por
apresentada por
i
Agradecimentos
Ensp e a Capes pelo apoio a pesquisa, pela experincia do mestrado e aos parceiros que
trilharam essas descobertas.
Gestores, profissionais e usurios da ESF: Renata Silva, Bruna Machado, rika Lima, Eleni
da Silva, Vanessa Ferreira, Elza Menezes, Nazar de Souza, Carla de Lemos, Rosngela
Noronha, Carolina dos Santos, Ana Carolina Lemos, Luana Fonseca, Fabiano Campos, Gilson
Cesarino, Marcos Rangel, Romila Ducoff, Leci Noronha, Consuelo Santos, Iracema S,
Ademir Machado, Antnio Crespo, Eliane Pereira, Alvimar Cardoso, Daniele, Francisco
Cordeiro, Darci de Souza, Cenir Cordeiro, Snia Werneck e Maria da Costa.
Consultores/gestores da PNH: Ana Pitchon, Annatlia Gomes Erasmo Ruiz, Cleusa Pavan,
Bruno Mariani, Elizabeth Mori, Liliana da Esccia, Mnica Roza, Laura Gonalves, Tadeu de
Paula, Serafim Santos-Filho e Drio Pasche.
A querida orientadora Suely Deslandes pelo processo de pesquisar junto, que leva o
pensamento para novas inquietaes. Obrigada por ter aceitado meu convite e embarcado
comigo nesse desafio, comeo de muitos encontros, como espero.
Ao querido professor Eduardo Passos, pela abertura para mergulharmos em tantos desafios
para o pensamento. Quero continuar mergulhando contigo.
professora Elizabeth Artman, pelo aceite de um convite para esse momento to especial de
anlise de processo.
professora Zulmira Hartz pelos textos enviados e pela sugesto do curso de avaliao.
Marilu, analista de tantos anos, que vem comigo partilhando a experincia de refazer-se,
num voo de vida.
ii
s experincias da vida nesses ltimos dois anos, vi que todos ns somos bons e ruins -
humanidades. O que ficou pra mim foi o uso que cada um faz da experincia como
oportunidade para se transformar.
Aos meus amigos da turma de psicologia: Patrcia, Marcus, Marcela, Dbora, Cinthya,
Fernanda, Camila, Jean Loup e Vincius, construmos mesmo uma turma, no sentido mais
sensvel da palavra. muito feliz nesses dez anos estarmos juntos lado a lado.
A Cristiane Rocha e Helena Fialho pela experincia feliz da nossa amizade. Presente da vida.
A Sara e Denis Hay, que tornaram-se meus padrinhos nesse mundo. Com vocs, h 12 anos,
descobri um novo mundo pela primeira vez. Obrigada por tantos gestos de amor. In Canada,
we are always your parents.
A Maryse, Antnio, Dany, Manuella, Sandrine, Matthieu e Cassiope, pelos braos sempre
abertos. Pela famlia que formamos.
Aos meus irmos, Fernanda, Carlos Henrique e Fernando, pela experincia de partilha e da
amizade, que me faz to feliz e que muito me ensinou.
Ao meu pai Fernando pelo gosto pelo cuidado. Com voc aprendi que a ferramenta da clnica
a escuta e que o mais importante o cuidado que temos com ns mesmos e com quem nos
cerca.
minha me Mrcia pela presena instigadora a acreditar nos meus sonhos, por mais
impossveis que paream. Obrigada por ter, desde cedo, me deixado livre para conhecer o
mundo e habitar em outras culturas.
As minhas avs urea e Emlia que me ensinam muito sobre a vida, nesses seus 91 anos pela
experincia de eterno renovar-se.
Ao meu av Lo, grande av amigo inesquecvel. Hoje acredito que a vida nada leva sem
trazer novas aberturas. Cabe a ns aceitarmos o convite.
iii
E, o que era que eu queria? Ah, acho que no queria mesmo nada, de tanto que eu queria s
tudo. Uma coisa, a coisa, esta coisa: eu somente queria era
ficar sendo!
Guimares Rosa
iv
Resumo
Este trabalho apresenta a construo participativa de uma proposta de avaliao para seis
dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao na ateno bsica que favorecem a
perspectiva da diretriz de clnica ampliada, considerada um dos importantes parmetros para a
implementao da poltica. O trabalho apresenta reflexes acerca do conceito de clnica
ampliada, do conceito de avaliao e apresenta contribuies de gestores da poltica e
gestores, profissionais e usurios de uma equipe de sade da famlia para a produo de uma
proposta avaliativa. Com as contribuies dos participantes foi produzida uma proposta de
avaliao com bases para a avaliao e ferramentas, que incluem indicadores, perguntas
orientadoras, dimenses avaliativas, entre outros. O intuito do trabalho disparar avaliaes
com o cunho analtico, participativo, gerando experincias de aprendizagens e prticas de
corresponsabilidade, assim como nos mostrou a experincia do presente trabalho.
v
Abstract
This work presents the collaborative construction of an evaluation proposal of six devices to
improve the direction of the guideline for the enlarged clinic for primary care proposed by the
National Politics of Humanization. The enlarge clinic is one of the requirements for the
implementation of the politics. The work presents thoughts about the concept of the enlarged
clinic, as well as the evaluation proposal. The politics manager as well as other managers,
professionals and patients from a community health team contributed to the production of the
evaluation proposal. These contributions produced an evaluation proposal with basis for the
evaluation and methods, which include indicators, guiding questions, evaluation parameters,
among others. The intention of the work is to establish evaluations with an analytical view,
that are inclusive, while generating learning experiences and co-responsibility practices.
vi
Sumrio
4.5 Bases para a Avaliao de Seis Dispositivos que Favorecem a Clnica Ampliada da
Poltica Nacional de Humanizao na Ateno Bsica: Proposta Final ...............Pag. 135
4.5.1 Introduo ....................................................................................................Pag. 135
4.5.2 Fundamentos da Avaliao Proposta ........................................................... Pag. 138
4.5.3 Bases para o Modelo Avaliativo ..................................................................Pag. 140
vii
Lista de ilustraes
viii
Lista de abreviaturas e siglas
ix
x
Captulo 1 A construo do objeto e objetivos da dissertao
Dissertando
De certo, quase nada. Borbulha o pensamento.
Diz certo, nem sempre.
Incio de despertar: so mundos diferentes que se encontram, fazem orientaes. Dissertar
as diferenas se encontrar.
Disserto andando.
De certo demais, tropeo.
E se abre para o mundo, para tropeos e certezas menos certas demais
Construir caminhos aprender a dissertar.
So encontros nas diferenas De certo, andar.
Paula Saules Igncio
15
existncia de uma equipe multiprofissional, a adscrio da clientela e do vnculo entre
profissionais e usurios. Essas aes oferecem possibilidade de mudanas no tradicional
centripetismo que ocorre na sade, para o desenvolvimento de um modelo acntrico calcado
na democracia. Tal centripetismo foi fortalecido pelo modelo hospitalocntrico que
centralizava a ateno sade nos servios hospitalares e no modelo mdico-cntrico que
centraliza a ateno sade no profissional mdico. Centripetismo que afirma uma lgica
autoritria, j que revela a expresso da fora de um centro em relao aos demais 6.
Terceiro porque a ESF a que mais se vincula explicitamente com algumas
prticas sugeridas pela diretriz de clnica ampliada como equipe multiprofissional de
referncia, o apoio matricial garantido pelo Ncleo de Apoio ao Sade da Famlia (NASF) e a
valorizao de vnculos e afetos 7.
Definimos os objetivos geral e especficos:
Objetivo Geral:
Objetivos Especficos:
I
Entende-se aqui por proposta avaliativa uma proposio que inclui uma discusso e sntese do marco terico da
interveno, uma pergunta avaliativa, parmetros e ferramentas de avaliao. Ao longo do texto ser feito um
aprofundamento a respeito do que se trata uma proposta avaliativa.
16
Justificativas
17
renem ambos os temas e quando acrescentamos clnica ampliada, nenhuma publicao
apontada.
Sabe-se da importncia de ampliar essas discusses visto que a PNH est em
curso e existem diversas experincias de implantao de seus dispositivos. A prpria PNH
8
tem recomendado a realizao de pesquisas avaliativas em torno da implantao dos
dispositivos sugeridos pela prpria poltica, fazendo uma discusso coletiva e aberta. Trata-se
aqui de problematizar o modo como construiremos as pesquisas avaliativas, o que vem sendo
tambm realizado pela prpria PNH.
Esse projeto visa avanar na formulao de avaliaes qualitativas, formativas e
participativas, baseado no princpio da participao de diferentes atores na construo do SUS
e do conhecimento, o qual tambm uma indicao da prpria Poltica de Humanizao 8.
Pretende-se, enfim, servir de ferramenta para outras pesquisas avaliativas da Poltica Nacional
de Humanizao e trazer subsdios para problematizar o modo de concepo da clnica
ampliada e o modo de avaliar os dispositivos da poltica.
18
entendendo que preciso alterar o modo de produzir a ateno e a gesto dos servios e
sistemas de sade.
A proposta da PNH constituiu-se como a proposta de democracia, como uma obra
aberta. Assim, no h para a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS
nenhuma portaria que a estabelece, como ocorreu para a PNHPN (Portaria GM/MS n 569, de
01.06.2000) e PNHAH (Portaria GM/MS n 881, de 19.06.2001, Portaria SAS/MS n 202, de
19.06.2001, Portaria SAS/MS n 210, de 20.06.2001). Existem diversas cartilhas publicadas e
experincias fomentadas atravs de portarias, como por exemplo, a Portaria GM/MS n 2406,
19.12.2003, que estabelece o Prmio Nacional David Capistrano HumanizaSUS, e a
Portaria GM/MS n 3.136, de 24.12.2008 que define o repasse de incentivo financeiro aos
Hospitais Maternidade de Referncia do SUS, para se adequarem aos requisitos de ambincia
e humanizao na ateno ao parto e ao nascimento9.
A PNH foi lanada em 2003 durante o XX Seminrio Nacional dos Secretrios
Municipais de Sade e I Congresso Brasileiro de Sade e Cultura de Paz e No Violncia,
ocorrido em Natal/RN, durante o perodo de 17 a 20 de maro de 2003. A Poltica foi tambm
divulgada na Oficina Nacional HumanizaSUS: Construindo a Poltica Nacional de
Humanizao, no Ministrio da Sade, nos dias 19 e 20 de novembro de 2003. Alm disso,
foi divulgada na 12 Conferncia Nacional de Sade Srgio Arouca, realizada em
Braslia/DF, no perodo de 07 a 11 de novembro de 2003, pactuada na Comisso Intergestores
Tripartite (CIT), em 18 de maro de 2004 e no Conselho Nacional de Sade apresentada em
uma das reunies que ocorreram entre os dias 14 e 15 de abril de 2004 9.
A PNH foi primeiro conduzida pela Secretaria Executiva do Ministrio da Sade e
depois direcionada para a Secretaria de Ateno Sade e permanece at hoje vinculada
diretamente ao Secretrio de Ateno Sade 9.
Constituiu-se, ento, uma poltica do Ministrio da Sade que se prope
transversal a diferentes programas e polticas do setor, de forma a intervir no processo de
produo de sade. A Poltica Nacional de Humanizao foi sendo redesenhada a partir de um
dilogo sobre o prprio conceito de humanizao, propondo o olhar da poltica para sua
dimenso pblica, isto , capilarizada nas prticas de cada usurio, profissional de sade e
gestor. Entendeu-se, assim, sua dimenso pblica fundamental: quem faz as polticas de sade
se tornarem pblicas no so somente os gestores, mas todos aqueles singulares usurios e
trabalhadores que vo criando as realidades dos servios e prticas de sade no seu cotidiano
10
.
19
A Poltica Nacional de Humanizao se baseia na incluso dos sentidos mais
diversos que constroem a noo de humano, sem dicotomiz-los ou idealiz-los.
Justamente a experincia de cada homem, em sua singularidade, que constri as
polticas pblicas, que as tornam realidades em suas prticas cotidianas nos servios de sade.
So tambm os homens, profissionais e usurios de sade, que vo tornando reais as normas e
as leis que estabelecem os servios e os diretos sade 10.
Transversalidade:
- Aumento do grau de comunicao intra e intergrupos;
- Transformao dos modos de relao e de comunicao entre os
sujeitos implicados nos processos de produo de sade, produzindo
como efeito a desestabilizao das fronteiras dos saberes, dos
territrios de poder e dos modos institudos na constituio das
relaes de trabalho.
20
Indissociabilidade entre Ateno e Gesto:
- Alterao dos modos de cuidar inseparvel da alterao dos modos
de gerir e se apropriar do trabalho;
- Inseparabilidade entre clnica e poltica, entre produo de sade e
produo de sujeitos;
- Integralidade do cuidado e integrao dos processos de trabalho.
Protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e
dos coletivos:
-Trabalhar implica na produo de si e na produo do mundo, das
diferentes realidades sociais, ou seja, econmicas, polticas,
institucionais e culturais;
- As mudanas na gesto e na ateno ganham maior efetividade
quando produzidas pela afirmao da autonomia dos sujeitos
envolvidos, que contratam entre si responsabilidades compartilhadas
nos processos de gerir e de cuidar.
21
Ampliada de Pesquisa (CAP); Equipe Transdisciplinar de Referncia e de Apoio Matricial;
Projetos Co-Geridos de Ambincia; Acolhimento com Classificao de Riscos; Projeto
Teraputico Singular e Projeto de Sade Coletiva e Projeto Memria do SUS que d certo 12.
A PNH prope retomar conceitos fundamentais do SUS, apostando na
possibilidade do acesso aos servios de sade com acolhimento, com uma ateno integral e
equitativa com responsabilizao e vnculo, na democratizao da gesto e um controle social
participativo.
Segundo o texto da poltica, sua implantaoII significa alcanar resultados que
signifiquem atendimentos mais acolhedores e resolutivos, ampliao de acesso, acolhimento
com classificao de risco, vnculo entre os usurios e profissionais, responsabilizao da
referncia territorial e populacional, ateno integral, garantia de direitos do usurio,
participao ativa do usurio nas aes de cuidado, gesto participativa dos servios de sade
incluindo seus trabalhadores e usurios, prticas de educao permanente, criao de espaos
de trabalho saudveis e acolhedores, diferentes prticas de integrao entre trabalhadores e
usurios e atividades de valorizao e cuidado aos trabalhadores da sade 12, 14.
A Poltica tambm aponta parmetros da implementao de aes na Ateno
Bsica 12 e, dentre eles, est em avanar o exerccio de uma clnica ampliada, com o intuito de
aumentar a autonomia dos sujeitos, famlias e comunidade.
No caso deste trabalho, a proposta no de promover uma avaliao da
implantao da PNH, embora seja necessrio entender o que significa implant-la, trata-se da
construo coletiva de uma proposta de avaliao de dispositivos que favoream a clnica
ampliada. Entendemos que, mais importante do que avaliar, nesse momento, foi pensar a
avaliao na humanizao.
Notemos que a clnica ampliada somente aparece claramente como diretriz da
poltica na cartilha de 2008, na qual esta , inclusive, um dos pontos-chaves orientadores para
a implantao da poltica. Assim, a clnica ampliada um dos parmetros para alcanar a
implantao da PNH 12.
A clnica ampliada, nas trs edies do Documento Base para Gestores e
12, 14, 15
Trabalhadores do SUS , aparece mais como uma direo tica do trabalho a ser
exercido no cotidiano dos servios, isto , escapa quelas prticas que prescrevem exatamente
seus passos, de modo protocolado, abrindo espao para invenes cotidianas do modo de
trabalhar. Diante de um processo contnuo de construo da poltica, torna-se importante
II
Adotamos o conceito de implantao no sentido que a construo de uma poltica pblica sempre um
processo constante, onde os contextos atuam de forma sinrgica e definidora.
22
questionar o que considerado como clnica ampliada tanto seu conceito como a
funo/status que esta tem na PNH. Neste trabalho, consideramos, e inclusive os participantes
estiveram de acordo, que a clnica ampliada tem a funo de diretriz, mas principalmente
como uma perspectiva, no sentido de um exerccio cotidiano de um modo de trabalho com o
usurio, demais profissionais e com a rede institucional de servios populao.
14
No Documento Base para Gestores e Trabalhadores do SUS de 2006 , a clnica
ampliada definida como um trabalho clnico que visa o sujeito e a doena, a famlia e o
contexto, tendo como objetivo produzir sade e aumentar a autonomia do sujeito, da famlia e
da comunidade (p.38). Segundo outro documento, uma clnica tambm considerada
ampliada quando no se limita prtica queixa-conduta, pois no se reduz abordagem dos
sintomas e doenas, e tem uma abertura para escutar aquilo que o outro lhe traz de sofrimento
16
.
