, com o intuito que esta seja muito mais um
movimento de experimentao que leve a aprendizagens com as interrogaes produzidas,
isto , mais uma problematizao das prticas do que um julgamento de valor 40, 41.
O processo avaliativo para a PNH se faz atravs de indicadores de processos e
movimentos que apontam para mudanas nas prticas concretas de cuidado e gesto, assim
como atravs de analisadores das situaes cotidianas vividas nos servios de sade. A
atividade avaliativa na PNH se faz, sobretudo, pelo aspecto de aprendizagem, trocas e de
pactuaes aps anlises conjuntas 41.
A prpria avaliao pode funcionar como um dispositivo, visto que, ao envolver
relaes de saber e poder, assim como no atravessamento da produo de subjetividade, h a
42
possibilidade de construo de novos valores e de novas posies existenciais . O
dispositivo coloca em anlise o institudo e abre espao para movimentos instituintes, de
novos pensamentos e prticas 4, 13. So os jogos de verdade e as relaes de poder que podem
estar em questo na ao do dispositivo de modo a produzir diferenas, isto , o dispositivo
pode promover nessas relaes estratgias de resistncias e reinvenes e reescrever a
avaliao como no somente um mecanismo de julgamento ou assujeitamento.
A avaliao pode ter o objetivo de ajudar o planejamento e a elaborao de uma
interveno em sade, fornecer informaes para o aprimoramento da interveno no seu

38
decorrer, determinar os efeitos de uma interveno ou contribuir para a elaborao de
conhecimentos 40.
A proposta avaliativa que iniciamos tem o intuito de contribuir para o
aprimoramento da avaliao na PNH como tambm o de possibilitar uma ferramenta para o
levantamento dos efeitos da implantao dos dispositivos da poltica nos servios de sade
para a diretriz de clnica ampliada, assim como demais efeitos que possam ser recolhidos.
Na teoria da avaliao, considera-se tanto a prpria avaliao como os programas,
servios e polticas como intervenes em sade. O conceito de interveno significa um
modo de fazer especfico em um contexto histrico com o intuito de promover mudanas 40.
Pode-se destacar os dois tipos de avaliaes: a pesquisa normativa, que se baseia
no julgamento a partir da comparao entre os recursos, processos e resultados e os critrios e
normas estabelecidos previamente a organizao em sade; e a pesquisa avaliativa, que
consiste em analisar, usando mtodos cientficos, os elementos de uma interveno em sade
40, 21
.
Existem seis tipos de pesquisas avaliativas. A anlise estratgica, que estuda a
pertinncia de uma interveno, estudando a relao entre a situao problemtica e os
objetivos da interveno. A anlise lgica, que estuda a relao entre os objetivos e os meios
empregados (servios e recursos). A anlise da produtividade, que visa analisar a relao entre
os recursos e servios. A anlise dos efeitos, que visa estudar a relao entre o processo de
trabalho e os efeitos gerados. A anlise de eficincia o estudo da relao entre os recursos
empregados e os efeitos obtidos. E a anlise de implantao, que visa o estudo entre o
contexto e a interveno 40.
A proposta avaliativa construda baseada na pesquisa avaliativa denominada de
anlise de implantao, que o estudo da anlise de uma interveno, no caso os dispositivos
selecionados, e o contexto, visando problematizar os efeitos produzidos. Uma anlise de
implantao tem o intuito de avaliar as necessidades e dificuldades, planejar e conceber a
interveno, problematizar sua operacionalizao e o aprimoramento da interveno em
sade. Isto , significa analisar em profundidade uma interveno, muitas vezes, propriamente
como um estudo de caso, e analisar o funcionamento, o engendramento das prticas e seus
efeitos em um contexto especfico 21.
Uma funo importante da anlise de implantao a construo da explicao de
como, dentro de um contexto particular, uma interveno promove mudanas. Assim, anlise
de implantao tem o objetivo de entender o desenvolvimento de uma interveno e deve ser

39
realizada com o intuito de fazer uso dos ganhos e dificuldades de uma experincia como
aprendizagem para outras implantaes e desenvolvimento da interveno em questo 21.
So quatro tipos de perguntas que podem ser feitas em uma anlise de
implantao: 1) Avaliao das necessidades e dificuldades (ex: quais as necessidades das
pessoas envolvidas? Quais os principais obstculos implantao dos programas? Quais
prticas incentivar a partir do que j foi implantado?) 2) Planejamento e concepo da
interveno (ex: Como a teoria foi concebida para atender os objetivos? Quais aspectos da
concepo da interveno modificar para obter os resultados neste contexto especfico?) 3)
Operacionalizao (ex: Quais os obstculos da implantao?) 4) Aprimoramento da
interveno (ex: Quais os pontos fortes e fracos da interveno? O que deve ser aprimorado?
So produzidos resultados no previstos?) 21.
Durante avaliaes, faz-se uso de algumas ferramentas para a anlise como, por
exemplo, a construo do modelo terico da interveno a ser avaliada, com o apoio de
indicadores que tem a funo de sinalizar se houve ou no o alcance das metas e das diretrizes
21
.
No caso desse projeto, visa-se a construo de uma proposta de avaliao com o
levantamento de ferramentas avaliativas que incluem a construo de indicadores, os quais
devem trazer as dimenses avaliativas vinculadas clnica ampliada, o que no tarefa
trivial, visto que os indicadores precisaro nos informar o processo de trabalho existente. Os
indicadores podem ser ferramenta fundamental para a gesto e avaliao se favorecerem o
aumento da capacidade analtica das equipes de sade 44.
Os indicadores tm a funo de parmetro e servem como sinalizadores que
sintetizam algum aspecto da realidade, sem que haja a possibilidade de compreender a
totalidade desta e, por isso, se faz uso de outras ferramentas na avaliao que contribuem para
complexificar as anlises. Podemos afirmar que o valor dos indicadores est na construo
dos meios de verificao dos rumos das mudanas que se quer produzir 45 (p.106).
No entanto, os indicadores preliminares sugeridos pela poltica, mesmo que
propondo ser ampliados, parecem ainda no aprofundar nessa perspectiva fundamental para o
processo de implantao, que a clnica ampliada.
Santos-Filho (2006) prope uma discusso a respeito da criao de indicadores de
sade que possam realmente problematizar a realidade dos servios e indicar se as prticas
coincidem com o que se propem, seguindo sua funo analtica. A escolha de um indicador
significa mais que uma questo estatstica ou epidemiolgica, pois explicita a concepo e ao

40
que a poltica de sade serve e quais suas finalidades 44. Se um indicador reduz a proposta de
uma poltica, esta pode ficar circunscrita ao que se est medindo, embora possa estar
produzindo outros efeitos no mensurveis pelos indicadores escolhidos 44.
A construo da proposta avaliativa baseou-se nos componentes de uma avaliao:
a discusso terica sobre os fundamentos da avaliao e o conceito de clnica ampliada, o
modelo terico, que inclui a proposta feita pela poltica sintetizada, as dimenses/eixos
avaliativos, ferramentas avaliativas e matrizes com os indicadores de acordo com cada
dispositivo selecionado (Conforme item 4.1).
Uma pergunta que se manteve durante o processo de pesquisa era em como avaliar
uma poltica e especialmente como avaliar a poltica de Humanizao com sua especificidade,
pois no tem metas quantificveis como outras aes de polticas ou programas.
Entende-se que a avaliao de polticas se efetua quando se pode realizar uma
problematizao se as metas esto sendo alcanadas ou no sentido de dar visibilidade aos
processos e efeitos produzidos por uma poltica. No caso desse trabalho, propomos uma
avaliao da implantao de alguns dispositivos da PNH que favorecem a diretriz de clnica
ampliada. Os dispositivos tm o intuito de traduzir em aes as propostas da poltica. Assim,
no significa uma avaliao da PNH nem dos servios da ESF, mas uma avaliao da
implantao desses dispositivos que vo colocar em pauta, tanto discusses a respeito da
proposta de humanizao, como sobre o funcionamento da Estratgia de Sade da Famlia e
como tambm se estes dispositivos tem avanado no sentido da clnica ampliada.
Contudo, o olhar avaliativo gerado pela avaliao e a possibilidade de produo
de movimentos nos servios atravs da mobilizao de diferentes atores em sade em prol de
novos modos de cuidar e de gerir que nos interessa enquanto uma avaliao. A avaliao
proposta tem o intuito tambm de possibilitar visualizarmos efeitos no cotidiano dos servios
de sade, avanando no que estamos chamando de clnica ampliada.

41
Captulo 3 Metodologia

3.1 Construo Metodolgica para a Proposta de Avaliao

Nesse captulo iniciaremos um mergulho pelo trajeto metodolgico proposto pela


pesquisa. As apostas enfatizadas nesse trabalho so os princpios da abordagem metodolgica
escolhida para este trabalho: a pesquisa participativa.
Diante de um campo to polissmico como o da avaliao, marcamos novamente
que a proposta vinculada quarta gerao, que prope que a avaliao seja uma experincia
de trocas e tomada de decises compartilhadas entre trabalhadores, usurios e gestores 40, 41, 46.
Entendemos que a avaliao participativa nos permite pensar a avaliao no
somente como uma tcnica, mas tambm como um dispositivo de emancipao por todos os
atores concernidos, os especialistas, os cidados, os gestores e grupos minoritrios 21 (p. 34).
Por esse motivo apostamos na avaliao, por permitir colaborar para um aumento da
capacidade emancipadora de cada ator de sade, visto que nos interessa o fomento de prticas
geradoras de sade, com autonomia e protagonismo. A avaliao pode fomentar o
47
compartilhamento de saberes e experincias . A avaliao tambm pode contribuir para a
produo de sade, melhorando os servios, dependendo do modo como esta construda.
Nesta perspectiva, entende-se que a determinao de um modelo avaliativo no
deve ser uma tarefa autnoma de uma equipe avaliadora e sim resultado de acordos
conceituais e operacionais com os responsveis pela formulao e operao da poltica,
programa ou projeto 46.
O desenho do estudo baseou-se em uma metodologia participativa apoiada pelas
tcnicas de grupo nominal, grupo focal e entrevista individual. A incluso dos participantes
deu-se de modo a reunir um grupo heterogneo composto por trs categorias: especialistas em
avaliao e humanizao, gestores/ profissionais e usurios de uma unidade de sade da
famlia.
A escolha de uma equipe atuante na Estratgia de Sade da Famlia (ESF)
devido sua clara consonncia com as propostas da PNH em relao aos demais servios de
sade no que tange s proposies consideradas favorveis clnica ampliada:
estabelecimento de vnculos entre profissionais e usurios, acolhimento do sofrimento a partir
da experincia de vida daquele sujeito, compromisso e corresponsabilidade entre
profissionais, usurios e comunidade, proposio de prticas sanitrias mais democrticas e
42
48
participativas, entre outras . A Estratgia de Sade da Famlia tambm uma das
prioridades do Ministrio da Sade, propondo garantir os princpios fundamentais
estabelecidos pelo SUS (Integralidade, Equidade e Participao Social), desenvolvendo
prticas gerenciais, sanitrias e clnicas sob a forma de trabalho em equipe para uma
populao adscrita e responsabilizando-se por aquele territrio. Segundo o Departamento de
Ateno Bsica, o desafio da ESF ampliar suas fronteiras de atuao visando uma maior
resolubilidade da ateno, compreendendo que a ESF a estratgia principal de mudana do
modelo tradicional de clnica e gesto, a qual pretende reorientar esse modelo at ento
biomdico e hospitalocntrico 48.

Sujeitos do Estudo/ Atores Participantes

O grupo dos especialistas foi composto por 10 sujeitos dentre consultores


nacionais de avaliao e monitoramento e gestores regionais da PNH, sendo alguns
professores universitrios. Os critrios de seleo dos especialistas foram: serem experts ou
acadmicos que publiquem na rea de Humanizao e Avaliao em sade, alm de serem
consultores da PNH e atuantes no SUS nesses temas.
O primeiro contato da pesquisa foi com a coordenao geral da Poltica Nacional
de Humanizao para acionar as coordenaes de cada regional do pas. Segundo informaes
no site do SUS, a PNH conta com: a coordenao nacional, o ncleo tcnico, a frente de
atuao de planejamento, monitoramento e avaliao, a frente sade e trabalho, a rede
humanizasus, e oito coordenaes regionais: centro oeste (DF, Gois, Mato Grosso e Mato
Grosso do Sul), nordeste I (Alagoas, Bahia, Sergipe e Pernambuco), nordeste II (Paraba, Rio
Grande do Norte, Cear, Piau e Maranho), norte (Par, Amazonas, Amap, Roraima,
Rondnia, Acre e Tocantins), sudeste I (So Paulo), sudeste II (Esprito Santo e Rio de
Janeiro), sudeste III (Minas Gerais) e sul (Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul) 49.
Como esta pesquisa foi contemplada com um edital de financiamento da Capes
para a Escola Nacional de Sade Pblica, contamos com um recurso que poderia trazer
consultores de todo o pas, o que proporcionou uma validao e pactuao de nvel nacional.
Em contato com o coordenador nacionalIII, este nos convidou para participar da
reunio do colegiado gestor da PNH em BrasliaIV, que foi um privilegiado momento para

III
No momento da execuo da pesquisa o coordenador nacional era Dr. Drio Pasche.
IV
Esta reunio ocorreu no dia 02 de Julho de 2010.
43
apresentao da pesquisa e para convidar todas as coordenaes regionais para a dinmica de
construo participativa da proposta de avaliao.
Tnhamos o intuito de agregar o maior nmero de participantes possvel, mas
devido dificuldade de conciliar as agendas, nem todos puderam estar presentes, embora
tenhamos conseguido a participao de 10 consultores. Foi visvel o investimento de todos
para que organizssemos o evento. No prprio colegiado gestor, havia sido proposto a
durao de um turno de trabalho e os coordenadores afirmaram a necessidade de, pelo menos,
um dia inteiro.
O grupo de profissionais de uma equipe de sade da famlia foi composto por
14 participantes, que foram: a coordenadora da ESF do municpio de Maric e a equipe de
Bambu: mdico, enfermeira coordenadora da ESF, agentes comunitrios de sade,
odontlogo, telefonista e auxiliar de servios gerais.
O grupo de usurios foi realizado com 15 participantes que foram selecionados
pela enfermeira coordenadora da unidade, a partir dos critrios definidos pela pesquisa:
usurios com mais de seis meses de atendimento por esta equipe, com disponibilidade e
vontade de participar na pesquisa, incluindo homens e mulheres, com diferentes necessidades
de sade e idades a partir de 18 anos.
Esses dois grupos so vinculados Estratgia de Sade da Famlia de Bambu, em
Maric, no Rio de Janeiro. A unidade de sade da famlia de Bambu vinculada a Secretaria
de Sade da cidade de Maric e foi selecionada como campo de estudo por indicao da
coordenao de Humanizao do Estado do Rio de Janeiro, por realizar um trabalho dentro
das diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao e estar avanando em prticas
consideradas favorveis clnica ampliada. A unidade promove visitas domiciliares,
atividades educativas e comunitrias, atividades esportivas, exames laboratoriais, entrega de
medicamentos, imunizaes e prevenes em sade, atendimentos conjuntos de mdico,
odontolgo e enfermeiro, em grupo ou individual, entre outros.
A pesquisa passou pelo aval do Comit de tica em Pesquisa da Escola Nacional
de Sade Pblica e todos participantes assinaram o termo de consentimento no qual a
pesquisa garantiu o anonimato das falas de cada participante.

44
3.2 Estratgias de Pesquisa e Tcnicas Empregadas

A pesquisa adotou a metodologia de triangulao de mtodos, definida como uma


combinao de mltiplas estratgias de pesquisa. Existem quatro possibilidades de
triangulaes: de investigadores, de tcnicas metodolgicas, de perspectivas tericas ou de
mtodos analticos em um mesmo estudo. Quando a triangulao envolve a combinao de
mais de duas fontes de dados distintas, por exemplo, duas tcnicas metodolgicas e duas
perspectivas tericas, trata-se de uma triangulao mltipla 50, 51.
A etimologia do conceito de triangulao surge como uma metfora ligada ao
processo trigonomtrico que, a partir do conhecimento de dois pontos definidos, localiza a
distncia de um terceiro ponto indeterminado, formando um tringulo 50.
Os benefcios de triangulao podem incluir o aumento da confiana nos dados da
pesquisa, visto que possibilita modos inovadores de entender um fenmeno, revelando novos
resultados, desafiando ou integrando teorias, promovendo um entendimento mais claro do
problema 50, 51.
A pesquisa em questo envolveu o uso de diferentes tcnicas metodolgicas e
perspectivas tericas para a construo da proposta de avaliao. Segundo Thurmond (2001),
para o uso da triangulao, mais importante que usar diferentes tcnicas e teorias o uso que
se faz, explicitando seu porqu e os benefcios para o estudo 50.
A seguir apresentamos as estratgias da pesquisa e as tcnicas empregadas que
mostram como formulamos o plano metodolgico para a consecuo dos objetivos propostos
pela pesquisa:
1. Reviso Bibliogrfica sobre o status e o conceito da clnica ampliada na PNH e os
dispositivos mais relacionados a esta prtica.
2. Elaborao, pactuao e aprimoramento da proposta de avaliao a partir dos
seguintes passos:
1. Redao de uma proposta base feita pela pesquisadora atravs da reviso de
literatura em avaliao e humanizao.
2. Grupo nominal com os especialistas para a validao e pactuao de uma
proposta de avaliao partindo da proposta base.
3. Grupo focal com os atores da unidade de sade de Bambu, para validao dos
dispositivos e indicadores da proposta de avaliao.

45
4. Grupo focal com os usurios do servio de PSF de Bambu, para contribuies
para a validao dos dispositivos e indicadores, a partir da discusso de temas
selecionados.
5. Entrevista individual com o Coordenador Nacional da Frente de Atuao de
Planejamento, Monitoramento e Avaliao da PNH a fim de validar,
problematizar e demarcar os limites da avaliao criada.

Tcnica de Grupo Nominal

Uma das tcnicas utilizadas foi a tcnica de grupo nominal, chamada TGN,
definida como uma reunio estruturada com o intuito de recolher informaes de especialistas
a respeito de um assunto estudado. A TGN o mtodo de gerao de consenso mais adequado
quando j existem informaes relevantes e se busca integrar essas informaes para a tomada
de decises dos especialistas. Assim, a TGN mais um mtodo para viabilizar a comunicao
entre grupos de especialistas do que um mtodo com o intuito de solucionar, de modo
definitivo, as questes 52.
A tcnica de grupo nominal foi escolhida pela sua funo de construo de
consenso e tambm porque, diferentemente das demais tcnicas de consenso, esta possibilita
que este seja feito de forma presencial e, ao mesmo tempo, de uma maneira que os
participantes tenham a possibilidade de trazer sua proposta de modo individualizado, escutar
os demais participantes, confrontar as idias e construir o resultado coletivamente.
Segundo Carney et al. (1996), o grupo nominal tem um propsito especial e
apropriado de processo de grupo para identificar os elementos de uma situao em questo,
estabelecendo prioridades para a soluo desta. A mesma autora apresenta a tcnica como
uma prtica democrtica organizada para o alcance de uma maior equidade possvel, isto ,
para que todos os membros do grupo tenham a mesma possibilidade de contribuio 53.
Durante o processo de consenso, a tcnica sugere a existncia de um participante
observador para coletar dados qualitativos sobre o grupo nominal 52.
A tcnica se realiza a partir de alguns passos 52, 54:
1. Em um momento anterior fornecido aos especialistas um material de leitura
prvia ao trabalho.
2. No encontro presencial so fornecidos cartes com a questo problema a cada
participante. Cada membro do grupo gera idias nesse carto a partir do

46
problema levantado. Para cada questo a ser respondida, o participante recebe
um novo carto, no qual este escreve suas vises sobre cada tpico em questo.
Este um momento silencioso em que cada membro trabalha individualmente.
3. Cada membro apresenta sua contribuio, em seguida o moderador recolhe os
cartes e registra a contribuio de cada membro num flip chart ou
computador, separando cada idia atravs de uma letra (A,B,C...). Este no
um momento de trocas, apenas de apresentao de cada idia, isto , ocorre
uma apresentao das contribuies em grupo para clarear e avaliar cada idia.
Este um momento de escuta.
4. Finalmente, feita uma discusso coletiva em que cada membro pode defender
sua idia ou rev-la. O participante pode, ento, rever o que havia dito e
reposicionar-se. Cada participante avalia cada idia e ento seleciona as idias
que considera mais importantes atravs da classificao de cada idia em um
ranking de 0 a 6, sendo a nota 6 a mais importante.
5. A classificao final organizada e apresentada ao grupo.

No caso desta pesquisa, o material entregue previamente aos especialistas foi uma
proposta de avaliao para alguns dispositivos selecionados, que visam favorecer a clnica
ampliada. A partir do disparador da conversa, iniciava-se uma variedade de contribuies, que
foram registradas de modo a expressar a participao do grupo em sua heterogeneidade, mas
sem nomear cada participante, visto que no nos interessamos na pessoalidade e sim o embate
das questes e a construo do consenso possvel.
Na proposta de avaliao, entregue previamente aos participantes, havia espaos
para comentrios ao longo de todo texto e, na matriz de indicadores, alm do espao para
comentrios, havia tambm um ranking de 0 a 6 para cada dispositivo, de acordo com a
clareza, relevncia e a facilidade de acesso aos dados que foi transformado em estatstica e
que analisamos em correspondncia ao posicionamento dos participantes durante o TGN.

Tcnica de Grupo Focal

O grupo focal uma das tcnicas de pesquisa em grupos e de promoo de


discusso em grupo, que faz anlises a partir dos contedos de acordo com a interao entre
os atores 55.

47
O grupo focal uma tcnica de discusso em grupo visando recolher informaes
para a pesquisa, de modo a aprofundar as questes problemas, seja para gerar consenso, seja
para explicitar as divergncias. A tcnica consiste em um grupo de 6 a 12 participantes, com 1
moderador e 1 relator, sendo o moderador com um roteiro que apresenta temas gerais e
especficos. O ambiente no deve ser diretivo e a participao de todos almejada 56.
Nos grupos focais utilizamos um roteiro para a discusso, que diferentemente de
um questionrio, no feito por questes fechadas nem pressupe hipteses (Anexo 1 e 2).
Um roteiro como um guia e apresenta poucas questes, pois tem o objetivo de aproximar o
pesquisador do ponto de vista dos atores participantes 56. O pesquisador dever ter um roteiro
em mos e pode optar por materiais que incentivem a interao, a qual no deve ser somente
dirigida ao pesquisador, mas entre os atores do grupo 55.
Optamos pelo uso do grupo focal para o trabalho com os profissionais e usurios
com o intuito de haver uma discusso mais livre, visto que a TGN mais direcionada ao
desenvolvimento de consensos em avaliao para grupos de especialistas e por isso tem
passos estruturados. Entendemos que o grupo focal tem o potencial de ser um espao ao
mesmo tempo direcionado para o objetivo proposto, sem que a focalizao impea a incluso
de outras falas menos esperadas 56.
Para Minayo (2006), a funo do facilitador ou moderador do grupo inclui
introduzir e manter acesa a discusso, fomentar a participao de todos, aprofundar as
questes, alm de enfatizar que o moderador no tem o intuito de julgar como certo ou errado
as falas de cada um 56.
Atualmente a tcnica de grupo focal tem sido amplamente difundida em pesquisas
em sade e, segundo Barbour (2009), permite acessar a heterogeneidade de pontos de vista
para que estas diferenas possam auxiliar no planejamento em sade de intervenes mais
apropriadas e efetivas. Segundo Barbour (2009), existe uma discusso entre os grupos focais e
nominais, alguns dizem que os focais so mais visados para insights dos processos e que os
nominais visam resultados 55.
Contudo, o uso que visamos fazer nesse trabalho foi de experincias de grupos,
sendo que os focais de uma forma mais flexvel, ainda que conduzida por um roteiro, e o
grupo nominal um trabalho com especialistas, com momentos mais precisos e discusses mais
acadmicas, sendo ambos com o intuito de promover um espao de escuta e troca, uma
discusso para aprofundar as questes evocadas pela pesquisa.

48
Entrevista Individual

Segundo Minayo (2006), a entrevista uma tcnica privilegiada de comunicao,


a qual pode ser definida como uma conversa entre dois ou mais interlocutores com uma
finalidade especfica para a construo de dados para uma pesquisa 56.
Com o intuito de incluir um interlocutor fundamental, foi realizada uma entrevista
individual aberta guiada por um roteiro (anexo 3) com o coordenador nacional da Frente de
Atuao de Planejamento, Monitoramento e Avaliao da Poltica Nacional de Humanizao.
A tcnica de entrevista aberta um convite para uma conversa livre sobre algum tema, e
quando so feitas perguntas, com o intuito de aprofundar as reflexes 56.
O intuito dessa entrevista individual era uma conversa aberta e livre com o
informante-chave para a pesquisa, autor que foi base para a proposta de avaliao construda,
para uma aproximao e levantamento de sugestes e crticas. Para a entrevista foram levadas
as questes mais pertinentes, dvidas e problemas-chave para a construo de propostas
avaliativas para a PNH.

3.3 Anlise do Material

Foi realizada uma anlise temtica do material colhido, isto , a anlise partiu da
localizao nas falas dos participantes por alguns temas previamente definidos 57. Uma anlise
temtica consiste em definir ncleos de sentidos que compem uma comunicao, podendo
analisar sua freqncia ou presena que tragam alguma contribuio para o objeto estudado.
Para a realizao de uma anlise temtica foram seguidas trs etapas analticas 56:
A pr-anlise: Momento de definio do material a ser analisado e na retomada das
hipteses e objetivos elencados. nesse momento de pr-anlise que se definem
os dados que orientaro a anlise, isto , os recortes a serem feitos, os aspectos a
serem levantados e os conceitos tericos base. Compem-se as atividades de:
a.Leitura flutuante, isto , uma leitura de todo material selecionado para
anlise sem dirigir a ateno para algo especfico, mantendo uma
concentrao desfocada 58;

49
b.Garantia de validade qualitativa no sentido de pertinncia (os
documentos so adequados para responder aos objetivos do trabalho),
exaustividade (o material contempla todos os dados do roteiro),
homogeneidade (critrios precisos para as escolhas de temas, tcnicas e
participantes) e representatividade (o material contempla os aspectos
fundamentais do objeto estudado);
c. Formulao e reformulao de hipteses e objetivos, consiste em, no
momento da leitura do material, retomar as questes-problemas iniciais. H a
possibilidade de definio de novos rumos para a pesquisa.
Explorao do material: Consiste em recortar o texto em unidades de registro
definidos pela pr-anlise. No entanto, entende-se nessa pesquisa que este
momento de reconhecimento dos temas, o que no um recorte automtico, j
efetivamente um uso definido dos temas e no simplesmente um recorte
desprovido de intenes 58.
Tratamento dos resultados obtidos: Diferentemente desse trabalho, na maioria das
anlises temticas o resultado bruto submetido a operaes estatsticas
(porcentagem ou anlise fatorial) com intuito de ressaltar as informaes obtidas e,
com estas, realizar as concluses do trabalho. No presente trabalho, o tratamento
dos resultados obtidos no foi baseado em operaes estatsticas, mas em
inferncias calcadas nas perspectivas tericas estudadas ou quando apontava
questes significativas, ainda que divergentes.

As inferncias partiram das falas calcadas em proposies justificadas pelas


prticas nos servios de sade e de gesto destes. O trabalho de anlise foi realizado com o
material levantado a partir dos consolidados (relatos das experincias nos grupos feitas pelo
pesquisador logo aps a realizao destes), das proposies feitas pelos participantes para
modificaes no contedo da proposta base criada e da transcrio do udio de gravao dos
grupos.
A anlise deste levantamento teve o intuito de visualizar os seguintes
aspectos/temas:
1. Consensos e dissensos.
2. Validao dos indicadores e proposio de outros indicadores.
3. Justificativa/Fundamentao dos participantes para mudanas na proposta base.

50
4. Reflexes sobre os efeitos do trabalho da pesquisa e efeitos para o cotidiano na
rede de sade.

Aps as anlises, foi construda a proposta final de avaliao composta pelas


sugestes e participaes de todos os atores envolvidos.
Ao final do trabalho e defesa da dissertao, pretende-se realizar um encontro para
discusso dos resultados com os participantes para que estes possam trazer contribuies
finais antes da sua publicao em artigos. Essa idia foi advinda de duas experincias: a de
restituio realizada pela pesquisa PIVETES (UFF), baseada na tcnica de restituio de Ren
Lourau e o seminrio da pesquisa avaliativa em sade mental (Unicamp e UFF), que tornou a
pesquisa em aberto antes mesmo de sua finalizao, convidando interlocutores externos para
discutir em um seminrio aberto os primeiros resultados da pesquisa, antes mesmo do seu
fechamento 47, 59.
Tem-se a expectativa de realizar um encontro presencial com os participantes que
residem na cidade do Rio de Janeiro e Maric em uma oficina e aqueles que residem nos
demais Estados recebero a dissertao via e-mail ou correios para a apreciao. Esta oficina
e envio do material esto previstos para aps a defesa em maro de 2011, quando ser
includa a contribuio da banca analisadora.
Contudo, esse trabalho props em todos os momentos uma atitude tica, isto ,
reflexiva e de clara apresentao de sua concepo de pesquisa, fazendo um uso singular das
tcnicas apresentadas. A pesquisa teve tambm uma atitude poltica de se afirmar como uma
ao transformadora da realidade, incluindo diferentes atores e a heterogeneidade que contm
em cada um de ns e em todos os grupos. Pois, falamos aqui de um lugar que afirma que a
pesquisa est para construir verdades mais transitrias e histricas que absolutas e
universalistas. Verdades que so resultado de um trabalho meticuloso e minucioso, um
trabalho histrico, com um comeo baixo 60.
Assim, a pesquisa estava aberta, desde o momento da sua proposio, para uma
construo coletiva, j que os convidados receberam o convite de serem tambm co-
pesquisadores e no informantes de dados para a pesquisa. Este um outro modo de se
fazer pesquisa, no qual as concluses desta, vindas de um trabalho minucioso e de reflexo,
visto que todo o material do texto base se propunha ser colocado para a roda de conversa com
os grupos, para ser visto e revisto, reescrito e por diversas mos. Os participantes foram
convidados a tecer o corpo da pesquisa e ento, se propunha que, no uso daquele texto pelo

51
grupo participante, a funo de pesquisador se estendesse. Tal experincia foi experimentada
de forma similar na pesquisa avaliativa da rede de sade mental de Campinas, na qual foi
produzido um olhar avaliativo de profissionais, gestores e usurios, de modo que o
protagonismo destes no processo avaliativo produziu uma polifonia nas diferentes oficinas e
nos achados da pesquisa 61.

52
Captulo 4 Anlises e Resultados

Para criar preciso divagar.


No h criao sem devaneio.
E o pensamento s bom quando faz devanear.
Inventar primeiro esquecer desse si.
desvencilhar do suposto EU,
encontrar outros dentro de mim,
criao.
Paula Saules Igncio

4.1 A Proposta Base: De onde falamos?

A proposta base se intitulou A construo do modelo avaliativo, visto que


prope construir a avaliao de alguns dispositivos favorecedores da clnica ampliada. No
entanto, ao longo do processo de pesquisa, aps algumas sugestes, optamos por definir como
uma proposta de avaliao mais do que um modelo avaliativo, visto que um modelo
geralmente conhecido como sendo uma estrutura fechada e pronta, o que no o caso desse
trabalho. Nesse trabalho trata-se da construo de proposies para avaliao dos dispositivos
selecionados, entendendo a avaliao como um processo singular em cada servio no qual
esta aplicada.
O conceito de modelo uma construo baseada em hipteses tericas para
62
afirmar um entendimento mais fechado de uma realidade e provocar intervenes efetivas .
Etimologicamente a palavra modelo provm da raiz modo, aludindo forma, maneira,
uso. O conceito de modelo se vincula com modelar e tambm com moldar, que traz a
46
noo de cpia, imitao . Nesse trabalho assumimos mais o papel de proposio de uma
forma, uma maneira de avaliar, enfatizando o percurso da pesquisa para incentivar avaliaes
futuras do que um molde para demais avaliaes.
Segundo Nirenberg (2006), o momento de desenho de um modelo avaliativo deve
contemplar algumas discusses a respeito de alguns atributos desejveis para o modelo. Esses
atributos listados pela autora so: a compreensividade, no sentido de incluir os aspectos
fundamentais que influenciam o processo e os resultados de um projeto; a continuidade, no
sentido que o modelo deve ter o mesmo ciclo de vida do projeto a ser avaliado, sendo o
modelo desenhado desde a formulao do projeto, com intuito de reorientar aes e no
meramente julg-las; a flexibilidade, no sentido de ser adequvel s mudanas e no um

53
molde fixo; a triangulao, no sentido de incluir uma gama de perspectivas e atores
significativos, combinando enfoques, tcnicas, indicadores e informaes diversificadas 62.
Nirenberg (2000) tambm lista as partes que devem compor um modelo avaliativo
46
. So estas:
1. Precises conceituais: o modelo terico e as dimenses/variveis;
2. Aspectos metodolgicos: a abordagem metodolgica, as tcnicas e instrumentos
sugeridos, fontes, atores participantes e o cronograma de aplicao e focos;
3. Matriz sntese do modelo avaliativo;
4. Instrumento valorativo.

A matriz sntese do modelo avaliativo deve conter as dimenses e os indicadores


que vo definir as tcnicas e fontes para coleta das informaes e as perguntas orientadoras.
Todos esses dados devem estar contidos na matriz, sendo que as tcnicas, fontes e perguntas
orientadoras devem estar vinculadas sua respectiva dimenso e indicadores.
O objetivo da matriz clarear, de forma sinttica e correlacionada, quais aspectos
a avaliar, de que forma e quais respostas devero fornecer 46. A matriz deve conter perguntas
orientadoras que tm a funo de garantir o sentido de avaliao como instncia de ensino e
46
aprendizagem . Em um processo de feedback, das perguntas advm os indicadores e dos
indicadores emergem as perguntas.
O instrumento valorativo uma forma de quantificar o qualitativo, oferecendo um
meio para valorar cada ponto da matriz (dimenses, variveis e indicadores) seguindo um
grau de 1 a 4, respectivamente, insatisfatrio, pouco satisfatrio, satisfatrio e muito
46
satisfatrio e outras questes objetivas quantificveis . No caso dessa pesquisa, no estar
sendo realizado o instrumento valorativo e, segundo a autora, o instrumento valorativo tem o
intuito de fornecer snteses e comparaes mediante a quadros grficos, sendo geralmente um
meio para satisfazer as exigncias de agencias financiadoras 46.
A construo dessa proposta avaliativa, visando gerar contribuies para o modelo
avaliativo da PNH, baseou-se no livro de Serafim Santos-Filho, material que indica a direo
avaliativa na Poltica Nacional de Humanizao 18.

54
Dimenses/Eixos Avaliativos

A definio das dimenses avaliativas, segundo Nirenberg (2000), no deve ser


uma tarefa autnoma, mas conjunta com os formuladores e gestores do programa ou poltica.
As dimenses de um modelo avaliativo so as principais linhas de ao e estratgias
fundamentais do programa, poltica e, no caso, da diretriz e dispositivos selecionados da
Humanizao46.
As dimenses/eixos da avaliao foram baseadas nos ncleos conceituais da
clnica ampliada: a autonomia, o protagonismo, a corresponsabilidade, o compromisso tico, o
compromisso com a singularidade, o trabalho intersetorial e a produo de sade e produo
de si 16. Estes aspectos devem nortear a construo dos indicadores e, assim, a discusso que
os indicadores promovem deve ser baseada nesses aspectos.

Modelo Terico

Como parte primeira de uma proposta de avaliao, foi construdo o modelo


terico dos dispositivos baseado no livro de Santos-Filho (2009). O modelo terico a teoria
do programa ou poltica. Explicita as ligaes entre uma interveno e seus efeitos. Para a
avaliao, a construo do modelo terico o momento anterior ao questionamento
avaliativo, pela necessidade de iniciar uma reflexo sobre as teorias do programa ou poltica
18, 21
.
O objetivo do modelo terico que, no caso, sintetiza a funo da diretriz de clnica
ampliada, foi de promover um estudo sobre a base terica da diretriz, isto , visualizar as
relaes entre os dispositivos propostos e seus processos e efeitos. Durante um processo
avaliativo e tambm em um processo de formulao de um projeto, um modelo terico
construdo antes do momento avaliativo para visualizar a relao do que se prope com os
efeitos esperados, de modo que esse fluxo sirva como base para avaliao refletindo sobre a
correspondncia dessa proposta terica com o seu funcionamento 21.
O modelo terico foi concebido pensando que os dispositivos selecionados
propem intervenes nas organizaes dos servios como:
Intervenes no processo de sade-doena: visando um outro modo de fazer sade
menos centrado na doena e no modelo biomdico de se fazer sade, de modo a
favorecer a vida e a construo de novos sentidos de ser saudvel.

55
Escuta qualificada: promovendo uma escuta do profissional de sade menos
judicativa, moralizante, prescritiva nem baseada simplesmente em dar o que o outro
me pede, mas que possa fazer uma anlise das demandas e uma reflexo sobre o
sofrimento.
Anlises conjuntas: no sentido de um trabalho reflexivo entre profissionais, gestores e
usurios.
Reorientao do modelo de ateno sade: na construo de servios de base
comunitria, preventivos, de produo de sade e vida.
Adscrio da clientela: visando a continuidade do trabalho e uma proximidade dos
usurios com os profissionais.
Construo de vnculos: isto , somente com a existncia de vnculos possvel que
haja corresponsabilidade entre os sujeitos e um compromisso oriundo da participao
e do protagonismo.
Trabalhos em grupo: visa exerccios de autonomia, de escuta entre os pares, de
reposicionamentos subjetivos, entre outros. A concepo de grupos aqui entendida
por aes menos pessoalizadas e deslocalizadas, diferentes dos grupos que vem sendo
afirmados 61.
Podem existir outras intervenes, mas estas foram listadas como intervenes
importantes aqui selecionadas para a implantao desses dispositivos.
Os efeitos de que essas intervenes so passveis foram listados como aspectos
que nos informam sobre:
A produo de subjetividade
A produo de sade
A construo de corresponsabilidade e protagonismo
Orientao pela singularidade
Anlises situacionais no pessoalizadas
Orientao pela tica
Integralidade e intersetorialidade

Enfim, esses aspectos trazem uma aposta que os dispositivos da PNH pretendem e,
os quais caminham no sentido da diretriz de clnica ampliada, que de uma produo de
subjetividade e de sade que no a hegemnica, produzindo relaes menos balizadas pela
pessoalidade, menos individualizadas, menos moralizantes, judicativas e que conduzissem

56
para o posicionamento singular, afirmando a escolha de cada um e um trabalho coletivo a
partir das diferenas.
A seguir, apresentamos o modelo terico que visa sintetizar a proposta de
implantao dos dispositivos selecionados e os processos e efeitos que podem favorecer a
diretriz de clnica ampliada:

Quadro 1: Sntese do Modelo Terico da Proposta Base


Princpios e Diretrizes da PNH e conceito de Clnica ampliada
Princpios:
1. Transversalidade;
2. Indissociabilidade entre clnica e gesto;
3. Protagonismo, Corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e coletivos.

Diretrizes: Clnica ampliada, co-gesto, acolhimento, valorizao do trabalho e do


trabalhador, defesa dos direitos do usurio, fomento das grupalidades, coletivos e
redes, construo da memria do SUS que d certo.

Conceito de Clnica ampliada um trabalho de escuta e de interveno em sade, o


qual pretende avanar no compromisso tico e com a singularidade do sujeito atravs
de trabalho intersetorial, que reconhece os limites do conhecimento e das tecnologias,
propulsionando a funo gestionria de cada ator em sade. (Brasil, 2009a - adaptado)

Dispositivos selecionados Intervenes na Processos e Efeitos


organizao dos servios
1. Projetos de Sade Aspectos que informam
Coletiva a. Intervenes no sobre:
2. Acolhimento e processo sade- a. Produo de
classificao de risco doena subjetividade
3. Apoio Matricial b. Escuta qualificada b. Produo de sade
4. Mecanismos de c. Anlises conjuntas c. Construo de
desospitalizao, com d. Reorientao do corresponsabilidade e
cuidado domiciliar modelo de ateno a protagonismo
5. Equipes sade d. Orientao pela
Multiprofissionais de e. Adscrio da clientela singularidade
Referncia f. Construo de e. Anlises situacionais
6. Projetos Teraputicos vnculos no pessoalizadas
Singulares g. Trabalhos em grupo f. Orientao tica
7. Colegiado Gestor g. Integralidade e
intersetorialidade

Dimenses da Avaliao

1.Autonomia, protagonismo e corresponsabilidade entre os sujeitos

2.Produo de sade e produo de si

3.Compromisso tico e com a singularidade do sujeito

4.Trabalho intersetorial.
Fonte: Diagrama adaptado de Santos-Filho, 2009.
57
Ferramentas Avaliativas

Uma avaliao um processo no qual podem ser utilizadas diferentes ferramentas


avaliativas. Este processo comea com a discusso do funcionamento do programa, servio ou
poltica que a construo do modelo lgico deste e somente aps este se inicia o uso das
ferramentas avaliativas, as quais incluem os grupos focais, nominais e a aplicao e anlise
dos indicadores, entre outros. Todo processo avaliativo sob a vertente participao/negociao
deve estar imbudo de um trabalho de dilogo avaliativo feito pelos profissionais, usurios e
gestores da rede de sade 21, 39.
Para o delineamento da proposta de avaliao, foi construda uma matriz com
indicadores e uma tabela com outras ferramentas avaliativas necessrias para a avaliao
proposta. As ferramentas so direta ou indiretamente ligadas avaliao. As aqui citadas so:
A existncia de um comit de pesquisa o qual tem o objetivo de ampliar a funo de
avaliador para os profissionais dos servios avaliados. Como nos mostra a experincia
de avaliao da rede de sade mental de Campinas, o comit de pesquisa ampliou a
exequibilidade, o potencial de interventor na realidade da rede e incluiu profissionais
da rede na pesquisa para que a avaliao destes fosse considerada 63.
Cursos de formao da PNH com o intuito que estes possam ter um vetor avaliativo.
claro que no est se dizendo que se pode avaliar a implantao desses dispositivos em
uma rede que nunca teve uma formao em Humanizao ou nenhum contato com a
Poltica. No entanto, atravs dos cursos de formao, podem-se criar espaos
problematizadores e at avaliativos das prticas de sade 18.
Construo da memria do servio, uma prtica sugerida por Santos-Filho (2009)
como uma ferramenta avaliativa reflexiva, ao fazer da histria de um servio/rede um
mapeamento da construo atual do servio/rede e suscitar estratgias de mudanas 18.
Grupo Focal, que uma ferramenta importante para um trabalho em grupo para
levantamento de pontos-chave avaliativos e tambm por ser uma metodologia possvel
para tomadas de decises conjuntas 47.
Seminrios Avaliativos que so encontros com especialistas e profissionais de sade
externos ao grupo avaliador/avaliado para discusses coletivas sobre a avaliao 47.
Seminrio Final/Oficina/Restituio, isto , um momento de encontro com todos os
participantes de uma avaliao antes de sua publicao final 59.

58
Todas essas ferramentas avaliativas citadas tm fundamental importncia no
processo avaliativo, pela possibilidade de colocar em funcionamento uma dinmica de
trabalho avaliativo inclusivo, de compartilhamento das responsabilidades e de negociao
entre os diferentes atores envolvidos em uma rede de sade. O processo avaliativo no
compreende, de modo algum, somente a aplicao de indicadores. Como afirmado por
Nirenberg et al (2000), os indicadores so um passo muito importante do processo de desenho
de um modelo avaliativo mas no o nico nem o mais importante 46.

Quadro 2: Ferramentas Avaliativas Objetivos


Comit de Pesquisa Ampliar a funo de avaliador para os
profissionais dos servios avaliados.
Cursos de Formao da PNH Pr-requisito para uma avaliao e tambm uma
possvel ferramenta avaliativa com o intuito de
criar situaes problematizadoras das prticas de
sade.
Construo da Memria do Servio Fazer da histria de um servio um mapeamento
da construo da situao atual do servio de
sade e suscitar estratgias de mudana.
Grupo Focal Discusso de pontos-chave e metodologia
possvel para tomada de decises conjuntas.
Seminrio Avaliativo Encontro com especialistas e profissionais de
sade externos ao grupo avaliador/avaliado para
discusses coletivas sobre a avaliao.
Seminrio Final Encontro com todos os participantes de uma
avaliao antes de sua publicao final para
construo do consenso quanto aos resultados
finais.

Dispositivos e Indicadores da Proposta Base

Segundo a Poltica Nacional de Humanizao, os dispositivos da poltica so


maneiras de ofertar prticas que coloquem em ao os princpios e diretrizes: Por
dispositivos entende-se a atualizao das diretrizes de uma poltica em arranjos de processos
de trabalho. Na PNH, foram desenvolvidos vrios dispositivos que so postos a funcionar nas
prticas de produo de sade, envolvendo coletivos e visando promover mudanas nos
modelos de ateno e de gesto 12 (pg. 26).
Foram selecionados seis dispositivos das Matrizes com Eixos Avaliativos e
Indicadores de Referncia que vinculavam a clnica ampliada a esses dispositivos e
18
estabeleciam indicadores a partir de algumas dimenses . Alguns desses dispositivos so
tambm listados como prticas colaboradoras da clnica ampliada na ltima edio da cartilha
17
. Durante a escrita da proposta avaliativa, considerou-se importante a incluso de um stimo

59
dispositivo, o colegiado gestor da unidade de sade, incluindo um dispositivo que fomentasse
a discusso entre a relao da clnica ampliada e da co-gesto.

Quadro 3: Dispositivos Selecionados para Objetivos


a Proposta Base
Projetos de Sade Coletiva Visa responder as necessidades sanitrias de
um territrio, de modo a integrar a unidade de
sade com a comunidade e as instituies
que o compreendem.
Acolhimento e classificao de risco Visa direcionar e organizar o fluxo atravs da
identificao das diversas demandas do
usurio; determinar s reas de atendimento
em nvel primrio (ortopedia, suturas e
consultas); acolher pacientes e familiares nas
demandas de informaes do processo de
atendimento, tempo e motivo de espera; a
avaliao primria, baseada no protocolo de
situao queixa, encaminhando os casos que
necessitam para a Classificao de Risco
64
pelo enfermeiro .
Apoio Matricial Integrar em rede de servios e prticas de
sade, tomando por referncia uma
equipe/profissional de referncia. Oferecer
apoio tcnico especializado para aumentar
sua capacidade de resolver problemas (apoio,
30
retaguarda, referncias, etc.) .
Mecanismos de desospitalizao, com Objetiva criar outras possiblidades
cuidado domiciliar teraputicas para o cuidado de usurios de
longa permanncia em hospitais,
privilegiando o cuidado domicilar.
Equipes Multiprofissionais de Referncia Organizar o trabalho em equipe na qual um
conjunto de trabalhadores que comungam do
mesmo espao de trabalho/atuao
interagem para a definio de encargos
sanitrios considerando ncleos e campos de
30
competncias e responsabilidades .
Projetos Teraputicos Singulares Visa identificao das necessidades de
sade, a discusso do diagnstico e a
contratao do cuidado de modo
compartilhado. O objetivo aumentar a
eficcia dos tratamentos, pois a ampliao da
comunicao traz o fortalecimento dos
vnculos e o aumento do grau de
30
corresponsabilizao .
Colegiado Gestor (da unidade de sade) Busca elaborar um Projeto de Ao; atuar no
processo de trabalho da unidade;
responsabilizar os envolvidos; acolher e
encaminhar as demandas dos usurios; criar
e avaliar os indicadores; sugerir e elaborar
propostas com participao de todos os
30
membros .

A construo da matriz de indicadores foi delineada a partir de cada dispositivo, os


quais foram explicitados em seu objetivo, deixando claro que o que nos interessava o que

60
este se propunha muito mais do que sua nomenclatura. Durante a escrita desse texto, algumas
problematizaes foram feitas, como a discusso sobre os dispositivos selecionados. Est
claro que os seis dispositivosV selecionados no significam que a clnica ampliada est
vinculada somente a estes dispositivos, isto , um servio pode trabalhar no sentido da clnica
ampliada fazendo uso de outros dispositivos.
Naquele momento de construo da proposta de base, decidimos por incluir o
stimo dispositivo, o colegiado gestor, para pensar que a clnica ampliada e a co-gesto so
indissociveis e esta tambm est vinculada a dispositivos menos ligados assistncia.
Foram quatro dimenses/eixos avaliativos definidos, sendo que estes foram
considerados interligados e por isso no foram ligados um a cada indicador e sim em sua
totalidade.
Para os estudiosos da avaliao, indicadores so medidas-snteses, recortes que
servem para aferies da situao pretendida. Estes no tem a pretenso de abarcar toda a
complexidade de uma questo, mas servem de base para aferies, pois so como
marcadores de uma situao. Os indicadores so medidas ou apreciaes diretas ou
indiretas das situaes. Definem variveis e podem demonstrar as mudanas destas variveis.
enriquecedor que uma mesma varivel tenha indicadores quantitativos e qualitativos,
possibilitando diferentes perspectivas para uma mesma questo. Pensa-se atualmente que o
problema quantitativo e qualitativo um falso-problema, pois no h um sem o outro 62.
As caractersticas que fundamentam os indicadores so: sua validade, se este faz
referncia quilo que realmente procura medir ou apreciar; confiabilidade, se preserva o
sentido sem se distorcer; sensibilidade, se as diferenas provocadas nas variveis so
registradas por estes; representatividade, se cumpre as questes esperadas, clareza, se de
simples e fcil compreenso sem ser ambguo; replicabilidade, podendo servir para outros
estudos; sinrgicos, se referem a mais de uma varivel ao mesmo tempo, como outros, de
acessibilidade, disponibilidade, utilidade, contedo tico; entre outros 62.
A partir dos indicadores selecionados pode-se definir as demais ferramentas
avaliativas apropriadas (tcnicas e instrumentos) necessrias coleta de dados para o
levantamento dos indicadores 46.
Os indicadores tinham duas funes: visualizar a existncia de aes que
caminhem no sentido do que o dispositivo vise operar e a existncia de efeitos fundamentais

V
Estes dispositivos so: projetos de sade coletiva, acolhimento com classificao de risco, apoio matricial,
mecanismos de desospitalizao com cuidado domiciliar, equipes multiprofissionais de referncia, projeto
teraputico singular.
61
para favorecer a clnica ampliada no trabalho em sade. importante que as discusses
disparadas pelos indicadores tragam na pauta da conversa as dimenses/eixos importantes
desta como a corresponsabilidade, o protagonismo, a intersetorialidade, o compromisso com a
tica, o compromisso com a singularidade do sujeito e, talvez o mais fundamental, a produo
de sade e a produo de si. Para a criao destes indicadores, baseamo-nos nas cartilhas da
PNH, no manual de Santos-Filho e nas demais leituras sobre os temas.
A seguir, apresentamos os dispositivos selecionados e a matriz de indicadores para
cada dispositivo:

Projetos de Sade Coletiva

Este dispositivo aparece associado clnica ampliada na matriz avaliativa de


18
Santos-Filho . A seleo deste dispositivo tambm se deve a uma meno na cartilha de
17
clnica ampliada para pensarmos a relao entre a clnica ampliada e a sade coletiva,
levando em considerao os diferentes programas de sade. Isto , na cartilha prope-se que a
relao entre os servios de sade e os sujeitos ou coletivos tambm pode ser pensada como
relao clnica. Assim, as prticas construdas no campo da sade coletiva podem ser menos
infantilizantes, mais produtoras de autonomia, de diversidade 17.
O primeiro dispositivo, nomeado projetos de sade coletiva, corresponde a
projetos que visam responder s necessidades sanitrias de um territrio, de modo a integrar a
unidade de sade com a comunidade e com as instituies que o compreendem. Foram
construdos seis indicadores que trazem a participao da comunidade, a integrao da rede,
as necessidades do territrio e a participao em cursos de formao da Poltica Nacional de
Humanizao.

62
Legenda:
* Extrado de Santos-Filho
Adaptado de Santos-Filho
Criado pela autora

Quadro 4: MATRIZ DA PROPOSTA BASE PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO PROJETOS DE SADE COLETIVA DA POLTICA NACIONAL DE
0
HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A CLNICA AMPLIADA
N

DISPOSITIVO DIMENSES DA AVALIAO INDICADORES

1. Porcentagem de reunies da equipe com participao ativa da


comunidade nas tomadas de decises.

2. Existncia de projeto de integrao com os demais nveis de


organizo da rede implementado, com definio de rotinas e
responsveis por acompanhamento: ateno especializada e hospitalar,
1.Autonomia, protagonismo e maternidades, servios de referncia, apoio diagnstico e teraputico.
corresponsabilidade entre os sujeitos
3. Existncia de projetos especficos para aquela comunidade territorial a
2.Produo de sade e produo de si partir de suas necessidades sanitrias.

3.Compromisso tico e com a 4. Existncia de projetos intersetoriais para o estabelecimento de


PROJETOS DE SADE COLETIVA singularidade do sujeito trabalhos conjuntos entre a unidade de sade e outras instituies, como
D1 escolas, instituies privadas, entre outros.
4.Trabalho intersetorial
5. Existncia de trabalho de referncia e contra-referncia em relao a
todos os casos graves atendidos em parceria com outros servios.

6. Porcentagem de membros da equipe os quais j participaram de cursos


de formao da PNH.

63
Acolhimento e classificao de Risco

65
Segundo a cartilha de Acolhimento , o acolhimento ato ou efeito de
acolher, expressando uma ao de aproximao, de estar com, uma atitude de
incluso, de estar em relao com o outro.

O acolhimento tambm um dispositivo de interveno que


possibilita analisar o processo de trabalho em sade com foco
nas relaes e que pressupe a mudana das relaes
profissional/usurio/rede social e profissional/profissional por
meio de parmetros tcnicos, ticos, humanitrios e de
solidariedade, reconhecendo o usurio como sujeito e como
participante ativo no processo de produo da sade 65.

O acolhimento se difere da triagem, pois no tem por fim somente o trabalho


65
na recepo do paciente, mas ocorrendo tambm nos demais pontos do servio .O
acolhimento um processo constitutivo das prticas de produo e promoo de sade
que implica responsabilizao do trabalhador/equipe pelo usurio, desde a sua chegada
at a sua sada. uma escuta qualificada que analisa a queixa do usurio, considerando
suas preocupaes e angstias, que possibilite analisar esta demanda e, de acordo com
as possibilidades e limites, garantir ateno integral, resolutiva e responsvel por meio
do acionamento e articulao das redes internas e/ou externas para assegurar a
assistncia ou sua continuidade, quando necessrio 12.
Para o trabalho em grupo, o intuito era apresentar o objetivo de cada
dispositivo e foi selecionado o seguinte para a proposta base: Tem o objetivo de
direcionar e organizar o fluxo atravs da identificao das diversas demandas do
usurio; determinar as reas de atendimento em nvel primrio (ortopedia, suturas e
consultas); acolher pacientes e familiares nas demandas de informaes do processo de
atendimento, tempo e motivo de espera; a avaliao primria, baseada no protocolo de
situao queixa, encaminhando os casos que necessitam para a classificao de risco
64
pelo enfermeiro . Essa definio do dispositivo foi considerada pouco informativa a
respeito do dispositivo e foi modificada ao longo do trabalho.
Este dispositivo tem o intuito de promover uma anlise de demanda do
paciente, para no necessariamente fazer mecanicamente o que o outro lhe pede, mas
para ver se o que ele precisa o que est solicitando e encaminh-lo de modo

64
responsvel para o servio ou setor, de modo que haja comunicao interinstitucional
sobre esse encaminhamento.
Foram construdos trs indicadores que tratavam se havia um projeto de
acolhimento com discusses, capacitaes, entre outros se o acolhimento gerava
projetos teraputicos e se gerava PTS com articulao intersetorial. Os indicadores
estavam mais ligados ao compromisso tico e compromisso com a singularidade do
sujeito e com a intersetorialidade, deixando menos explcito as dimenses ou eixos de
autonomia, protagonismo e corresponsabilidade e de produo de sade e produo de
si. No entanto, esses indicadores apresentam aspectos de corresponsabilizao.