Na reviso do Documento Base em 2008, aparecem outros pontos ligados ao
conceito de clnica ampliada tal qual a afirmao do encontro clnico entre dois sujeitos
(trabalhador de sade e usurio) que se co-produzem na relao que estabelecem, que buscam
o equilbrio entre danos e benefcios gerados pelas prticas de sade, a partir de uma aposta
nas equipes multiprofissionais e transdisciplinares e do fomento da corresponsabilidade entre
os diferentes sujeitos implicados na produo de sade, garantindo os direitos dos usurios e
profissionais 12.
O conceito de clnica ampliada inclui o entendimento de que toda produo de
sade a produo de subjetividades, isto , um processo de construo de ns mesmos
enquanto sujeitos e daqueles que nos cercam. Na cartilha de clnica ampliada de 2004, a
clnica ampliada definida atravs de alguns pontos como: um compromisso com a
singularidade do sujeito, um compromisso tico, um trabalho intersetorial e um
16
reconhecimento dos limites do conhecimento e das tecnologias . Alguns desses
direcionamentos sero analisados na reviso da cartilha em 2009 e no presente trabalho que
teve como um de seus objetivos da construo da proposta avaliativa, avanar no conceito de
clnica ampliada.
A cartilha mais recente de clnica ampliada e compartilhada (2009) define alguns
eixos fundamentais: a compreenso ampliada do processo sade e doena, a construo
compartilhada do diagnstico e teraputicas, a ampliao do objeto de trabalho, a
transformao dos meios ou instrumentos de trabalho e o suporte para profissionais de
17
sade . A cartilha tambm sugere algumas prticas em sade que favorecem a diretriz: a
23
escuta, vnculos e afetos, a sade coletiva, equipe multiprofissional de referncia, apoio
17
matricial, projeto teraputico singular, reunio de equipe . Essas sugestes prticas foram
includas como dispositivos selecionados para a proposta avaliativa e serviram tambm como
norteadores da construo do trabalho.
8, 18
Na matriz de avaliao e monitoramento da poltica , mesmo que a clnica
ampliada aparea listada como dispositivo e, em outro momento, como dispositivo/diretriz,
esta associada a dispositivos como: Projetos de Sade Coletiva, Acolhimento em funo de
vulnerabilidade/Risco, Apoio Matricial, Mecanismos de desospitalizao com cuidado
domiciliar, Equipes Multiprofissionais de Referncia e Projetos Teraputicos Singulares.
Assim, esses foram os dispositivos selecionados para a proposta avaliativa, pois,
com exceo do acolhimento com classificao de risco e dos mecanismos de
desospitalizao com cuidado domiciliar, todos os demais dispositivos selecionados estavam
de acordo com as prticas sugeridas pela cartilha de clnica ampliada 17.
O dispositivo de acolhimento com classificao de risco foi mantido com o intuito
de instigar a discusso da proposta de acolhimento na Estratgia de Sade da Famlia como
dispositivo que promove a ferramenta da escuta e da anlise da demanda, importantes para a
diretriz de clnica ampliada. O acolhimento com classificao de risco tem a possibilidade de
promover novas prticas para o acesso aos servios, de organizao da porta de entrada e da
comunicao da rede de sade 19.
O dispositivo de mecanismos de desospitalizao com cuidado domiciliar no
12
aparece como dispositivo da PNH no documento base , referncia usada para a explicao
do conjunto de propostas e aes da poltica, mas somente no manual de avaliao da PNH 18.
No entanto, tal dispositivo mostrou-se no decorrer do trabalho um dispositivo favorecedor da
clnica ampliada e impulsionador de algumas questes importantes para as equipes de sade
da famlia, j que a desospitalizao e o cuidado domiciliar so tambm uma direo da
Estratgia de Sade da Famlia 20.
Consideramos que outros dispositivos tambm podem favorecer a clnica
ampliada, no entanto, os dispositivos selecionados demonstraram ser pertinentes disparadores
para uma primeira discusso avaliativa para a clnica ampliada.
Na cartilha de 2006, implantar a poltica significaria, entre outros pontos, reforar
o conceito de clnica ampliada, atravs do compromisso com o sujeito e seu coletivo, do
estmulo a diferentes prticas teraputicas e da corresponsabilidade de gestores, trabalhadores
e usurios no processo de produo de sade 14.
24
A clnica ampliada uma prtica de produo de sade e de sujeitos, isto , uma
prtica de produo de subjetividade, efeito em ns das relaes dirias com o que compe o
nosso cotidiano, sejam aes, falas, afetos e imagens, no qual nos constitumos enquanto
sujeitos e construmos o nosso entorno. Assim, fomentar o conceito de clnica ampliada no
mbito da PNH significa criar prticas de produo de sade e sujeitos junto a prticas de
gesto reconhecidas como gesto participativa, de co-produo dos servios de sade. A
clnica ampliada funciona junto a dispositivos de participao ativa como o apoio matricial e
a equipe de referncia. A clnica ampliada um modo de propulsionar a gesto de si mesmo
que, atravs da autonomia e do protagonismo, fomenta que possamos reinventar a ns
mesmos e definir nossas escolhas de vida.
25
experincia dos profissionais, dos usurios e dos demais envolvidos (familiares, gestores,
demais profissionais de sade, entre outros).
A questo desse estudo pode ser definida da seguinte forma: como avaliar a
implantao dos dispositivos que favorecem a clnica ampliada? Ou formulada de outra
forma: como avaliar se os dispositivos produzem um cuidado em sade e subjetividades que
potencializem a autonomia e a singularidade?
Entende-se que a finalidade de uma avaliao o aprimoramento da interveno
em sade e que uma pesquisa avaliativa tem o intuito de analisar as relaes entre os
diferentes componentes de uma interveno. A anlise de implantao, como um tipo de
avaliao, insere-se no estudo das relaes entre a interveno, seus componentes e o
contexto, visualizando a produo de seus efeitos. A funo da anlise de implantao pode
ser definida como a construo da explicao de como, dentro de um contexto definido, uma
interveno promove mudanas 21.
A produo de saberes no campo da avaliao vem em um percurso tambm de
questionar seus efeitos, seus usos e a postura muitas vezes adotada de verticalidade
hierrquica, no escutando o que quem est no campo, nos servios, tem a avaliar de fato.
Desde 1990, com a denominao da quarta gerao de avaliao, so criados novos modos de
avaliar, entendendo que todo dispositivo de avaliao em si uma interveno e que o papel
do avaliador est mais para o de moderador do que para as funes de tcnico, juiz ou
21
descritor . A avaliao prope encorajar o dilogo e a reflexo, estimular o co-
aprendizado entre atores e a aprendizagem a chave para o desenvolvimento de
capacidades para os grupos e organizaes locais 22.
importante frisar que a avaliao um processo que envolve diferentes
ferramentas, como por exemplo, a construo do modelo terico da interveno para
visualizao de seu funcionamento. Logo, a finalidade de uma avaliao a anlise reflexiva
e problematizadora de prticas, processos e intervenes.
Apresentamos a construo de uma proposta de avaliao participativa, junto a
especialistas deste tema e trabalhadores de um servio de ateno bsica, para avanar na
construo do exerccio da clnica ampliada, problematizando o conceito, o marco e modelo
terico, os dispositivos e suas ferramentas avaliativas, isto , o modo de avaliar.
Desse modo, essa discusso coletiva foi o encontro entre diferentes campos de
saberes e disciplinas, de modo transversal, no qual estes pudessem dialogar, construindo
novos saberes que no necessariamente fundam ou se encaixam somente em um campo ou
26
disciplina. A proposta foi, ento, que esse trabalho fosse realizado em parceria com diferentes
atores em um atravessamento de saberes que pudessem contribuir para esse estudo, no o
reduzindo ao limite de uma disciplina. Neste sentido, tanto a proposta da humanizao quanto
os tericos da avaliao incentivam pesquisas que promovem o atravessamento de diferentes
saberes e um mtodo inclusivo de diferentes atores de modo no hierrquico.
Finalizando, a questo-problema foi ento recolocada de modo a incluir a noo
fundamental para estudos avaliativos e para a PNH que a de participao: como construir de
forma participativa uma proposta de avaliao da implantao dos dispositivos que favorecem
a clnica ampliada?
27
Captulo 2 Fundamentao terica
28
A partir do sculo XIX, a medicina passa a prescrever as intervenes no
organismo patolgico e no mais existir aquele que mdico de si mesmo", que pode dizer
se est saudvel ou no, que doena tem e o que quer restabelecer.
Os mdicos deixam de perguntar o que voc tem? para interrogar aonde di?
ao verem um paciente23. O que muda nessa passagem o quanto o mdico interfere e quanto a
doena aparece em sua nudez. Quando o mdico perguntava o que voc tem? a doena
estava dada e quem sofria que era convocado a dizer sobre sua prpria situao de sade, mas
com o surgimento desta clnica, a investigao torna-se ferramenta fundamental, surgem os
estudos de caso e o mdico quem se apropria da fala sobre as doenas. A doena toma lugar
a partir do olhar mdico na prtica de investigao do estudo dos tecidos, dos batimentos
cardacos, isto , do exame clnico.
A partir do sculo XIX a clnica passa a ser balizada pelo olhar que procura
detectar onde est a patologia analisando os tecidos celulares, localizando-a nos corpos. Como
diz Foucault, o olhar mdico comeou a dirigir-se a um organismo doente, pela construo de
uma medicina fisiolgica iniciada por Broussais 23.
essa clnica da anatomia patolgica que vem se modulando at os dias de hoje de
forma muito aliada s inovaes tecnolgicas. O uso de tecnologias tornou-se central para a
clnica, de tal forma que sem o exame e o que ele pode encontrar, cria-se um vazio enorme.
Qual seria a demanda que o exame responde, j que sem este existe um vazio que perpassa o
mdico e o doente?
Esse modo de fazer clnica esquece-se que a doena uma resposta da prpria
vida, como movimento da vida, que nos leva a reflexes, aprendizagens, novas formas de
constituir-se. Como nos diz Foucault, no porque caiu doente que o homem morre,
23
fundamentalmente porque pode morrer que o homem adoece (p.177). A medicina conjura
a morte e, ao mesmo tempo, a reafirma, pois se a medicina busca de todas as maneiras manter
a vida num combate s doenas e morte, este combate s faz reafirmar o limite que traz em
si 23.
Apostamos aqui que aquele que adoece s pode constituir-se saudvel quando
includo para falar de sua prpria sade. A escuta uma ferramenta que sinaliza um corte
epistemolgico, construindo outra clnica, balizada pela singularidade. Essa outra clnica
entendida como uma ferramenta, uma maneira de apreender o que o outro fala a partir do
sentido que este d s situaes vividas e no modo como este se posiciona frente ao seu
sofrimento.
29
A escuta diferencia a clnica, pois todo paciente quando traz algum problema, traz
consigo sua histria e, nela, o modo como este construiu um significado para esse sofrimento.
Alis, todas as pessoas quando adoecem o fazem junto a um modo singular, de produo de
subjetividade.
O conceito de clnica ampliada vem sendo construdo como uma ferramenta
interventora nessa realidade na qual se constituram as prticas de sade historicamente. Este
conceito props realocar a centralidade da clnica para o sujeito e no mais somente em sua
doena, fazendo uso da escuta singular do sofrimento do outro 24. Inicialmente, o conceito de
clnica ampliada constituiu-se no sentido de a clnica no se reduzir a uma ao prescritiva
centrada na doena. J se apontava para a relao entre a clnica e a produo de subjetividade
e para a ferramenta da escuta 24, 25.
A clnica ampliada e compartilhada vem se configurando na PNH como uma
aposta para a construo de uma nova clnica. No ampliar a clnica tal como conhecida pela
biomedicina. a ampliao e compartilhamento de saberes que constroem a clnica proposta.
Assim, a clnica ampliada e compartilhada uma clnica transdisciplinar, isto , a inveno
de novas possibilidades de vida, de outros modos de existncia, atravs do atravessamento de
diferentes saberes e prticas 26.
A clnica ampliada e compartilhada sempre poltica, visto que diz de uma
posio, uma escolha, um direcionamento, e sempre uma anlise institucional, voltada para
a anlise do que est institudo e possvel construo de novos modos de existncia 26.
Na primeira Cartilha de Clnica Ampliada (2004), a clnica foi definida como
compromisso radical com o sujeito doente, no qual se entende o sujeito de modo singular, se
responsabiliza pelos usurios dos servios de sade, trabalha-se de forma intersetorial,
reconhecendo os limites do conhecimento e das tecnologias. Era definida ento: um
aprendizado sobre o cuidado em sade, para no s combater as doenas, mas para
transformar-se, de forma que a doena, mesmo sendo um limite, no seja impedimento para
16
viver outras coisas na vida (p.9). Isto , algum que seja cego ou tenha alguma doena
crnica pode ser muito saudvel, no deixando que a cegueira ou a doena seja algo
impeditivo para estudar, trabalhar ou namorar, por exemplo.
Podemos conceituar clnica ampliada como uma ferramenta de produo de novos
modos de ser, criando passagem para aquilo que emperra mudanas na vida, como um
sofrimento ou uma doena. Se h alguma vocao da clnica, ela estaria a: afirmar sua
27
potncia de dispositivo, isto , de produtor de efeitos de sentidos variados (p.136).
30
Benevides tambm afirma que necessrio pensarmos que efeitos esto sendo produzidos
pela clnica que fazemos: que visibilidades e dizibilidades produtoras de subjetividades? Toda
relao de saber, como a clnica, produz como que quadros em sua constituio histrica, o
visvel, assim como produzem enunciados, o dizvel. Todas as categorias formais de saber,
como o educar, tratar ou punir, so formaes de ver e falar e que vo atualizando categorias
afetivas de poder 28. O que a clnica ampliada nos prope criar visibilidades e dizibilidades
que produzam sade e subjetividades, sujeitos mais empoderados, pois corresponsveis da
produo de sua prpria sade e de seu entorno.
O sentido desse conceito de clnica aproxima-se muito do conceito de sade
estabelecido por Canguilhem (1995), quando ele diz que o homem so no so, mas que sua
sade o resultado de rupturas e desequilbrios. Como ele mesmo nos diz: A ameaa da
29
doena um dos elementos constitutivos da sade . Para o autor, sade tambm poder
cair doente e se recuperar e no simplesmente jamais ficar doente. Para Canguilhem chega a
ser um luxo, sinal de boa sade, quando algum adoece e se recupera. Alm disso, o autor
considera que aps a doena nunca se retorna ao mesmo estado de sade: aps a doena
sempre se instaura um novo momento, um novo equilbrio, uma vez que a doena marca,
irreversivelmente, a histria daquele indivduo 29.
Para o autor, sade conseguir construir novos modos de viver aps a doena,
mesmo que esta deixe sequelas ou dificuldades. A sade, ento, precisa da doena para poder
ser considerada, assim como o equilbrio precisa dos desequilbrios. A sade e a doena no
so estticas, mas movimentos constantes a que o homem atribui, a cada momento,
significados 29.
31
A clnica ampliada e compartilhada segue outra noo de sade, na qual aquele
que adoece ativo no processo de tornar-se novamente saudvel, j que a sade um
movimento de se constituir atravs dos movimentos disruptivos que a vida nos fornece. A
sade precisa da doena para ser definida. O doente precisa estabelecer um novo modo de ser
saudvel e cabe ao profissional de sade estar junto a ele nesse movimento de mudana.
No h como se fazer essa clnica, ou seja, produzir sade e vida, sem considerar
que essa prtica uma forma de gerir-se: de fazer escolhas, de pensar sua relao consigo e
com outro, de dar destinos a sua vida. Talvez possamos dizer que a ferramenta clnica
ampliada e compartilhada tenha uma funo gestionria, sendo esta capaz de promover a
autonomia e o protagonismo na vida de cada ator em sade.
Cada um, assim como todo profissional de sade, mesmo que no seja
denominado na funo de coordenador ou de gestor, est delineando uma determinada gesto
de seu trabalho e tambm do trabalho da instituio. Cada profissional de sade trabalha
gerindo a instituio, isto , dando um direcionamento, mesmo que aparentemente individual,
para o modo como se produz sade naquele servio ou at como se organiza gerencialmente
aquele espao de trabalho.
Existe uma relao entre o modo de gerir as coisas, e o modo como propomos
cuidar de ns mesmos, como nos colocamos em relao ao outro. Um dos princpios
estabelecidos pela poltica foi a indissociabilidade entre a clnica e a gesto, afirmando que o
modo como se organiza o cuidado est vinculado com o modo como se gere e se apropria do
trabalho, isto , no momento em que comeamos a intervir nos modos de cuidar, algumas
implicaes so trazidas para o modo de organizao do trabalho e em como os trabalhadores
se apropriam deste trabalho 12. Assim, a indissociabilidade entre a ateno e a gesto est em
relao a indissociabilidade entre a produo de sade e produo de subjetividade. A gesto
da clnica promove uma gesto de si, um cuidado de si. A alterao da gesto da clnica
produz subjetividade.
Para a PNH, a gesto em sade uma maneira de lidar com conflitos e ofertar
mtodos (modos de fazer) e ao das equipes nas organizaes de sade. A cartilha lembra
que a gesto dos servios existe porque no h consonncia prvia entre a finalidade do
trabalho e os interesses dos trabalhadores 30.
32
2.2 Modos de Governar e Tecnologias de Si: Indicaes para este trabalho
33
cargos de funo de comando: o superior do convento, o pedagogo ou professor em relao
criana, o pai de famlia, entre outros. No de se espantar hoje que temos no governo de
Estado vrias formas de governar os aspectos da sade da populao, suas taxas de
mortalidade, de letalidade, de qualidade de vida, assim como outros aspectos gerais
entrelaados, como a necessidade de que toda criana esteja na escola ou a adequao da
famlia na qual a criana se insere.
A partir do sculo XVI, como nos mostra Foucault, vai se delineando uma arte de
governar, j no to ligada necessidade de estabelecer leis, mas de governo da populao 32,
33
. Em fins do sculo XVII e incio do XVIII, desenvolvem-se estratgias disciplinares no
interior das instituies (escola, oficinas, exrcito, entre outros), que aliados ao fundamento
da soberania, vo instrumentar o governo da populao. A disciplina surge no momento em
que h a necessidade de gerir a populao, de distingui-la, control-la, vigi-la e puni-la.
Como mencionado, em fins do sculo XVIII, surgiu o Estado de Governo que tem seu alvo na
populao, pela instrumentalizao do saber econmico e pelo controle da sociedade atravs
de dispositivos de segurana e seus mecanismos de excluso (manicmio, priso, entre
outros).
Assim, desde o sculo XVIII, tentou-se racionalizar os problemas propostos
prtica governamental pelos fenmenos prprios populao, como sade, higiene,
natalidade, raas, etc, atravs do que se chamou a tecnologia da biopoltica 33. Tal tecnologia
visava responder em nome de que e sob quais regras era possvel gerir a populao.
33
Foucault aponta para um desafio em relao ao modo de governar, ao afirmar
que o mais importante na histria da formao do Estado Moderno no foi como se estatizou
a sociedade, mas sim como se governamentalizou o Estado. A gesto governamental ter
como principal alvo a populao e os mecanismos essenciais para geri-la sero os dispositivos
de segurana que funcionam atravs da disciplina. Assim, a histria da governamentalidade,
isto , do exerccio do governo, nos mostra como o tipo de poder caracterizado por um certo
34
modo de governo se tornou predominante e promoveu o desenvolvimento de aparelhos
especficos de governo e um conjunto de saberes 33.
Foucault afirma que h uma economia dos discursos de verdade em que o
exerccio do poder funciona nela, a partir e atravs dela, numa relao entre poder e saber. As
relaes de poder se exercem pela produo da verdade, dos saberes, como por exemplo,
pelas disciplinas mdicas, psi, sociais, entre outras 34. O poder est sempre presente, em uma
35, 31
relao na qual um quer tentar dirigir a conduta do outro . Nos jogos de verdades h
constantes relaes de poder, no sentido que, h estratgias em que uns tentam dirigir a
conduta dos outros.
Segundo Foucault, o estudo das tcnicas de gesto, do ethos, como das prticas de
si, trazem a possibilidade de relaes de poder com o mnimo possvel de dominao. Pode-se
ento distinguir as relaes de poder como: jogos estratgicos, em que tentando um
determinar a conduta do outro, o outro responde ou no deixando que determine sua conduta;
os estados de dominao, forma tradicionalmente como se entende o poder; e as tcnicas de
governo, caracterizadas pela forma como dirigimos uma instituio, os filhos, etc. 31.
Na antiguidade, constituir-se como um sujeito que governa instituir-se como um
sujeito que cuida de si. Em uma genealogia das prticas de si, pode-se localizar na Grcia a
prtica do cuidado de si, pautada pela fala da verdade de si e em relao aos outros,
independente do que os outros poderiam pensar. A prtica do franco-falar era associada a
homens mais velhos, desconhecidos, com um certo reconhecimento de sua experincia de
vida, na qual o que este diz como conduz sua vida, em um ethos marcado por um estilo de
vida. O parrhesiasta tem uma funo poltica na cidade e tambm referncia para outros
cidados, sua fala tem utilidade para a gerncia da alma. Governar, arte estica, como
pilotar, uma atividade ao mesmo tempo racional e incerta 36, 37.
O cuidado de si era uma prtica que conduzia a uma atitude tica e de autonomia,
no sentido de uma prtica de reflexo da liberdade, sobre seu modo de ser e de relao com o
35, 31
outro . A partir desse estudo, o autor tambm localizou prticas que dependiam de
especialistas, de diplomados, para falar da verdade de si, como a partir do sculo XVIII e XIX
com as falas de psiquiatras, mdicos e psiclogos, por exemplo.
O cuidado de si traz um questionamento ao que somos hoje, j que essa prtica
situava uma maneira como o sujeito se constitui de uma maneira ativa, pelas prticas de si, e
35, 31
essas prticas no so qualquer coisa que o indivduo que se inventa a ele mesmo (p.
719).
35
O que a genealogia das prticas de si tem de fundamental visualizarmos
diferentes prticas de si, de relao de si e com os outros, problematizando o que nos
tornamos no presente. Cabe estranharmos na dificuldade de relaes ticas no presente, nas
quais seja possvel falar nossa verdade, nos posicionarmos frente ao outro, sem a necessidade
de estarmos sempre submetidos ao discurso verdadeiro do especialista para falarmos de ns
mesmos.
A genealogia das prticas de si estabelece que nos jogos de produo da verdade,
no h somente uma prtica coercitiva, mas principalmente, que a produo da verdade tem se
35, 31
constitudo como uma prtica de formao do sujeito, de produo subjetiva . O que nos
interessa no somente discursos que dizem a verdade sobre o sujeito, mas tambm discursos
de verdade em que o sujeito suscetvel de dizer a verdade sobre ele mesmo 37.
Em um dado momento, quando perguntado sobre a funo da noo do cuidado de
si para o contemporneo, Foucault sinaliza que jamais teve o intuito de atualizar esse
pensamento e o que o contato com a noo do cuidado de si traz um estranhamento que
traga a possibilidade de produo de uma outra coisa, nova, que se possa construir atualmente
35, 31
.
Assim, algumas questes emergem para o contemporneo como intervenes no
modo de fazer sade atual. Afinal, o modo como as polticas de sade e os saberes mdicos se
inserem em nossos cotidianos deve ser problematizado, assim como a definio da funo dos
profissionais de sade. Ambas prticas se orientam muitas vezes por um exerccio de
assujeitamento, dominao e culpabilizao. Ou ento, talvez trate-se de repensar o conceito
de tica, pois hoje em dia tica nos parece mais regras de conduta ou um modelo universal do
que um estilo de vida, o modo de vida que optamos em seguir. Como ento provocar essas
mudanas? Sabemos que nem todos os profissionais de sade tm atuado no sentido de
produo de autonomia e corresponsabilidade, assim como sabemos que h um risco nesse
percurso. Como a democracia, a produo de autonomia e corresponsabilidade um percurso
de constante reflexo de nossas prticas, de incertezas e embates.
A funo gestionria da clnica ampliada caminha menos no sentido de dirigir a
sua conduta e a conduta do outro no sentido de dominao, mas em outro sentido, como uma
funo que nos leva a reflexo da conduo de nossas vidas e suas conseqncias para a
relao com os outros. Uma funo que nos traz questes ticas de pensar o modo de vida que
optamos.
36
Buscamos a reflexo sobre as prticas de clnica ampliada como uma possvel
prtica de reflexo na relao de si e com o outro, de uma inveno de si mesmo, que seja
possvel trazer novas configuraes para o que produzir sade. Estamos apostando a partir
de nossas experincias atuais de produo de sade como uma possvel prtica tica de
inveno de si. Redimensionar as prticas clnicas como gestionrias, pode ser um espao
para se produzir mudanas, para que os saberes vinculados a essas prticas produzam, nas
relaes entre sujeitos e saberes, verdades sempre provisrias e discutveis. Logo, a clnica
ampliada pode promover a produo de prticas ticas, de reflexo de nossas maneiras de ser,
de trabalhar, de estar com o outro.
37
Da primeira at a terceira gerao, a finalidade de uma avaliao estava muito
ligada a normatizar os servios e/ou sujeitos, distinguindo uns dos outros pelos que melhor
respondem aos parmetros estabelecidos como as normas. A quarta gerao, chamada de
negociao, visa a construo de modelos avaliativos que incluem profissionais, usurios e
gestores e acredita ser necessrio o consenso destas partes para as tomadas de decises
promovidas aps as avaliaes, tornando as mudanas consensuadas mais possveis de serem
concretizadas 21, 38.
A escolha pela quarta gerao da avaliao pelo entendimento da avaliao
enquanto um processo democrtico, pelo entendimento de que s h verdadeira mudana
quando os atores (profissionais, usurios e gestores) dos servios de sade esto envolvidos e
que a avaliao pode ser uma ferramenta para mudanas sociais 39.
H um consenso na literatura especializada que a avaliao consiste em realizar
um julgamento de valor sobre a interveno ou sobre qualquer componente desta, fornecendo
informaes cientificamente vlidas e socialmente legtimas. Neste trabalho, seguimos a
direo dada pela frente de avaliao da PNH, com o intuito que esta seja muito mais um
movimento de experimentao que leve a aprendizagens com as interrogaes produzidas,
isto , mais uma problematizao das prticas do que um julgamento de valor 40, 41.
O processo avaliativo para a PNH se faz atravs de indicadores de processos e
movimentos que apontam para mudanas nas prticas concretas de cuidado e gesto, assim
como atravs de analisadores das situaes cotidianas vividas nos servios de sade. A
atividade avaliativa na PNH se faz, sobretudo, pelo aspecto de aprendizagem, trocas e de
pactuaes aps anlises conjuntas 41.
A prpria avaliao pode funcionar como um dispositivo, visto que, ao envolver
relaes de saber e poder, assim como no atravessamento da produo de subjetividade, h a
42
possibilidade de construo de novos valores e de novas posies existenciais . O
dispositivo coloca em anlise o institudo e abre espao para movimentos instituintes, de
novos pensamentos e prticas 4, 13. So os jogos de verdade e as relaes de poder que podem
estar em questo na ao do dispositivo de modo a produzir diferenas, isto , o dispositivo
pode promover nessas relaes estratgias de resistncias e reinvenes e reescrever a
avaliao como no somente um mecanismo de julgamento ou assujeitamento.
A avaliao pode ter o objetivo de ajudar o planejamento e a elaborao de uma
interveno em sade, fornecer informaes para o aprimoramento da interveno no seu
38
decorrer, determinar os efeitos de uma interveno ou contribuir para a elaborao de
conhecimentos 40.
A proposta avaliativa que iniciamos tem o intuito de contribuir para o
aprimoramento da avaliao na PNH como tambm o de possibilitar uma ferramenta para o
levantamento dos efeitos da implantao dos dispositivos da poltica nos servios de sade
para a diretriz de clnica ampliada, assim como demais efeitos que possam ser recolhidos.
Na teoria da avaliao, considera-se tanto a prpria avaliao como os programas,
servios e polticas como intervenes em sade. O conceito de interveno significa um
modo de fazer especfico em um contexto histrico com o intuito de promover mudanas 40.
Pode-se destacar os dois tipos de avaliaes: a pesquisa normativa, que se baseia
no julgamento a partir da comparao entre os recursos, processos e resultados e os critrios e
normas estabelecidos previamente a organizao em sade; e a pesquisa avaliativa, que
consiste em analisar, usando mtodos cientficos, os elementos de uma interveno em sade
40, 21
.
Existem seis tipos de pesquisas avaliativas. A anlise estratgica, que estuda a
pertinncia de uma interveno, estudando a relao entre a situao problemtica e os
objetivos da interveno. A anlise lgica, que estuda a relao entre os objetivos e os meios
empregados (servios e recursos). A anlise da produtividade, que visa analisar a relao entre
os recursos e servios. A anlise dos efeitos, que visa estudar a relao entre o processo de
trabalho e os efeitos gerados. A anlise de eficincia o estudo da relao entre os recursos
empregados e os efeitos obtidos. E a anlise de implantao, que visa o estudo entre o
contexto e a interveno 40.
A proposta avaliativa construda baseada na pesquisa avaliativa denominada de
anlise de implantao, que o estudo da anlise de uma interveno, no caso os dispositivos
selecionados, e o contexto, visando problematizar os efeitos produzidos. Uma anlise de
implantao tem o intuito de avaliar as necessidades e dificuldades, planejar e conceber a
interveno, problematizar sua operacionalizao e o aprimoramento da interveno em
sade. Isto , significa analisar em profundidade uma interveno, muitas vezes, propriamente
como um estudo de caso, e analisar o funcionamento, o engendramento das prticas e seus
efeitos em um contexto especfico 21.
Uma funo importante da anlise de implantao a construo da explicao de
como, dentro de um contexto particular, uma interveno promove mudanas. Assim, anlise
de implantao tem o objetivo de entender o desenvolvimento de uma interveno e deve ser
39
realizada com o intuito de fazer uso dos ganhos e dificuldades de uma experincia como
aprendizagem para outras implantaes e desenvolvimento da interveno em questo 21.
So quatro tipos de perguntas que podem ser feitas em uma anlise de
implantao: 1) Avaliao das necessidades e dificuldades (ex: quais as necessidades das
pessoas envolvidas? Quais os principais obstculos implantao dos programas? Quais
prticas incentivar a partir do que j foi implantado?) 2) Planejamento e concepo da
interveno (ex: Como a teoria foi concebida para atender os objetivos? Quais aspectos da
concepo da interveno modificar para obter os resultados neste contexto especfico?) 3)
Operacionalizao (ex: Quais os obstculos da implantao?) 4) Aprimoramento da
interveno (ex: Quais os pontos fortes e fracos da interveno? O que deve ser aprimorado?
So produzidos resultados no previstos?) 21.
Durante avaliaes, faz-se uso de algumas ferramentas para a anlise como, por
exemplo, a construo do modelo terico da interveno a ser avaliada, com o apoio de
indicadores que tem a funo de sinalizar se houve ou no o alcance das metas e das diretrizes
21
.
No caso desse projeto, visa-se a construo de uma proposta de avaliao com o
levantamento de ferramentas avaliativas que incluem a construo de indicadores, os quais
devem trazer as dimenses avaliativas vinculadas clnica ampliada, o que no tarefa
trivial, visto que os indicadores precisaro nos informar o processo de trabalho existente. Os
indicadores podem ser ferramenta fundamental para a gesto e avaliao se favorecerem o
aumento da capacidade analtica das equipes de sade 44.
Os indicadores tm a funo de parmetro e servem como sinalizadores que
sintetizam algum aspecto da realidade, sem que haja a possibilidade de compreender a
totalidade desta e, por isso, se faz uso de outras ferramentas na avaliao que contribuem para
complexificar as anlises. Podemos afirmar que o valor dos indicadores est na construo
dos meios de verificao dos rumos das mudanas que se quer produzir 45 (p.106).
No entanto, os indicadores preliminares sugeridos pela poltica, mesmo que
propondo ser ampliados, parecem ainda no aprofundar nessa perspectiva fundamental para o
processo de implantao, que a clnica ampliada.
Santos-Filho (2006) prope uma discusso a respeito da criao de indicadores de
sade que possam realmente problematizar a realidade dos servios e indicar se as prticas
coincidem com o que se propem, seguindo sua funo analtica. A escolha de um indicador
significa mais que uma questo estatstica ou epidemiolgica, pois explicita a concepo e ao
40
que a poltica de sade serve e quais suas finalidades 44. Se um indicador reduz a proposta de
uma poltica, esta pode ficar circunscrita ao que se est medindo, embora possa estar
produzindo outros efeitos no mensurveis pelos indicadores escolhidos 44.