65
Quadro 5: MATRIZ DA PROPOSTA BASE PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO ACOLHIMENTO E CLASSIFICAO DE RISCO DA POLTICA
0 NACIONAL DE HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A CLNICA AMPLIADA
N

DISPOSITIVO DIMENSES DA AVALIAO INDICADORES

1. Porcentagem de casos atendidos no


1.Autonomia, protagonismo e corresponsabilidade Acolhimento que resultaram/geraram Projetos
entre os sujeitos Teraputicos Individuais ou coletivos. *

2.Produo de sade e produo de si 2. Porcentagem de casos atendidos no


Acolhimento que resultaram/geraram Projetos
ACOLHIMENTO E CLASSIFICAO DE RISCO 3.Compromisso tico e com a singularidade do sujeito Teraputicos envolvendo articulao
Intersetorial. *
D2 4.Trabalho intersetorial
3. Existncia de projeto de acolhimento
implantado contemplando etapas de discusso
com equipes, capacitao inicial, definio de
implementao de rotinas e fluxos. *

66
Apoio Matricial

O apoio matricial um dispositivo que est diretamente vinculado clnica


ampliada, visto que citado como prtica sugerida para a construo de uma clnica
17
ampliada e compartilhada . Segundo a cartilha, o apoio matricial potencializa
atendimentos conjuntos, discusso de casos, formulaes de projetos teraputicos
singulares, promovendo a comunicao e a articulao da rede de servios de sade. Na
Estratgia de Sade da Famlia, o apoio matricial foi formalizado atravs do NASF,
ncleo de apoio ao sade da famlia 17.
Este terceiro dispositivo visa integrar em rede de servios e prticas de
sade, tomando por referncia uma equipe/profissional de referncia. O apoio matricial
visa oferecer apoio tcnico especializado para aumentar a capacidade de resolver
problemas (apoio, retaguarda, referncias, etc.) 30.
Foram elencados cinco indicadores com o objetivo de saber da existncia de
algum trabalho clnico-institucional, que aproximasse a clnica e a gesto e um trabalho
com especialistas para discusses de casos. Dois indicadores tinham o objetivo de
pensar a integrao da equipe e a participao de todos da equipe no trabalho, atravs de
algum rodzio.
As dimenses/eixos estavam de algum modo includos, sendo que a
produo de sade e produo de si, novamente no estava diretamente visvel.

67
Quadro 6: MATRIZ DA PROPOSTA BASE PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO APOIO MATRICIAL DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO
NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0

DISPOSITIVO DIMENSES DA AVALIAO INDICADORES

1. Existncia de um moderador que faa o trabalho clnico-institucional de


1.Autonomia, protagonismo e apoio matricial.
corresponsabilidade entre os sujeitos
2. Existncia de trabalho matricial realizado com encontros em grupo
2.Produo de sade e produo de si para discusses clnicas, de gesto e institucionais.
APOIO MATRICIAL
3.Compromisso tico e com a singularidade do 3. Existncia de rodzio entre diferentes tcnicos para serem
D3 sujeito responsveis pelos projetos construdos no matriciamento.

4.Trabalho intersetorial 4. Porcentagem de profissionais que afirmam haver maior integrao


entre a equipe a partir do trabalho do apoio matricial.

5. Existncia de discusses mensais de casos com outros especialistas e


tcnicos.

68
Mecanismos de desospitalizao com cuidado domiciliar

Mecanismos de desospitalizao com cuidado domicilar foi mantido, embora


no tenha sido considerado como dispositivo da PNH no Documento Base para
12
Gestores e Trabalhadores do SUS de 2008 . Este dispositivo consta, contudo, no
18
manual de Santos-Filho .
O objetivo de manter esse dispositivo suscitar prticas de reorientao do
modelo de ateno e gesto, de modo a promover mecanismos de desospitalizao e
cuidado domiciliar compartilhando saberes da ateno bsica e hospitalar.
Esse dispositivo objetiva criar outras possibilidades teraputicas para o
cuidado de usurios de longa permanncia em hospitais, privilegiando o cuidado
domiciliar. Este versa sobre a articulao entre a rede de ateno bsica e a hospitalar
para continuidade do tratamento no domiclio.
Foram construdos dois indicadores sobre a porcentagem de visitas aos
centros hospitalares pela ateno bsica e a existncia de suporte no domiclio aps
internaes de longa permanncia. Os indicadores estavam mais ligados a alguns
aspectos das dimenses/eixos: corresponsabilidade, compromisso tico, produo de
sade e intersetorialidade. No entanto, a produo de si novamente um aspecto que
deve derivar da discusso sobre esse conceito.

69
Quadro 7: MATRIZ DA PROPOSTA BASE PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO DE MECANISMOS DE DESOSPITALIZAO DA POLTICA NACIONAL
DE HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0

DISPOSITIVO DIMENSES DA AVALIAO INDICADORES

1.Autonomia, protagonismo e
corresponsabilidade entre os sujeitos 1. Porcentagem de visitas semestrais aos centros hospitalares
para acompanhamento de usurios graves do territrio coberto
2.Produo de sade e produo de si que estejam internados por um perodo de mais de um ano.
MECANISMOS DE
D4 DESOSPITALIZAO, COM CUIDADO 3.Compromisso tico e com a singularidade do 2. Existncia de atividades de suporte mdico e de enfermagem,
DOMICILIAR sujeito entre outros, no domiclio, aps o retorno de internao de longa
permanncia (1 ano ou mais).
4.Trabalho intersetorial

70
Equipes Multiprofissionais de Referncia

Este dispositivo, aliado ao apoio matricial, mencionado na cartilha de


17
clnica ampliada e compartilhada como sendo uma prtica favorvel a esta diretriz .
Ambos dispositivos tem sido entendidos como arranjos de organizao dos servios
com o intuito de reorientar o modelo de ateno e gesto, visto que propem tanto a
corresponsabilizao quanto a gesto participativa. A equipe multiprofissional de
referncia a proposta de um processo de aprendizado coletivo, troca de saberes e
corresponsabilizao no trabalho 17.
Pode ser definido como um grupo constitudo por profissionais de diferentes
reas e saberes, organizados em funo dos objetivos de cada servio de sade,
estabelecendo-se como referncia para os usurios 12.
Essas visam organizar o trabalho em equipe na qual um conjunto de
trabalhadores que comungam do mesmo espao de trabalho ou atuao interagem para a
definio de encargos sanitrios, considerando ncleos e campos de competncias e
17, 30
responsabilidades . Este quinto dispositivo prope o trabalho coletivo e inter ou
transdisciplinar.
Trs indicadores indicavam a existncia de tcnico de referncia, a
corresponsabilidade nos encaminhamentos dos pacientes para os demais servios da
rede e a existncia de reunies de equipe e discusses de caso.

71
Quadro 8: MATRIZ DA PROPOSTA BASE PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO DE EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE REFERNCIA DA POLTICA
NACIONAL DE HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0

DISPOSITIVO DIMENSES DA AVALIAO INDICADORES

1.Autonomia, protagonismo e 1. Existncia de um tcnico de referncia para cada usurio/famlia.


corresponsabilidade entre os sujeitos

2.Produo de sade e produo de si 2. Porcentagem de usurios com diagnsticos graves


D5 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE acompanhados quando encaminhados a outro dispositivo de servio
REFERNCIA 3.Compromisso tico e com a singularidade do da rede de sade.
sujeito
3. Existncia de reunio da equipe de referncia para grupos de
4.Trabalho intersetorial estudo ou discusses de caso em grupo.

72
Projeto Teraputico Singular

O dispositivo Projeto Teraputico Singular (PTS) o mais referenciado na


cartilha de clnica ampliada e compartilhada como prtica favorvel clnica ampliada e
pode ser construdo pela equipe multiprofissional de referncia e/ou pelo apoio matricial
17
.
O PTS um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas e
efeito de uma discusso coletiva que faz o levantamento da histria de vida do usurio
ou coletivo e mecanismos teraputicos, para depois pensar em aes produtoras de
sade a serem promovidas pelo PTS 17. A noo do singular significa que a diferena
de cada um o elemento central para a articulao do projeto, visto que os diagnsticos
so baseados em elementos generalizadores. Este dispositivo apresenta quatro
momentos: definio de hipteses diagnsticas com levantamento das vulnerabilidades
do usurio, definio de metas com estabelecimento de proposies a curto, mdio e
longo prazo, diviso de responsabilidades definindo as tarefas de cada membro da
equipe, reavaliao que o momento de reviso do projeto com intuito de correes de
rumo 17.
Segundo a cartilha, a anamnese para o projeto teraputico singular, de
acordo com a diretriz de clnica ampliada, deve balizar na seguinte escuta: do sentido de
doena dado pelo usurio, das singularidades do sujeito, da autonomia e ganhos
secundrios com a doena e dos sentimentos entre o profissional e usurio 17.
Este prope identificar as necessidades de sade, a discusso do diagnstico
e a contratao do cuidado de modo compartilhado. O objetivo aumentar a eficcia
dos tratamentos, pois a ampliao da comunicao traz o fortalecimento dos vnculos e
aumento do grau de corresponsabilizao 17, 30.
Os indicadores produzidos buscavam visualizar a existncia de prticas
clnicas diferentes, direes teraputicas distintas para cada usurio apesar de terem
diagnstico igual, rotina de participao dos familiares, incluso de atividades
educativas e esportivas na rede de sade ou de outros setores, participao dos usurios
nas prescries teraputicas e o ltimo, criado para a visualizao dos efeitos das
prticas clnicas, a existncia de mudanas de comportamentos produtoras de sade de
usurios mediante doenas limitantes. Este ltimo, j polmico desde este primeiro
momento durante a orientao, pela dificuldade de objetivao deste indicador, foi
construdo para que haja indicadores que tornem visveis que o trabalho de sade esteve

73
corroborando para mudanas subjetivas a partir de doenas limitantes, o que um ponto
fundamental de efeito do trabalho que condiz com a diretriz de clnica ampliada.
Esse dispositivo parece incluir todas as dimenses/eixos avaliativos e
propiciar uma maior abordagem deste.

74
Quadro 9: MATRIZ DA PROPOSTA BASE PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO DE PROJETO TERAPUTICO SINGULAR DA POLTICA NACIONAL
DE HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0

DISPOSITIVO DIMENSES DA AVALIAO INDICADORES

1. Existncia de prticas clnicas como acompanhamento


1.Autonomia, protagonismo e teraputico e atendimentos conjuntos entre diferentes tcnicos.
corresponsabilidade entre os sujeitos
2. Existncia de direo teraputica diferente para cada usurio,
2.Produo de sade e produo de si mesmo que com o mesmo diagnstico.

3.Compromisso tico e com a singularidade do 3. Existncia de rotinas de participao dos familiares no projeto
sujeito teraputico.
PROJETO TERAPUTICO 4.Trabalho intersetorial 4. Existncia de indicao teraputica de participao do usurio
SINGULAR
D6 em atividades extras (educativas, esportivas, etc.) na unidade de
sade e em outros dispositivos da rede (escola, comunidade ou
outras instituies)

5. Existncia de rotinas de incluso de participao dos usurios


nas prescries teraputicas.

6. Existncia de mudanas de comportamentos, produtores da


sade, de usurios mediante as doenas limitantes.

75
Colegiado Gestor

O ltimo dispositivo foi o nico includo para alm dos dispositivos listados
18
por Santos-Filho . A noo de gesto entendida como a capacidade de ofertar
mtodos, ou modos de fazer, para anlise e ao das equipes nos servios de sade, de
modo que a co-gesto e gesto participativa propem inventar novos modos de governar
as instituies, atravs de arranjos de gesto que promovam o compartilhamento das
decises e tarefas 30. Segundo a cartilha de gesto participativa e co-gesto, a gesto se
faz com os dispositivos como grupo de trabalho em humanizao, colegiado gestor,
30
contrato de gesto, cmara tcnica de humanizao, entre outros . Alm disso, a
cartilha incentiva tambm dispositivos para fomento da participao de usurios,
familiares e redes sociais como equipe de referncia, projeto teraputico singular,
ouvidoria, entre outros 30. Foi nesse sentido de complementaridade que este dispositivo
foi includo, no sentido que a co-gesto e a clnica ampliada so indissociveis.
Esse dispositivo busca elaborar um projeto de ao; atuar no processo de
trabalho da unidade; responsabilizar os envolvidos; acolher e encaminhar as demandas
dos usurios; criar e avaliar os indicadores; sugerir e elaborar propostas com
30
participao de todos os membros . O dispositivo prope partilhar a gesto de um
servio entre diferentes atores de sade, formando o colegiado gestor.
Foram construdos cinco indicadores com base na cartilha de co-gesto, que
apontaram para a existncia de um colegiado gestor com participao de diferentes
categorias profissionais, da pactuao no colegiado gestor das decises, existncia no
colegiado gestor de discusso das mudanas nas direes teraputicas, existncia de
protocolos sobre as diretrizes do trabalho clnico discutidas no colegiado gestor e, talvez
o mais interessante indicador, existncia de consonncia entre as direes clnicas e as
direes de gesto, ambas seguindo direes participativas 30.
As dimenses/eixos favoreceram a autonomia, protagonismo, responsabilidade.
Os indicadores estiveram focando mais a vinculao entre a clnica e a gesto do que os
eixos/dimenses avaliativos. Aqui neste momento, se colocava uma questo importante:
o que significa afirmar a indissociabilidade entre a clnica e a gesto? Estas so
indissociveis, visto que uma constri a outra, mas so distintas.

76
Quadro 10: MATRIZ DA PROPOSTA BASE PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO DE COLEGIADO GESTOR DA
POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAONA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0

DISPOSITIVO DIMENSES DA AVALIAO INDICADORES

1. Existncia no Colegiado da Unidade, por meio de um


1.Autonomia, protagonismo e profissional de nvel superior, um Agente Comunitrio de Sade e
corresponsabilidade entre os sujeitos um representante dos trabalhadores com formao tcnica/auxiliar
(enfermagem, odontologia ou outro).
2.Produo de sade e produo de si
2. Existncia de discusso no colegiado gestor de todas as
3.Compromisso tico e com a singularidade do tomadas de decises referentes a gesto da unidade de sade.
sujeito
3. Porcentagem de encontros do colegiado gestor no qual se
D7 COLEGIADO GESTOR 4.Trabalho intersetorial discute mudanas na organizao do acolhimento e das direes
teraputicas por meio deste.

4. Existncia de protocolos sobre as diretrizes do trabalho clnico


discutidas no colegiado gestor.

5. Existncia de consonncia entre as direes clnicas e as


direes de gesto, ambas seguindo direes participativas.

77
4.2 A proposta aberta: o encontro com os especialistas

O encontro intitulado: Avaliao e Humanizao em Sade: construindo


um modelo avaliativo que favorea a clnica ampliada tornou-se um seminrio
nacional uma vez que contou com o Edital de Financiamento da Capes (Coordenao de
Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior). No seminrio foi realizada a tcnica de
grupo nominal para o trabalho da pesquisa com os especialistas.
Participaram professores e consultores da PNH vindos das respectivas
coordenaes regionais, conforme coletado no site do SUS49: Sudeste III, Nordeste II,
Sudeste I, Centro-Oeste, Nordeste I, Sudeste II e dois membros da Frente de Atuao de
Planejamento, Monitoramento e Avaliao. Dos convidados nacionais, estiveram
ausentes representantes das regies norte e sul. O professor Serafim Santos-Filho foi
entrevistado em momento posteriorVI.
A programao foi organizada da seguinte forma: primeiro, uma pequena
apresentao do projeto de dissertao, seguida da apresentao da dinmica do evento
e dos objetivos do encontro. Aps essa apresentao seriam pactuados o conceito de
clnica ampliada e os dispositivos selecionados, alm da validao do modelo terico e
das ferramentas avaliativas, o que inclua a discusso de cada indicador da matriz
construda.

A Pactuao do Conceito de Clnica Ampliada

Assim, dando incio atividade, foi entregue aos participantes uma folha de
papel ofcio com o seguinte conceito de clnica ampliada:

A clnica ampliada um trabalho de escuta e de interveno em


sade, o qual pretende avanar no compromisso tico e com a
singularidade do sujeito, atravs do trabalho intersetorial, que
reconhece os limites do conhecimento e das tecnologias,
propulsionando a funo gestionria de cada ator em sade. A
clnica ampliada, tal como pensamos, significa que a produo
de sade sempre uma produo de si mesmo, de subjetividade.
Tanto profissionais, gestores, quanto os usurios no momento
das atividades nos servios de ateno bsica quando esto
exercitando seu potencial gestor de si mesmo, cuidador de si e

VI
O encontro aconteceu no dia 07 de outubro de 2010.

78
do prprio servio, esto produzindo sade (adaptado de Brasil,
2009).

Cada folha de papel dada ao participante continha espao para a crtica do


conceito e a sugesto de alterao da redao. Primeiro escutamos cada contribuio
sem defender as idias de incio, depois fizemos uma discusso para a defesa das
idias e, s assim, uma conversa que ia pactuando as contribuies feitas, fazendo com
que o grupo fosse unindo diferentes falas, formando um consenso, no qual fosse
impossvel de localizar a unidade feita por cada participante 52, 54.
O grupo afirmou que a clnica ampliada um certo modo de se produzir
sade, que prope uma reinveno da prpria clnica e, por isso, marca sua diferena
com a significao de ampliada. Isto , a clnica ampliada porque no se fecha para
a noo de que clnica uma ao prescritiva. Segundo os participantes, a clnica
chamada ampliada inclui no trabalho do profissional de sade outras aes
diferenciadas, que entendem que o momento de encontro com o outro um momento
em potencial para produo de vida.
Esta perspectiva consoante ao que listado na cartilha de clnica ampliada
como dois eixos fundamentais: a compreenso do processo de sade-doena e a
ampliao do objeto de trabalho. Esses dois eixos afirmam que clnica de uma ao
voltada para pessoas e no para procedimentos ou somente prescries, e para tal,
necessrio compreender a histria de vida da pessoa para entender seu processo de
sade e doena. Assim, o exerccio da clnica ampliada compreende que o encontro
entre usurio e profissional de sade um potencial produtor de sade 17.
Durante o seminrio, os participantes tambm lembraram que esta clnica
acontece atravs da escuta, isto , uma forma de escutar que, sem pretenso de fazer
julgamentos, pode deixar a verdade do outro aparecer, mesmo que lhe soe diferente ou
estranho. Os participantes convidados tambm acrescentaram que o trabalho desta
clnica inclui uma anlise de demanda, ou seja, inclui refletir sobre o que o outro pede,
sem simplesmente faz-lo. Somente pela reflexo a clnica segue o trabalho de
interveno nos sujeitos e coletivos para produzir mudanas. Foi comentado que
justamente nesse encontro que se produz subjetividade, pois no encontro com o outro
e com o que nos cerca que se produz o outro e a si mesmo ao mesmo tempo.
Entendeu-se no grupo que a clnica ampliada afirma a construo de vida e
remete para um conceito ampliado de sade, pois, assim como o conceito de clnica, o

79
conceito curativo de sade tambm no capaz de promover outras formas de produo
do cuidado. Durante essa discusso, em um momento foi proposto substituir sade
por vida. No entanto, a posio mais consensual foi de que era mais importante
afirmar o conceito de sade que propomos e mostrar suas diferenas, do que rechaar o
conceito de sade.
Faremos aqui algumas observaes: a primeira para pontuar que a conversa
a respeito do conceito de sade pertinente e por isso levou esse embate conceitual.
Como se sabe, o conceito de sade j foi concebido como ausncia de doena ou
enfermidade, a qual era uma concepo que no definia a sade positivando-a, mas
negando o que no a compe. Pela dificuldade em afirmar o que , a definio de sade
s foi possvel por detectar aquilo que no . A doena foi considerada o oposto da
sade e no vista tambm como possvel produtor de sade.
Com o intuito de aprimorar a definio de sade, a Organizao Mundial de
Sade (OMS) conceituou sade como um estado dinmico de completo bem-estar
fsico, mental, espiritual e social. Esta definio fragmenta em partes o que
indissocivel e excluiu outros aspectos como parte da sade, como se todos outros
aspectos estivessem includos somente no que fsico, psquico e social. A definio
tambm vincula sade com um completo bem-estar como se o estado de sade fosse
uma sensao de plenitude de forma idealizada. Podemos sim afirmar que sade um
estado dinmico constitudo tambm pela experincia de doena 66.
A segunda observao que no podemos entender o conceito de sade sem
historiciz-lo, pois a histria de um conceito que possibilita visualizarmos sua
emergncia e entender sua trajetria. Uma concepo atual muitas vezes a
transformao radical de uma outra concepo, ambas datadas historicamente e
construdas passo a passo formando novos conceitos e noes. Todo conceito a
cristalizao de uma metfora, isto , um conceito cristalizao de algo que antes era
uma definio provisria e que se torna conceito ao pretender generalizar algo diverso.
Torna-se, em definio, um mesmo conceito, desvencilhando-se de todas as
particularidades que tornam aquele objeto em algo nico. A histria compe conceitos,
cristalizando-os e cabe a esse movimento histrico compor uma outra concepo.
Na conversa em grupo, ficou claro para ns que a noo de vida estava sim
atrelada ao conceito de sade que propomos, mas no bastava substituir, era preciso
conceituar a prtica de sade como produtora de vida.

80
Em alguns momentos foi usado o termo ampliado para denominar a escuta
ou o diagnstico, depois o grupo props que no seria interessante usar o mesmo termo
j que queramos definir clnica ampliada e isso poderia ser redundante.
O grupo sinalizou pontos importantes para o trabalho, como por exemplo,
em relao a produo de sade e subjetividade, lembrando que toda prtica produz
subjetividade. O mais importante qualificar que tipo de subjetividade se fala, para
fazer sentido, e tambm enfatizar que modelo que produz a sade que apostamos.
Uma proposio vinda do grupo foi a retirada da idia de trabalho
intersetorial da definio de clnica ampliada, por no ser um nucleador do conceito,
nem imprescindvel para a clnica ampliada. Para o grupo, possvel fazer clnica
ampliada sem trabalhar intersetorialmente, embora a intersetorialidade seja uma prtica
interessante. Em reviso da cartilha de clnica ampliada aps o trabalho em grupo,
notamos sim que a cartilha destaca mais as prticas de compartilhamento de saberes do
que a existncia de trabalhos entre os setores 17.
Segundo o grupo, o mais essencial para a clnica ampliada a
interdisciplinaridade ou transdisciplinaridade. Isto , pode-se exercer a clnica ampliada
atravs da intersetorialidade ou sem esta, mas no h como se fazer clnica ampliada
sem o compartilhamento da produo de sade e dos saberes. No entanto, um dos
participantes ressaltou que, embora o conceito melhor seja o transdisciplinar, na prtica
no tem sido um conceito operativo e, por isso, interdisciplinar mais acessvel.
Transdiciplinaridade um objetivo ainda a ser alcanado.
Cabe ento refletir sobre os seguintes conceitos mencionados:
multidisciplinar, interdisciplinar e transdisciplinar, para que possamos refletir sobre a
escolha do grupo. Entende-se que a disciplina um territrio identitrio, diz de um
saber demarcado e estas trs apostas apresentam possibilidades de flexibilizao desses
territrios. Multidisciplinar significa diferentes saberes trabalhando juntos para com o
mesmo objeto, por exemplo, um usurio que atendido pelo mdico, assistente social e
psiclogo para tratar de uma escabiose, que tem dimenses curativas, sociais e
emocionais, tratadas respectivamente por cada profissional. A interdisciplinaridade
prope uma intercesso entre dois ou mais saberes, de modo a resultar uma modificao
nestas disciplinas, gerando um dilogo compreensvel que no a simples troca de
67
informaes, mas um territrio comum de saber . J a transdisciplinaridade, no
prope gerar outra identidade. Esta advinda do conceito de transversalidade de
Guattari (1964), que um coeficiente de abertura transacional inter e intragrupos.

81
Assim, a transdisciplinaridade prope a experincia de uma zona de perturbao que
ocorre entre os territrios identitrios, provocando uma sensao primeira de caos, a
uma construo de nova ordem 68. Assim, o grupo entendeu que caminhamos no sentido
da transdisciplinaridade, mas que, no mnimo, precisamos iniciar um trabalho
interdisciplinar nos servios e redes de sade.
Durante a pactuao do conceito de clnica ampliada, um participante falou
sobre a relao deste conceito com a perspectiva poltica do SUS, seus princpios e
diretrizes. Foi consensual no grupo que a clnica ampliada coaduna com a ampliao de
trabalhos de promoo e preveno sade, ampliando a resolutividade das aes.
Durante esta discusso, em algum momento foi sugerido acrescentar ao conceito a
afirmao em sintonia com as propostas do SUS. Finalmente, o grupo entendeu que
no era o caso da afirmao estar na descrio do conceito, mas sim no corpo do texto.
Ficou demarcada a preocupao em definir os elementos que so nucleares
ao conceito de clnica ampliada e definiu-se que so: compartilhamento, participao,
vnculo e corresponsabilidade. Ficou pactuado no grupo que estes so ncleos
afirmadores do conceito e deveriam estar tambm na prpria metodologia de avaliao
proposta.
Uma proposta do grupo foi que o conceito a ser pactuado deveria ter uma
funo denominada operativa, isto , conter os ncleos centrais definidores da clnica
ampliada para que o conceito seja claro e funcional. Caberia ao restante do texto
problematizar e contextualizar o conceito diante de um universo de questes consoantes
a clnica ampliada. Assim, ficou definido que no texto da proposta avaliativa deve
constar uma discusso que norteia o conceito, visto que este ltimo o que h de mais
central, fundamental e definidor da clnica ampliada.
A pactuao feita assim definiu o conceito de clnica ampliada:

um trabalho de escuta e interveno em sade por meio da


construo e gesto compartilhada do cuidado/ateno, do
fortalecimento do vnculo entre trabalhadores e usurios, da
corresponsabilidade, visando avanar no compromisso tico-
poltico com a singularidade dos sujeitos e coletivos na
produo de sade, propiciando a funo gestionria de cada
ator em sade.