A construo da proposta avaliativa baseou-se nos componentes de uma avaliao:
a discusso terica sobre os fundamentos da avaliao e o conceito de clnica ampliada, o
modelo terico, que inclui a proposta feita pela poltica sintetizada, as dimenses/eixos
avaliativos, ferramentas avaliativas e matrizes com os indicadores de acordo com cada
dispositivo selecionado (Conforme item 4.1).
Uma pergunta que se manteve durante o processo de pesquisa era em como avaliar
uma poltica e especialmente como avaliar a poltica de Humanizao com sua especificidade,
pois no tem metas quantificveis como outras aes de polticas ou programas.
Entende-se que a avaliao de polticas se efetua quando se pode realizar uma
problematizao se as metas esto sendo alcanadas ou no sentido de dar visibilidade aos
processos e efeitos produzidos por uma poltica. No caso desse trabalho, propomos uma
avaliao da implantao de alguns dispositivos da PNH que favorecem a diretriz de clnica
ampliada. Os dispositivos tm o intuito de traduzir em aes as propostas da poltica. Assim,
no significa uma avaliao da PNH nem dos servios da ESF, mas uma avaliao da
implantao desses dispositivos que vo colocar em pauta, tanto discusses a respeito da
proposta de humanizao, como sobre o funcionamento da Estratgia de Sade da Famlia e
como tambm se estes dispositivos tem avanado no sentido da clnica ampliada.
Contudo, o olhar avaliativo gerado pela avaliao e a possibilidade de produo
de movimentos nos servios atravs da mobilizao de diferentes atores em sade em prol de
novos modos de cuidar e de gerir que nos interessa enquanto uma avaliao. A avaliao
proposta tem o intuito tambm de possibilitar visualizarmos efeitos no cotidiano dos servios
de sade, avanando no que estamos chamando de clnica ampliada.
41
Captulo 3 Metodologia
III
No momento da execuo da pesquisa o coordenador nacional era Dr. Drio Pasche.
IV
Esta reunio ocorreu no dia 02 de Julho de 2010.
43
apresentao da pesquisa e para convidar todas as coordenaes regionais para a dinmica de
construo participativa da proposta de avaliao.
Tnhamos o intuito de agregar o maior nmero de participantes possvel, mas
devido dificuldade de conciliar as agendas, nem todos puderam estar presentes, embora
tenhamos conseguido a participao de 10 consultores. Foi visvel o investimento de todos
para que organizssemos o evento. No prprio colegiado gestor, havia sido proposto a
durao de um turno de trabalho e os coordenadores afirmaram a necessidade de, pelo menos,
um dia inteiro.
O grupo de profissionais de uma equipe de sade da famlia foi composto por
14 participantes, que foram: a coordenadora da ESF do municpio de Maric e a equipe de
Bambu: mdico, enfermeira coordenadora da ESF, agentes comunitrios de sade,
odontlogo, telefonista e auxiliar de servios gerais.
O grupo de usurios foi realizado com 15 participantes que foram selecionados
pela enfermeira coordenadora da unidade, a partir dos critrios definidos pela pesquisa:
usurios com mais de seis meses de atendimento por esta equipe, com disponibilidade e
vontade de participar na pesquisa, incluindo homens e mulheres, com diferentes necessidades
de sade e idades a partir de 18 anos.
Esses dois grupos so vinculados Estratgia de Sade da Famlia de Bambu, em
Maric, no Rio de Janeiro. A unidade de sade da famlia de Bambu vinculada a Secretaria
de Sade da cidade de Maric e foi selecionada como campo de estudo por indicao da
coordenao de Humanizao do Estado do Rio de Janeiro, por realizar um trabalho dentro
das diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao e estar avanando em prticas
consideradas favorveis clnica ampliada. A unidade promove visitas domiciliares,
atividades educativas e comunitrias, atividades esportivas, exames laboratoriais, entrega de
medicamentos, imunizaes e prevenes em sade, atendimentos conjuntos de mdico,
odontolgo e enfermeiro, em grupo ou individual, entre outros.
A pesquisa passou pelo aval do Comit de tica em Pesquisa da Escola Nacional
de Sade Pblica e todos participantes assinaram o termo de consentimento no qual a
pesquisa garantiu o anonimato das falas de cada participante.
44
3.2 Estratgias de Pesquisa e Tcnicas Empregadas
45
4. Grupo focal com os usurios do servio de PSF de Bambu, para contribuies
para a validao dos dispositivos e indicadores, a partir da discusso de temas
selecionados.
5. Entrevista individual com o Coordenador Nacional da Frente de Atuao de
Planejamento, Monitoramento e Avaliao da PNH a fim de validar,
problematizar e demarcar os limites da avaliao criada.
Uma das tcnicas utilizadas foi a tcnica de grupo nominal, chamada TGN,
definida como uma reunio estruturada com o intuito de recolher informaes de especialistas
a respeito de um assunto estudado. A TGN o mtodo de gerao de consenso mais adequado
quando j existem informaes relevantes e se busca integrar essas informaes para a tomada
de decises dos especialistas. Assim, a TGN mais um mtodo para viabilizar a comunicao
entre grupos de especialistas do que um mtodo com o intuito de solucionar, de modo
definitivo, as questes 52.
A tcnica de grupo nominal foi escolhida pela sua funo de construo de
consenso e tambm porque, diferentemente das demais tcnicas de consenso, esta possibilita
que este seja feito de forma presencial e, ao mesmo tempo, de uma maneira que os
participantes tenham a possibilidade de trazer sua proposta de modo individualizado, escutar
os demais participantes, confrontar as idias e construir o resultado coletivamente.
Segundo Carney et al. (1996), o grupo nominal tem um propsito especial e
apropriado de processo de grupo para identificar os elementos de uma situao em questo,
estabelecendo prioridades para a soluo desta. A mesma autora apresenta a tcnica como
uma prtica democrtica organizada para o alcance de uma maior equidade possvel, isto ,
para que todos os membros do grupo tenham a mesma possibilidade de contribuio 53.
Durante o processo de consenso, a tcnica sugere a existncia de um participante
observador para coletar dados qualitativos sobre o grupo nominal 52.
A tcnica se realiza a partir de alguns passos 52, 54:
1. Em um momento anterior fornecido aos especialistas um material de leitura
prvia ao trabalho.
2. No encontro presencial so fornecidos cartes com a questo problema a cada
participante. Cada membro do grupo gera idias nesse carto a partir do
46
problema levantado. Para cada questo a ser respondida, o participante recebe
um novo carto, no qual este escreve suas vises sobre cada tpico em questo.
Este um momento silencioso em que cada membro trabalha individualmente.
3. Cada membro apresenta sua contribuio, em seguida o moderador recolhe os
cartes e registra a contribuio de cada membro num flip chart ou
computador, separando cada idia atravs de uma letra (A,B,C...). Este no
um momento de trocas, apenas de apresentao de cada idia, isto , ocorre
uma apresentao das contribuies em grupo para clarear e avaliar cada idia.
Este um momento de escuta.
4. Finalmente, feita uma discusso coletiva em que cada membro pode defender
sua idia ou rev-la. O participante pode, ento, rever o que havia dito e
reposicionar-se. Cada participante avalia cada idia e ento seleciona as idias
que considera mais importantes atravs da classificao de cada idia em um
ranking de 0 a 6, sendo a nota 6 a mais importante.
5. A classificao final organizada e apresentada ao grupo.
No caso desta pesquisa, o material entregue previamente aos especialistas foi uma
proposta de avaliao para alguns dispositivos selecionados, que visam favorecer a clnica
ampliada. A partir do disparador da conversa, iniciava-se uma variedade de contribuies, que
foram registradas de modo a expressar a participao do grupo em sua heterogeneidade, mas
sem nomear cada participante, visto que no nos interessamos na pessoalidade e sim o embate
das questes e a construo do consenso possvel.
Na proposta de avaliao, entregue previamente aos participantes, havia espaos
para comentrios ao longo de todo texto e, na matriz de indicadores, alm do espao para
comentrios, havia tambm um ranking de 0 a 6 para cada dispositivo, de acordo com a
clareza, relevncia e a facilidade de acesso aos dados que foi transformado em estatstica e
que analisamos em correspondncia ao posicionamento dos participantes durante o TGN.
47
O grupo focal uma tcnica de discusso em grupo visando recolher informaes
para a pesquisa, de modo a aprofundar as questes problemas, seja para gerar consenso, seja
para explicitar as divergncias. A tcnica consiste em um grupo de 6 a 12 participantes, com 1
moderador e 1 relator, sendo o moderador com um roteiro que apresenta temas gerais e
especficos. O ambiente no deve ser diretivo e a participao de todos almejada 56.
Nos grupos focais utilizamos um roteiro para a discusso, que diferentemente de
um questionrio, no feito por questes fechadas nem pressupe hipteses (Anexo 1 e 2).
Um roteiro como um guia e apresenta poucas questes, pois tem o objetivo de aproximar o
pesquisador do ponto de vista dos atores participantes 56. O pesquisador dever ter um roteiro
em mos e pode optar por materiais que incentivem a interao, a qual no deve ser somente
dirigida ao pesquisador, mas entre os atores do grupo 55.
Optamos pelo uso do grupo focal para o trabalho com os profissionais e usurios
com o intuito de haver uma discusso mais livre, visto que a TGN mais direcionada ao
desenvolvimento de consensos em avaliao para grupos de especialistas e por isso tem
passos estruturados. Entendemos que o grupo focal tem o potencial de ser um espao ao
mesmo tempo direcionado para o objetivo proposto, sem que a focalizao impea a incluso
de outras falas menos esperadas 56.
Para Minayo (2006), a funo do facilitador ou moderador do grupo inclui
introduzir e manter acesa a discusso, fomentar a participao de todos, aprofundar as
questes, alm de enfatizar que o moderador no tem o intuito de julgar como certo ou errado
as falas de cada um 56.
Atualmente a tcnica de grupo focal tem sido amplamente difundida em pesquisas
em sade e, segundo Barbour (2009), permite acessar a heterogeneidade de pontos de vista
para que estas diferenas possam auxiliar no planejamento em sade de intervenes mais
apropriadas e efetivas. Segundo Barbour (2009), existe uma discusso entre os grupos focais e
nominais, alguns dizem que os focais so mais visados para insights dos processos e que os
nominais visam resultados 55.
Contudo, o uso que visamos fazer nesse trabalho foi de experincias de grupos,
sendo que os focais de uma forma mais flexvel, ainda que conduzida por um roteiro, e o
grupo nominal um trabalho com especialistas, com momentos mais precisos e discusses mais
acadmicas, sendo ambos com o intuito de promover um espao de escuta e troca, uma
discusso para aprofundar as questes evocadas pela pesquisa.
48
Entrevista Individual
Foi realizada uma anlise temtica do material colhido, isto , a anlise partiu da
localizao nas falas dos participantes por alguns temas previamente definidos 57. Uma anlise
temtica consiste em definir ncleos de sentidos que compem uma comunicao, podendo
analisar sua freqncia ou presena que tragam alguma contribuio para o objeto estudado.
Para a realizao de uma anlise temtica foram seguidas trs etapas analticas 56:
A pr-anlise: Momento de definio do material a ser analisado e na retomada das
hipteses e objetivos elencados. nesse momento de pr-anlise que se definem
os dados que orientaro a anlise, isto , os recortes a serem feitos, os aspectos a
serem levantados e os conceitos tericos base. Compem-se as atividades de:
a.Leitura flutuante, isto , uma leitura de todo material selecionado para
anlise sem dirigir a ateno para algo especfico, mantendo uma
concentrao desfocada 58;
49
b.Garantia de validade qualitativa no sentido de pertinncia (os
documentos so adequados para responder aos objetivos do trabalho),
exaustividade (o material contempla todos os dados do roteiro),
homogeneidade (critrios precisos para as escolhas de temas, tcnicas e
participantes) e representatividade (o material contempla os aspectos
fundamentais do objeto estudado);
c. Formulao e reformulao de hipteses e objetivos, consiste em, no
momento da leitura do material, retomar as questes-problemas iniciais. H a
possibilidade de definio de novos rumos para a pesquisa.
Explorao do material: Consiste em recortar o texto em unidades de registro
definidos pela pr-anlise. No entanto, entende-se nessa pesquisa que este
momento de reconhecimento dos temas, o que no um recorte automtico, j
efetivamente um uso definido dos temas e no simplesmente um recorte
desprovido de intenes 58.
Tratamento dos resultados obtidos: Diferentemente desse trabalho, na maioria das
anlises temticas o resultado bruto submetido a operaes estatsticas
(porcentagem ou anlise fatorial) com intuito de ressaltar as informaes obtidas e,
com estas, realizar as concluses do trabalho. No presente trabalho, o tratamento
dos resultados obtidos no foi baseado em operaes estatsticas, mas em
inferncias calcadas nas perspectivas tericas estudadas ou quando apontava
questes significativas, ainda que divergentes.
50
4. Reflexes sobre os efeitos do trabalho da pesquisa e efeitos para o cotidiano na
rede de sade.
51
grupo participante, a funo de pesquisador se estendesse. Tal experincia foi experimentada
de forma similar na pesquisa avaliativa da rede de sade mental de Campinas, na qual foi
produzido um olhar avaliativo de profissionais, gestores e usurios, de modo que o
protagonismo destes no processo avaliativo produziu uma polifonia nas diferentes oficinas e
nos achados da pesquisa 61.
52
Captulo 4 Anlises e Resultados
53
molde fixo; a triangulao, no sentido de incluir uma gama de perspectivas e atores
significativos, combinando enfoques, tcnicas, indicadores e informaes diversificadas 62.
Nirenberg (2000) tambm lista as partes que devem compor um modelo avaliativo
46
. So estas:
1. Precises conceituais: o modelo terico e as dimenses/variveis;
2. Aspectos metodolgicos: a abordagem metodolgica, as tcnicas e instrumentos
sugeridos, fontes, atores participantes e o cronograma de aplicao e focos;
3. Matriz sntese do modelo avaliativo;
4. Instrumento valorativo.
54
Dimenses/Eixos Avaliativos
Modelo Terico
55
Escuta qualificada: promovendo uma escuta do profissional de sade menos
judicativa, moralizante, prescritiva nem baseada simplesmente em dar o que o outro
me pede, mas que possa fazer uma anlise das demandas e uma reflexo sobre o
sofrimento.
Anlises conjuntas: no sentido de um trabalho reflexivo entre profissionais, gestores e
usurios.
Reorientao do modelo de ateno sade: na construo de servios de base
comunitria, preventivos, de produo de sade e vida.
Adscrio da clientela: visando a continuidade do trabalho e uma proximidade dos
usurios com os profissionais.
Construo de vnculos: isto , somente com a existncia de vnculos possvel que
haja corresponsabilidade entre os sujeitos e um compromisso oriundo da participao
e do protagonismo.
Trabalhos em grupo: visa exerccios de autonomia, de escuta entre os pares, de
reposicionamentos subjetivos, entre outros. A concepo de grupos aqui entendida
por aes menos pessoalizadas e deslocalizadas, diferentes dos grupos que vem sendo
afirmados 61.
Podem existir outras intervenes, mas estas foram listadas como intervenes
importantes aqui selecionadas para a implantao desses dispositivos.
Os efeitos de que essas intervenes so passveis foram listados como aspectos
que nos informam sobre:
A produo de subjetividade
A produo de sade
A construo de corresponsabilidade e protagonismo
Orientao pela singularidade
Anlises situacionais no pessoalizadas
Orientao pela tica
Integralidade e intersetorialidade
Enfim, esses aspectos trazem uma aposta que os dispositivos da PNH pretendem e,
os quais caminham no sentido da diretriz de clnica ampliada, que de uma produo de
subjetividade e de sade que no a hegemnica, produzindo relaes menos balizadas pela
pessoalidade, menos individualizadas, menos moralizantes, judicativas e que conduzissem
56
para o posicionamento singular, afirmando a escolha de cada um e um trabalho coletivo a
partir das diferenas.
A seguir, apresentamos o modelo terico que visa sintetizar a proposta de
implantao dos dispositivos selecionados e os processos e efeitos que podem favorecer a
diretriz de clnica ampliada:
Dimenses da Avaliao
4.Trabalho intersetorial.
Fonte: Diagrama adaptado de Santos-Filho, 2009.
57
Ferramentas Avaliativas
58
Todas essas ferramentas avaliativas citadas tm fundamental importncia no
processo avaliativo, pela possibilidade de colocar em funcionamento uma dinmica de
trabalho avaliativo inclusivo, de compartilhamento das responsabilidades e de negociao
entre os diferentes atores envolvidos em uma rede de sade. O processo avaliativo no
compreende, de modo algum, somente a aplicao de indicadores. Como afirmado por
Nirenberg et al (2000), os indicadores so um passo muito importante do processo de desenho
de um modelo avaliativo mas no o nico nem o mais importante 46.