Fazendo uma anlise daquele momento do encontro, percebemos que a parte


propiciando a funo gestionria de cada ator em sade, foi mantida porque o grupo

82
apostou na discusso que esse trabalho deveria explorar ao longo do texto. No entanto,
ficou claro que o grupo tinha algumas reticncias sobre este trecho e definiu que, ou se
fundamentava melhor na proposta avaliativa final ou era melhor retir-la.
Junto ao conceito, foram definidas no grupo duas problematizaes
indispensveis para estar no corpo do texto: a discusso de que a clnica ampliada se
traduz numa atitude de produo de encontros e da compreenso da inseparabilidade
entre clnica, gesto e poltica.
Para o grupo, fundamental ligar o conceito de clnica ampliada aos
processos e efeitos de produo de sade e ampliao da vida, pois esta uma escuta da
subjetividade e no simplesmente do sintoma. Para o grupo, a escuta tambm
visibilizar o que no visto, estar sensvel aos medos, angstias e incertezas.
Outra problematizao feita foi a relao entre o conceito de clnica
ampliada e o conceito de sade e modelo de ateno. Entendeu-se que a diretriz de
clnica ampliada se fortalece com a proposta do SUS, que definiu a ateno bsica como
orientadora do sistema. A clnica ampliada favorecida por esse modelo de ateno em
sade, que tem a sade da famlia como estratgia reorientadora do modelo de ateno,
pois nem todo modelo produz esse tipo de sade. A Estratgia de Sade da Famlia
compreende que a noo de rede e de territrio, baseados no vnculo e na
corresponsabilidade, so eixos essenciais para o modo de sade que queremos construir
69
. Assim, o vnculo e a corresponsabilidade so bases para a diretriz de clnica
ampliada, demonstrando a consonncia do modelo de ateno em sade com a direo
da poltica pblica.
O grupo concluiu que existem nucleadores para o conceito de clnica
ampliada, que so fundamentais para afirm-la, e existem tambm algumas prticas que
colaboram com a diretriz de clnica ampliada, embora no sejam garantidoras desta.
Segundo o grupo, as prticas colaboradoras so: a co-construo do diagnstico e do
projeto teraputico, a participao do usurio, a intersetorialidade, o reconhecimento
dos limites do conhecimento e da tecnologia, entre outros. Na cartilha de clnica
ampliada aparece a construo compartilhada como um dos eixos fundamentais e o
projeto teraputico, a participao do usurio, a intersetorialidade e o reconhecimento
dos limites do conhecimento e das tecnologias dentro da seo de prticas sugeridas
para a construo de clnica ampliada 17.
Uma fala durante o incio da dinmica trouxe uma importante questo de
anlise para o trabalho. Um participante referindo-se aos indicadores formulados falou

83
que estes ainda apresentavam um gap em relao ao conceito formulado. O autor dessa
fala disse que os indicadores no contemplavam o encontro entre profissionais e
usurios, to falado entre ns na ao de escuta, anlise de demanda e interveno em
sade, como essenciais para a clnica ampliada. Assim como algumas perguntas
ecoavam: Ser que a aposta aqui no de que os indicadores sejam disparadores de
conversas em que seja possvel visualizar o que acontece no encontro entre profissionais
e usurios? Como construir os indicadores e como us-los de modo a possibilitar a
visibilizao do encontro e seus efeitos?
Durante a anlise dos dados havia dois pontos importantes a estarem
contemplados nos indicadores: modos de trabalhar que favorecem a clnica ampliada e
efeitos deste trabalho para a vida dos usurios. A direo do trabalho de pactuao e
validao dos indicadores era para garantir que estes contemplariam os dois pontos.

A Pactuao e Validao dos Dispositivos e Indicadores

Partimos para a pactuao/validao dos dispositivos e indicadores e, em


momento posterior, foi refeito o modelo terico e as dimenses/eixos avaliativos, aps a
pactuao do conceito de clnica ampliada. A pactuao destes ltimos foi feita com o
coordenador nacional da Frente de Atuao de Planejamento, Monitoramento e
Avaliao da Poltica Nacional de Humanizao.
Ficou definido no grupo que seis dispositivos permaneceriam: 1. Projetos de
sade coletiva, 2. Acolhimento e classificao de risco, 3. Apoio matricial, 4.
Mecanismos de desospitalizao com cuidado domiciliar, 5. Equipes multiprofissionais
de referncia e 6. Projeto teraputico singular.
O grupo optou por retirar o dispositivo de colegiado gestor pela justificativa
de que a clnica ampliada e a co-gesto se favorecem, mas so aes diferenciadas.
Ambas se potencializam mutuamente em seus direcionamentos, mas so dirigidas para
fins mais especficos. O grupo sinalizou ainda que os indicadores para o dispositivo de
co-gesto no estavam apropriados, pois demonstravam a confuso criada pela
indissociao entre a clnica e a gesto, pois os indicadores pareciam entender que estas
so a mesma coisa e no diferentes objetos interligados. A construo de um constitui o
outro, sem que seja simplesmente o mesmo. Contudo, sabemos que a diretriz de clnica
ampliada interligada com a diretriz de co-gesto, pois ambas se constituem

84
mutuamente, de modo que o avano da clnica ampliada propulsiona a co-gesto e a co-
gesto fortalece as prticas de clnica ampliada.
A partir de ento o grupo deu incio a validao da matriz de cada
dispositivo selecionado com seus indicadores respectivos, reescrevendo ou retirando-os
quando necessrio.

Projeto de Sade Coletiva

Na pactuao do primeiro indicador, o grupo apostou mais na construo


deste iniciando-se com existncia do que porcentagem, visto que a discusso de
existncia deve englobar no um simples tem ou no tem, mas uma ampla
contextualizao sobre a histria e o funcionamento da atividade e o processo de
trabalho envolvido.
Um questionamento vindo do grupo foi a respeito do indicador reunies de
equipe com participao ativa da comunidade nas tomadas de decises, pois para o
grupo seria difcil captar o que se trata participao ativa e a sugesto foi:
mecanismos de participao da comunidade na construo de projetos.
O grupo props a mudanas de nveis de organizao e rotinas, para
pontos de organizao e fluxos, respectivamente.
No indicador de existncia de trabalhos intersetoriais, props substituir
instituies como escola, instituies privadas, entre outros por instituies
governamentais ou no, pblicas e privadas.
Um participante sugeriu a criao de um glossrio que explicasse o
significado de alguns conceitos da sade coletiva tal como o de necessidades
sanitrias.
O indicador de existncia de trabalho de referncia e contra-referncia foi,
por sugesto do grupo, movido para o dispositivo de projeto teraputico singular, por
ser entendido como ligado ao trabalho daquele dispositivo. Este indicador tambm teve
uma mudana em sua concepo, de existncia de trabalho de referncia e contra-
referncia para existncia de pactuao de fluxos de referncia e contra-referncia.
Retirou-se o indicador porcentagem de membros da equipe que
participaram de cursos da PNH e foi questionado se esse indicador corresponderia s
dimenses avaliativas desejadas. Um ponto claro no grupo foi que, se o indicador
permanecesse em algum outro dispositivo, era necessrio que o indicador afirmasse a

85
participao em cursos de capacitao e no somente cursos de formao na PNH. No
entanto, esse indicador permaneceu fora da proposta de avaliao.
Seguem abaixo as modificaes feitas na matriz:

86
Quadro 11: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO PROJETO DE SADE COLETIVA DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO NA
ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM ESPECIALISTAS
N0

DISPOSITIVO OBJETIVO DO DISPOSITIVO INDICADORES

1. Existncia de reunies da equipe ou outros mecanismos de


participao da comunidade.

2. Existncia de plano de integrao com os demais pontos de


organizao da rede implementado, com definio de fluxos e
responsveis por acompanhamento: ateno especializada e hospitalar,
maternidades, servios de referncia, apoio diagnstico e teraputico.

PROJETO DE SADE COLETIVA Visa responder as necessidades 3. Existncia de projetos especficos para aquela comunidade/ territrio a
sanitrias de um territrio, de modo a partir de suas necessidades sanitrias.
D1 integrar a unidade de sade com a
comunidade e as instituies que o 4. Existncia de projetos intersetoriais para o estabelecimento de
compreendem. trabalhos conjuntos entre a unidade de sade e outras instituies, como
escolas, entre outros.

Glossrio:
Necessidades sanitrias- Levantamento das demandas e necessidades de um territrio e de uma populao.
Territrio- No simplesmente um espao geogrfico, mas um territrio existencial no qual se produz a vida (sade/doena) de uma populao.

87
Acolhimento e Classificao de Risco

Verificando a matriz inicial, o grupo optou por retirar os dois indicadores


propostos inicialmente, os quais versavam sobre projetos teraputicos gerados como
resultado do trabalho de acolhimento. Uma das falas dos participantes foi no sei se
do acolhimento que se tira a quantidade de projetos teraputicos singulares
construdos.
Mantiveram o indicador de existncia de projeto de acolhimento, mas
substituiu-se o termo implantado por em implantao.
Um dos participantes levantou a questo se o indicador existncia de
projeto de acolhimento em implantao contemplando etapas de discusso com equipes,
capacitao, definio de implementao de rotinas e fluxos deveria incluir tambm
discusso com usurios. No entanto, o grupo manteve somente discusso com
equipes.
O grupo incluiu um indicador de existncia de agendamento segundo
vulnerabilidade.
Vide a seguir a matriz aps a pactuao:

88
Quadro 12: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO ACOLHIMENTO E CLASSIFICAO DE RISCO DA POLTICA NACIONAL DE
HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM ESPECIALISTAS
N0

DISPOSITIVO OBJETIVO DO DISPOSITIVO INDICADORES

O acolhimento um processo constitutivo das prticas de 1. Existncia de projeto de


produo e promoo de sade que implica responsabilizao acolhimento em implantao
do trabalhador/equipe pelo usurio, desde a sua chegada at a contemplando etapas de discusso
sua sada. uma escuta qualificada que analisa a queixa do com equipes, capacitao,
ACOLHIMENTO E CLASSFICAO DE RISCO usurio, considerando suas preocupaes e angstias, que definio de implantao de rotinas
D2 possibilite analisar esta demanda e, de acordo com as e fluxos.
possibilidades e limites, garantir ateno integral, resolutiva e
responsvel por meio do acionamento e articulao das redes 2. Existncia de agendamento em
internas e/ou externas para assegurar a assistncia ou sua funo de vulnerabilidade.
continuidade, quando necessrio (Brasil, 2008).

89
Apoio matricial

Aps a discusso em grupo, dois indicadores foram retirados. Um indicador


retirado apontava a existncia de um moderador para trabalho clnico-institucional. O
grupo entendeu que no se trata de trabalhar questes institucionais no apoio matricial,
visto que o apoio matricial a oferta de especialistas para solues de casos e no um
trabalho clnico-institucional. A construo deste indicador entendia que toda
interveno clnica, promove inerentemente um exerccio de organizao institucional.
Entendemos que todo suporte clnico tem efeitos sim na instituio, mas no
necessariamente esse especialista ser um moderador para questes institucionais e
tambm no este o objetivo do apoio matricial. Assim, foi compreendida a sugesto
do grupo.
A outra modificao foi para o indicador de rodzio dos tcnicos
responsveis pelos projetos gerados pelo matriciamento. O grupo chegou a concluso
que no seria um moderador, mas um apoiador, j que no se trata somente da funo de
moderar para instigar ou manejar a conversa, mas de apoiador no sentido de servir como
referncia, apoio quela equipe. Entendeu-se tambm que no se trata de fazer um
rodzio, j que o importante no haver rodzio em si, mas o compartilhamento dos
saberes.
No indicador de existncia de trabalho matricial realizado com encontros em
grupos para discusses clnicas, de gesto e institucionais, o grupo props discusses
clnicas de caso, enfatizando que o apoio matricial tem a funo de discusses clnicas
e no de gesto ou institucionais mais propriamente.
Refez-se no grupo o indicador porcentagem de profissionais que afirmam
haver maior integrao da equipe para haver aumentado a capacidade de resolver
problemas.
O indicador de discusses de casos peridicos, em substituio de mensais,
com outros especialistas foi mantido, mas fez-se uma discusso sobre a noo de
especialista. Apostou-se que no h problema algum nomear especialistas para
discusses de caso, como previsto para o dispositivo de apoio matricial, pois existem
sim pessoas especializadas em assuntos e que podem nos ajudar. O que importa a
relao que se estabelece com o especialista, para que a figura deste no seja impeditiva
do dilogo nem que se entenda que este trar alguma verdade absoluta, ou outras
confuses possveis. Vide abaixo a matriz de indicadores aps consenso:

90
Quadro 13: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO APOIO MATRICIAL DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO
NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM ESPECIALISTAS
N0
DISPOSITIVO OBJETIVO DO DISPOSITIVO INDICADORES

1. Existncia de trabalho matricial realizado com encontros


Integrar em rede de servios e prticas de sade, tomando em grupo para discusses de casos.
por referncia uma equipe/profissional de referncia.
APOIO MATRICIAL Oferecer apoio tcnico especializado para aumentar sua 2. Porcentagem de profissionais que afirmam haver
capacidade de resolver problemas (apoio, retaguarda, aumentado a capacidade de resolver problemas.
D3 referncias, etc.) (Brasil, 2009b).
3. Existncia de discusses peridicas de casos com
outros especialistas.

91
Mecanismos de Desospitalizao, com cuidado domiciliar

Dois indicadores que foram redigidos, trocando porcentagem por


existncia e visitas semestrais para existncia de visitas peridicas aos centros
hospitalares. O grupo props retirar a expresso por um perodo de mais de um ano,
entendendo que o estabelecimento de um tempo preciso impede demais discusses, pois
o que nos interessa no o tempo, mas o modo de se trabalhar definindo prioridades.
Prefiriu-se usar o termo casos graves e fazer um glossrio para explicar
essa noo em sade coletiva. Tambm prefiriu-se trocar suporte mdico e de
enfermagem para atividades de equipe de ateno bsica que realizam suporte no
domiclio de casos graves.
O grupo props a incluso de mais trs indicadores, um para alta
programada, um de pactuao entre os servios para cuidado domiciliar e um para
existncia de atividades orientadoras de cuidadores.
A seguir a matriz com as pactuaes:

92
Quadro 14: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO MECANISMOS DE DESOSPITALIZAO DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO
NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM ESPECIALISTAS
N0

DISPOSITIVO OBJETIVO DO DISPOSITIVO INDICADORES

1. Existncia de visitas semestrais aos centros


hospitalares para acompanhamento de usurios
graves do territrio coberto que estejam internados.

MECANISMOS DE Objetiva criar outras possibilidades teraputicas para o 2. Existncia de atividades da equipe da ateno
DESOSPITALIZAO, COM CUIDADO cuidado de usurios de longa permanncia em hospitais, bsica que realizam atendimento de suporte no
DOMICILIAR privilegiando o cuidado domiciliar. domiclio de casos graves.

D4 3. Existncia de alta hospitalar programada


articulada equipe de referncia da ateno bsica.

4. Existncia de pactuao entre diferentes servios


para garantir o cuidado domiciliar.

5. Existncia de atividades orientadoras/formadoras


de cuidadores (familiares, vizinhos).

Glossrio:
Gravidade- Doenas incapacitantes e de alta mortalidade.

93
Equipes Multiprofissionais de Referncia

No seminrio, o grupo reescreveu os trs indicadores existentes e incluiu


mais quatro indicadores. Preferiu-se designar nos indicadores equipe de referncia e
no tcnico de referncia como estava anteriormente assinalado. O indicador de
existncia de reunio de equipe foi alterado de grupos de estudo ou discusses de
caso, para somente discusses de casos.
Foi criado um indicador para levantar se a definio da equipe de referncia
estabelecida pelo vnculo entre profissionais e usurios. Outro indicador criado foi de
existncia de anotaes de profissionais de diferentes categorias no pronturio, com o
intuito de visualizar a participao e possivelmente o compartilhamento de saberes entre
os profissionais.
Com o intuito de indicar o modo de funcionamento da reunio de equipe foi
criado o indicador existncia de reunio de equipe de referncia para discusso de
casos, com anlise do processo de trabalho e construo e deliberaes do projeto
teraputico singular.
O grupo conversou sobre um ponto fundamental da clnica ampliada que o
compartilhamento de saberes e pensou-se em construir um indicador para tal, mas pela
sua dificuldade, ficou apenas existncia de construo compartilhada do diagnstico.
Por fim, incluiu-se o indicador taxa de rotatividade dos profissionais, j
que na Estratgia de Sade da Famlia comum haver grande rotatividade e este um
obstculo clnica ampliada.
Abaixo a matriz com os indicadores:

94
Quadro 15: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE REFERNCIA DA POLTICA NACIONAL DE
HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM ESPECIALISTAS
N0

DISPOSITIVO OBJETIVO DO DISPOSITIVO INDICADORES

1. Existncia de uma equipe multiprofissional de


referncia para cada usurio/famlia.

2. Porcentagem de usurios com diagnsticos graves


acompanhados quando encaminhados a outro dispositivo
Organizar o trabalho em equipe na qual um conjunto de de servio da rede de sade.
trabalhadores que comungam do mesmo espao de
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE trabalho/atuao interagem para a definio de 3. Existncia de reunio da equipe de referncia para
REFERNCIA encargos sanitrios considerando ncleos e campos de discusso de casos com anlise do processo de trabalho
competncias e responsabilidades (Brasil, 2009b). e construo e deliberaes sobre o projeto teraputico
singular.
D5
4. Incluso do vnculo como critrio de definio da
equipe/tcnico de referncia.

5. Existncia de construo compartilhada do


diagnstico.

6. Existncia de registros no pronturio dos usurios de


diferentes categorias profissionais.

7. Taxa de rotatividade dos trabalhadores/categorias.

95
Projeto Teraputico Singular

Dos seis indicadores que havia na proposta base, cinco foram reescritos, um
descartado e foram criados mais trs indicadores.
Entendeu-se que numa avaliao o mais importante trabalhar os objetivos
dos dispositivos e os indicadores do que simplesmente acreditar que no haja tal
dispositivo porque o servio no o nomeie assim. Por exemplo, o dispositivo de projetos
teraputicos singulares pode no ser nomeado assim na ateno bsica, mas pode,
entretanto, haver esse tipo de trabalho. Alm disso, esse dispositivo contm indicadores
fundamentais para a clnica ampliada.
O indicador existncia de prticas clnicas diversas foi construdo com o
intuito de realizar um levantamento de todo tipo de prticas clnicas feitas por um
servio, como por exemplo, atendimentos conjuntos, a prtica do acompanhamento
teraputico, entre outros, que escapem ao modelo biomdico de consulta de consultrio
individual e prescritiva.
Da reformulao do primeiro indicador, existncia de prticas clnicas
como acompanhamento teraputico e atendimentos conjuntos entre diferentes tcnicos,
foram criados os indicadores: existncia de prticas clnicas diversas e existncia de
atendimento conjunto entre diferentes trabalhadores de sade. Preferiu-se por no
nomear que prticas clnicas poderiam ser estas, justamente para no impedir de se
encontrar prticas clnicas inovadoras.
No indicador de existncia de direo teraputica diferente para cada
usurio mesmo que com o mesmo diagnstico, substituiu-se diferente para
diferenciada e foi retirado mesmo que com o mesmo diagnstico. O grupo concluiu
que se h direo teraputica diferenciada para cada usurio, o que est em questo no
o diagnstico. Isto , a direo teraputica diferenciada visa a singularidade de cada
usurio para propor o tratamento e no simplesmente define a direo pelo diagnstico.
Podemos lembrar a cartilha de clnica ampliada 17, que versa sobre o diagnstico como
uma generalizao que no compreende a singularidade.
Para o indicador de existncia de rotinas de participao de familiares no
projeto teraputico singular, decidiu-se incluir familiares e rede social, pensando que
nem sempre o cuidador ou responsvel um familiar.
O quarto indicador de existncia de indicao teraputica de participao do
usurio em atividades extras (educativas, esportivas, etc.) na unidade de sade e em

96
outros dispositivos da rede (escola, comunidade ou outras instituies), o grupo
sugeriu retirar extras e colocar na unidade de sade e/ou em outros equipamentos do
territrio.
No indicador existncia de incluso de rotinas de participao dos usurios
nas prescries teraputicas, o grupo definiu por retirar nas prescries teraputicas
substituindo por na construo e gesto do projeto teraputico singular. A idia do
grupo foi ampliar a participao no s para as prescries, alm de ampliar a funo do
profissional de sade que no somente prescritiva.
Durante a discusso desse dispositivo, o indicador existncia de mudanas
de comportamentos, produtores da sade de usurios mediante as doenas limitantes
foi excludo pelo grupo pela dificuldade de captao desse dado. No entanto, este
indicador d visibilidade para os efeitos do trabalho clnico, mesmo no sendo um
indicador para se visualizar objetivamente.
A seguir o quadro com os indicadores aps a pactuao:

97
Quadro 16: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO PROJETO TERAPUTICO SINGULAR DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO
NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM ESPECIALISTAS
N0

DISPOSITIVO OBJETIVO DO DISPOSITIVO INDICADORES

1. Existncia de atendimentos conjuntos entre diferentes


profissionais de sade.

2. Existncia de direo teraputica diferenciada para


cada usurio.

3. Existncia de rotinas de participao dos


Visa a identificao das necessidades de sade, a discusso familiares/rede social no projeto teraputico singular.
do diagnstico e a contratao do cuidado de modo
compartilhado. O objetivo aumentar a eficcia dos 4. Existncia de indicao teraputica de participao
PROJETO TERAPUTICO tratamentos, pois a ampliao da comunicao traz o do usurio em atividades educativas, esportivas,etc. na
SINGULAR fortalecimento dos vnculos e o aumento do grau de unidade de sade e /ou em outros equipamentos do
corresponsabilizao (Brasil, 2009b). territrio (escola, comunidade ou outras instituies).
D6
5. Existncia de fluxos de incluso de participao dos
usurios na construo e gesto do projeto teraputico
singular.

6. Existncia de prticas clnicas diversas.

7. Existncia de pactuao de fluxos de referncia e


contra-referncia com os demais servios da rede.

8. Existncia de PTS construdo de maneira


compartilhada.

98
Reflexes sobre o processo de construo da pesquisa

O trabalho do grupo foi minucioso, fomos revendo cada dispositivo e cada


indicador, pensando em como melhor redigi-los, quais descartar e quais incluses fazer.
No dia do grupo nominal, os participantes afirmaram que a definio dos
indicadores somente uma parte da avaliao, sendo necessrias outras estratgias
avaliativas de modo a promover uma avaliao democrtica com ferramentas
diversificadas para a participao e incluso das diferenas. Segundo o grupo, mais
importante ressaltar o modo de organizar uma avaliao do que somente definir seus
indicadores.
Contudo, um dos pontos mais importantes de enfatizar na experincia desse
grupo nominal foi o modo como este foi conduzido, de maneira que a palavra
circulasse, onde todos pudessem se escutar e o resultado contemplasse a discusso e o
embate feito no grupo.
Na avaliao final do encontro, um participante falou que a construo
participativa proposta se construa na prpria metodologia do trabalho e por isso se
afirma como prtica possvel, por esse trabalho, a diretriz de clnica ampliada e a
proposta avaliativa participativa. Outro participante declarou uma certa admirao pela
possibilidade de colocar na roda o material para que o grupo elaborasse suas crticas e
sugestes, em uma abertura sem constrangimentos.
No comum pesquisas que se abrem para outros pesquisadores durante seu
trabalho. Alis, a possibilidade de escutar o que o outro trazia era, ao mesmo tempo, um
rico aprendizado e um difcil processo de desprender-se do que se havia feito e que
normalmente se quer manter.
Neste dia, o que exercitamos foi um outro modo de pesquisar, que no teme
escutar, nem as intervenes que da advm. Pelo contrrio, esta abertura uma
oportunidade de construo de outras formas de saber e de outros modos de gerir.

99
4.3 Os indicadores frente realidade do cotidiano dos servios: Contribuies de
gestores, profissionais e usurios de uma unidade da ESF.

4.3.1 O Grupo Focal com a equipe da ESF

Para instigar a discusso e auxiliar o manejo do trabalho no grupo focal,


cada participante recebeu, em mos, um material contendo: uma explicao simplificada
sobre a pesquisa e sua trajetria, o conceito de clnica ampliada pactuado anteriormente,
uma definio de avaliao e indicadores e a matriz avaliativa consensuada com os
especialistas. Houve um primeiro momento expositivo, para a apresentao da pesquisa
e conceitos, mas com a preocupao de que o contedo dito fosse acessvel queles que
estavam participando. Depois, seguiu-se para a discusso de cada dispositivo e
indicadores.
Com os profissionais tivemos o objetivo de discutir a existncia e o modo
como efetuam os dispositivos e validar os indicadores j pactuados com os consultores
da PNH, para saber se eram apropriados realidade da ateno bsica e se deveramos
criar outros.
Estavam presentes no grupo focal todos os 14 profissionais da equipe do
posto de sade da famlia: a enfermeira, o mdico, oito agentes comunitrias de sade, a
telefonista, a servente, o dentista e a coordenadora da ESF de MaricVII. O mdico
estava em seu dia de descanso, mas decidiu participar da pesquisa. Com exceo do
mdico, todos os demais participantes j conheciam a pesquisa numa aproximao
anterior.

Pactuao e Validao dos Dispositivos e Indicadores

O trabalho com os profissionais teve o objetivo de pactuar os dispositivos e


indicadores e, principalmente, de valid-los luz da prtica cotidiana dos servios,
visualizando seus efeitos. Trabalhamos cada dispositivo e seus respectivos indicadores,
sempre pela explicao do que se trata o dispositivo e no pelo seu nome simplesmente.
Assim, primeiramente, se falava o nome do dispositivo, sua explicao e a equipe se
pronunciava para dizer se havia aquela prtica no servio e nos dava exemplos do

VII
Este grupo focal foi realizado dia 21 de setembro de 2010 na prpria unidade de sade.

100
trabalho. Depois, a discusso baseava-se na lista de indicadores, a partir tambm de
exemplos concretos do cotidiano dos servios. Ao final, o grupo debatia o que eles
achavam do indicador, tomando como base as dimenses/eixos avaliativos, que estavam
listados na matriz. Para a pesquisa, a riqueza do trabalho veio justamente dos exemplos
da prtica do servio, concedendo uma validade preciosa proposta de avaliao. Por
outro lado, essa riqueza para os profissionais de sade retornou como uma possibilidade
de refletir sobre a prtica.

Projeto de Sade Coletiva

Quando explicado ao grupo do que se tratava um projeto de sade coletiva,


tal qual estava escrito no material, este enumerou a experincia de seis projetos: o
projeto da caminhada, o projeto de levantamento de cries de todas as crianas de 0 a 4
anos, o projeto de preveno de drogas e gravidez precoce nas escolas, o natal solidrio
em que toda a comunidade e instituies arrecadaram comida para as famlias menos
favorecidas e o projeto da enchente que visou acionar as instituies e comunidade para
ajudar as pessoas em situao de risco. Todos esses projetos foram iniciados pelo posto
de sade.
No primeiro indicador, existncia de reunies da equipe ou outros
mecanismos de participao da comunidade, eles contaram do funcionamento no posto
das reunies de equipe e de reunies com a comunidade como espao de trocas, de
construo de projetos novos e de resolues de problemas ou dificuldades para o
trabalho em sade.
O segundo indicador, existncia de plano de integrao com os demais
pontos de organizao da rede implementado, com definio de fluxos e responsveis
por acompanhamento: ateno especializada e hospitalar, maternidades, servios de
referncia, apoio diagnstico e teraputico, foi considerado muito importante para o
trabalho de corresponsabilidade, embora este plano no exista na rede de sade
participante. Foi falado que as fichas de referncia e contra-referncia nunca retornam
preenchidas e que no h contato com os demais servios, em um momento de
internao ou alta. Um dos profissionais nos contou sobre o grupo de gestantes e um
incio de integrao no trabalho do pr-natal da unidade de sade da famlia com a
maternidade.

101
Tradicionalmente, o sistema de referncia e contra-referncia visa articular
diferentes servios de sade, sendo entendido como a referncia um encaminhamento
para um servio mais especializado e a contra-referncia, o retorno para um servio de
70
nvel de menor complexidade na pirmide hierarquizada dos servios de sade .O
autor Ceclio (1997) prope em substituio ao modelo piramidal, a noo de crculo
para o modelo de sade, visando articulaes em direes diferentes com fluxos em
sentidos mais variados, no s da baixa complexidade para a alta complexidade. A
ateno bsica entendida como porta de entrada mais importante pelo acesso aos
demais servios e tambm pelo acompanhamento longitudinal que geralmente d acesso
a programas do ministrio da sade 70.
De acordo com o Ministrio da Sade, uma das funes da equipe da
Estratgia da Sade da Famlia a de construir um sistema de referncia e contra-
referncia, atravs da responsabilizao dos profissionais com seus usurios, da
promoo das aes intersetoriais e da comunicao entre os servios, gerando
20,71
pactuaes e protocolos para garantia dos atendimentos . Visto que cabe ateno
bsica a reorientao do modelo assistencial, esta uma das portas de entrada do
sistema e tem a funo de articulao de fluxos para a ateno especializada 70,72.
No entanto, no caso de Maric, embora haja pactuao e efetividade em
relao ao nmero de atendimentos reservados unidade bsica no centro de
especialidades, garantindo o atendimento da populao atendida pela ateno bsica
pelos especialistas, o que no tem sido possvel a comunicao direta entre os
profissionais de sade, possibilitando a discusso de casos e maior compartilhamento
dos saberes para atuao conjunta.
Em relao a este segundo indicador, um participante levantou a questo de
que este, dentro dos quatro indicadores, seria o nico que no depende s da unidade:

Porque no depende de um s! (vrios falam ao mesmo tempo


concordando). Porque como que eu vou avaliar isso, como
que eu vou chegar numa unidade e avaliar isso da unidade se
isso no depende s da unidade? Como que eu vou chegar em
Bambu, olha aqui vocs tm isso? No, mas no! Acho que
nem vocs querendo muito muito muito, vocs podem at
conseguir porque a gente capaz de transformar as coisas, mas...
ou no.

102
Para a pesquisa, entendemos que alguns indicadores focam a atuao de um
servio e outros o trabalho daquele servio com a rede de sade, sendo ambos
importantes para uma proposta avaliativa. O modo como um servio articula-se com a
rede imprescindvel para a avaliao de alguns dispositivos.
Outro participante falou da diferena de lgica entre o trabalho da sade da
famlia e do hospital ou servios especializados, pois a Estratgia de Sade da Famlia
sempre envia a guia, tem uma preocupao de ter retorno sobre o usurio, mas isto no
acontece com os demais servios.
Segundo Rollo (2007), os hospitais pblicos, de acordo com o modelo
biomdico, esto vinculados lgica da impessoalidade, fragmentao e alienao do
trabalho. O que impera nestes servios de alta complexidade o no-envolvimento com
os usurios e familiares, excesso de demanda, sucateamento dos recursos e nenhuma
interao com a ateno bsica e especializada. Os principais desafios listados pelo
autor so o fortalecimento da responsabilizao pelo trabalho e vnculo entre os prprios
profissionais e usurios, o entendimento do doente como cidado, aumento da
resolutividade com investimentos em recursos humanos e materiais e a integrao do
hospital com o sistema de sade, estabelecendo compromissos entre a cadeia de
cuidados em sade 73.
Diferentemente da lgica hospitalar, a Estratgia de Sade da Famlia,
baseia-se na lgica da busca ativa atravs da adscrio da clientela com visitas
72
domiciliares mensais . O vnculo formado a partir destas visitas e o trabalho voltado
para promoo e preveno constri outro tipo de relao com os usurios, que dificulta
a impessoalidade e fragmentao do trabalho 74.
Durante o grupo focal, insistimos sobre os registros que documentam o
trabalho, sejam anotaes em atas e pronturios, como projetos, para a construo da
histria do servio e para orientao do trabalho.
A discusso do grupo nos fez alterar o indicador existncia de plano de
integrao para existncia de iniciativas de integrao, com o intuito de que a
discusso avaliativa possa incluir um debate em torno das iniciativas em integrao da
rede, muito mais do que uma discusso de um plano de integrao propriamente.
Veja a seguir a modificao na matriz a partir da discusso do grupo da ESF:

103
Quadro 17: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO PROJETO DE SADE COLETIVA DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO NA
ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM PROFISSIONAIS DA ESF
N0

DISPOSITIVO OBJETIVO DO DISPOSITIVO INDICADORES

1. Existncia de reunies da equipe ou outros mecanismos de


participao da comunidade.

2. Existncia de iniciativas de integrao com os demais


pontos de organizao da rede (ateno especializada e
hospitalar, maternidades, servios de referncia, apoio
diagnstico e teraputico).

3. Existncia de projetos especficos para aquela comunidade/


territrio a partir de suas necessidades sanitrias.
Visa responder as necessidades sanitrias
D1 PROJETO DE SADE COLETIVA de um territrio, de modo a integrar a 4. Existncia de projetos intersetoriais para o estabelecimento
unidade de sade com a comunidade e as de trabalhos conjuntos entre a unidade de sade e outras
instituies que o compreendem. instituies, como escolas, entre outros.

104
Acolhimento e Classificao de Risco

Durante conversa em relao ao primeiro indicador, existncia de projeto


de acolhimento em implantao, contemplando etapas de discusso com equipes,
capacitao, definio de implementao de rotinas e fluxos, o grupo contou que existe
em Maric um projeto de acolhimento municipal. Segundo a equipe, o projeto inclui
capacitaes profissionais. No entanto, a equipe disse no haver um projeto de
acolhimento na unidade, mas informaram que h uma preocupao com a noo de
acolhimento e um participante do grupo relacionou o acolhimento com as bases da
Estratgia de Sade da Famlia.
Segundo o Ministrio da Sade, o trabalho do programa sade da famlia,
criado em 1994, foi planejado para atuar de modo a conhecer a realidade das famlias e
seu contexto de vida, identificar problemas de sade prevalentes e situaes de risco,
elaborar junto com a comunidade local um plano para enfrentar os problemas
dominantes, prestar assistncia integral demanda organizada ou espontnea,
enfatizando a promoo de sade, construir um sistema de referncia e contra-
referncia, desenvolver processos educativos e incentivar o autocuidado e promover
aes intersetoriais. Incluem neste trabalho atividades de visita domiciliar, internaes
20, 71
domiciliares e atividades comunitrias em grupo . Na formulao da Estratgia de
Sade da Famlia no h nenhum tema que remete funo do acolhimento. A
Estratgia de Sade da Famlia afirma a importncia de oferecer atendimento integral
populao, no sentido de atender todas as demandas de sade, seja em caso de urgncia,
de procura espontnea por consulta e tambm busca ativa s prioridades
epidemiolgicas do territrio.
A proposta de acolhimento segundo a PNH compreende a escuta da
demanda do usurio, colocando esta em anlise, o que significa no somente ofertar o
que o usurio lhe pede, mas ofertar-lhe uma ajuda para o que este sofre, a partir da
anlise feita. No entanto, alguns trabalhos j vem apostando que o acolhimento uma
diretriz operacional e tambm dispositivo para o trabalho de sade da famlia,
promovendo a integralidade em sade. Assim, o acolhimento tem sido associado
Estratgia de Sade da Famlia visando garantir acessibilidade universal e com
resolutividade, reorganizar o processo de trabalho da equipe multiprofissional e
qualificar a relao entre trabalhador e usurio 75, 19.

105
O segundo indicador, existncia de agendamento em funo de
vulnerabilidade, rendeu uma interessante conversa sobre a funo de quem faz o
agendamento, do que escuta sobre a demanda do paciente e como organiza a lista para o
atendimento. Chega sempre uma que est com febre... a passa... Cada uma (agente
comunitria de sade) tem duas vagas. Tem que ir pro hospital, passa por aqui, a tem
que encaixar.
Foi falado de algumas vezes que se ultrapassa essa funo e se marca sem
essa escuta das demandas e como isso geralmente negativo para aquele que tem uma
maior vulnerabilidade no momento. Muitas vezes quem burla o trabalho do
acolhimento o prprio mdico ou s vezes o paciente junto com o mdico, como relata
o mdico sobre a dificuldade quando se conhece o paciente e difcil neg-lo que entre
no consultrio sem agendamento: quantos que no so em funo de vulnerabilidade e
que adentra o recinto e transforma a vulnerabilidade. Ou como uma agente comunitria
de sade conta sobre a dificuldade do mdico: Manda o paciente, o paciente vem.
depois vem a e v o preventivo, mas no precisa marcar com elas no, pode trazer a.
Traz e a descasca em cima da gente.
Durante a conversa, a equipe falou que existe na unidade um cuidado para a
escuta de situaes de vulnerabilidade e um agendamento em funo desta, pois todas as
urgncias e casos graves tem prioridade no atendimento. No entanto, pela proximidade
entre a equipe e a comunidade, a equipe contou que s vezes difcil dizer no para
alguns usurios que so muito prximos e geralmente a prpria equipe que s vezes
burla o critrio de vulnerabilidade.
O acolhimento demanda e busca ativa com avaliao de vulnerabilidade
uma das diretrizes organizacionais para que a ateno bsica cumpra seu papel. As
76
demais diretrizes so: clnica ampliada e compartilhada, sade coletiva e co-gesto .
Assim, a ateno bsica como porta do sistema tem a funo de acolher as demandas e
avaliar os riscos assegurando melhor resolutividade. compreensvel que uma equipe
possa ter dificuldades com a organizao do agendamento para alguns usurios, no
entanto, o mais fundamental garantir que haja prioridade no caso de urgncias e
pessoas com prioridades estabelecidas, alm de haver espao para discusses a respeito
das dificuldades que enfrentadas pela equipe para o cumprimento dos acordos
protocolados de organizao do servio.

106
A conversa em grupo levou modificao de existncia de projeto de
acolhimento para existncia de prticas de acolhimento, visando ampliar a discusso
avaliativa e no ficar restrita discusso de um projeto propriamente.
A seguir a matriz com a alterao no indicador:

107
Quadro 18: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO ACOLHIMENTO E CLASSIFICAO DE RISCO DA POLTICA NACIONAL DE
HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM PROFISSIONAIS
N0 DA ESF

DISPOSITIVO OBJETIVO DO DISPOSITIVO INDICADORES

O acolhimento um processo constitutivo das prticas de 1. Existncia de prticas de acolhimento


produo e promoo de sade que implica responsabilizao do contemplando etapas de discusso com
trabalhador/equipe pelo usurio, desde a sua chegada at a sua equipes, capacitao, definio de
ACOLHIMENTO E sada. uma escuta qualificada que analisa a queixa do usurio, implementao de rotinas e fluxos.
CLASSIFICAO DE RISCO considerando suas preocupaes e angstias, que possibilita
D2 analisar esta demanda e, de acordo com as possibilidades e 2. Existncia de agendamento em funo de
limites, garantir ateno integral, resolutiva e responsvel por meio vulnerabilidade.
do acionamento e articulao das redes internas e/ou externas
para assegurar a assistncia ou sua continuidade, quando
necessrio (Brasil, 2008).

108
Apoio Matricial

Quando iniciamos o debate a respeito do trabalho de matriciamento, logo a


equipe lembrou de um trabalho que era feito com uma pediatra que ia uma vez ao ms
para fazer a discusso de casos ou atender em conjunto com o mdico. A equipe
afirmou a importncia daquele trabalho, assim como o mdico lembrou de outras
unidades de sade da famlia que j trabalhou e de como essa troca, esse
compartilhamento no caso de uma dvida, uma incerteza: Porque antigamente vinha a
pediatra junto com a enfermeira, pra casos especiais.

s vezes no uma coisa to urgente, pode esperar de um dia


pra outro. Muitos PSFs que eu j trabalhei em So Paulo, voc
tem at por outros departamentos, no s pela sade, uma vez
por semana, no caso de pediatra, que pode esperar. Tinha um
ginecologista uma vez por semana, um cardiologista. Isso um
modelo de PSF, que no Rio de Janeiro muitos no tem.

Atualmente a cidade de Maric tem um Ncleo de Apoio ao Sade da


Famlia (NASF), mas a unidade de Bambu ainda no foi contemplada.
Dos trs indicadores, o indicador porcentagem de profissionais que
afirmam haver aumentado a capacidade de resolver problemas trouxe uma discusso
sobre como fazer o levantamento desse indicador, um participante apostou que a fonte
desse dado vir de uma pesquisa com os profissionais: Voc tem que fazer uma
pesquisa, no ? Uma pesquisa pra ver isso! A crtica feita pelo participante sugere
pensar a disponibilidade desse indicador, visto que para colher tal informao
necessria uma pesquisa ou um grupo focal, por exemplo. Pensando em tal questo, a
matriz final pretende apresentar cada dispositivo com seus indicadores e possveis
fontes, fornecendo mais bases para a proposta de avaliao.
Uma vez que no houve mudanas na matriz, no apresentamos a tabela
(Vide tabela 13, pgina 91).

109
Mecanismos de Desosopitalizao com Cuidado Domiciliar

Logo quando foi explicitado esse dispositivo, um agente comunitrio de


sade lembrou de um trabalho feito por ele e o enfermeiro de um paciente que estava
com cncer de face e era atendido mensalmente pelo Instituto Nacional do Cncer
(Inca) e de segunda a sbado pela unidade de sade da famlia no seu domiclio. O Inca
fornecia o material para o curativo e os medicamentos necessrios, a equipe de sade da
famlia fazia o curativo e administrava a medicao junto famlia. A agente
comunitria de sade que cuidava do caso junto com o enfermeiro contou que o Inca
fornecia um relatrio explicando como proceder no tratamento, mas no havia
comunicao direta e isso lhes fazia falta para as dvidas que apareciam no decorrer do
agravamento do caso.

(...) Chegou a poca de ser um caso to grave, que o enfermeiro


da poca teve que comprar um livro pra estar vendo o
diagnstico, pra estar vendo como que fazia aquele curativo,
porque apesar de saber como fazer, ento ele falou assim ser
que eu estou agindo da maneira certa? Porque no tinha nenhum
contato at ento. Ele teve que comprar um livro pra estar
estudando a possibilidade de fazer.

No trabalho da equipe de sade da famlia em parceria com o Inca, como em


todas as visitas domiciliares feitas, os profissionais tm de utilizar conduo prpria,
que pode ser uma bicicleta, uma moto, e s vezes um carro. Alguns profissionais
relataram que alguns municpios contam com uma Kombi, mas que em Maric os
profissionais tem que utilizar meio particular.

Boa vontade as pessoas tem, o profissional tem. Eles tem boa


vontade, s que voc em certos lugares voc no tem estrutura
nenhuma para o trabalho. Voc faz um trabalho humanitrio
com sua vontade, com diploma que voc tem, mas voc no tem
estrutura nenhuma.

Em diversos servios do SUS, nas mais diferentes regies do pas, existem


relatos de sobrecarga de trabalho e falta de infra-estrutura, nem sempre levando
mobilizao dos profissionais de sade para demanda de melhorias para a gesto dos
servios de sade. A construo da memria de um SUS que d certo uma das
diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao. Assim, visando enfrentar a

110
desvalorizao do trabalho no SUS e disparar movimentos de profissionais de sade e
gestores de unidades, a PNH vem dando visibilidade a experincias importantes dos
servios de sade, intitulando-as como o SUS que d certo e levando essas
experincias para servirem de fomento a outras experincias no SUS 12.
A valorizao do trabalhador com melhorias na estrutura do trabalho e
aumento dos investimentos em educao permanente dos profissionais de sade esto
entre os principais desafios da produo de sade para a PNH 12.
O primeiro indicador de existncia de visitas aos centros hospitalares para
acompanhamento de usurios graves do territrio coberto que estejam internados,
levantou uma problematizao sobre a dificuldade de entrada no hospital, que exige
crach dos profissionais de sade que queiram fazer alguma visita aos usurios.
Algumas agentes comunitrias de sade relatam que no entendem a visita
como parte do trabalho, pela proximidade que tm com todos os moradores que so
atendidos por elas e por isso fazem a visita fora do horrio de trabalho. Alguns
participantes colocaram a questo as agentes: Porque voc no pode ir l no seu horrio
de trabalho? Porque isso no contabilizou como parte do seu trabalho? E trouxeram
algumas reflexes.

De repente agora, depois que a gente ouviu isso, a gente vai se


preocupar o quanto que importante eu ir l tambm e isso eu
posso tirar dentro do meu horrio de trabalho. O quanto que a
gente no pode afirmar isso enquanto indicador enquanto algo
importante. Eu no tinha parado para pensar nisso.

Neste momento, a proposta avaliativa em construo j mostrava sua funo


interventora na prtica no cotidiano do servio, demonstrando um potencial dos
indicadores para a problematizao das prticas. A pesquisa nesse momento confirmava
sua funo de produo de conhecimento e produo de transformao na realidade,
visto que a discusso dos dispositivos e indicadores era tambm uma discusso da
prtica na unidade de sade e uma abertura para problematizao do trabalho realizado,
possivelmente construindo outros caminhos possveis para o modo de trabalhar. Um
outro profissional falou tambm da dificuldade de comunicao entre os servios. Esse
importante mais a nvel do retorno, mas que tambm importante. A visita ao
hospitalizado importante tambm, mas mais o retorno. Olha, o paciente, vamos agora
fazer um acompanhamento.

111
Na discusso do indicador existncia de alta hospitalar programada
articulada equipe de referncia da ateno bsica, foi falado da dificuldade da
comunicao entre os servios hospitalares e de ateno bsica. Um dos participantes
perguntou se esse instrumento era para avaliar o servio ou o municpio.
Foi explicado que no se trata da avaliao do servio em si, uma proposta
de avaliao da implantao dos dispositivos da PNH nos servios de sade.
Lembramos que a Humanizao uma poltica baseada no princpio da
transversalidade, a qual situa seu trabalho enquanto poltica pblica que atravessa
diferentes aes e instncias gestoras do SUS. Nesse sentido a avaliao da implantao
dos dispositivos inclui o princpio de transversalidade da Humanizao, visto que
pretendemos visualizar na avaliao no s as atividades de um servio em si, mas sua
capacidade e desenvolvimento de aes de trocas que modifiquem as relaes
institucionais promovendo uma modificao em suas fronteiras, ampliando o grau de
comunicao entre diferentes grupos 12.
Para o indicador existncia de pactuao entre diferentes servios para
garantir o cuidado domiciliar o grupo sugeriu que seria necessrio, pelo menos, contato
telefnico entre os servios.
O grupo sugeriu incluir a palavra conhecidos nos exemplos para o
indicador existncia de atividades orientadoras/formadoras de cuidadores (familiares,
vizinhos). A seguir a tabela com a modificao proposta:

112
Quadro 19: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO MECANISMOS DE DESOSPITALIZAO DA POLTICA NACIONAL DE
HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM PROFISSIONAIS
DA ESF
N0

DISPOSITIVO OBJETIVO DO DISPOSITIVO INDICADORES

1. Existncia de visitas semestrais aos centros hospitalares para


acompanhamento de usurios graves do territrio coberto que
estejam internados.

MECANISMOS DE Objetiva criar outras possibilidades 2. Existncia de atividades da equipe da ateno bsica que
DESOSPITALIZAO, COM CUIDADO teraputicas para o cuidado de realizam atendimento de suporte no domiclio de casos graves.
DOMICILIAR usurios de longa permanncia em
hospitais, privilegiando o cuidado 3. Existncia de alta hospitalar programada articulada equipe
D4 domiciliar. de referncia da ateno bsica.

4. Existncia de pactuao entre diferentes servios para


garantir o cuidado domiciliar.

5. Existncia de atividades orientadoras/formadoras de


cuidadores (familiares, vizinhos, conhecidos).

113
Equipe Multiprofissional de Referncia

Ao explicar o que se tratava a equipe multiprofissional de referncia, o grupo


logo disse trabalhar nesse sentido, inclusive eles mencionam um projeto escrito
justamente sobre o trabalho em equipe multiprofissional de referncia e os distintos
projetos que fazem naquele territrio.
No indicador porcentagem de usurios com diagnsticos graves
acompanhados quando encaminhados a outro dispositivo do servio da rede de sade,
o grupo avaliou que so poucos os casos e no sabem se deveria ser expresso por uma
porcentagem. Um agente comunitrio de sade lembrou-se de um episdio em que uma
criana caiu de bicicleta e a me da criana estava to nervosa que foi preciso ir junto,
pois a me no conseguia nem falar. Segundo o participante, este trabalho acontece
mais no caso de urgncias em sade do que definido pela gravidade do caso.
Ao analisarmos o indicador incluso do vnculo como critrio de definio
da equipe de referncia, este foi referido como algo que no se aplica Estratgia de
Sade da Famlia, embora possa ser interessante para outros servios da ateno bsica.
A equipe considerou que a sade da famlia j inclui o vnculo, pois o agente
comunitrio de sade j selecionado segundo pertencimento ao territrio. A equipe
tambm afirmou que no sade da famlia no h como definir que equipe de referncia
vai atender cada usurio, pois h somente uma equipe, mas que este indicador
pertinente para uma equipe de um centro de sade que tenha mais de uma equipe
(mdico, enfermeiro, dentista, entre outros).
O grupo teve um pouco de dificuldade de compreender o indicador
existncia de reunio de equipe de referncia para discusso de casos com anlise do
processo de trabalho e construo e deliberaes sobre o projeto teraputico singular e
por isso, na verso final foi enumerado cada aspecto para fazer-se uma discusso
separadamente, melhorando o entendimento, como solicitado pelo grupo.
Na discusso do indicador existncia de construo do diagnstico de modo
compartilhado, o mdico disse que isto no seria possvel fazer com os agentes
comunitrios de sade e que isto no cabe a eles, mas nem todos concordaram. Para
alguns, possvel compartilhar o diagnstico entre todos da equipe. No entanto, o
mdico disse que era possvel compartilhar diagnstico com a enfermagem,
odontologia, entre outros, mas que os agentes comunitrios de sade no tem como pr-
condio de atuao nenhuma formao em sade. Na verso aps esta conversa, foi

114
modificado o indicador para Existncia de construo compartilhada da anlise do
estado geral do usurio como consensuado pelo grupo.
Para o indicador taxa de rotatividade dos trabalhadores/categorias a equipe
sugeriu a mudana para tempo de permanncia na equipe multiprofissional de
referncia, pois seria uma forma mais positiva de visualizar esta questo.
A conversa sobre compartilhamento do diagnstico, registros no pronturio e
taxa de rotatividade, produziu uma fala sobre o compartilhamento dos saberes:

O conhecimento do dia-a-dia do outro. A nossa busca uma


construo desse perfil que a gente quer alcanar de melhor
atendimento no ? Ento, ns comeamos a nos conhecer, a nos
respeitar e a dividir. Ento, buscamos no outro aquilo que s
vezes, ele tem mais, no sei mais agora falar, mas eu busquei no
outro, busquei no dentista, que estava trocando, eu busquei no
mdico, algumas informaes, ento assim, os ACS
contriburam para que a gente alcanasse algumas metas, ento
assim um construir dirio. No tem esse de que se fizesse uma
troca aqui...

Um dos participantes falou da necessidade de um tempo para se construir um


trabalho em equipe. A maioria da equipe est no trabalho h mais de um ano e meio,
sendo que alguns esto h cinco ou seis anos. No momento a equipe aguarda a chegada
de uma nova agente comunitria, pois uma saiu aps ter se graduado em enfermagem.

Independente de quem ser, quais so as qualificaes dessa


pessoa, se est disposto a.... A exigncia pra que ela entre nessa
equipe esse engajamento com a equipe. isso que vem a
somar com o nosso trabalho. O agente de sade
importantssimo, no seramos, no teramos trabalho nenhum,
dessa parte de construo com a gente todo dia. A elaborao
das fichas dirias, o relato das visitas por onde eles passam...
que vem a confirmar quando eles retornam aqui os pacientes.
Ento assim a gente foi l na casa, no, est tudo bem, est tudo
ok, no, a gente se sente acompanhado e assistido pelo agente.
Se houver esse desconstruir, ele vai chegar aqui e vai falar, no
fui vista pela minha agente, o que aconteceu com ela? Evita que
acontea esse contratempo. Nosso trabalho vai ter esse ponto.

115
O grupo afirmou que necessrio um tempo para a construo do trabalho
em equipe e toda entrada de um novato traz mudanas ao grupo e significa um tempo
para o restabelecimento das relaes enquanto equipe de trabalho.
Seguem abaixo as modificaes na matriz aps as discusses no grupo focal:

116
Quadro 20: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE REFERNCIA DA POLTICA NACIONAL DE
HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM PROFISSIONAIS DA
ESF
N0

DISPOSITIVO OBJETIVO DO DISPOSITIVO INDICADORES

1. Existncia de uma equipe multiprofissional de referncia para


cada usurio/famlia.

2. Existncia de acompanhamento de usurios em situaes de


urgncias quando encaminhados a outro dispositivo de servio
da rede de sade.

3. Existncia de reunio da equipe de referncia para:


Organizar o trabalho em equipe na qual um a. Discusso de casos;
conjunto de trabalhadores que comungam do b. Anlise do cotidiano do trabalho e;
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL mesmo espao de trabalho/atuao interagem c. Construo e deliberaes sobre o projeto teraputico
DE REFERNCIA para a definio de encargos sanitrios singular.
D5 considerando ncleos e campos de
competncias e responsabilidades (Brasil, 4. Incluso do vnculo como critrio de definio da
2009b). equipe/tcnico de referncia.

5. Existncia de construo compartilhada da anlise do estado


geral do usurio.

6. Existncia de registros no pronturio dos usurios de


diferentes categorias profissionais.

7. Tempo de permanncia dos trabalhadores/categorias na


equipe de sade.

117
Projeto Teraputico Singular

No grupo focal um dos participantes lembrou que, muitas vezes, esse


dispositivo no tem esse nome no cotidiano dos servios. Outro, disse que esse era o
nico dispositivo que no existia ali naquele servio.
A respeito do primeiro indicador, existncia de atendimentos conjuntos
entre diferentes profissionais de sade, foram mencionados alguns projetos que o
mdico, o dentista e o enfermeiro tem em conjunto, nos quais atendem juntos ou um vai
solicitando o outro e vo conversando sobre o caso.
Para existncia de rotinas de participao dos familiares/rede social no
PTS, a equipe disse fazer esse trabalho de incluso, mas sem essa noo de rotina ou
como algo protocolado.
A equipe de sade teve um pouco de dificuldade de compreender o indicador
de existncia de fluxos de incluso de participao dos usurios na construo e gesto
do projeto teraputico singular e este foi alterado para simplificar a redao. Depois de
explicado, um participante disse da importncia de incluir o que o outro traz e negociar
com este: Nesse modo de tratar, porque se voc s fala pra pessoa faz assim, assim e
assim ela no vai fazer.
Novamente a conversa abordou a comunicao da rede disparada pelo
indicador existncia de pactuao de fluxos de referncia e contra-referncia com os
demais servios da rede, o grupo falou da dificuldade de garantir esse fluxo. Segundo a
equipe, toda vez que enviam uma ficha de referncia e contra-referncia esta retorna em
branco. No, no vem com a ficha de contra-referncia escrito nada, no tem nada. S
o nome. Essa a dificuldade.
Continuando a conversa, o mdico contou que muitas vezes o especialista
no faz nenhuma anotao na ficha, mas d orientaes ao usurio sobre a continuidade
da medicao a ser tomada, sem, entretanto fazer qualquer contato direto com a equipe
de sade, isto , algo que o certifique da conduta.

(...) Por favor traga a referncia. Voc no imagina a quantidade


de psicotrpicos que um clnico passa. Os outros falam assim, o
prprio psiquiatra passa 10 por dia, no vai todo dia naquele
posto, passa 20, 80 por ms, a eu passo mais 80, porque eu
tenho 7, 60, 300 que tomam. Ento olha a situao! Poxa, voc
passa rivotril, est aqui, foi num psiquiatra a veio pra mim,

118
porque ele no vai todo ms no psiquiatra, ele vai de seis em seis
meses. Naqueles cinco meses, eu que vou ter que passar.