59
dispositivo, o colegiado gestor da unidade de sade, incluindo um dispositivo que fomentasse
a discusso entre a relao da clnica ampliada e da co-gesto.
60
este se propunha muito mais do que sua nomenclatura. Durante a escrita desse texto, algumas
problematizaes foram feitas, como a discusso sobre os dispositivos selecionados. Est
claro que os seis dispositivosV selecionados no significam que a clnica ampliada est
vinculada somente a estes dispositivos, isto , um servio pode trabalhar no sentido da clnica
ampliada fazendo uso de outros dispositivos.
Naquele momento de construo da proposta de base, decidimos por incluir o
stimo dispositivo, o colegiado gestor, para pensar que a clnica ampliada e a co-gesto so
indissociveis e esta tambm est vinculada a dispositivos menos ligados assistncia.
Foram quatro dimenses/eixos avaliativos definidos, sendo que estes foram
considerados interligados e por isso no foram ligados um a cada indicador e sim em sua
totalidade.
Para os estudiosos da avaliao, indicadores so medidas-snteses, recortes que
servem para aferies da situao pretendida. Estes no tem a pretenso de abarcar toda a
complexidade de uma questo, mas servem de base para aferies, pois so como
marcadores de uma situao. Os indicadores so medidas ou apreciaes diretas ou
indiretas das situaes. Definem variveis e podem demonstrar as mudanas destas variveis.
enriquecedor que uma mesma varivel tenha indicadores quantitativos e qualitativos,
possibilitando diferentes perspectivas para uma mesma questo. Pensa-se atualmente que o
problema quantitativo e qualitativo um falso-problema, pois no h um sem o outro 62.
As caractersticas que fundamentam os indicadores so: sua validade, se este faz
referncia quilo que realmente procura medir ou apreciar; confiabilidade, se preserva o
sentido sem se distorcer; sensibilidade, se as diferenas provocadas nas variveis so
registradas por estes; representatividade, se cumpre as questes esperadas, clareza, se de
simples e fcil compreenso sem ser ambguo; replicabilidade, podendo servir para outros
estudos; sinrgicos, se referem a mais de uma varivel ao mesmo tempo, como outros, de
acessibilidade, disponibilidade, utilidade, contedo tico; entre outros 62.
A partir dos indicadores selecionados pode-se definir as demais ferramentas
avaliativas apropriadas (tcnicas e instrumentos) necessrias coleta de dados para o
levantamento dos indicadores 46.
Os indicadores tinham duas funes: visualizar a existncia de aes que
caminhem no sentido do que o dispositivo vise operar e a existncia de efeitos fundamentais
V
Estes dispositivos so: projetos de sade coletiva, acolhimento com classificao de risco, apoio matricial,
mecanismos de desospitalizao com cuidado domiciliar, equipes multiprofissionais de referncia, projeto
teraputico singular.
61
para favorecer a clnica ampliada no trabalho em sade. importante que as discusses
disparadas pelos indicadores tragam na pauta da conversa as dimenses/eixos importantes
desta como a corresponsabilidade, o protagonismo, a intersetorialidade, o compromisso com a
tica, o compromisso com a singularidade do sujeito e, talvez o mais fundamental, a produo
de sade e a produo de si. Para a criao destes indicadores, baseamo-nos nas cartilhas da
PNH, no manual de Santos-Filho e nas demais leituras sobre os temas.
A seguir, apresentamos os dispositivos selecionados e a matriz de indicadores para
cada dispositivo:
62
Legenda:
* Extrado de Santos-Filho
Adaptado de Santos-Filho
Criado pela autora
Quadro 4: MATRIZ DA PROPOSTA BASE PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO PROJETOS DE SADE COLETIVA DA POLTICA NACIONAL DE
0
HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A CLNICA AMPLIADA
N
63
Acolhimento e classificao de Risco
65
Segundo a cartilha de Acolhimento , o acolhimento ato ou efeito de
acolher, expressando uma ao de aproximao, de estar com, uma atitude de
incluso, de estar em relao com o outro.
64
responsvel para o servio ou setor, de modo que haja comunicao interinstitucional
sobre esse encaminhamento.
Foram construdos trs indicadores que tratavam se havia um projeto de
acolhimento com discusses, capacitaes, entre outros se o acolhimento gerava
projetos teraputicos e se gerava PTS com articulao intersetorial. Os indicadores
estavam mais ligados ao compromisso tico e compromisso com a singularidade do
sujeito e com a intersetorialidade, deixando menos explcito as dimenses ou eixos de
autonomia, protagonismo e corresponsabilidade e de produo de sade e produo de
si. No entanto, esses indicadores apresentam aspectos de corresponsabilizao.
65
Quadro 5: MATRIZ DA PROPOSTA BASE PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO ACOLHIMENTO E CLASSIFICAO DE RISCO DA POLTICA
0 NACIONAL DE HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A CLNICA AMPLIADA
N
66
Apoio Matricial
67
Quadro 6: MATRIZ DA PROPOSTA BASE PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO APOIO MATRICIAL DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO
NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0
68
Mecanismos de desospitalizao com cuidado domiciliar
69
Quadro 7: MATRIZ DA PROPOSTA BASE PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO DE MECANISMOS DE DESOSPITALIZAO DA POLTICA NACIONAL
DE HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0
1.Autonomia, protagonismo e
corresponsabilidade entre os sujeitos 1. Porcentagem de visitas semestrais aos centros hospitalares
para acompanhamento de usurios graves do territrio coberto
2.Produo de sade e produo de si que estejam internados por um perodo de mais de um ano.
MECANISMOS DE
D4 DESOSPITALIZAO, COM CUIDADO 3.Compromisso tico e com a singularidade do 2. Existncia de atividades de suporte mdico e de enfermagem,
DOMICILIAR sujeito entre outros, no domiclio, aps o retorno de internao de longa
permanncia (1 ano ou mais).
4.Trabalho intersetorial
70
Equipes Multiprofissionais de Referncia
71
Quadro 8: MATRIZ DA PROPOSTA BASE PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO DE EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE REFERNCIA DA POLTICA
NACIONAL DE HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0
72
Projeto Teraputico Singular
73
corroborando para mudanas subjetivas a partir de doenas limitantes, o que um ponto
fundamental de efeito do trabalho que condiz com a diretriz de clnica ampliada.
Esse dispositivo parece incluir todas as dimenses/eixos avaliativos e
propiciar uma maior abordagem deste.
74
Quadro 9: MATRIZ DA PROPOSTA BASE PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO DE PROJETO TERAPUTICO SINGULAR DA POLTICA NACIONAL
DE HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0
3.Compromisso tico e com a singularidade do 3. Existncia de rotinas de participao dos familiares no projeto
sujeito teraputico.
PROJETO TERAPUTICO 4.Trabalho intersetorial 4. Existncia de indicao teraputica de participao do usurio
SINGULAR
D6 em atividades extras (educativas, esportivas, etc.) na unidade de
sade e em outros dispositivos da rede (escola, comunidade ou
outras instituies)
75
Colegiado Gestor
O ltimo dispositivo foi o nico includo para alm dos dispositivos listados
18
por Santos-Filho . A noo de gesto entendida como a capacidade de ofertar
mtodos, ou modos de fazer, para anlise e ao das equipes nos servios de sade, de
modo que a co-gesto e gesto participativa propem inventar novos modos de governar
as instituies, atravs de arranjos de gesto que promovam o compartilhamento das
decises e tarefas 30. Segundo a cartilha de gesto participativa e co-gesto, a gesto se
faz com os dispositivos como grupo de trabalho em humanizao, colegiado gestor,
30
contrato de gesto, cmara tcnica de humanizao, entre outros . Alm disso, a
cartilha incentiva tambm dispositivos para fomento da participao de usurios,
familiares e redes sociais como equipe de referncia, projeto teraputico singular,
ouvidoria, entre outros 30. Foi nesse sentido de complementaridade que este dispositivo
foi includo, no sentido que a co-gesto e a clnica ampliada so indissociveis.
Esse dispositivo busca elaborar um projeto de ao; atuar no processo de
trabalho da unidade; responsabilizar os envolvidos; acolher e encaminhar as demandas
dos usurios; criar e avaliar os indicadores; sugerir e elaborar propostas com
30
participao de todos os membros . O dispositivo prope partilhar a gesto de um
servio entre diferentes atores de sade, formando o colegiado gestor.
Foram construdos cinco indicadores com base na cartilha de co-gesto, que
apontaram para a existncia de um colegiado gestor com participao de diferentes
categorias profissionais, da pactuao no colegiado gestor das decises, existncia no
colegiado gestor de discusso das mudanas nas direes teraputicas, existncia de
protocolos sobre as diretrizes do trabalho clnico discutidas no colegiado gestor e, talvez
o mais interessante indicador, existncia de consonncia entre as direes clnicas e as
direes de gesto, ambas seguindo direes participativas 30.
As dimenses/eixos favoreceram a autonomia, protagonismo, responsabilidade.
Os indicadores estiveram focando mais a vinculao entre a clnica e a gesto do que os
eixos/dimenses avaliativos. Aqui neste momento, se colocava uma questo importante:
o que significa afirmar a indissociabilidade entre a clnica e a gesto? Estas so
indissociveis, visto que uma constri a outra, mas so distintas.
76
Quadro 10: MATRIZ DA PROPOSTA BASE PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO DE COLEGIADO GESTOR DA
POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAONA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0
77
4.2 A proposta aberta: o encontro com os especialistas
Assim, dando incio atividade, foi entregue aos participantes uma folha de
papel ofcio com o seguinte conceito de clnica ampliada:
VI
O encontro aconteceu no dia 07 de outubro de 2010.
78
do prprio servio, esto produzindo sade (adaptado de Brasil,
2009).
79
conceito curativo de sade tambm no capaz de promover outras formas de produo
do cuidado. Durante essa discusso, em um momento foi proposto substituir sade
por vida. No entanto, a posio mais consensual foi de que era mais importante
afirmar o conceito de sade que propomos e mostrar suas diferenas, do que rechaar o
conceito de sade.
Faremos aqui algumas observaes: a primeira para pontuar que a conversa
a respeito do conceito de sade pertinente e por isso levou esse embate conceitual.
Como se sabe, o conceito de sade j foi concebido como ausncia de doena ou
enfermidade, a qual era uma concepo que no definia a sade positivando-a, mas
negando o que no a compe. Pela dificuldade em afirmar o que , a definio de sade
s foi possvel por detectar aquilo que no . A doena foi considerada o oposto da
sade e no vista tambm como possvel produtor de sade.
Com o intuito de aprimorar a definio de sade, a Organizao Mundial de
Sade (OMS) conceituou sade como um estado dinmico de completo bem-estar
fsico, mental, espiritual e social. Esta definio fragmenta em partes o que
indissocivel e excluiu outros aspectos como parte da sade, como se todos outros
aspectos estivessem includos somente no que fsico, psquico e social. A definio
tambm vincula sade com um completo bem-estar como se o estado de sade fosse
uma sensao de plenitude de forma idealizada. Podemos sim afirmar que sade um
estado dinmico constitudo tambm pela experincia de doena 66.
A segunda observao que no podemos entender o conceito de sade sem
historiciz-lo, pois a histria de um conceito que possibilita visualizarmos sua
emergncia e entender sua trajetria. Uma concepo atual muitas vezes a
transformao radical de uma outra concepo, ambas datadas historicamente e
construdas passo a passo formando novos conceitos e noes. Todo conceito a
cristalizao de uma metfora, isto , um conceito cristalizao de algo que antes era
uma definio provisria e que se torna conceito ao pretender generalizar algo diverso.
Torna-se, em definio, um mesmo conceito, desvencilhando-se de todas as
particularidades que tornam aquele objeto em algo nico. A histria compe conceitos,
cristalizando-os e cabe a esse movimento histrico compor uma outra concepo.
Na conversa em grupo, ficou claro para ns que a noo de vida estava sim
atrelada ao conceito de sade que propomos, mas no bastava substituir, era preciso
conceituar a prtica de sade como produtora de vida.
80
Em alguns momentos foi usado o termo ampliado para denominar a escuta
ou o diagnstico, depois o grupo props que no seria interessante usar o mesmo termo
j que queramos definir clnica ampliada e isso poderia ser redundante.
O grupo sinalizou pontos importantes para o trabalho, como por exemplo,
em relao a produo de sade e subjetividade, lembrando que toda prtica produz
subjetividade. O mais importante qualificar que tipo de subjetividade se fala, para
fazer sentido, e tambm enfatizar que modelo que produz a sade que apostamos.
Uma proposio vinda do grupo foi a retirada da idia de trabalho
intersetorial da definio de clnica ampliada, por no ser um nucleador do conceito,
nem imprescindvel para a clnica ampliada. Para o grupo, possvel fazer clnica
ampliada sem trabalhar intersetorialmente, embora a intersetorialidade seja uma prtica
interessante. Em reviso da cartilha de clnica ampliada aps o trabalho em grupo,
notamos sim que a cartilha destaca mais as prticas de compartilhamento de saberes do
que a existncia de trabalhos entre os setores 17.
Segundo o grupo, o mais essencial para a clnica ampliada a
interdisciplinaridade ou transdisciplinaridade. Isto , pode-se exercer a clnica ampliada
atravs da intersetorialidade ou sem esta, mas no h como se fazer clnica ampliada
sem o compartilhamento da produo de sade e dos saberes. No entanto, um dos
participantes ressaltou que, embora o conceito melhor seja o transdisciplinar, na prtica
no tem sido um conceito operativo e, por isso, interdisciplinar mais acessvel.
Transdiciplinaridade um objetivo ainda a ser alcanado.
Cabe ento refletir sobre os seguintes conceitos mencionados:
multidisciplinar, interdisciplinar e transdisciplinar, para que possamos refletir sobre a
escolha do grupo. Entende-se que a disciplina um territrio identitrio, diz de um
saber demarcado e estas trs apostas apresentam possibilidades de flexibilizao desses
territrios. Multidisciplinar significa diferentes saberes trabalhando juntos para com o
mesmo objeto, por exemplo, um usurio que atendido pelo mdico, assistente social e
psiclogo para tratar de uma escabiose, que tem dimenses curativas, sociais e
emocionais, tratadas respectivamente por cada profissional. A interdisciplinaridade
prope uma intercesso entre dois ou mais saberes, de modo a resultar uma modificao
nestas disciplinas, gerando um dilogo compreensvel que no a simples troca de
67
informaes, mas um territrio comum de saber . J a transdisciplinaridade, no
prope gerar outra identidade. Esta advinda do conceito de transversalidade de
Guattari (1964), que um coeficiente de abertura transacional inter e intragrupos.
81
Assim, a transdisciplinaridade prope a experincia de uma zona de perturbao que
ocorre entre os territrios identitrios, provocando uma sensao primeira de caos, a
uma construo de nova ordem 68. Assim, o grupo entendeu que caminhamos no sentido
da transdisciplinaridade, mas que, no mnimo, precisamos iniciar um trabalho
interdisciplinar nos servios e redes de sade.
Durante a pactuao do conceito de clnica ampliada, um participante falou
sobre a relao deste conceito com a perspectiva poltica do SUS, seus princpios e
diretrizes. Foi consensual no grupo que a clnica ampliada coaduna com a ampliao de
trabalhos de promoo e preveno sade, ampliando a resolutividade das aes.
Durante esta discusso, em algum momento foi sugerido acrescentar ao conceito a
afirmao em sintonia com as propostas do SUS. Finalmente, o grupo entendeu que
no era o caso da afirmao estar na descrio do conceito, mas sim no corpo do texto.
Ficou demarcada a preocupao em definir os elementos que so nucleares
ao conceito de clnica ampliada e definiu-se que so: compartilhamento, participao,
vnculo e corresponsabilidade. Ficou pactuado no grupo que estes so ncleos
afirmadores do conceito e deveriam estar tambm na prpria metodologia de avaliao
proposta.
Uma proposta do grupo foi que o conceito a ser pactuado deveria ter uma
funo denominada operativa, isto , conter os ncleos centrais definidores da clnica
ampliada para que o conceito seja claro e funcional. Caberia ao restante do texto
problematizar e contextualizar o conceito diante de um universo de questes consoantes
a clnica ampliada. Assim, ficou definido que no texto da proposta avaliativa deve
constar uma discusso que norteia o conceito, visto que este ltimo o que h de mais
central, fundamental e definidor da clnica ampliada.
A pactuao feita assim definiu o conceito de clnica ampliada:
82
apostou na discusso que esse trabalho deveria explorar ao longo do texto. No entanto,
ficou claro que o grupo tinha algumas reticncias sobre este trecho e definiu que, ou se
fundamentava melhor na proposta avaliativa final ou era melhor retir-la.
Junto ao conceito, foram definidas no grupo duas problematizaes
indispensveis para estar no corpo do texto: a discusso de que a clnica ampliada se
traduz numa atitude de produo de encontros e da compreenso da inseparabilidade
entre clnica, gesto e poltica.
Para o grupo, fundamental ligar o conceito de clnica ampliada aos
processos e efeitos de produo de sade e ampliao da vida, pois esta uma escuta da
subjetividade e no simplesmente do sintoma. Para o grupo, a escuta tambm
visibilizar o que no visto, estar sensvel aos medos, angstias e incertezas.
Outra problematizao feita foi a relao entre o conceito de clnica
ampliada e o conceito de sade e modelo de ateno. Entendeu-se que a diretriz de
clnica ampliada se fortalece com a proposta do SUS, que definiu a ateno bsica como
orientadora do sistema. A clnica ampliada favorecida por esse modelo de ateno em
sade, que tem a sade da famlia como estratgia reorientadora do modelo de ateno,
pois nem todo modelo produz esse tipo de sade. A Estratgia de Sade da Famlia
compreende que a noo de rede e de territrio, baseados no vnculo e na
corresponsabilidade, so eixos essenciais para o modo de sade que queremos construir
69
. Assim, o vnculo e a corresponsabilidade so bases para a diretriz de clnica
ampliada, demonstrando a consonncia do modelo de ateno em sade com a direo
da poltica pblica.
O grupo concluiu que existem nucleadores para o conceito de clnica
ampliada, que so fundamentais para afirm-la, e existem tambm algumas prticas que
colaboram com a diretriz de clnica ampliada, embora no sejam garantidoras desta.
Segundo o grupo, as prticas colaboradoras so: a co-construo do diagnstico e do
projeto teraputico, a participao do usurio, a intersetorialidade, o reconhecimento
dos limites do conhecimento e da tecnologia, entre outros. Na cartilha de clnica
ampliada aparece a construo compartilhada como um dos eixos fundamentais e o
projeto teraputico, a participao do usurio, a intersetorialidade e o reconhecimento
dos limites do conhecimento e das tecnologias dentro da seo de prticas sugeridas
para a construo de clnica ampliada 17.
Uma fala durante o incio da dinmica trouxe uma importante questo de
anlise para o trabalho. Um participante referindo-se aos indicadores formulados falou
83
que estes ainda apresentavam um gap em relao ao conceito formulado. O autor dessa
fala disse que os indicadores no contemplavam o encontro entre profissionais e
usurios, to falado entre ns na ao de escuta, anlise de demanda e interveno em
sade, como essenciais para a clnica ampliada. Assim como algumas perguntas
ecoavam: Ser que a aposta aqui no de que os indicadores sejam disparadores de
conversas em que seja possvel visualizar o que acontece no encontro entre profissionais
e usurios? Como construir os indicadores e como us-los de modo a possibilitar a
visibilizao do encontro e seus efeitos?
Durante a anlise dos dados havia dois pontos importantes a estarem
contemplados nos indicadores: modos de trabalhar que favorecem a clnica ampliada e
efeitos deste trabalho para a vida dos usurios. A direo do trabalho de pactuao e
validao dos indicadores era para garantir que estes contemplariam os dois pontos.
84
mutuamente, de modo que o avano da clnica ampliada propulsiona a co-gesto e a co-
gesto fortalece as prticas de clnica ampliada.
A partir de ento o grupo deu incio a validao da matriz de cada
dispositivo selecionado com seus indicadores respectivos, reescrevendo ou retirando-os
quando necessrio.
85
participao em cursos de capacitao e no somente cursos de formao na PNH. No
entanto, esse indicador permaneceu fora da proposta de avaliao.
Seguem abaixo as modificaes feitas na matriz:
86
Quadro 11: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO PROJETO DE SADE COLETIVA DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO NA
ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM ESPECIALISTAS
N0
PROJETO DE SADE COLETIVA Visa responder as necessidades 3. Existncia de projetos especficos para aquela comunidade/ territrio a
sanitrias de um territrio, de modo a partir de suas necessidades sanitrias.
D1 integrar a unidade de sade com a
comunidade e as instituies que o 4. Existncia de projetos intersetoriais para o estabelecimento de
compreendem. trabalhos conjuntos entre a unidade de sade e outras instituies, como
escolas, entre outros.
Glossrio:
Necessidades sanitrias- Levantamento das demandas e necessidades de um territrio e de uma populao.
Territrio- No simplesmente um espao geogrfico, mas um territrio existencial no qual se produz a vida (sade/doena) de uma populao.
87
Acolhimento e Classificao de Risco
88
Quadro 12: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO ACOLHIMENTO E CLASSIFICAO DE RISCO DA POLTICA NACIONAL DE
HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM ESPECIALISTAS
N0
89
Apoio matricial
90
Quadro 13: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO APOIO MATRICIAL DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO
NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM ESPECIALISTAS
N0
DISPOSITIVO OBJETIVO DO DISPOSITIVO INDICADORES
91
Mecanismos de Desospitalizao, com cuidado domiciliar
92
Quadro 14: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO MECANISMOS DE DESOSPITALIZAO DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO
NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM ESPECIALISTAS
N0
MECANISMOS DE Objetiva criar outras possibilidades teraputicas para o 2. Existncia de atividades da equipe da ateno
DESOSPITALIZAO, COM CUIDADO cuidado de usurios de longa permanncia em hospitais, bsica que realizam atendimento de suporte no
DOMICILIAR privilegiando o cuidado domiciliar. domiclio de casos graves.
Glossrio:
Gravidade- Doenas incapacitantes e de alta mortalidade.
93
Equipes Multiprofissionais de Referncia
94
Quadro 15: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE REFERNCIA DA POLTICA NACIONAL DE
HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM ESPECIALISTAS
N0
95
Projeto Teraputico Singular
Dos seis indicadores que havia na proposta base, cinco foram reescritos, um
descartado e foram criados mais trs indicadores.
Entendeu-se que numa avaliao o mais importante trabalhar os objetivos
dos dispositivos e os indicadores do que simplesmente acreditar que no haja tal
dispositivo porque o servio no o nomeie assim. Por exemplo, o dispositivo de projetos
teraputicos singulares pode no ser nomeado assim na ateno bsica, mas pode,
entretanto, haver esse tipo de trabalho. Alm disso, esse dispositivo contm indicadores
fundamentais para a clnica ampliada.
O indicador existncia de prticas clnicas diversas foi construdo com o
intuito de realizar um levantamento de todo tipo de prticas clnicas feitas por um
servio, como por exemplo, atendimentos conjuntos, a prtica do acompanhamento
teraputico, entre outros, que escapem ao modelo biomdico de consulta de consultrio
individual e prescritiva.
Da reformulao do primeiro indicador, existncia de prticas clnicas
como acompanhamento teraputico e atendimentos conjuntos entre diferentes tcnicos,
foram criados os indicadores: existncia de prticas clnicas diversas e existncia de
atendimento conjunto entre diferentes trabalhadores de sade. Preferiu-se por no
nomear que prticas clnicas poderiam ser estas, justamente para no impedir de se
encontrar prticas clnicas inovadoras.
No indicador de existncia de direo teraputica diferente para cada
usurio mesmo que com o mesmo diagnstico, substituiu-se diferente para
diferenciada e foi retirado mesmo que com o mesmo diagnstico. O grupo concluiu
que se h direo teraputica diferenciada para cada usurio, o que est em questo no
o diagnstico. Isto , a direo teraputica diferenciada visa a singularidade de cada
usurio para propor o tratamento e no simplesmente define a direo pelo diagnstico.
Podemos lembrar a cartilha de clnica ampliada 17, que versa sobre o diagnstico como
uma generalizao que no compreende a singularidade.
Para o indicador de existncia de rotinas de participao de familiares no
projeto teraputico singular, decidiu-se incluir familiares e rede social, pensando que
nem sempre o cuidador ou responsvel um familiar.
O quarto indicador de existncia de indicao teraputica de participao do
usurio em atividades extras (educativas, esportivas, etc.) na unidade de sade e em
96
outros dispositivos da rede (escola, comunidade ou outras instituies), o grupo
sugeriu retirar extras e colocar na unidade de sade e/ou em outros equipamentos do
territrio.
No indicador existncia de incluso de rotinas de participao dos usurios
nas prescries teraputicas, o grupo definiu por retirar nas prescries teraputicas
substituindo por na construo e gesto do projeto teraputico singular. A idia do
grupo foi ampliar a participao no s para as prescries, alm de ampliar a funo do
profissional de sade que no somente prescritiva.
Durante a discusso desse dispositivo, o indicador existncia de mudanas
de comportamentos, produtores da sade de usurios mediante as doenas limitantes
foi excludo pelo grupo pela dificuldade de captao desse dado. No entanto, este
indicador d visibilidade para os efeitos do trabalho clnico, mesmo no sendo um
indicador para se visualizar objetivamente.
A seguir o quadro com os indicadores aps a pactuao:
97
Quadro 16: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO PROJETO TERAPUTICO SINGULAR DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO
NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM ESPECIALISTAS
N0
98
Reflexes sobre o processo de construo da pesquisa
99
4.3 Os indicadores frente realidade do cotidiano dos servios: Contribuies de
gestores, profissionais e usurios de uma unidade da ESF.
VII
Este grupo focal foi realizado dia 21 de setembro de 2010 na prpria unidade de sade.
100
trabalho. Depois, a discusso baseava-se na lista de indicadores, a partir tambm de
exemplos concretos do cotidiano dos servios. Ao final, o grupo debatia o que eles
achavam do indicador, tomando como base as dimenses/eixos avaliativos, que estavam
listados na matriz. Para a pesquisa, a riqueza do trabalho veio justamente dos exemplos
da prtica do servio, concedendo uma validade preciosa proposta de avaliao. Por
outro lado, essa riqueza para os profissionais de sade retornou como uma possibilidade
de refletir sobre a prtica.
101
Tradicionalmente, o sistema de referncia e contra-referncia visa articular
diferentes servios de sade, sendo entendido como a referncia um encaminhamento
para um servio mais especializado e a contra-referncia, o retorno para um servio de
70
nvel de menor complexidade na pirmide hierarquizada dos servios de sade .O
autor Ceclio (1997) prope em substituio ao modelo piramidal, a noo de crculo
para o modelo de sade, visando articulaes em direes diferentes com fluxos em
sentidos mais variados, no s da baixa complexidade para a alta complexidade. A
ateno bsica entendida como porta de entrada mais importante pelo acesso aos
demais servios e tambm pelo acompanhamento longitudinal que geralmente d acesso
a programas do ministrio da sade 70.
De acordo com o Ministrio da Sade, uma das funes da equipe da
Estratgia da Sade da Famlia a de construir um sistema de referncia e contra-
referncia, atravs da responsabilizao dos profissionais com seus usurios, da
promoo das aes intersetoriais e da comunicao entre os servios, gerando
20,71
pactuaes e protocolos para garantia dos atendimentos . Visto que cabe ateno
bsica a reorientao do modelo assistencial, esta uma das portas de entrada do
sistema e tem a funo de articulao de fluxos para a ateno especializada 70,72.
No entanto, no caso de Maric, embora haja pactuao e efetividade em
relao ao nmero de atendimentos reservados unidade bsica no centro de
especialidades, garantindo o atendimento da populao atendida pela ateno bsica
pelos especialistas, o que no tem sido possvel a comunicao direta entre os
profissionais de sade, possibilitando a discusso de casos e maior compartilhamento
dos saberes para atuao conjunta.
Em relao a este segundo indicador, um participante levantou a questo de
que este, dentro dos quatro indicadores, seria o nico que no depende s da unidade:
102
Para a pesquisa, entendemos que alguns indicadores focam a atuao de um
servio e outros o trabalho daquele servio com a rede de sade, sendo ambos
importantes para uma proposta avaliativa. O modo como um servio articula-se com a
rede imprescindvel para a avaliao de alguns dispositivos.
Outro participante falou da diferena de lgica entre o trabalho da sade da
famlia e do hospital ou servios especializados, pois a Estratgia de Sade da Famlia
sempre envia a guia, tem uma preocupao de ter retorno sobre o usurio, mas isto no
acontece com os demais servios.
Segundo Rollo (2007), os hospitais pblicos, de acordo com o modelo
biomdico, esto vinculados lgica da impessoalidade, fragmentao e alienao do
trabalho. O que impera nestes servios de alta complexidade o no-envolvimento com
os usurios e familiares, excesso de demanda, sucateamento dos recursos e nenhuma
interao com a ateno bsica e especializada. Os principais desafios listados pelo
autor so o fortalecimento da responsabilizao pelo trabalho e vnculo entre os prprios
profissionais e usurios, o entendimento do doente como cidado, aumento da
resolutividade com investimentos em recursos humanos e materiais e a integrao do
hospital com o sistema de sade, estabelecendo compromissos entre a cadeia de
cuidados em sade 73.
Diferentemente da lgica hospitalar, a Estratgia de Sade da Famlia,
baseia-se na lgica da busca ativa atravs da adscrio da clientela com visitas
72
domiciliares mensais . O vnculo formado a partir destas visitas e o trabalho voltado
para promoo e preveno constri outro tipo de relao com os usurios, que dificulta
a impessoalidade e fragmentao do trabalho 74.
Durante o grupo focal, insistimos sobre os registros que documentam o
trabalho, sejam anotaes em atas e pronturios, como projetos, para a construo da
histria do servio e para orientao do trabalho.
A discusso do grupo nos fez alterar o indicador existncia de plano de
integrao para existncia de iniciativas de integrao, com o intuito de que a
discusso avaliativa possa incluir um debate em torno das iniciativas em integrao da
rede, muito mais do que uma discusso de um plano de integrao propriamente.
Veja a seguir a modificao na matriz a partir da discusso do grupo da ESF:
103
Quadro 17: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO PROJETO DE SADE COLETIVA DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO NA
ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM PROFISSIONAIS DA ESF
N0
104
Acolhimento e Classificao de Risco
105
O segundo indicador, existncia de agendamento em funo de
vulnerabilidade, rendeu uma interessante conversa sobre a funo de quem faz o
agendamento, do que escuta sobre a demanda do paciente e como organiza a lista para o
atendimento. Chega sempre uma que est com febre... a passa... Cada uma (agente
comunitria de sade) tem duas vagas. Tem que ir pro hospital, passa por aqui, a tem
que encaixar.
Foi falado de algumas vezes que se ultrapassa essa funo e se marca sem
essa escuta das demandas e como isso geralmente negativo para aquele que tem uma
maior vulnerabilidade no momento. Muitas vezes quem burla o trabalho do
acolhimento o prprio mdico ou s vezes o paciente junto com o mdico, como relata
o mdico sobre a dificuldade quando se conhece o paciente e difcil neg-lo que entre
no consultrio sem agendamento: quantos que no so em funo de vulnerabilidade e
que adentra o recinto e transforma a vulnerabilidade. Ou como uma agente comunitria
de sade conta sobre a dificuldade do mdico: Manda o paciente, o paciente vem.
depois vem a e v o preventivo, mas no precisa marcar com elas no, pode trazer a.
Traz e a descasca em cima da gente.
Durante a conversa, a equipe falou que existe na unidade um cuidado para a
escuta de situaes de vulnerabilidade e um agendamento em funo desta, pois todas as
urgncias e casos graves tem prioridade no atendimento. No entanto, pela proximidade
entre a equipe e a comunidade, a equipe contou que s vezes difcil dizer no para
alguns usurios que so muito prximos e geralmente a prpria equipe que s vezes
burla o critrio de vulnerabilidade.
O acolhimento demanda e busca ativa com avaliao de vulnerabilidade
uma das diretrizes organizacionais para que a ateno bsica cumpra seu papel. As
76
demais diretrizes so: clnica ampliada e compartilhada, sade coletiva e co-gesto .
Assim, a ateno bsica como porta do sistema tem a funo de acolher as demandas e
avaliar os riscos assegurando melhor resolutividade. compreensvel que uma equipe
possa ter dificuldades com a organizao do agendamento para alguns usurios, no
entanto, o mais fundamental garantir que haja prioridade no caso de urgncias e
pessoas com prioridades estabelecidas, alm de haver espao para discusses a respeito
das dificuldades que enfrentadas pela equipe para o cumprimento dos acordos
protocolados de organizao do servio.
106
A conversa em grupo levou modificao de existncia de projeto de
acolhimento para existncia de prticas de acolhimento, visando ampliar a discusso
avaliativa e no ficar restrita discusso de um projeto propriamente.