Contudo, parece que o questionamento sobre a ficha que no tem retornado


no tem possibilitado pensar sobre estratgias para resoluo desse problema, visto que
o problema no simplesmente o retorno da ficha, mas a comunicao entre os
servios. Significa que mesmo que a ficha retorne preenchida, no significar o aumento
de comunicao entre os servios, assim como pode-se haver aumento da comunicao
entre os servios sem necessariamente atravs de uma ficha. de responsabilidade da
Estratgia de Sade da Famlia construir um trabalho de referncia e contra-referncia,
mas a construo deste trabalho no somente o envio da ficha, embora como a
unidade tem vivenciado. A construo do trabalho de referncia e contra-referncia
deve ser entendida como um aumento da comunicao entre os servios que deve ser
disparada por algumas estratgias de ao.
No momento do grupo, talvez tivesse sido importante retornar essa pergunta
no sentido de nos colocarmos para refletir a respeito de estratgias possveis. Porque
no procurar uma comunicao direta com o mdico via telefone ou um contato com a
direo do centro de especialidades. Outra questo pertinente pensarmos em uma via
de mudana que no seja meramente pessoal, centralizada em um profissional, mas uma
soluo vinda da prpria rede como uma mudana institucional da rede de sade.
Para Campos (2007), importante conjugar autonomia profissional e
investimentos pessoais no trabalho com movimentos de gesto institucional que
77
definam responsabilidades individuais e tambm dos servios . Na ateno bsica, o
vnculo considerado fator importante para a responsabilizao com a sade dos
usurios. Na gesto, a co-gesto e gesto compartilhada tem sido diretriz proposta para
aumento da corresponsabilizao e envolvimento dos gestores com a produo de sade
atravs de dispositivos como contratos de gesto, colegiado gestor, grupo de trabalho
em humanizao, entre outros. O aumento da responsabilizao entre os profissionais de
Maric e a pactuao de modos de comunicao entre profissionais pode ser avanado
tambm com o apoio matricial que um profissional de articulao da rede e muitas
vezes pode ser realizado pelo prprio profissional do servio especializado j referncia
para o posto de sade 76, 77. No entanto, a conversa no grupo focal no nos levou para o
levantamento de estratgias possveis, tarefa que estes tero a partir do encontro.
Vide a seguir a matriz de indicadores aps a conversa do grupo focal:

119
Quadro 21: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO PROJETO TERAPUTICO SINGULAR DA POLTICA NACIONAL DE
HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM
PROFISSIONAIS DA ESF
N0

DISPOSITIVO OBJETIVO DO DISPOSITIVO INDICADORES

1. Existncia de atendimentos conjuntos entre diferentes


profissionais de sade.

2. Existncia de direo teraputica diferenciada para cada


usurio.

3. Existncia de participao dos familiares/rede social no


Visa a identificao das necessidades de sade, a projeto teraputico singular.
discusso do diagnstico e a contratao do
cuidado de modo compartilhado. O objetivo 4. Existncia de indicao teraputica de participao do
PROJETO TERAPUTICO aumentar a eficcia dos tratamentos, pois a usurio em atividades educativas, esportivas, etc. na
SINGULAR ampliao da comunicao traz o fortalecimento unidade de sade e /ou em outros equipamentos do
D6 dos vnculos e o aumento do grau de territrio (escola, comunidade ou outras instituies).
corresponsabilizao (Brasil, 2009b).
5. Existncia de participao dos usurios na construo e
gesto do projeto teraputico singular.

6. Existncia de prticas clnicas diversas.

7. Existncia de pactuao de fluxos de referncia e


contra-referncia com os demais servios da rede.

8. Existncia de PTS construdo de maneira compartilhada.

120
Reflexes sobre o processo de construo da pesquisa

Como h certas avaliaes que precisamos de tempo para concluir, assim


como precisamos escutar a ns mesmos para percebermos, possvel nesse momento,
aps as transcries e aps algumas trocas, refletir sobre o trabalho do grupo focal.
A idia do facilitador do trabalho em grupo no dirigir a conduta do outro,
mas de guiar a conversa para que todos falem e para que se abram espaos para falas
diversificadas, sem que se abandone o objetivo do estudo.
No final do encontro, fizemos um momento de anlise do trabalho, tendo um
retorno interessante de uma gestora, a qual disse que o trabalho havia possibilitado uma
reflexo do trabalho e que era um grande alvio construir indicadores que no se
reduzem s taxas de mortalidade e natalidade, por exemplo. Este comentrio trouxe uma
alegria por saber que os indicadores estavam realmente funcionando como
problematizadores do cotidiano dos servios.

A gente s pede o nmero de consultas que o mdico fez. E


assim, no sei, eu acho que de alguma forma, s esse momento
aqui, fez a gente, pelo menos, pra mim fez, fez refletir vrias
coisas aqui, que s vezes a gente no faz, porque ningum
chegou a e, , isso importante? porque no? impossvel? s
vezes voc falou assim, importante ou no ? importante,
mas porque que a gente no faz? E s vezes possvel de a gente
fazer. Nos ajuda a pensar.

Outro participante comentou sobre a direo do trabalho:

Que esse trabalho que a gente procura fazer preventivo,


participao, um dos pontos do programa do sade da famlia
esse. Nem sempre tudo mil maravilhas, mas um trabalho
preventivo, curativo tambm. Mas muito mais preventivo. A
teraputica de preveno. O paciente, voc acompanha com
cuidado, ele no vai parar no pronto socorro.

E outro participante falou da diferena do modelo de ateno proposto pelo


sade da famlia para aquele hospitalocntrico:

Tem tempo pra bater um papo. J na rede hospitalar isso j no


acontece mais. o que comanda, no ? Ento, isso valoroso.
Vale a pena investir nesse trabalho, d certo.

121
Por algumas vezes foi levantada a questo se a proposta era de construo de
um modelo avaliativo para servios, pois os indicadores no avaliavam s servio, visto
que o trabalho de referncia e contra-referncia depende da articulao da rede tambm.
Assim, o retorno dado aos profissionais era que a avaliao desses dispositivos iria
incluir o levantamento de prticas e movimentos de pactuao que aumentem a
transversalizao das prticas, ampliando a comunicao intra e inter grupos, sejam
entre a equipe da unidade, ou entre equipes parceiras que trabalham nos servios de
referncia. importante que a unidade de sade se sinta responsvel e tambm gere
movimentos na secretaria de sade para o desenvolvimento de estratgias promotoras da
comunicao entre os servios. Esses movimentos institucionais sero importantes para
uma avaliao, gerando reflexes sobre possveis modos de atuao e de enfrentamento
das dificuldades.
Durante o grupo focal, foi utilizada a experincia das prticas cotidianas para
nos orientar na construo da proposta avaliativa. No entanto, perceptvel que, para
alguns da equipe, a dificuldade de uma discusso que no passe pela justificativa,
querendo dizer: sim, ns fazemos, ou estamos tentando fazer isso. Talvez essa
posio aparea por ser a reao mais comum dos profissionais de sade frente gestores,
secretaria municipal, usurios, secretaria estadual e governo federal. Tradicionalmente
as avaliaes e gestores vo s unidades de sade com uma posio judicativa, para
interrogar, solicitar estatsticas e trabalhos concludos. Dessa forma, os profissionais
costumam ter a posio defensiva, o que traz maior dificuldade para um trabalho
reflexivo e analtico.

122
4.3.2 O Grupo Focal com Usurios da ESF

Para o delineamento do grupo focal com os usurios optamos por no


entregar aos participantes nenhum material escrito, seguimos o trabalho com um roteiro
desconhecido pelo grupo baseado na proposta avaliativa com os dispositivos e seus
respectivos indicadores.
Durante o grupo focal, atravs das perguntas do roteiro, a participao foi
fomentada e os participantes convidados a compartilhar histrias e experincias vividas
no cotidiano do servio de sadeVIII. O intuito do grupo focal com os usurios do
servio era de trazer contribuies para a validao de alguns dispositivos e indicadores
a partir da experincia cotidiana dos usurios enquanto sujeitos ativos no processo de
produo de sade. A participao dos usurios se distinguiu bastante da participao
dos especialistas e profissionais de sade, pois no tinha o intuito de discutir
diretamente os dispositivos e indicadores para a clnica ampliada, mas trazer a
experincia vivida para visualizarmos o que da experincia desses atores nos informava
sobre aspectos relevantes para a proposta avaliativa.

Projetos de Sade Coletiva

Ao serem perguntados sobre a existncia de projetos de sade coletiva, aps


a explicitao do que se trata, o grupo logo mencionou o projeto da caminhada. Ao
serem perguntados sobre os efeitos do grupo para eles, um participante iniciou:

Porque num momento que eu estava com problema de


depresso, sndrome do pnico, presso alta, o sistema nervoso
atacava isso tudo. (...) O grupo est me fazendo bem, graas a
Deus. Eu no venho aqui no posto verificar presso, antes era
todo dia!

Outro projeto lembrado foi da terceira idade que acabou, mas que havia baile
dos idosos, palestras com mdicos, alongamento, ginstica, grupo de orao e
verificao diria da presso arterial com a presena do mdico e enfermeiro.

VIII
No dia 28 de setembro de 2010 reunimos 15 usurios da ESF de Bambu em Maric no prprio
servio de sade.

123
Seis horas da manh j estava todo mundo l na porta. Era muito
bom porque tinham muitas pessoas hipertensas, que
frequentaram e ficaram bem melhor. Eu conheo uma moa que
mora com um irmo e ela era bem obesa, ela perdeu bastante
peso, e muitas outras pessoas. Eu tinha que tomar remdio pra
colesterol, nunca mais.

Os usurios tambm falaram dos encontros que acontecem em um espao


cedido para o posto por um usurio para que haja reunies com a comunidade e
palestras preventivas. Na ocasio foi feita at uma brincadeira no sentido do espao
cedido ser uma extenso do posto.
Assim, um ponto chama a ateno e retoma a discusso do conceito de
clnica ampliada e do que a avaliao pretende visualizar como efeito nos usurios da
unidade de sade: o relato de usurios que afirmam ter deixado de se sentir doentes ou
no sentem mais sintomas aps o incio de atividades de sade realizadas pelo posto
como parte da funo do posto enquanto produtor de sade. Durante essa conversa com
os usurios, muitos destes falaram das mudanas de sua sade com a participao dos
projetos organizados pelo posto.

Acolhimento em Funo de Vulnerabilidade, Risco

Os usurios foram perguntados sobre os agendamentos no posto de sade, o


modo como eram recebidos e como este funcionamento na viso deles.
Alguns usurios contaram histrias de que necessitaram do posto de sade
com urgncia e foram atendidos rapidamente, outros foram atendidos no prprio
domiclio.

Eu achei, porque eu tinha plano de sade durante anos, e todas


s vezes que eu precisei, tive que correr atrs. Nem com plano
de sade eu tive isso. mais do que vir aqui, receber
assistncia em casa. Que acontea nesse pas inteiro porque o
povo precisa mesmo, no s quem pde pagar plano de sade
no. Eu j paguei plano de sade e no tive esse carinho. Um
carinho, porque um carinho. Um carinho. Chegar na casa, te
dar uma injeo, te colocar no sof. Daqui a pouco ligar, como
que voc est, voc melhorou?

Porque no qualquer atendente de posto que tem essa


disponibilidade. No, eu vou l, eu vou ver como que est.

124
No, tem que estar com o corao aberto de amor pra dar. O
trabalho tem essa afetividade. De voc saber que est lidando
com o ser humano.

Um usurio falou de haver uma disponibilidade para esse trabalho e um


afeto para com as pessoas nesse trabalho da sade da famlia. Um participante falou da
diferena entre o SUS e o privado, levantando a questo de que um marco se faz no
modo de trabalhar quando a sade no tem o objetivo somente do lucro e isso faz
diferena para quem est sendo atendido.
Segundo Bahia (2009), desde a constituio de 88 em que se garantiu
sade como direito de todos e dever do Estado, uma ampla gama de incentivos
iniciativa privada na sade, com reduo dos gastos tributrios, vm trazendo maior
fora para a lgica privada do que para o fortalecimento do SUS. Com esses incentivos,
o sistema privado aumentou seu aparato tecnolgico proporcionalmente para cada
beneficirio e tem maior influncia miditica do que o SUS. No entanto, a lgica da
sade privada e pblica so bastante divergentes, pelo menos na sua constituio
terica, embora hajam muitos gestores do SUS que so grandes empreendedores da rede
78
privada . um tanto contraditrio um servio como sade visar o lucro, visto que a
sade um servio mais dispendioso do que lucrativo, o que gera mais problemas
sade do beneficirio do que benefcios, como a negativa de cobertura. Assim, muitas
vezes o iderio popular que os servios so melhores no setor privado, mas no
momento de necessidade de sade, principalmente para servios mais caros como
cirurgias e alguns exames, o beneficirio nem sempre tem acesso fcil ao servio. Alm
disso, o sistema privado funciona de modo fragmentar sem preocupao de atendimento
longitudinal e com cuidado ao vnculo como ocorre na Estratgia de Sade da Famlia.
Contudo, o sistema pblico enfrenta sim grandes problemas de sucateamento e
diminuio de investimento pblico.

Apoio Matricial

Esse foi o nico dispositivo que no foi abordado com o grupo de usurios
por ser direcionado ao trabalho da equipe de sade.

125
Mecanismos de Desospitalizao com cuidado domiciliar

Para a conversa a respeito desse dispositivo, os usurios foram indagados


sobre o perodo de hospitalizao, o momento de cuidado domiciliar aps a
hospitalizao e a relao entre a unidade de sade e o centro de referncia (centro de
sade especializado e o hospital).
Os usurios falaram da confiana que tem nos primeiros socorros no posto,
que so feitos rapidamente, e na certeza que ali sero bem cuidados. Um usurio contou
de uma situao em que procurou o hospital e terminou com uma cicatriz enorme e
depois, pelo mesmo problema numa segunda vez, foi ao posto e hoje no tem nem
cicatriz. Esse relato traz essa questo da confiana que tem no posto, que nos remete a
corresponsabilidade e ao vnculo, que lhes traz uma segurana e confiana, como j
mencionado. Por diversas vezes, quando falamos do hospital, os usurios falaram que l
eles no esto to interessados em sua sade, isto , no h a confiana que se
estabelece pelo vnculo e corresponsabilidade como na unidade de ateno bsica.
Os participantes falaram que eles comunicam ao posto de sade o que
acontece com eles no hospital.

Esse ms eu fui no mdico de estmago e fiz marcao para


problema do intestino. O mdico disse: A senhora vai tomar o
medicamento durante trs meses, a senhora vai no seu mdico
do posto, vai ao Dr. e pede a ele que controle a doena, no vou
ver a senhora agora durante trs meses, eu vou dar a receita, a
senhora vai para Bambu, pede o mdico para continuar,
encaminhando.

Ao serem perguntados quem fala com o mdico do posto sobre as condutas


do mdico especialista, os usurios responderam Eu que falo. Ele mandou papel por
mim, papel pra trazer. A eu trouxe pra ele a minha receita. A eu trouxe pra ele pra
continuar me tratando.
Os usurios falaram de um trabalho de agendamento feito no posto ou no
domiclio na visita dos agentes comunitrios de sade para o centro de especialidades.
Contaram que o posto tem vagas reservadas no centro de especialidades e que assim
eles so consultados com hora marcada e no precisam enfrentar a fila que acontece de
madrugada para fazer o agendamento l no centro de especialidades.

126
Contudo, enquanto que para a equipe da unidade de sade, o fato de a ficha
de referncia e contra-referncia retornar sempre em branco uma dificuldade no
servio, os usurios parecem no ver isso como problema.
Em relao ao agendamento, os usurios contam que s possvel agendar
uma consulta no centro de especialidades atravs da unidade de sade, pois caso no
seja pelo nmero de vagas reservadas pelo posto, no tem nibus que saia to cedo de
Bambu para conseguir chegar cedo na fila do agendamento no cento de especialidades.
O agendamento com marcaes reservadas previamente a cada unidade de sade foi
uma boa soluo dada pela rede de servios para a clientela adscrita, embora o acesso a
quem no vem encaminhado pelo posto difcil, segundo o relato.

Equipes Multiprofissionais de Referncia

Para a conversa cerca desse dispositivo, foram feitas as seguintes perguntas:


como se d a relao entre as famlias e o agente comunitrio de sade? A equipe do
posto de sade muda bastante? Como a relao entre vocs e a equipe de sade? J
aconteceu de algum da equipe do posto ir com vocs at o servio especializado?
Como foi? O que vocs acharam?
O grupo falou de um senhor, que estava presente, que vai ao posto todos os
dias praticamente no mesmo horrio, antes ele ia para verificar a presso arterial, que
era uma indicao do mdico, segundo ele mesmo contou, mas atualmente ele vem
mesmo para conversar e tomar um cafezinho, pois sua presso arterial est controlada.
Esse usurio fala que amigo do mdico, porque este tambm tricolor. Um usurio
disse que o posto como uma famlia.
Durante a conversa, um usurio fala que teve um infarto e foi atendido em
urgncia pela unidade de sade e encaminhado para o hospital, disso resume: dando a
assistncia que eles do, esses casos so raros, falando do trabalho curativo, de
promoo e de preveno no posto.

Projetos Teraputicos Singulares

As perguntas para o dispositivo de PTS foram para que os usurios falassem


do modo como ocorrem os atendimentos posto, para escutar como eles participam dos
atendimentos ou demais atividades.

127
Um participante contou a experincia de sua esposa no grupo de gestantes de
encontros peridicos com a enfermeira, acompanhamento nutricional e tambm uma
articulao com a maternidade, facilitando a entrada e alta hospitalar. Pelo relato do
usurio, podemos levantar a falta de informao e carncia de muitas famlias que se
beneficiam pelo trabalho de articulao da unidade bsica com a rede especializada e
pelos grupos de orientao dos usurios.
Ao ser perguntado sobre quando foi para o hospital:

J estava tudo encaminhado, j estava tudo preparado. Ento foi


muito bom para gente tambm. Porque o que ns necessitamos
tambm. Vrias pessoas necessitam desse servio. Que tem o
conhecimento, porque tem muitas mes aqui, que so novas, que
no entendem, no ?

A idia do grupo era tambm a abertura para as diferenas, o que apareceu


no momento em que um participante contou ser pai de cinco filhos e o restante dos
participantes riu pela quantidade de filhos e logo indicaram a ele e sua esposa o trabalho
do grupo do planejamento familiar. Naquele momento, no grupo foi importante marcar
o respeito diferena do outro e a existncia de outras lgicas de vida, nem sempre
marcadas pelo que hegemnico atualmente:

As pessoas discriminam muito se voc tem muito filho. Mas


olha o que eu penso. Eu acho que ns estamos em tempo de
avaliar como nossos pais. Olha, ns somos 12 irmos na famlia.
Tiveram estudo, como hoje eu estou podendo dar pros meus
filhos tambm. No foi por causa disso que se tornaram maus
elementos. Ento eu acho que vale a criao nossa. Tem que
saber educar nossos filhos.

Ao conversarmos sobre os atendimentos no posto, um usurio falou que


durante as consultas esse se sente livre para falar o que acha melhor, participando do
tratamento e das condues: Aqui h o dilogo. Esse intercmbio.
O grupo lembrou de alguns projetos organizados pelo posto como o projeto
feito durante o perodo da enchente que visou articulao com a escola, defesa civil e
instituies do territrio, oferecendo carro pra tirar as pessoas da gua, comida, roupa e
abrigo na escola. Uma usuria conta que, embora sua casa estivesse alagada, no queria
sair de l porque sua casa o nico bem material que tem na vida. A usuria contou que
s saiu quando a agente comunitria do seu bairro foi lhe pedir para sair, pois percebeu

128
a gravidade do problema j que confia nela: Fazer um convite pras pessoas irem pro
colgio. Porque se ficassem iam ter problema, inclusive eu que estava empacada que
no queria sair da minha casa. Carol me pediu e eu sa. Este relato nos remete ao
vnculo estabelecido no trabalho da sade da famlia 74, pois o que garantiu a sada da
usuria de sua casa que estava sem condies de habitao foi a solicitao feita pela
agente comunitria de sade. A confiana gerada pelo vnculo na ACS que deu a certeza
quela moradora que era o caso de sair de sua moradia, seu nico bem material, pois se
a agente lhe demandava era porque havia sim real necessidade.

Reflexes sobre o processo de construo da pesquisa

O grupo com os usurios trouxe uma grande riqueza no trabalho de verificar


se os dispositivos e indicadores que estamos validando com a equipe de sade aparecem
na fala e na experincia relatada dos usurios. Foi importante visualizarmos no encontro
os efeitos do trabalho como modificaes nas atitudes dos usurios, que passaram a usar
o posto de sade mais para um exerccio da sociabilidade do que um lugar de queixa e
de assistncia somente. Muitos falaram de melhoras na sade depois do incio dos
trabalhos territoriais que o posto organiza.
Na avaliao final sobre o grupo com os usurios, uma usuria falou:

Que voc consiga, e que voc leve o que a gente tem de melhor
aqui. Que voc consiga levar essa comunidade para outras
comunidades, que voc consiga tirar um bom proveito disso. E
que traga pra gente tambm, novidades. Das coisas boas que
voc aprenda por a.

Para finalizar, um usurio captou um ponto importante para esse trabalho


como para a diretriz da PNH de construo da memria de um SUS que d certo, que
a visibilidade de experincias positivas no SUS como disparador para movimentos de
melhoramento nos servios de sade e como fortalecimento do prprio SUS 12. Quando
falvamos da experincia de Bambu, um usurio falou da experincia que no tem
nome, propriedade fixa e que existe de uma forma por diversos lugares: Bambu
comeou aqui, mas l em Amap, Rondnia, Esprito Santo, tem alguma coisa parecida,
igual.

129
4.4 Uma conversa com a coordenao nacional da Frente de Atuao de
Planejamento, Monitoramento e Avaliao da PNH

A entrevista realizada foi guiada por um roteiro com perguntas abertas que
continham os aspectos mais controversos para a construo do trabalho e que
retornavam ao longo do processo de pesquisa como questoIX. A funo da entrevista
era coletar a opinio do responsvel pelo planejamento, monitoramento e avaliao na
PNH, fazer trocas durante a construo dos resultados da pesquisa e validar com o
convidado a proposta avaliativa aps a pactuao com os especialistas, gestores,
profissionais e usurios. A idia era de retornar a um especialista novamente para fazer
o fechamento da proposta final, completando um ciclo em espiral, onde iniciamos pelos
tericos, enriquecemos com a experincia dos profissionais e usurios e reiniciamos o
processo com uma leitura terica de segunda ordem, visando criticar e apontar limites
da proposta avaliativa.
Durante a conversa, o coordenador afirmou a importncia da avaliao para
a poltica, visto que um processo avaliativo pode dimensionar em termos de efeitos a
implantao da poltica e dar visibilidade aos resultados dos processos disparados pela
humanizao. Segundo o coordenador, so os indicadores e alguns outros sinais que nos
do essa visibilidade e nos retira de uma discusso subjetiva de que impossvel de
demonstrar os efeitos do processo de implantao da poltica. Para o entrevistado, desde
o incio da formulao da poltica, havia uma inquietao de se delimitar mais
precisamente o que estava sendo concebido como poltica e de que forma esta se
traduziria em efeitos concretos.
Segundo o entrevistado, a PNH traz um diferencial que dificulta do ponto de
vista da avaliao como em qualquer das reas em que no se tem uma meta e um
resultado palpvel imediato e concreto, o que constitui uma dificuldade analtico-
avaliativa, como ele nos disse.
O entrevistado apontou a importncia de que os referenciais tericos fossem
triangulados, isto , fossem a combinao de diferentes perspectivas tericas, fazendo
com que a avaliao da humanizao se paute nas teorias avaliativas, deixando claro
que a base da poltica garanta o modo de se formular e executar a avaliao. Segundo o

IX
Este encontro ocorreu no dia 07 de outubro de 2010.

130
coordenador, o trabalho proposto de avaliao na humanizao um campo de
tensionamento, um terreno com elementos complexos e desafiadores.
Na conversa sobre a construo do modelo terico, o coordenador props
que o trabalho disparasse alguns eixos pelos quais os avaliadores devem olhar, e no
apenas apresentar contedos fechados, que cerceiam a avaliao. Segundo ele, diferente
de outras polticas, a PNH est em constante discusso sobre a que serve a poltica e,
sendo assim, o mais interessante a criao de um olhar avaliativo que se volte para
pensar a funo da poltica do que somente avali-la em termos de resultados.
Nesse trabalho, nos propusemos a oferecer um espao ao prprio colegiado
gestor para a construo de uma proposta avaliativa que inclusse a complexidade da
diretriz de clnica ampliada. A pesquisa se ofereceu como um espao para delineamento
de alguns pontos importantes da PNH, problematizando o conceito de clnica ampliada,
seu status para a poltica e uma matriz que auxilie os servios a problematizar seu
processo de trabalho.
Uma proposio feita pelo coordenador nacional foi acerca do cuidado com
o uso do conceito de modelo avaliativo, visto que este algo finalizado, pronto,
acabado. A sugesto nos fez nome-lo uma proposta avaliativa no sentido de uma
contribuio para o modelo e trazer esta preocupao para o desenvolvimento do texto.
Como sugerido pelo coordenador, a nfase dada nesse trabalho foi mais no sentido do
percurso, de forma a evidenciar o modo como foi construda a proposta avaliativa,
trazendo diferentes atores para discusses e pactuaes.

Porque o que que a gente vai ver no servio? A gente vai ver no
servio o externo chegando ali para buscar um efeito que
algum mandou o outro alcanar, olha externamente, e diz na
cara dura, uai, no cumpriu, est ruim isso aqui. Porque no?
Est aqum do esperado! Isso avaliar? Ento nesse caminho
que a gente quer entrar muito de uma construo olhando a
implementao, avaliando essa implementao o tempo inteiro,
quem est de dentro fazendo tambm ajudando a explicar o que
encontra, o que produz e as razes pelas quais s vezes no se
alcana algumas metas...

Durante a conversa, pensamos juntos a respeito dos dispositivos


selecionados. Para o entrevistado, importante deixar explicitado que tambm podem
existir outros dispositivos a favorecerem a clnica ampliada e no como um cardpio
fechado. Tal cuidado o trabalho aqui apresentado buscou desde seu incio.

131
Ns temos, por exemplo, hospitais como o hospital de BH que
voc tem ali dispositivos se efetivando no dia a dia que s vezes
escapam a essas terminologias ali. E ali se faz clnica ampliada
ali. Nessa coisa, se voc est partindo de vrios olhares para a
sua pesquisa, observaes, entrevistas, grupos, entre outros, num
campo que da observao direta, te daria esse material de
forma extremamente rica pra poder parecer que um cardpio
fechado. Isso aqui e pronto porque algum disse e porque
disse.

Segundo o coordenador, a avaliao deve ter uma perspectiva vertical, de


explorar em profundidade cada questo avaliativa, visto que a clnica ampliada
enquanto diretriz pode parecer ter um sentido vago. Para ele, dar concretude clnica
ampliada em aes e prticas adentrar em profundidade na explorao com sujeitos, e
para tal, o mtodo e o modo de fazer o que mais importa nesse modelo. Com o intuito
de provocar uma discusso mais ampliada, instigando a explorao verticalizada,
inclumos perguntas avaliativas na proposta final 46.
Para o coordenador, o acolhimento para ser encarado mais como diretriz do
que como dispositivo: (...) At porque os servios compram a idia de acolhimento,
exercitam isso como procedimento e ns queremos entender como postura. Nesse
trabalho, propusemos manter o dispositivo de acolhimento para ampliar a discusso
avaliativa.
Na cartilha Documento Base para trabalhadores e gestores 12, o acolhimento
aparece como diretriz e o acolhimento e classificao de risco como dispositivo. A
65
cartilha de acolhimento com classificao de risco o conceitua como postura e
dispositivo tcnico-assistencial, mas voltado para servios de urgncia. A prpria
cartilha aponta que o dispositivo de acolhimento e classificao de risco no deve ser
entendido como uma atitude bondosa nem simplesmente como uma sala
65
administrativa , como foi a crtica de nosso entrevistado ao uso do dispositivo de
acolhimento atualmente. Entendemos que o dispositivo de acolhimento pode ser uma
ferramenta para garantir a acessibilidade com anlise da demanda dos usurios e
garantia de atendimento a todos de acordo com sua necessidade e gravidade, alm de
encaminhamentos com responsabilidade que asseguram a continuidade do atendimento
65
. O nosso intuito em manter o acolhimento e classificao de risco foi no sentido de
ampliar esta discusso na ateno bsica, j que o acolhimento prev que haja
acessibilidade a todos os pacientes que demandem do servio a partir da escuta e anlise

132
de sua demanda, sem se limitar marcao de consulta ou atendimento por ordem de
chegada 65.
Durante a entrevista conversamos tambm sobre os indicadores construdos.
O coordenador sugeriu um indicador para a clnica ampliada a partir dos relatos do
grupo focal com os usurios:

Eu atendo 100 pacientes ao ms pactuado, aquilo, e eu estou


comeando a perceber de um tempo zero a um tempo um, depois
que comecei a mudar a minha prtica que meus hipertensos
agora no chegam pra mim com a presso descontrolada faz
tempo. (...) Indicador tpico, riqussimo de ser buscado.

O entrevistado afirmou a importncia de haver algum indicador que crie


dados sobre as modificaes na vida e na sade dos usurios como efeito das atividades
clnicas de um servio de sade e incentivou que esses dados sejam construdos com
grupos de usurios, de forma profunda.
Segundo o coordenador, foi importante perceber o retorno dos profissionais
em relao aos indicadores, perceber os efeitos dos indicadores para a anlise do
cotidiano do servio.

Isso precisa virar indicador. Isso em si. Isso que essa


capacidade desse jeito de exercitar a avaliao, exercitando e ao
mesmo tempo indo em busca de alguma coisa, funcionando
como interveno naquela casa. Naquele espao de trabalho.
Isso tem que virar indicador, se no fica tradicional. Voc tem
essa riqueza toda, observa isso, mas conta, registra, d
importncia ao sim e no, do que tem e no tem. Isso factvel,
isso no factvel.

Alm disso, para o entrevistado o relato dos usurios no grupo focal tambm
nos remete ao mais fundamental para a clnica ampliada que a visibilizao de
movimentos de mudana na vida deles com produo de sade, isto , de vida e
autonomia.

Isso a clnica ampliada. Isso humanizao. Um tipo de


aproximao por dentro da qual o outro topou interagir
protagonizando ele prprio entrando em avaliao, ganhando
autonomia portanto, dizendo-se e refletindo como outro. Olha o
que que diz, eu no era isso, estou podendo me transformar

133
nisso. Eu via totalmente diferente, agora estou vendo de outra
forma. esse o indicador que nos interessa.

A conversa subsidiou mudanas para a proposta final, trazendo um


aprimoramento que nos levou a construir a matriz avaliativa final incluindo perguntas
avaliativas que ampliem em profundidade a discusso de cada indicador. Alm disso,
esta conversa nos fez incluir um indicador que d visibilidade para os efeitos do
trabalho nos relatos dos usurios. O indicador existncia de mudanas de atitudes dos
usurios com relatos de melhora em sua sade foi includo no dispositivo de projetos
de sade coletiva e projetos teraputicos singulares. A partir da conversa tambm
finalizamos o modelo terico, as dimenses/eixos avaliativos e todas as matrizes. A
proposta final foi conduzida de modo a no fechar enquanto um cardpio, com o
intuito de promover aberturas para outros dispositivos, sendo um disparador que
impulsione percursos avaliativos participativos atravs de encontros em grupos
analticos de discusso do processo de trabalho.

134
4.5 Bases para a Avaliao de Seis Dispositivos que Favorecem Clnica Ampliada
da Poltica Nacional de Humanizao na Ateno Bsica: Proposta Final

4.5.1- Introduo

Apresentamos a proposta final, construda participativamente com


especialistas em avaliao e humanizao e gestores, profissionais e usurios de uma
equipe de sade da famlia, para avaliao de dispositivos da PNH que favorecem a
diretriz de clnica ampliada na ateno bsica. Enquanto proposta final, apresenta uma
sntese conclusiva de todo o trabalho, alm de incluir todas as contribuies dos
participantes. O intuito da proposta final ser instrumento de fomento de avaliaes.
Foram construdas bases para a avaliao de seis dispositivos selecionados:
Projetos de sade coletiva, Acolhimento e Classificao de Risco, Apoio Matricial,
Mecanismos de Desospitalizao com cuidado domiciliar, Equipes Multiprofissionais
de Referncia e Projetos Teraputicos Singulares. No entanto, importante ressaltar que
outros dispositivos podem favorecer a clnica ampliada, no sendo estes exclusivos
clnica ampliada. Os dispositivos foram selecionados pelo fato de aparecerem ligados
17
clnica ampliada como sugesto na cartilha mais recente desta diretriz e na proposta
de avaliao da PNH 18. Assim, esse material tambm pretende impulsionar a criao de
outros dispositivos que possam ser favorecedores da clnica ampliada na ateno bsica,
visto que, a partir dessa proposta, entende-se que o conceito de clnica ampliada e as
prticas vinculadas a essa diretriz estaro mais claras para os gestores e profissionais de
sade.
imprescindvel que o trabalho avaliativo capture a singularidade como
cada servio/rede de sade constri o dispositivo a ser analisado. tambm relevante
que os dispositivos sejam entendidos como potencializadores da clnica ampliada, visto
que esta ligada ao compartilhamento de saberes e a produo de subjetividades cada
vez mais atuantes em sua prpria sade e vida, a partir de suas prprias escolhas. No
grupo focal com usurios, os relatos de que seus problemas de sade como hipertenso,
sndrome do pnico, entre outros, cessaram ou se mantiveram controlados aps a
implantao dos dispositivos, evidencia os efeitos que queremos com a implantao
desses dispositivos que favorecem a clnica ampliada.

135
O objetivo dessa proposta avaliativa fazer conexes entre diferentes
experincias de implantao de dispositivos que favorecem a clnica ampliada na
ateno bsica. Isto significa que um servio pode estar construindo aes e prticas
potencializadoras da diretriz de clnica ampliada mesmo sem nome-la como tal.

Conceito de Clnica Ampliada Pactuado

A clnica ampliada, tal como pensamos, significa que a produo de sade


sempre uma produo de si mesmo, de subjetividade. Tanto os profissionais, gestores,
quanto os usurios no momento das atividades nos servios de ateno bsica quando
esto exercitando seu potencial gestor de si mesmo, cuidador de si e do prprio servio,
esto produzindo sade.

A Clnica Ampliada prope que o profissional de sade acolha


as demandas e apie os usurios para desenvolver a capacidade
no s de combater as doenas, mas de transformar-se, de forma
que a doena, mesmo sendo um limite, no impea as pessoas de
viver outras dimenses da vida, desenvolver a capacidade de
inventar-se e reinventar novas sadas apesar da doena,
reconhecendo o que se tem de potncia 79.

A clnica ampliada se traduz numa atitude de produo de encontros, que


gera no outro movimentos de autonomia, de escolhas a partir de seus desejos e
construo de novas possibilidades de vida. O diferencial desta clnica denominada
clnica ampliada que a escuta feita pelo profissional de sade visa a escuta da
subjetividade e no somente do sintoma.
Algumas prticas ajudam a construir a clnica ampliada, embora no sejam
definidoras desta, como: a co-construo do diagnstico, a construo com o usurio do
projeto teraputico, a intersetorialidade, a incluso da rede social no trabalho com o
usurio e o reconhecimento dos limites do conhecimento e da tecnologia, entre outros.
O que define a clnica ampliada a existncia de compartilhamento de saberes de modo
inter ou transdisciplinar, criando zonas de instabilidade que possibilitam a inveno de
novos modos de fazer sade e de constituio de si mesmo. Assim, o conceito de clnica
ampliada foi definido neste estudo:

um trabalho de escuta e interveno em sade por meio da


construo e gesto compartilhada do cuidado/ateno, do

136
fortalecimento do vnculo entre trabalhadores e usurios, da
corresponsabilidade, visando avanar no compromisso tico-
poltico com a singularidade dos sujeitos e coletivos na
produo de sade, propiciando a autonomia e o protagonismo
de cada ator em sade.

A clnica ampliada um conceito imbudo dos princpios da Poltica


Nacional de Humanizao e uma diretriz vinculada diretriz de co-gesto. Um
princpio chave para as duas diretrizes clnica ampliada e co-gesto - a
inseparabilidade entre clnica, gesto e poltica, isto significa que a clnica e a gesto
constroem um modo de se fazer poltica, assim como a clnica vai intervindo no modo
de gerir e a gesto vai promovendo intervenes na clinica. A clnica ampliada e
compartilhada e a co-gesto e gesto participativa so modos de se fazer poltica
participativa e democrtica, promovendo sade com autonomia e protagonismo 17, 30, 79.
O conceito de clnica ampliada para a PNH foi construdo fomentando
algumas bases j evidenciadas pela reorientao do modelo de sade do SUS como o
vnculo e a construo de afetos. A diretriz de clnica ampliada e de co-gesto
caminham no mesmo sentido do modelo de ateno proposto para reorientar o sistema
de sade. Assim para configurar o modelo de ateno baseado na democracia, o SUS
apostou no modelo estratgico da ateno bsica que focaliza o vnculo e se faz atravs
de uma equipe multiprofissional de referncia, de modo a desfazer o modelo
hospitalocntrico e modelo mdico-cntrico.
O conceito de sade, no qual a diretriz de clnica ampliada prope promover
atravs de aes e prticas voltadas para o compartilhamento de saberes, pode ser
definido como produo de vida e subjetividades protagonistas de suas escolhas.

Dispositivos Selecionados

A seguir apresentamos um quadro com os dispositivos selecionados e suas


respectivas funes enquanto prticas disparadoras de mudanas nos servios de sade:

137
Quadro 22: Dispositivos Selecionados Funo
para a Proposta Final
Visa responder as necessidades sanitrias de
Projetos de Sade Coletiva um territrio, de modo a integrar a unidade de
sade com a comunidade e as instituies
que o compreendem.
O acolhimento um processo constitutivo das
Acolhimento e Classificao de Risco prticas de produo e promoo de sade
que implica responsabilizao do
trabalhador/equipe pelo usurio, desde a sua
chegada at a sua sada. uma escuta
qualificada que analisa a queixa do usurio,
considerando suas preocupaes e
angstias, que possibilite analisar esta
demanda e, de acordo com as possibilidades
e limites, garantir ateno integral, resolutiva
e responsvel por meio do acionamento e
articulao das redes internas e/ou externas
para assegurar a assistncia ou sua
12
continuidade, quando necessrio .
Integrar em rede de servios e prticas de
Apoio Matricial sade, tomando por referncia uma
equipe/profissional de referncia. Oferecer
apoio tcnico especializado para aumentar
sua capacidade de resolver problemas (apoio,
30
retaguarda, referncias, etc.) .
Objetiva criar outras possibilidades
Mecanismos de desospitalizao, com teraputicas para o cuidado de usurios de
cuidado domiciliar longa permanncia em hospitais,
privilegiando o cuidado domiciliar.
Organizar o trabalho em equipe na qual um
Equipes Multiprofissionais de Referncia conjunto de trabalhadores que comungam do
mesmo espao de trabalho/atuao
interagem para a definio de encargos
sanitrios considerando ncleos e campos de
30
competncias e responsabilidades .
Visa a identificao das necessidades de
Projetos Teraputicos Singulares sade, discusso do diagnstico e
contratao do cuidado de modo
compartilhado. O objetivo aumentar a
eficcia dos tratamentos, pois a ampliao da
comunicao traz o fortalecimento dos
vnculos e o aumento do grau de co-
30
responsabilizao .
Fonte: Adaptado das Cartilhas da PNH.

4.5.2- Fundamentos da Avaliao Proposta

A avaliao tem um histrico marcado por finalidades judicativas, com a


inteno de julgar, e decisrias, visando definir o rumo de uma atividade. A proposta
est alinhavada com a quarta gerao da avaliao, chamada de negociao, que visa a

138
participao de profissionais, usurios e gestores, tornando as mudanas consensuadas
mais possveis de serem concretizadas 21, 38.
O conceito de avaliar est comumente ligado concepo de comparao e
de julgamento, com a finalidade de apontar as prticas com melhores resultados e
auxiliar na tomada de decises. Entende-se aqui que o conceito de avaliao deve
voltar-se para uma dimenso pedaggica, isto , deve ser um momento includente, de
construo de conhecimento, de anlises situacionais que auxiliem na construo do
processo de trabalho 18.
Essa proposta avaliativa visa construir subsdios para o desenvolvimento de
avaliaes de implantao: formativas - visto que visam aprimorar o trabalho; e de
cunho participativo - composta por diferentes atores da sade pblica (profissionais,
gestores e usurios) de modo que suas falas impliquem na tomada de decises.
Uma avaliao de implantao tem o objetivo de estudar as relaes entre
21
uma interveno e seu contexto. Esta visa o aprimoramento de uma interveno . Por
ser uma avaliao do tipo de implantao, selecionamos perguntas possveis para este
tipo de avaliao: quais so os principais obstculos para a implantao dos
dispositivos? Como o contexto de implantao favorece a instalao da poltica
planejada? Quais so as potencialidades e as dificuldades dos dispositivos para
favorecerem a clnica ampliada? Quais e como os dispositivos devem ser aprimorados?
Visto que a PNH uma poltica que visa mudanas no processo de trabalho,
para a ateno e a gesto, necessrio um modo de avaliar que potencialize espaos de
anlises sobre o trabalho e decises compartilhadas para efetivao de mudanas.
O conceito de avaliao nesse trabalho procura, ento, estar mais atrelado
ao de problematizar e a um aprendizado a partir da experimentao e menos ligado
41
busca do que exato . O processo avaliativo entendido aqui como uma
experimentao inclusiva que gera efeitos de aprendizagem e trocas, resultando em
corresponsabilidade. O que se prioriza aqui como avaliao so movimentos coletivos
de tomadas de decises, projetos desejados e o desenvolvimento de maneiras de
trabalhar com as diferenas e conflitos, atravs da construo de pactuaes e consensos
possveis. O objetivo final de uma avaliao, para ns, no seu aspecto judicativo,
embora sejam realizadas decises baseadas em posicionamentos, mas sim seu aspecto
analtico sobre a experincia da implantao dos dispositivos e um plano de interveno
sobre a implantao da poltica que subsidiar a tomada de decises e mudanas no
processo de trabalho 41.

139
Sugerimos que o trabalho avaliativo seja realizado de modo participativo e
para isso foram levantadas ferramentas fomentadoras do processo avaliativo: comit de
pesquisa, seminrios, construo da memria do servio, cursos de formao da PNH,
grupos focais, entre outros.
Queremos dar nfase que, para a Poltica Nacional de Humanizao, o mais
importante em uma avaliao conduzi-la de modo a incluir diferentes atores no
processo avaliativo, possibilitar aprendizagens, trocas e tomadas de decises coletivas
co-responsveis. Uma avaliao deve problematizar o processo de trabalho, de modo a
trazer novas possibilidades de prticas, reinventando o modo de produo de sade.

4.5.3 Bases para o Modelo Avaliativo

Os livros Avaliao e Humanizao em Sade de Serafim Santos-Filho e


Evaluar para La transformacin de Niremberg et al. serviram de referncia para a
proposta avaliativa 18, 46.
Foi construda uma sntese do modelo terico para a Poltica Nacional de
18
Humanizao (pg. 59) referente diretriz de clnica ampliada, apresentado os
dispositivos selecionados com suas intervenes e efeitos, depois versamos sobre
algumas ferramentas avaliativas e, em anexo, apresentamos um quadro de indicadores
para os dispositivos selecionados. O modelo terico no quadro a seguir comea pelo
levantamento dos trs princpios da PNH, visto que o conceito de clnica ampliada
pretende operar no sentido de favorec-los.
A construo do modelo terico a primeira parte de uma proposta de
avaliao, visto que nos possibilita entender a lgica de funcionamento, o que pretende
organizar de recursos, processos e produzir de resultado e efeitos. Para fazer uma
avaliao necessrio primeiro refletir sobre o que estamos avaliando e esta a
proposta do modelo terico. O modelo terico a teoria do programa/poltica, explicita
as ligaes entre uma interveno e seus efeitos. Para a avaliao, a construo do
modelo terico o momento anterior ao questionamento avaliativo, pela necessidade de
iniciar uma reflexo sobre as teorias da interveno 21.

140
O objetivo do modelo terico que, no caso, sintetiza a funo da diretriz de
clnica ampliada, de promover um estudo sobre a base terica da diretriz, isto ,
visualizar as relaes entre os dispositivos propostos e seus processos e efeitos.
Contudo, o modelo terico construdo antes do momento avaliativo para visualizar a
relao do que se prope com os efeitos esperados, de modo que esse fluxo sirva como
base para avaliao refletindo sobre a correspondncia dessa proposta terica com o seu
funcionamento 21.
Destacamos os sete dispositivos selecionados para esse trabalho e
colocamos ao lado as intervenes necessrias na organizao dos servios de sade e
os processos e efeitos decorrentes de sua implantao. Notem que embora todos estejam
numerados no h uma equivalncia numrica entre os trs, cada dispositivo pode
provocar qualquer ponto das listas seguintes ou mesmo todos os pontos enumerados.
Veja a seguir:

141
Quadro 23: Sntese do Modelo Terico aps as Pactuaes:

Princpios e Diretrizes da PNH e conceito de Clnica ampliada


Princpios:

1. Transversalidade;
2. Indissociabilidade entre clnica e gesto;
3. Protagonismo, Corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e coletivos.

Diretrizes: Clnica ampliada, co-gesto, acolhimento, valorizao do trabalho e do


trabalhador, defesa dos direitos do usurio, fomento das grupalidades, coletivos e
redes, construo da memria do SUS que d certo.

Conceito de Clnica ampliada um trabalho de escuta e de interveno em sade,


por meio da construo e gesto compartilhada do cuidado/ateno, do fortalecimento
do vnculo entre trabalhadores e usurios, da corresponsabilidade, visando avanar no
compromisso tico-poltico com a singularidade do sujeito e coletivos na produo de
sade, propulsionando a autonomia e protagonismo de cada ator em sade. (Brasil,
2009a - adaptado)

Dispositivos selecionados Intervenes na Processos e Efeitos


organizao dos servios
Projetos de Sade Coletiva Aspectos que informam
Intervenes no processo sobre:
Acolhimento e sade-doena Produo de
Classificao de Risco subjetividade e sade
Escuta qualificada sem culpabilizao,
Apoio Matricial infantilizao,
Anlises conjuntas no dependncia, etc.
Mecanismos de pessoalizadas e decises
desospitalizao, com coletivas Construo de
cuidado domiciliar corresponsabilidade,
Reorientao do modelo autonomia e
Equipes Multiprofissionais de ateno a sade protagonismo
de Referncia
Adscrio da clientela Orientao pela
Projetos Teraputicos singularidade
Singulares Construo de vnculos e
afetos Orientao tica
(Outros dispositivos tambm
podem favorecer a clnica Espaos de encontros/ Integralidade e
ampliada) Trabalhos em grupo compartilhamento de
saberes

Indicadores de Monitoramento e Avaliao

Fonte: Adaptado de Santos-Filho, 2009, pg 59.

142
2) Ferramentas Avaliativas

Diante da literatura atual, foi criado um quadro com algumas das


ferramentas avaliativas sugeridas para pensarmos no modo como fazer a avaliao.
Outra ferramenta avaliativa sugerida a matriz dos indicadores. A seguir, apresentamos
um quadro com possveis ferramentas avaliativas a serem utilizadas em avaliaes da
Poltica Nacional de Humanizao:

Quadro 24: Ferramentas Objetivos


Avaliativas
Comit de Pesquisa Ampliar a funo de avaliador para os
profissionais dos servios avaliados.
Cursos de Formao da PNH Possvel ferramenta avaliativa com o intuito
de criar situaes problematizadoras das
prticas de sade.
Construo da Memria do Servio Fazer da histria de um servio um
mapeamento da construo da situao atual
do servio de sade e suscitar estratgias de
mudana.
Grupo Focal Discusso de pontos-chave e metodologia
possvel para tomada de decises conjuntas.
Seminrio Avaliativo Encontro com especialistas e profissionais de
sade externos ao grupo avaliador/avaliado
para discusses coletivas sobre a avaliao.
Seminrio Final Encontro com todos os participantes de uma
avaliao antes de sua publicao final para
construo do consenso quanto aos resultados
finais.
Fonte: Adaptado de Santos-Filho, 2009.

3) Matriz Final:

A matriz com os dispositivos e indicadores construdos foi finalizada de


modo a orientar a avaliao a partir das contribuies/sugestes dos participantes. De
acordo com as sugestes, a matriz incluiu no quadro para cada dispositivo sua funo,
as dimenses avaliativas, perguntas orientadoras, os indicadores e fontes. Com vistas a
potencializar o uso da matriz de avaliao, foi delineado um pequeno guia com
explicaes para cada subitem do quadro. Veja a seguir:

143
Guia para uso da matriz:

1. Cada dispositivo selecionado pode estar sendo nomeado de outra forma pelo
servio, assim o nome do dispositivo no o mais fundamental, mas se as prticas
realizadas nos servios tem a funo que o dispositivo se prope a ter. Cada servio
implantar o dispositivo de maneira singular e a avaliao poder incluir esta
singularidade. Outro ponto importante que a avaliao possa incluir outros
dispositivos que favoream a clnica ampliada caso relevante ao servio, mesmo que
no apaream aqui listados. Como a proposta avaliativa uma anlise de
implantao, o contexto, o modo de funcionamento e a histria do trabalho so
pontos fundamentais e decisivos para o delineamento e concluses da avaliao.

2. As dimenses avaliativas podem ser pensadas como perguntas: H


corresponsabilidade, autonomia e protagonismo? H construo e gesto compartilhada
do cuidado/ateno? H compromisso tico e compromisso com a singularidade do
sujeito? H fortalecimento do vnculo entre gestores, trabalhadores e usurios? H
produo de sade e produo de si?

3. As perguntas orientadoras tem o propsito de aprofundar as questes pertinentes


para os indicadores, possibilitando exemplificaes prticas do trabalho e discusses
coletivas mais aprofundadas.

4. Os indicadores de processos escolhidos tem funo de medida-sntese, de


sinalizador, mas no so meramente dimensionados atravs de respostas pontuais.
Os indicadores de processos tem a funo de levantar de modo vertical e profundo o
modo de funcionamento das prticas de um servio de sade.

5. As fontes para levantamento dos dados so sugeridas na matriz, embora caiba ao


comit avaliativo definir quais sero utilizadas e de que forma, para que se aumente
a participao e a incluso de diferentes perspectivas. O modo de levantamento dos
dados pode ser momento estratgico para fomentao de encontros e discusses
coletivas. A fonte de anlise de registros e documentos pode ser uma estratgia
interessante para construo coletiva da memria do servio enquanto ferramenta
avaliativa.

144
Quadro 25: MATRIZ FINAL PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO PROJETO DE SADE COLETIVA DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO NA ATENO
BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0

DISPOSITIVO DIMENSES AVALIATIVAS PERGUNTAS ORIENTADORAS INDICADORES FONTES

PROJETOS DE Autonomia, protagonismo 1. H reunies de equipe ou outros


SADE COLETIVA e corresponsabilidade. mecanismos para participao da comunidade? 1. Existncia de reunies da equipe ou Anlise de documentos
Qual a relao da comunidade com o servio outros mecanismos de participao da ou registros,
Construo e gesto de sade? Como so os encontros entre os comunidade. questionrios para
compartilhada do profissionais de sade e a comunidade? pesquisas informativas
cuidado/ateno. 2. Existncia de iniciativas de integrao de opinio, discusses
Visa responder as 2. H alguma iniciativa para integrar a rede de com os demais pontos de organizao em grupo (ex: grupo
necessidades Compromisso tico e ateno/cuidado? Como tem sido essa da rede (ateno especializada e focal) e oficinas.
sanitrias de um compromisso com a integrao? Quais so as formas para hospitalar, maternidades, servios de
territrio, de modo a singularidade do sujeito. aumentar a integrao da rede? referncia, apoio diagnstico e
integrar a unidade de teraputico).
sade com a Fortalecimento do vnculo 3. H algum projeto construdo e gerido pelo
comunidade e as entre gestores, servio de sade em vista de alguma 3. Existncia de projetos especficos para
instituies que o trabalhadores e usurios. necessidade sanitria? H participao da aquela comunidade/ territrio a partir de
compreendem. comunidade neste projeto? Como tem sido suas necessidades sanitrias.
D1 Produo de sade e realizado o projeto? Que resultados ou efeitos
produo de si. tem para a sade da populao?
4. Existncia de projetos intersetoriais
4. H algum projeto intersetorial entre o servio
para o estabelecimento de trabalhos
de sade e demais instituies locais? Como
conjuntos entre a unidade de sade e
o projeto? Este projeto tem aumentado o
outras instituies, como escolas, entre
compartilhamento de saberes entre diferentes
outros.
profissionais? Quais resultados ou efeitos tem
para a sade da populao?
5. Existncia de mudanas de atitudes
dos usurios com relatos de melhora em
5. H mudanas de atitudes dos usurios com
sua sade.
esse trabalho? Estes referem melhora em sua
sade?

Fonte: Modelo adaptado de Nirenberg (2000) e Santos-Filho (2009).

145
Quadro 26: MATRIZ FINAL PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO ACOLHIMENTO E CLASSIFICAO DE RISCO DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO
NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0
PERGUNTAS ORIENTADORAS
DISPOSITIVO DIMENSES INDICADORES FONTES
AVALIATIVAS

1. H alguma prtica de acolhimento, isto , 1. Existncia de prticas de Anlise de documentos


ACOLHIMENTO E Autonomia, de escuta para analisar a demanda do acolhimento contemplando ou registros,
CLASSFICAO DE RISCO protagonismo e usurio e garantir ateno integral, resolutiva discusses em equipe, questionrios para
corresponsabilidade. e responsvel? H o acionamento da rede capacitaes, rotinas e fluxos. pesquisas informativas
(dentro do servio ou de encaminhamento de opinio, discusses
O acolhimento um processo Construo e gesto externo) aps a anlise de demanda do 2. Existncia de agendamento em grupo (ex: grupo
constitutivo das prticas de compartilhada do usurio? O acionamento da rede feito de em funo de vulnerabilidade. focal) e oficinas.
produo e promoo de sade cuidado/ateno. forma a assegurar a assistncia ou sua
que implica responsabilizao continuidade? Como so essas prticas de
do trabalhador/equipe pelo Compromisso tico e acolhimento? Existem capacitaes,
usurio, desde a sua chegada compromisso com a discusses com equipes, rotinas e fluxos
at a sua sada. uma escuta singularidade do para atendimentos? Quais os resultados e
qualificada que analisa a sujeito. efeitos para a sade da populao?
queixa do usurio,
considerando suas Fortalecimento do 2. H agendamento em funo da
preocupaes e angstias, que vnculo entre gestores, vulnerabilidade que o usurio apresenta?
possibilite analisar esta trabalhadores e Quais so os parmetros utilizados para o
demanda e, de acordo com as usurios. estabelecimento da vulnerabilidade? Que
D2 possibilidades e limites, efeitos so percebidos para o trabalho?
garantir ateno integral, Produo de sade e
resolutiva e responsvel por produo de si.
meio do acionamento e
articulao das redes internas
e/ou externas para assegurar a
assistncia ou sua
continuidade, quando
necessrio (Brasil, 2008).

Fonte: Modelo adaptado de Nirenberg (2000) e Santos-Filho (2009).