A seguir a matriz com a alterao no indicador:
107
Quadro 18: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO ACOLHIMENTO E CLASSIFICAO DE RISCO DA POLTICA NACIONAL DE
HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM PROFISSIONAIS
N0 DA ESF
108
Apoio Matricial
109
Mecanismos de Desosopitalizao com Cuidado Domiciliar
110
desvalorizao do trabalho no SUS e disparar movimentos de profissionais de sade e
gestores de unidades, a PNH vem dando visibilidade a experincias importantes dos
servios de sade, intitulando-as como o SUS que d certo e levando essas
experincias para servirem de fomento a outras experincias no SUS 12.
A valorizao do trabalhador com melhorias na estrutura do trabalho e
aumento dos investimentos em educao permanente dos profissionais de sade esto
entre os principais desafios da produo de sade para a PNH 12.
O primeiro indicador de existncia de visitas aos centros hospitalares para
acompanhamento de usurios graves do territrio coberto que estejam internados,
levantou uma problematizao sobre a dificuldade de entrada no hospital, que exige
crach dos profissionais de sade que queiram fazer alguma visita aos usurios.
Algumas agentes comunitrias de sade relatam que no entendem a visita
como parte do trabalho, pela proximidade que tm com todos os moradores que so
atendidos por elas e por isso fazem a visita fora do horrio de trabalho. Alguns
participantes colocaram a questo as agentes: Porque voc no pode ir l no seu horrio
de trabalho? Porque isso no contabilizou como parte do seu trabalho? E trouxeram
algumas reflexes.
111
Na discusso do indicador existncia de alta hospitalar programada
articulada equipe de referncia da ateno bsica, foi falado da dificuldade da
comunicao entre os servios hospitalares e de ateno bsica. Um dos participantes
perguntou se esse instrumento era para avaliar o servio ou o municpio.
Foi explicado que no se trata da avaliao do servio em si, uma proposta
de avaliao da implantao dos dispositivos da PNH nos servios de sade.
Lembramos que a Humanizao uma poltica baseada no princpio da
transversalidade, a qual situa seu trabalho enquanto poltica pblica que atravessa
diferentes aes e instncias gestoras do SUS. Nesse sentido a avaliao da implantao
dos dispositivos inclui o princpio de transversalidade da Humanizao, visto que
pretendemos visualizar na avaliao no s as atividades de um servio em si, mas sua
capacidade e desenvolvimento de aes de trocas que modifiquem as relaes
institucionais promovendo uma modificao em suas fronteiras, ampliando o grau de
comunicao entre diferentes grupos 12.
Para o indicador existncia de pactuao entre diferentes servios para
garantir o cuidado domiciliar o grupo sugeriu que seria necessrio, pelo menos, contato
telefnico entre os servios.
O grupo sugeriu incluir a palavra conhecidos nos exemplos para o
indicador existncia de atividades orientadoras/formadoras de cuidadores (familiares,
vizinhos). A seguir a tabela com a modificao proposta:
112
Quadro 19: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO MECANISMOS DE DESOSPITALIZAO DA POLTICA NACIONAL DE
HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM PROFISSIONAIS
DA ESF
N0
MECANISMOS DE Objetiva criar outras possibilidades 2. Existncia de atividades da equipe da ateno bsica que
DESOSPITALIZAO, COM CUIDADO teraputicas para o cuidado de realizam atendimento de suporte no domiclio de casos graves.
DOMICILIAR usurios de longa permanncia em
hospitais, privilegiando o cuidado 3. Existncia de alta hospitalar programada articulada equipe
D4 domiciliar. de referncia da ateno bsica.
113
Equipe Multiprofissional de Referncia
114
modificado o indicador para Existncia de construo compartilhada da anlise do
estado geral do usurio como consensuado pelo grupo.
Para o indicador taxa de rotatividade dos trabalhadores/categorias a equipe
sugeriu a mudana para tempo de permanncia na equipe multiprofissional de
referncia, pois seria uma forma mais positiva de visualizar esta questo.
A conversa sobre compartilhamento do diagnstico, registros no pronturio e
taxa de rotatividade, produziu uma fala sobre o compartilhamento dos saberes:
115
O grupo afirmou que necessrio um tempo para a construo do trabalho
em equipe e toda entrada de um novato traz mudanas ao grupo e significa um tempo
para o restabelecimento das relaes enquanto equipe de trabalho.
Seguem abaixo as modificaes na matriz aps as discusses no grupo focal:
116
Quadro 20: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE REFERNCIA DA POLTICA NACIONAL DE
HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM PROFISSIONAIS DA
ESF
N0
117
Projeto Teraputico Singular
118
porque ele no vai todo ms no psiquiatra, ele vai de seis em seis
meses. Naqueles cinco meses, eu que vou ter que passar.
119
Quadro 21: MATRIZ PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO PROJETO TERAPUTICO SINGULAR DA POLTICA NACIONAL DE
HUMANIZAO NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA APS PACTUAO COM
PROFISSIONAIS DA ESF
N0
120
Reflexes sobre o processo de construo da pesquisa
121
Por algumas vezes foi levantada a questo se a proposta era de construo de
um modelo avaliativo para servios, pois os indicadores no avaliavam s servio, visto
que o trabalho de referncia e contra-referncia depende da articulao da rede tambm.
Assim, o retorno dado aos profissionais era que a avaliao desses dispositivos iria
incluir o levantamento de prticas e movimentos de pactuao que aumentem a
transversalizao das prticas, ampliando a comunicao intra e inter grupos, sejam
entre a equipe da unidade, ou entre equipes parceiras que trabalham nos servios de
referncia. importante que a unidade de sade se sinta responsvel e tambm gere
movimentos na secretaria de sade para o desenvolvimento de estratgias promotoras da
comunicao entre os servios. Esses movimentos institucionais sero importantes para
uma avaliao, gerando reflexes sobre possveis modos de atuao e de enfrentamento
das dificuldades.
Durante o grupo focal, foi utilizada a experincia das prticas cotidianas para
nos orientar na construo da proposta avaliativa. No entanto, perceptvel que, para
alguns da equipe, a dificuldade de uma discusso que no passe pela justificativa,
querendo dizer: sim, ns fazemos, ou estamos tentando fazer isso. Talvez essa
posio aparea por ser a reao mais comum dos profissionais de sade frente gestores,
secretaria municipal, usurios, secretaria estadual e governo federal. Tradicionalmente
as avaliaes e gestores vo s unidades de sade com uma posio judicativa, para
interrogar, solicitar estatsticas e trabalhos concludos. Dessa forma, os profissionais
costumam ter a posio defensiva, o que traz maior dificuldade para um trabalho
reflexivo e analtico.
122
4.3.2 O Grupo Focal com Usurios da ESF
Outro projeto lembrado foi da terceira idade que acabou, mas que havia baile
dos idosos, palestras com mdicos, alongamento, ginstica, grupo de orao e
verificao diria da presso arterial com a presena do mdico e enfermeiro.
VIII
No dia 28 de setembro de 2010 reunimos 15 usurios da ESF de Bambu em Maric no prprio
servio de sade.
123
Seis horas da manh j estava todo mundo l na porta. Era muito
bom porque tinham muitas pessoas hipertensas, que
frequentaram e ficaram bem melhor. Eu conheo uma moa que
mora com um irmo e ela era bem obesa, ela perdeu bastante
peso, e muitas outras pessoas. Eu tinha que tomar remdio pra
colesterol, nunca mais.
124
No, tem que estar com o corao aberto de amor pra dar. O
trabalho tem essa afetividade. De voc saber que est lidando
com o ser humano.
Apoio Matricial
Esse foi o nico dispositivo que no foi abordado com o grupo de usurios
por ser direcionado ao trabalho da equipe de sade.
125
Mecanismos de Desospitalizao com cuidado domiciliar
126
Contudo, enquanto que para a equipe da unidade de sade, o fato de a ficha
de referncia e contra-referncia retornar sempre em branco uma dificuldade no
servio, os usurios parecem no ver isso como problema.
Em relao ao agendamento, os usurios contam que s possvel agendar
uma consulta no centro de especialidades atravs da unidade de sade, pois caso no
seja pelo nmero de vagas reservadas pelo posto, no tem nibus que saia to cedo de
Bambu para conseguir chegar cedo na fila do agendamento no cento de especialidades.
O agendamento com marcaes reservadas previamente a cada unidade de sade foi
uma boa soluo dada pela rede de servios para a clientela adscrita, embora o acesso a
quem no vem encaminhado pelo posto difcil, segundo o relato.
127
Um participante contou a experincia de sua esposa no grupo de gestantes de
encontros peridicos com a enfermeira, acompanhamento nutricional e tambm uma
articulao com a maternidade, facilitando a entrada e alta hospitalar. Pelo relato do
usurio, podemos levantar a falta de informao e carncia de muitas famlias que se
beneficiam pelo trabalho de articulao da unidade bsica com a rede especializada e
pelos grupos de orientao dos usurios.
Ao ser perguntado sobre quando foi para o hospital:
128
a gravidade do problema j que confia nela: Fazer um convite pras pessoas irem pro
colgio. Porque se ficassem iam ter problema, inclusive eu que estava empacada que
no queria sair da minha casa. Carol me pediu e eu sa. Este relato nos remete ao
vnculo estabelecido no trabalho da sade da famlia 74, pois o que garantiu a sada da
usuria de sua casa que estava sem condies de habitao foi a solicitao feita pela
agente comunitria de sade. A confiana gerada pelo vnculo na ACS que deu a certeza
quela moradora que era o caso de sair de sua moradia, seu nico bem material, pois se
a agente lhe demandava era porque havia sim real necessidade.
Que voc consiga, e que voc leve o que a gente tem de melhor
aqui. Que voc consiga levar essa comunidade para outras
comunidades, que voc consiga tirar um bom proveito disso. E
que traga pra gente tambm, novidades. Das coisas boas que
voc aprenda por a.
129
4.4 Uma conversa com a coordenao nacional da Frente de Atuao de
Planejamento, Monitoramento e Avaliao da PNH
A entrevista realizada foi guiada por um roteiro com perguntas abertas que
continham os aspectos mais controversos para a construo do trabalho e que
retornavam ao longo do processo de pesquisa como questoIX. A funo da entrevista
era coletar a opinio do responsvel pelo planejamento, monitoramento e avaliao na
PNH, fazer trocas durante a construo dos resultados da pesquisa e validar com o
convidado a proposta avaliativa aps a pactuao com os especialistas, gestores,
profissionais e usurios. A idia era de retornar a um especialista novamente para fazer
o fechamento da proposta final, completando um ciclo em espiral, onde iniciamos pelos
tericos, enriquecemos com a experincia dos profissionais e usurios e reiniciamos o
processo com uma leitura terica de segunda ordem, visando criticar e apontar limites
da proposta avaliativa.
Durante a conversa, o coordenador afirmou a importncia da avaliao para
a poltica, visto que um processo avaliativo pode dimensionar em termos de efeitos a
implantao da poltica e dar visibilidade aos resultados dos processos disparados pela
humanizao. Segundo o coordenador, so os indicadores e alguns outros sinais que nos
do essa visibilidade e nos retira de uma discusso subjetiva de que impossvel de
demonstrar os efeitos do processo de implantao da poltica. Para o entrevistado, desde
o incio da formulao da poltica, havia uma inquietao de se delimitar mais
precisamente o que estava sendo concebido como poltica e de que forma esta se
traduziria em efeitos concretos.
Segundo o entrevistado, a PNH traz um diferencial que dificulta do ponto de
vista da avaliao como em qualquer das reas em que no se tem uma meta e um
resultado palpvel imediato e concreto, o que constitui uma dificuldade analtico-
avaliativa, como ele nos disse.
O entrevistado apontou a importncia de que os referenciais tericos fossem
triangulados, isto , fossem a combinao de diferentes perspectivas tericas, fazendo
com que a avaliao da humanizao se paute nas teorias avaliativas, deixando claro
que a base da poltica garanta o modo de se formular e executar a avaliao. Segundo o
IX
Este encontro ocorreu no dia 07 de outubro de 2010.
130
coordenador, o trabalho proposto de avaliao na humanizao um campo de
tensionamento, um terreno com elementos complexos e desafiadores.
Na conversa sobre a construo do modelo terico, o coordenador props
que o trabalho disparasse alguns eixos pelos quais os avaliadores devem olhar, e no
apenas apresentar contedos fechados, que cerceiam a avaliao. Segundo ele, diferente
de outras polticas, a PNH est em constante discusso sobre a que serve a poltica e,
sendo assim, o mais interessante a criao de um olhar avaliativo que se volte para
pensar a funo da poltica do que somente avali-la em termos de resultados.
Nesse trabalho, nos propusemos a oferecer um espao ao prprio colegiado
gestor para a construo de uma proposta avaliativa que inclusse a complexidade da
diretriz de clnica ampliada. A pesquisa se ofereceu como um espao para delineamento
de alguns pontos importantes da PNH, problematizando o conceito de clnica ampliada,
seu status para a poltica e uma matriz que auxilie os servios a problematizar seu
processo de trabalho.
Uma proposio feita pelo coordenador nacional foi acerca do cuidado com
o uso do conceito de modelo avaliativo, visto que este algo finalizado, pronto,
acabado. A sugesto nos fez nome-lo uma proposta avaliativa no sentido de uma
contribuio para o modelo e trazer esta preocupao para o desenvolvimento do texto.
Como sugerido pelo coordenador, a nfase dada nesse trabalho foi mais no sentido do
percurso, de forma a evidenciar o modo como foi construda a proposta avaliativa,
trazendo diferentes atores para discusses e pactuaes.
Porque o que que a gente vai ver no servio? A gente vai ver no
servio o externo chegando ali para buscar um efeito que
algum mandou o outro alcanar, olha externamente, e diz na
cara dura, uai, no cumpriu, est ruim isso aqui. Porque no?
Est aqum do esperado! Isso avaliar? Ento nesse caminho
que a gente quer entrar muito de uma construo olhando a
implementao, avaliando essa implementao o tempo inteiro,
quem est de dentro fazendo tambm ajudando a explicar o que
encontra, o que produz e as razes pelas quais s vezes no se
alcana algumas metas...
131
Ns temos, por exemplo, hospitais como o hospital de BH que
voc tem ali dispositivos se efetivando no dia a dia que s vezes
escapam a essas terminologias ali. E ali se faz clnica ampliada
ali. Nessa coisa, se voc est partindo de vrios olhares para a
sua pesquisa, observaes, entrevistas, grupos, entre outros, num
campo que da observao direta, te daria esse material de
forma extremamente rica pra poder parecer que um cardpio
fechado. Isso aqui e pronto porque algum disse e porque
disse.
132
de sua demanda, sem se limitar marcao de consulta ou atendimento por ordem de
chegada 65.
Durante a entrevista conversamos tambm sobre os indicadores construdos.
O coordenador sugeriu um indicador para a clnica ampliada a partir dos relatos do
grupo focal com os usurios:
Alm disso, para o entrevistado o relato dos usurios no grupo focal tambm
nos remete ao mais fundamental para a clnica ampliada que a visibilizao de
movimentos de mudana na vida deles com produo de sade, isto , de vida e
autonomia.
133
nisso. Eu via totalmente diferente, agora estou vendo de outra
forma. esse o indicador que nos interessa.
134
4.5 Bases para a Avaliao de Seis Dispositivos que Favorecem Clnica Ampliada
da Poltica Nacional de Humanizao na Ateno Bsica: Proposta Final
4.5.1- Introduo
135
O objetivo dessa proposta avaliativa fazer conexes entre diferentes
experincias de implantao de dispositivos que favorecem a clnica ampliada na
ateno bsica. Isto significa que um servio pode estar construindo aes e prticas
potencializadoras da diretriz de clnica ampliada mesmo sem nome-la como tal.
136
fortalecimento do vnculo entre trabalhadores e usurios, da
corresponsabilidade, visando avanar no compromisso tico-
poltico com a singularidade dos sujeitos e coletivos na
produo de sade, propiciando a autonomia e o protagonismo
de cada ator em sade.
Dispositivos Selecionados
137
Quadro 22: Dispositivos Selecionados Funo
para a Proposta Final
Visa responder as necessidades sanitrias de
Projetos de Sade Coletiva um territrio, de modo a integrar a unidade de
sade com a comunidade e as instituies
que o compreendem.