146
Quadro 27: MATRIZ FINAL PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO APOIO MATRICIAL DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO NA ATENO
BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA

N0
DISPOSITIVO DIMENSES PERGUNTAS ORIENTADORAS INDICADORES FONTES
AVALIATIVAS

Autonomia, 1. H trabalho matricial para discusses 1. Existncia de trabalho matricial Anlise de


APOIO protagonismo e de casos em grupo? Como realizado o realizado com encontros em grupo para documentos ou
MATRICIAL corresponsabilidade. trabalho matricial? discusses de casos. registros,
questionrios para
Construo e gesto 2. Qual a porcentagem de profissionais 2. Porcentagem de profissionais que pesquisas
Integrar em rede compartilhada do que afirma ter aumentado sua afirmam haver aumentado a informativas de
de servios e cuidado/ateno. capacidade de resolver problemas? Que capacidade de resolver problemas na opinio, discusses
prticas de sade, tipos de problemas tem sido resolvidos? assistncia aos usurios. em grupo (ex: grupo
tomando por Compromisso tico e De que forma? Que resultados ou efeitos focal) e oficinas.
referncia uma compromisso com a tem na sade da populao? 3. Existncia de discusses peridicas
equipe/profissional singularidade do de casos com outros especialistas.
D3 de referncia. sujeito. 3. H discusso de casos com outros
Oferecer apoio especialistas? Como se do essas
tcnico Fortalecimento do discusses? Quais as dificuldades
especializado para vnculo entre gestores, nessas discusses?
aumentar sua trabalhadores e
capacidade de usurios.
resolver
problemas (apoio, Produo de sade e
retaguarda, produo de si.
referncias, etc.)
(Brasil, 2009b).

Fonte: Modelo adaptado de Nirenberg (2000) e Santos-Filho (2009).

147
Quadro 28: MATRIZ FINAL PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO MECANISMOS DE DESOSPITALIZAO DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO NA
ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0

DISPOSITIVO DIMENSES PERGUNTAS ORIENTADORAS INDICADORES FONTES


AVALIATIVAS

.Autonomia, 1. H visitas aos centros hospitalares para 1. Existncia de visitas semestrais aos Anlise de documentos
MECANISMOS DE protagonismo e acompanhamento de usurios graves do centros hospitalares para acompanhamento ou registros,
DESOSPITALIZAO, corresponsabilidade. territrio coberto que estejam internados? de usurios graves do territrio coberto que questionrios para
COM CUIDADO Como so as visitas? Qual sua funo e estejam internados. pesquisas informativas
DOMICILIAR Construo e gesto periodicidade? Que efeitos ou resultados de opinio, discusses
compartilhada do para a sade do usurio e p/ a relao da 2. Existncia de atividades da equipe da em grupo (ex: grupo
Objetiva criar outras cuidado/ateno. rede de sade? ateno bsica para suporte no domiclio de focal) e oficinas.
possibilidades casos graves.
teraputicas para o Compromisso tico e 2. H suporte em domiclio de casos
cuidado de usurios compromisso com a graves? Como se d esse suporte? Quais 3. Existncia de alta hospitalar programada
de longa permanncia singularidade do as dificuldades do trabalho? Que efeitos ou articulada equipe de referncia da ateno
em hospitais, sujeito. resultados para a sade do usurio? Tem bsica.
privilegiando o cuidado ou no aumentado a capacidade de
domiciliar. Fortalecimento do participao do usurio e da rede social 4. Existncia de pactuao entre diferentes
vnculo entre deste no cuidado de sua sade? servios para garantir o cuidado domiciliar.
D4 gestores,
trabalhadores e 3. H alta hospitalar articulada entre o 5. Existncia de atividades
usurios. servio de ateno bsica e hospitalar? orientadoras/formadoras de cuidadores
Quais as dificuldades para o trabalho? (familiares, vizinhos, conhecidos).
Produo de sade
e produo de si. 4. H pactuao entre a rede bsica e
hospitalar para garantir o cuidado
domiciliar? De que forma d-se o
compartilhamento do trabalho/saberes?
Quais estratgias para aumentar a
comunicao entre os servios?

5. H orientao/formao de cuidadores?
Como feita? Quais resultados ou efeitos
para a produo de sade nos usurios?

Fonte: Modelo adaptado de Nirenberg (2000) e Santos-Filho (2009).

148
Quadro 29: MATRIZ FINAL PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE REFERNCIA DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO NA
ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0

DISPOSITIVO DIMENSES PERGUNTAS ORIENTADORAS INDICADORES FONTES


AVALIATIVAS
Anlise de documentos
Autonomia, 1. Existncia de uma equipe ou registros,
EQUIPE MULTI protagonismo e 1. H uma equipe multiprofissional de referncia para multiprofissional de referncia para questionrios para
PROFISSIONAL DE corresponsabilidade. cada usurio/famlia? Como o trabalho de cada usurio/famlia. pesquisas informativas
REFERNCIA referncia? Qual a funo da equipe multiprofissional de opinio, discusses
Construo e gesto de referncia? 2. Existncia de acompanhamento de em grupo (ex: grupo
compartilhada do usurios em situaes de urgncias focal) e oficinas.
cuidado/ateno. 2. H acompanhamento dos usurios em situaes quando encaminhados a outro
de urgncias quando encaminhados a outro dispositivo de servio da rede de
Organizar o trabalho Compromisso tico e dispositivo da rede de sade? Qual a funo desse sade.
em equipe na qual compromisso com a acompanhamento?
um conjunto de singularidade do sujeito. 3. Existncia de reunio da equipe de
trabalhadores que 3. H reunio de equipe? Na reunio de equipe h referncia para:
comungam do Fortalecimento do discusses de caso? H espao para anlises do a. Discusso de casos;
mesmo espao de vnculo entre gestores, cotidiano do trabalho? H o trabalho de construo e b. Anlises do cotidiano do trabalho
trabalho/atuao trabalhadores e deliberaes para o projeto teraputico singular? e;
interagem para a usurios. Quais resultados e efeitos da reunio de equipe para c. Construo e deliberaes sobre o
D5 definio de a produo de sade nos profissionais e usurios? projeto teraputico singular.
encargos sanitrios Produo de sade e
considerando produo de si. 4. H incluso do vnculo como critrio de definio 4. Incluso do vnculo como critrio
ncleos e campos de da equipe/tcnico de referncia? de definio da equipe/tcnico de
competncias e referncia.
responsabilidades 5.H construo compartilhada da anlise do estado
(Brasil, 2009b). geral do usurio? Como se d? Quais resultados ou 5. Existncia de construo
efeitos para a produo de sade dos usurios? compartilhada da anlise do estado
geral do usurio.
6.H registros no pronturio de diferentes categorias
profissionais? Estes profissionais compartilham seus 6. Existncia de registros no
saberes e trocam experincias? Como se d? pronturio dos usurios de diferentes
categorias profissionais.
7. Qual o tempo de permanncia dos trabalhadores
por categoria na equipe de sade? Qual resultado ou 7. Tempo de permanncia dos
efeito para a produo de sade dos profissionais e trabalhadores/categorias na equipe
usurios? de sade.

Fonte: Modelo adaptado de Nirenberg (2000) e Santos-Filho (2009).


149
Quadro 30: MATRIZ FINAL PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO PROJETO TERAPUTICO SINGULAR DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO NA
ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0
DISPOSITIVO DIMENSES PERGUNTAS ORIENTADORAS INDICADORES FONTES
AVALIATIVAS
Anlise de documentos
PROJETO Autonomia, 1. H atendimentos conjuntos entre diferentes 1. Existncia de atendimentos conjuntos entre ou registros,
TERAPUTICO protagonismo e profissionais de sade? Como so? Quais diferentes profissionais de sade. questionrios para
SINGULAR corresponsabilida resultados ou efeitos para a produo de sade do pesquisas informativas
de. usurio? 2. Existncia de direo teraputica de opinio, discusses
Visa a diferenciada para cada usurio. em grupo (ex: grupo
identificao das Construo e 2. H direo teraputica para cada usurio? Como focal) e oficinas.
necessidades gesto definida? 3. Existncia de participao dos
de sade, a compartilhada do familiares/rede social no projeto teraputico
discusso do cuidado/ateno. 3. H participao dos familiares/rede social no singular.
diagnstico e a PTS? Com se d? Quais os aspectos positivos para
contratao do Compromisso a produo de sade? 4. Existncia de indicao teraputica de
cuidado de tico e participao do usurio em atividades
modo compromisso 4. H indicaes de que usurios participem de educativas, esportivas,etc. na unidade de
compartilhado. com a atividades na unidade de sade ou outros sade e /ou em outros equipamentos do
O objetivo singularidade do equipamentos do territrio? Como so definidas as territrio (escola, comunidade ou outras
aumentar a sujeito. indicaes? Qual a funo destas? Que resultados instituies).
D6 eficcia dos ou efeitos para a produo de sade dos usurios?
tratamentos, Fortalecimento do 5. Existncia de participao dos usurios na
pois a vnculo entre 5. H participao dos usurios no PTS? Como se construo e gesto do projeto teraputico
ampliao da gestores, d? singular.
comunicao trabalhadores e
traz o usurios. 6. H diversas prticas clnicas? Como so? 6. Existncia de prticas clnicas diversas.
fortalecimento
dos vnculos e o Produo de 7. H pactuao dos fluxos de referncia e contra- 7. Existncia de pactuao de fluxos de
aumento do sade e produo referncia com os demais servios? Como referncia e contra-referncia com os demais
grau de de si. realizado o encaminhamento? E a troca entre os servios da rede.
corresponsabili servios? O atendimento assegurado de que
zao (Brasil, forma? 8. Existncia de PTS construdo de maneira
2009b). compartilhada.
8.H construo compartilhada do PTS? De que
forma?

9. H mudanas de atitudes dos usurios com esse


trabalho? Estes referem melhora em sua sade?

Fonte: Modelo adaptado de Nirenberg (2000) e Santos-Filho (2009).


150
Glossrio:

Necessidades sanitrias- Levantamento das demandas e necessidades de um territrio e de uma populao.

Territrio- No simplesmente um espao geogrfico, mas um territrio existencial no qual se produz a vida (sade/doena) de uma populao.
80
Gravidade- Doenas incapacitantes e de alta mortalidade .

151
Captulo 5 Consideraes Finais

Todo fim um comeo.


O fim e o comeo o tudo e o nada.
o vazio e o preenchimento. a abertura para o que desconhece,
para o encontro com o desconhecido.
O fim j o meio de outra coisa.
Paula Saules Igncio

A proposta aqui apresentada, tecida no encontro com diferentes atores que


trouxeram um pouco de seus pensamentos, somente se atualiza no seu modo de fazer.
Podemos nos perguntar a que serve a avaliao proposta e a resposta depende, de como
dela fazemos uso. Devemos estar espreita, atentos para os usos que se pode fazer de
uma avaliao e os efeitos que esta provoca.
O percurso deste trabalho, assim como o modo como se conduz uma
avaliao, que define sua utilidade. No se fala aqui de uma utilidade em termos de
produo numrica ou de mudanas de organizao, mas que responde algumas
perguntas: A quem serviu? De que forma serviu? Que efeitos provocou? Tanto o
trabalho clnico como o analtico funcionam mais como criao de problemas do que
simplesmente soluo deles. a criao de problemas ou a problematizao que
provoca mudanas ao instigar nossas reflexes.
Nesse momento de fechamento, apostamos que a construo de uma
proposta avaliativa nos serviu para fomento de aprendizagens, trocas e
problematizaes no s para o fechamento desse estudo, como tambm para o trabalho
cotidiano dos atores que participaram desta.
Acerca do conceito de clnica ampliada o mais importante do que dizer que
h clnica ampliada em um servio, foi e estar neste processo de constru-la tanto
como conceito quanto como prtica que pode disparar um cuidado que, ao atravessar
saberes e prticas, produz efeitos de sade. Nesse movimento, o sujeito pode
transformar-se, reinventar-se, tornando-se analisador de sua vida e assumindo suas
escolhas.
Conclumos que cuidado e gesto so diferentes, mas indissociveis, um
constitui o outro embora no coincidam. Entendemos que propor uma reflexo acerca
de uma clnica ampliada como prtica tica uma aposta poltica, que leva a
implicaes na gesto e no cuidado em sade. pensar que o modo como conduzimos

152
nossas vidas vai promover discusses a respeito de como gerimos o trabalho, num outro
modo de se apropriar do trabalho. Quem sabe possamos pensar outro modo de produzir
sade que visualize movimentos de resistncias dos sujeitos e no somente promovam
sujeies? Entendemos que o sujeito est constantemente em um movimento de gerir-
se, que inclui momentos de sujeio, mas tambm de questionamentos 31.
O presente trabalho se volta mais para a proposio de que a clnica
possibilita que se acione um certo modo de gerir a si mesmo e ao servio. Significa
dizer que o trabalho clnico pode promover mudanas em ns mesmos que nos fazem
pensar a conduo de nossas vidas de modo a acionar o modo como pensamos a relao
com o outro e a gesto dos servios.
um desafio para a proposta de avaliao ser baseada na negociao
malgrado tantos entraves para a escuta e comunicao nos servios pblicos: sabemos
que as relaes de poder podem impedir as pactuaes no coletivo. Como torn-las
possveis? Como encontrar brechas e meios para irmos construindo rodas de conversa
assim como avaliaes participativas?
A aposta aqui que a brecha poder surgir onde deixamos a abertura para
estar com o outro sem partirmos com o intuito de julgar, ou quando entendemos que a
construo se faz em pequenos passos. A brecha est quando nos propomos a estar com
o outro, escut-lo, escapando da relao de culpabilizao.
Podemos dizer que as relaes de poder esto inerentemente imbricadas em
nossos trabalhos, no localizadas em um indivduo, mas em rede e que, apostas ticas e
reflexivas podem promover relaes com menos proposies de dominao do outro 31.
Significa que nas relaes de poder h tambm relaes estratgicas em forma de
movimentos de resistncia que impedem que o outro venha a conduzir a sua conduta e
que acionam outros modos de agir.
A nfase desse trabalho esteve no desenho feito pela pesquisa, tornando o
pesquisar um percurso aberto para trocas com outros, entendendo que, para o processo
de construo de uma avaliao fundamental a participao de especialistas,
profissionais e usurios 21, 38, 39.
Uma preocupao com o uso do conceito de grupo que pode ser retrico
quando tem fins polticos e visa ao convencimento. Nem todo grupo o que apostamos
enquanto prtica grupal, pois reunir pessoas no significa haver grupo. O grupo se faz
quando h escuta e a palavra circula, podendo comparecer homogeneidade e
heterogeneidade nas posies. Assim tambm, podemos encontrar um servio que

153
nomeie os dispositivos tal como aqui nomeamos, mas que na prtica no haja o
dispositivo como proposto pela poltica, e vice-versa.
Uma diretriz, e especialmente a diretriz de clnica ampliada, no nasce
pronta e acabada e, a pesquisa teve a possibilidade de ir pactuando o conceito de clnica
ampliada e acompanhando, atravs das cartilhas da poltica, o delineamento da clnica
16, 17
ampliada enquanto diretriz . Alis, a pesquisa teve o privilgio de ir tornando
visvel os novos apontamentos da poltica, mostrando os novos contornos que a clnica
ampliada e alguns outros pontos da poltica foram sendo reescritos.
Durante o trabalho de pesquisa, as interlocues possibilitaram o mais
importante: indagaes, trocas e momentos de aprendizagem. Um participante nos fez
pensar em que medida falar de um projeto teraputico singular estar favorecendo a
clnica ampliada. E a nossa aposta que as rodas de conversa baseadas na matriz gerada
possam trazer essa resposta.
Durante o tecimento do trabalho, recolhemos a fala de um participante que
disse ter tido um momento para a reflexo acerca do seu prprio trabalho, percebemos
tambm o espanto de um participante pela abertura da pesquisa em se colocar para
problematizaes independente do que o outro fosse criticar ou sugerir. Houve o relato
de usurios das mudanas que operaram em suas vidas aps os trabalhos da unidade de
sade de modo a terem menos problemas de sade e irem ao posto para estar com
amigos, sejam profissionais ou outros usurios. Alis, um usurio pde se colocar no
grupo afirmando ser uma escolha de vida ter muitos filhos, mesmo todos os demais
participantes querendo encaminh-lo para o setor de planejamento familiar, em uma
atitude de afirmar sua escolha de vida e sua diferena. Para o participante, o mais
importante que o nmero de filhos que se tem, o modo como se cuida deles.
Um participante afirmou que a pesquisa prope a avaliao participativa
tambm j experimentando um mtodo participativo, isto , coloca em ao o que
prope. De alguma forma a pesquisa foi experimentando uma outra forma de fazer
pesquisa, incluindo as diferenas e, quem sabe, fomentando uma outra tica como
aquela aqui proposta, na qual pode-se deixar a marca do seu estilo, como pode-se
tambm marcar sua diferena.
Os dispositivos, quando funcionando como tal, promovendo movimentos de
encontro entre saberes, de transversalidade, e assim mudando prticas, podem acionar a
diretriz de clnica ampliada.

154
Pudemos pensar tambm que nem todo projeto teraputico igual. Um
servio pode ter um trabalho que nomeie projeto teraputico singular e ser um trabalho
prescritivo. Assim, procuramos avanar no conceito de avaliao de modo que a
avaliao compreenda um exerccio em profundidade, um exerccio de anlise e
reflexo detalhada do trabalho no servio.
Procuramos manter um amplo leque de opes na matriz final ao invs de
diminuir o nmero de dispositivos e indicadores. Cabe aos servios e aos atores em
sade escolh-los, a partir de suas realidades.
A aposta que este trabalho impulsione prticas que favoream a clnica
ampliada, sem restringir outras possveis invenes prticas nos servios. Os
dispositivos selecionados servem como norteadores para o trabalho dos servios e para
demais invenes cotidianas em sade.
Como uma proposta, esse trabalho traz limites, pois no h garantias de sua
efetivao prtica enquanto uma futura avaliao, nem de que modo este ser
conduzido. Alm disso, o trabalho tambm historicamente produzido,
contextualmente localizado, isto , diz da aposta de um grupo aqui participante. O que o
trabalho j produziu, que tem um ganho efetivo, foi uma reflexo sobre o que o conceito
de clnica ampliada, sua funo para a poltica, o modo como podemos favorecer a
diretriz e como avaliar a implantao dos dispositivos.
Para o uso da proposta avaliativa preciso alguns cuidados: a consistncia
do trabalho de um grupo heterogneo (profissionais, gestores e usurios) que conduzir
o processo avaliativo. Espera-se que tal processo avaliativo inclua: reflexes a respeito
do conceito de clnica ampliada, do levantamento dos dispositivos presentes no servio
e suas funes e um uso singular dos indicadores promovendo conversas intensivas e
extensivas pautadas pelas dimenses avaliativas e pelas questes orientadoras. Tal
processo avaliativo proposto atravs de experincias de conversas em grupo,
levantamento de dados e da histria do servio, j que o contexto um ponto
fundamental. No nos interessa generalizar a experincia avaliada, mas analis-la em
sua singularidade, provocar inquietaes, efeitos de aprendizagens e
corresponsabilizaes. Uma avaliao externa quando gera juzos fechados e impe
novas diretrizes, no gera pactuaes nem corresponsabilidade.
Novamente ressaltamos que os indicadores so sinalizadores, ou medidas-
snteses, que no expressam a concluso da avaliao, as concluses de uma avaliao,

155
podem ser baseadas no processo que o indicador disparou, mas um processo bem mais
ampliado do que a procura pelo que o indicador responde.
Contudo, nos importa mais trazer reflexes para a PNH do que querer propor
solues acabadas. Ao longo da escrita foi possvel perpassar por mudanas nos textos e
cartilhas da PNH, visualizar que a poltica uma construo constante e nos oferecer
como parte da construo da poltica e junto aos seus consultores, aliados a
profissionais e usurios do SUS.
Alis, h que se desviar de todo pensamento dado pelo que h de aparente.
Sendo a PNH uma obra aberta, esta est sempre sendo escrita e reescrita. Deixamos aqui
essa contribuio sem saber que uso faro desta. A aposta que, de tantos usos
possveis, que da advenham boas reinvenes.

156
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67. Japiass, H. Interdiscipliaridade e patologia do saber. Rio de Janeiro: Imago;
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68. Guattari, F. A transversalidade (1964). In: Psicanlise e transversalidade:
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Edio. Braslia: Ministrio da Sade; 2009. (Srie B. Textos Bsicos de Sade).
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gerenciamento de distritos sanitrios. 3 edio. So Paulo: Ed. Hucitec; 2002.

163
Anexo 1

Guia Grupo Focal com profissionais


Maric, 21 de Setembro de 2010
A proposio seguir mostra os assuntos apresentados e conversados com a
equipe, assim como as matrizes como constam nas pginas 104, 108, 113, 117 e 120
que foram a base para a pactuao e validao de cada dispositivo e indicador.
Segue a proposio:

Esse trabalho compe parte do projeto de mestrado que pretende avanar na


discusso sobre o modo de avaliao da implantao da Poltica Nacional de
Humanizao (PNH) na ateno bsica.

Objetivo

O objetivo geral desse trabalho o de construir uma proposta de avaliao


da implantao de dispositivos na ateno bsica que favoream clnica ampliada
segundo preconizado pela Poltica Nacional de Humanizao . Os objetivos especficos
so os seguintes:

Problematizar o status da clnica ampliada (princpio, diretriz, dispositivo


estratgico ou outro) para a implantao da PNH;
Problematizar a adequao e clareza dos dispositivos considerados associados
clnica ampliada;
Construir de forma participativa um modelo avaliativo sobre a implantao dos
dispositivos favorveis clnica ampliada;
Analisar e selecionar os indicadores propostos pela PNH para tal finalidade;
Sugerir novos indicadores ou outras ferramentas avaliativas.

Trajetria

1 Apresentao do Projeto na reunio do Colegiado Gestor em Braslia (Dia 02 de


Junho de 2010)
2 Grupo Nominal (Dia 7 de Agosto de 2010)
3 Grupo Focal com profissionais (Dia 21 de Setembro de 2010)
4 Grupo Focal com os usurios (Marcado para dia 29 de Setembro de 2010)
5 Entrevista com Serafim Santos-Filho (Marcado para dia 08 de Outubro de 2010)
6 Seminrio de Fechamento da Pesquisa (A ser marcado)

Conceito de Clnica Ampliada Pactuado

um trabalho de escuta e interveno em sade por meio da construo e gesto


compartilhada do cuidado/ateno, do fortalecimento do vnculo entre trabalhadores e
usurios, da corresponsabilidade, visando avanar no compromisso tico-poltico com a
singularidade dos sujeitos e coletivos na produo de sade, propiciando a funo
gestionria de cada ator em sade. (Brasil, 2009a - adaptado).

164
Indicadores

- Expressam mudanas nas prticas concretas de cuidado.

- Analisadores das situaes do dia-a-dia.

- Problematizam e buscam correes de rumo a partir do coletivo.

Como resultado desse modelo avaliativo pretende-se apresentar os seguintes


produtos:
- uma construo terica sobre a base da avaliao na PNH,
- uma discusso sobre como avaliar dispositivos que favoream a clnica
ampliada,
- levantar indicadores de processos que expressam mudanas nas prticas
concretas de cuidado e gesto do cuidado
- tambm outras ferramentas avaliativas que expressam o modo de fazer a
avaliao e que possam produzir analisadores de situaes cotidianas que buscam
correes a partir do coletivo (Passos e Benevides, 2009).

165
Anexo 2

Roteiro para Grupo Focal com usurios da ESF de Bambu/Maric


Maric, 28 de Setembro de 2010

Dispositivos e respectivas questes:

1 - Projetos de Sade Coletiva

Objetivo: Visa responder as necessidades sanitrias de um territrio, de modo a integrar


a unidade de sade com a comunidade e as instituies que o compreendem.

Questes:
a) Vocs percebem no posto projetos feitos aqui para a comunidade? Se sim, quais
so?
b) Quais so os efeitos pra vocs desses projetos?

2 - Acolhimento em funo de vulnerabilidade, risco.

Objetivo: O acolhimento um processo constitutivo das prticas de produo e


promoo de sade que implica responsabilizao do trabalhador/equipe pelo usurio,
desde a sua chegada at a sua sada. uma escuta qualificada que analisa a queixa do
usurio, considerando suas preocupaes e angstias, que possibilite analisar esta
demanda e, de acordo com as possibilidades e limites, garantir ateno integral,
resolutiva e responsvel por meio do acionamento e articulao das redes internas e/ou
externas para assegurar a assistncia ou sua continuidade, quando necessrio (Brasil,
2008).

Questes:
a) Como se d o acolhimento no posto quando vocs chegam para o atendimento?
b) Vocs percebem como funciona o agendamento? O que vocs acham do modo
de funcionamento?

3 Apoio Matricial (Levantado a partir dos demais dispositivos)

Objetivo: Integrar em rede de servios e prticas de sade, tomando por referncia uma
equipe/profissional de referncia. Oferecer apoio tcnico especializado para aumentar
sua capacidade de resolver problemas (apoio, retaguarda, referncias, etc.) (Brasil,
2009).

4 Mecanismos de desospitalizao, com cuidado domiciliar

Objetivo: Objetiva criar outras possibilidades teraputicas para o cuidado de usurios de


longa permanncia em hospitais, privilegiando o cuidado domiciliar.

166
Questes:
a) Como se d o retorno de algum que j tenha ficado hospitalizado e precisa de
acompanhamento mdico em casa?
b) Como vocs se sentem em relao ao posto quando precisam de ajuda para
cuidar de algum?
c) O que vocs percebem da relao entre o posto e os servios especializados
(policlnica e hospital)?

5 Equipes Multiprofissionais de Referncia

Objetivo: Organizar o trabalho em equipe, no qual um conjunto de trabalhadores que


comungam do mesmo espao de trabalho/atuao interagem para a definio de
encargos sanitrios considerando ncleos e campos de competncias e
responsabilidades (Brasil, 2009).

Questes:
a) Como se d a relao entre as famlias e o agente comunitrio de sade?
b) A equipe do posto de sade muda bastante? O tempo da equipe no posto
favorece o trabalho? Como?
c) J aconteceu de algum da equipe do posto ir com vocs at o servio
especializado? Como foi? O que vocs acharam?

6 Projetos Teraputicos Singulares

Objetivo: Visa identificao das necessidades de sade, a discusso do diagnstico e a


contratao do cuidado de modo compartilhado. O objetivo aumentar a eficcia dos
tratamentos, pois a ampliao da comunicao traz o fortalecimento dos vnculos e o
aumento do grau de corresponsabilizao (Brasil, 2009).

Questes:
a) Como se do os atendimentos no posto? Vocs participam do diagnstico, das
prescries?
b) Vocs participam de atividades educativas, esportivas indicadas pelo posto?

167
Anexo 3

Roteiro para Entrevista Individual com Professor Serafim Santos-Filho


Rio de Janeiro, 07 de Outubro de 2010.

1) Diante do seu trabalho sobre avaliao e humanizao, o que o senhor diria da


especificidade da avaliao da Poltica de Humanizao?

2) O que o senhor acha dos dispositivos selecionados? Eles foram retirados do seu
manual de avaliao da PNH.

3) Como o senhor se guiou para a construo do modelo avaliativo para a PNH?

4) O que o senhor acha do modelo terico criado por mim para a clnica ampliada?

O que o senhor acha do conceito de clnica ampliada pactuado?

5) A partir da mudana no conceito de clnica ampliada devido pactuao, o


senhor concorda com as mudanas nas dimenses da avaliao? De que forma
rev-las?

6) No trabalho em grupo com os profissionais de sade esses consideraram alguns


indicadores importantes, mas apresentam algumas observaes. Que uso fazer
dessas observaes?

7) De que forma incluir a fala dos usurios?

168

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