O acolhimento um processo constitutivo das
Acolhimento e Classificao de Risco prticas de produo e promoo de sade
que implica responsabilizao do
trabalhador/equipe pelo usurio, desde a sua
chegada at a sua sada. uma escuta
qualificada que analisa a queixa do usurio,
considerando suas preocupaes e
angstias, que possibilite analisar esta
demanda e, de acordo com as possibilidades
e limites, garantir ateno integral, resolutiva
e responsvel por meio do acionamento e
articulao das redes internas e/ou externas
para assegurar a assistncia ou sua
12
continuidade, quando necessrio .
Integrar em rede de servios e prticas de
Apoio Matricial sade, tomando por referncia uma
equipe/profissional de referncia. Oferecer
apoio tcnico especializado para aumentar
sua capacidade de resolver problemas (apoio,
30
retaguarda, referncias, etc.) .
Objetiva criar outras possibilidades
Mecanismos de desospitalizao, com teraputicas para o cuidado de usurios de
cuidado domiciliar longa permanncia em hospitais,
privilegiando o cuidado domiciliar.
Organizar o trabalho em equipe na qual um
Equipes Multiprofissionais de Referncia conjunto de trabalhadores que comungam do
mesmo espao de trabalho/atuao
interagem para a definio de encargos
sanitrios considerando ncleos e campos de
30
competncias e responsabilidades .
Visa a identificao das necessidades de
Projetos Teraputicos Singulares sade, discusso do diagnstico e
contratao do cuidado de modo
compartilhado. O objetivo aumentar a
eficcia dos tratamentos, pois a ampliao da
comunicao traz o fortalecimento dos
vnculos e o aumento do grau de co-
30
responsabilizao .
Fonte: Adaptado das Cartilhas da PNH.
138
participao de profissionais, usurios e gestores, tornando as mudanas consensuadas
mais possveis de serem concretizadas 21, 38.
O conceito de avaliar est comumente ligado concepo de comparao e
de julgamento, com a finalidade de apontar as prticas com melhores resultados e
auxiliar na tomada de decises. Entende-se aqui que o conceito de avaliao deve
voltar-se para uma dimenso pedaggica, isto , deve ser um momento includente, de
construo de conhecimento, de anlises situacionais que auxiliem na construo do
processo de trabalho 18.
Essa proposta avaliativa visa construir subsdios para o desenvolvimento de
avaliaes de implantao: formativas - visto que visam aprimorar o trabalho; e de
cunho participativo - composta por diferentes atores da sade pblica (profissionais,
gestores e usurios) de modo que suas falas impliquem na tomada de decises.
Uma avaliao de implantao tem o objetivo de estudar as relaes entre
21
uma interveno e seu contexto. Esta visa o aprimoramento de uma interveno . Por
ser uma avaliao do tipo de implantao, selecionamos perguntas possveis para este
tipo de avaliao: quais so os principais obstculos para a implantao dos
dispositivos? Como o contexto de implantao favorece a instalao da poltica
planejada? Quais so as potencialidades e as dificuldades dos dispositivos para
favorecerem a clnica ampliada? Quais e como os dispositivos devem ser aprimorados?
Visto que a PNH uma poltica que visa mudanas no processo de trabalho,
para a ateno e a gesto, necessrio um modo de avaliar que potencialize espaos de
anlises sobre o trabalho e decises compartilhadas para efetivao de mudanas.
O conceito de avaliao nesse trabalho procura, ento, estar mais atrelado
ao de problematizar e a um aprendizado a partir da experimentao e menos ligado
41
busca do que exato . O processo avaliativo entendido aqui como uma
experimentao inclusiva que gera efeitos de aprendizagem e trocas, resultando em
corresponsabilidade. O que se prioriza aqui como avaliao so movimentos coletivos
de tomadas de decises, projetos desejados e o desenvolvimento de maneiras de
trabalhar com as diferenas e conflitos, atravs da construo de pactuaes e consensos
possveis. O objetivo final de uma avaliao, para ns, no seu aspecto judicativo,
embora sejam realizadas decises baseadas em posicionamentos, mas sim seu aspecto
analtico sobre a experincia da implantao dos dispositivos e um plano de interveno
sobre a implantao da poltica que subsidiar a tomada de decises e mudanas no
processo de trabalho 41.
139
Sugerimos que o trabalho avaliativo seja realizado de modo participativo e
para isso foram levantadas ferramentas fomentadoras do processo avaliativo: comit de
pesquisa, seminrios, construo da memria do servio, cursos de formao da PNH,
grupos focais, entre outros.
Queremos dar nfase que, para a Poltica Nacional de Humanizao, o mais
importante em uma avaliao conduzi-la de modo a incluir diferentes atores no
processo avaliativo, possibilitar aprendizagens, trocas e tomadas de decises coletivas
co-responsveis. Uma avaliao deve problematizar o processo de trabalho, de modo a
trazer novas possibilidades de prticas, reinventando o modo de produo de sade.
140
O objetivo do modelo terico que, no caso, sintetiza a funo da diretriz de
clnica ampliada, de promover um estudo sobre a base terica da diretriz, isto ,
visualizar as relaes entre os dispositivos propostos e seus processos e efeitos.
Contudo, o modelo terico construdo antes do momento avaliativo para visualizar a
relao do que se prope com os efeitos esperados, de modo que esse fluxo sirva como
base para avaliao refletindo sobre a correspondncia dessa proposta terica com o seu
funcionamento 21.
Destacamos os sete dispositivos selecionados para esse trabalho e
colocamos ao lado as intervenes necessrias na organizao dos servios de sade e
os processos e efeitos decorrentes de sua implantao. Notem que embora todos estejam
numerados no h uma equivalncia numrica entre os trs, cada dispositivo pode
provocar qualquer ponto das listas seguintes ou mesmo todos os pontos enumerados.
Veja a seguir:
141
Quadro 23: Sntese do Modelo Terico aps as Pactuaes:
1. Transversalidade;
2. Indissociabilidade entre clnica e gesto;
3. Protagonismo, Corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e coletivos.
142
2) Ferramentas Avaliativas
3) Matriz Final:
143
Guia para uso da matriz:
1. Cada dispositivo selecionado pode estar sendo nomeado de outra forma pelo
servio, assim o nome do dispositivo no o mais fundamental, mas se as prticas
realizadas nos servios tem a funo que o dispositivo se prope a ter. Cada servio
implantar o dispositivo de maneira singular e a avaliao poder incluir esta
singularidade. Outro ponto importante que a avaliao possa incluir outros
dispositivos que favoream a clnica ampliada caso relevante ao servio, mesmo que
no apaream aqui listados. Como a proposta avaliativa uma anlise de
implantao, o contexto, o modo de funcionamento e a histria do trabalho so
pontos fundamentais e decisivos para o delineamento e concluses da avaliao.
144
Quadro 25: MATRIZ FINAL PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO PROJETO DE SADE COLETIVA DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO NA ATENO
BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0
145
Quadro 26: MATRIZ FINAL PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO ACOLHIMENTO E CLASSIFICAO DE RISCO DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO
NA ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0
PERGUNTAS ORIENTADORAS
DISPOSITIVO DIMENSES INDICADORES FONTES
AVALIATIVAS
146
Quadro 27: MATRIZ FINAL PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO APOIO MATRICIAL DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO NA ATENO
BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0
DISPOSITIVO DIMENSES PERGUNTAS ORIENTADORAS INDICADORES FONTES
AVALIATIVAS
147
Quadro 28: MATRIZ FINAL PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO MECANISMOS DE DESOSPITALIZAO DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO NA
ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0
.Autonomia, 1. H visitas aos centros hospitalares para 1. Existncia de visitas semestrais aos Anlise de documentos
MECANISMOS DE protagonismo e acompanhamento de usurios graves do centros hospitalares para acompanhamento ou registros,
DESOSPITALIZAO, corresponsabilidade. territrio coberto que estejam internados? de usurios graves do territrio coberto que questionrios para
COM CUIDADO Como so as visitas? Qual sua funo e estejam internados. pesquisas informativas
DOMICILIAR Construo e gesto periodicidade? Que efeitos ou resultados de opinio, discusses
compartilhada do para a sade do usurio e p/ a relao da 2. Existncia de atividades da equipe da em grupo (ex: grupo
Objetiva criar outras cuidado/ateno. rede de sade? ateno bsica para suporte no domiclio de focal) e oficinas.
possibilidades casos graves.
teraputicas para o Compromisso tico e 2. H suporte em domiclio de casos
cuidado de usurios compromisso com a graves? Como se d esse suporte? Quais 3. Existncia de alta hospitalar programada
de longa permanncia singularidade do as dificuldades do trabalho? Que efeitos ou articulada equipe de referncia da ateno
em hospitais, sujeito. resultados para a sade do usurio? Tem bsica.
privilegiando o cuidado ou no aumentado a capacidade de
domiciliar. Fortalecimento do participao do usurio e da rede social 4. Existncia de pactuao entre diferentes
vnculo entre deste no cuidado de sua sade? servios para garantir o cuidado domiciliar.
D4 gestores,
trabalhadores e 3. H alta hospitalar articulada entre o 5. Existncia de atividades
usurios. servio de ateno bsica e hospitalar? orientadoras/formadoras de cuidadores
Quais as dificuldades para o trabalho? (familiares, vizinhos, conhecidos).
Produo de sade
e produo de si. 4. H pactuao entre a rede bsica e
hospitalar para garantir o cuidado
domiciliar? De que forma d-se o
compartilhamento do trabalho/saberes?
Quais estratgias para aumentar a
comunicao entre os servios?
5. H orientao/formao de cuidadores?
Como feita? Quais resultados ou efeitos
para a produo de sade nos usurios?
148
Quadro 29: MATRIZ FINAL PARA AVALIAO DO DISPOSITIVO EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE REFERNCIA DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO NA
ATENO BSICA DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE CLNICA AMPLIADA
N0
Territrio- No simplesmente um espao geogrfico, mas um territrio existencial no qual se produz a vida (sade/doena) de uma populao.
80
Gravidade- Doenas incapacitantes e de alta mortalidade .
151
Captulo 5 Consideraes Finais
152
nossas vidas vai promover discusses a respeito de como gerimos o trabalho, num outro
modo de se apropriar do trabalho. Quem sabe possamos pensar outro modo de produzir
sade que visualize movimentos de resistncias dos sujeitos e no somente promovam
sujeies? Entendemos que o sujeito est constantemente em um movimento de gerir-
se, que inclui momentos de sujeio, mas tambm de questionamentos 31.
O presente trabalho se volta mais para a proposio de que a clnica
possibilita que se acione um certo modo de gerir a si mesmo e ao servio. Significa
dizer que o trabalho clnico pode promover mudanas em ns mesmos que nos fazem
pensar a conduo de nossas vidas de modo a acionar o modo como pensamos a relao
com o outro e a gesto dos servios.
um desafio para a proposta de avaliao ser baseada na negociao
malgrado tantos entraves para a escuta e comunicao nos servios pblicos: sabemos
que as relaes de poder podem impedir as pactuaes no coletivo. Como torn-las
possveis? Como encontrar brechas e meios para irmos construindo rodas de conversa
assim como avaliaes participativas?
A aposta aqui que a brecha poder surgir onde deixamos a abertura para
estar com o outro sem partirmos com o intuito de julgar, ou quando entendemos que a
construo se faz em pequenos passos. A brecha est quando nos propomos a estar com
o outro, escut-lo, escapando da relao de culpabilizao.
Podemos dizer que as relaes de poder esto inerentemente imbricadas em
nossos trabalhos, no localizadas em um indivduo, mas em rede e que, apostas ticas e
reflexivas podem promover relaes com menos proposies de dominao do outro 31.
Significa que nas relaes de poder h tambm relaes estratgicas em forma de
movimentos de resistncia que impedem que o outro venha a conduzir a sua conduta e
que acionam outros modos de agir.
A nfase desse trabalho esteve no desenho feito pela pesquisa, tornando o
pesquisar um percurso aberto para trocas com outros, entendendo que, para o processo
de construo de uma avaliao fundamental a participao de especialistas,
profissionais e usurios 21, 38, 39.
Uma preocupao com o uso do conceito de grupo que pode ser retrico
quando tem fins polticos e visa ao convencimento. Nem todo grupo o que apostamos
enquanto prtica grupal, pois reunir pessoas no significa haver grupo. O grupo se faz
quando h escuta e a palavra circula, podendo comparecer homogeneidade e
heterogeneidade nas posies. Assim tambm, podemos encontrar um servio que
153
nomeie os dispositivos tal como aqui nomeamos, mas que na prtica no haja o
dispositivo como proposto pela poltica, e vice-versa.
Uma diretriz, e especialmente a diretriz de clnica ampliada, no nasce
pronta e acabada e, a pesquisa teve a possibilidade de ir pactuando o conceito de clnica
ampliada e acompanhando, atravs das cartilhas da poltica, o delineamento da clnica
16, 17
ampliada enquanto diretriz . Alis, a pesquisa teve o privilgio de ir tornando
visvel os novos apontamentos da poltica, mostrando os novos contornos que a clnica
ampliada e alguns outros pontos da poltica foram sendo reescritos.
Durante o trabalho de pesquisa, as interlocues possibilitaram o mais
importante: indagaes, trocas e momentos de aprendizagem. Um participante nos fez
pensar em que medida falar de um projeto teraputico singular estar favorecendo a
clnica ampliada. E a nossa aposta que as rodas de conversa baseadas na matriz gerada
possam trazer essa resposta.
Durante o tecimento do trabalho, recolhemos a fala de um participante que
disse ter tido um momento para a reflexo acerca do seu prprio trabalho, percebemos
tambm o espanto de um participante pela abertura da pesquisa em se colocar para
problematizaes independente do que o outro fosse criticar ou sugerir. Houve o relato
de usurios das mudanas que operaram em suas vidas aps os trabalhos da unidade de
sade de modo a terem menos problemas de sade e irem ao posto para estar com
amigos, sejam profissionais ou outros usurios. Alis, um usurio pde se colocar no
grupo afirmando ser uma escolha de vida ter muitos filhos, mesmo todos os demais
participantes querendo encaminh-lo para o setor de planejamento familiar, em uma
atitude de afirmar sua escolha de vida e sua diferena. Para o participante, o mais
importante que o nmero de filhos que se tem, o modo como se cuida deles.
Um participante afirmou que a pesquisa prope a avaliao participativa
tambm j experimentando um mtodo participativo, isto , coloca em ao o que
prope. De alguma forma a pesquisa foi experimentando uma outra forma de fazer
pesquisa, incluindo as diferenas e, quem sabe, fomentando uma outra tica como
aquela aqui proposta, na qual pode-se deixar a marca do seu estilo, como pode-se
tambm marcar sua diferena.
Os dispositivos, quando funcionando como tal, promovendo movimentos de
encontro entre saberes, de transversalidade, e assim mudando prticas, podem acionar a
diretriz de clnica ampliada.
154
Pudemos pensar tambm que nem todo projeto teraputico igual. Um
servio pode ter um trabalho que nomeie projeto teraputico singular e ser um trabalho
prescritivo. Assim, procuramos avanar no conceito de avaliao de modo que a
avaliao compreenda um exerccio em profundidade, um exerccio de anlise e
reflexo detalhada do trabalho no servio.
Procuramos manter um amplo leque de opes na matriz final ao invs de
diminuir o nmero de dispositivos e indicadores. Cabe aos servios e aos atores em
sade escolh-los, a partir de suas realidades.
A aposta que este trabalho impulsione prticas que favoream a clnica
ampliada, sem restringir outras possveis invenes prticas nos servios. Os
dispositivos selecionados servem como norteadores para o trabalho dos servios e para
demais invenes cotidianas em sade.
Como uma proposta, esse trabalho traz limites, pois no h garantias de sua
efetivao prtica enquanto uma futura avaliao, nem de que modo este ser
conduzido. Alm disso, o trabalho tambm historicamente produzido,
contextualmente localizado, isto , diz da aposta de um grupo aqui participante. O que o
trabalho j produziu, que tem um ganho efetivo, foi uma reflexo sobre o que o conceito
de clnica ampliada, sua funo para a poltica, o modo como podemos favorecer a
diretriz e como avaliar a implantao dos dispositivos.
Para o uso da proposta avaliativa preciso alguns cuidados: a consistncia
do trabalho de um grupo heterogneo (profissionais, gestores e usurios) que conduzir
o processo avaliativo. Espera-se que tal processo avaliativo inclua: reflexes a respeito
do conceito de clnica ampliada, do levantamento dos dispositivos presentes no servio
e suas funes e um uso singular dos indicadores promovendo conversas intensivas e
extensivas pautadas pelas dimenses avaliativas e pelas questes orientadoras. Tal
processo avaliativo proposto atravs de experincias de conversas em grupo,
levantamento de dados e da histria do servio, j que o contexto um ponto
fundamental. No nos interessa generalizar a experincia avaliada, mas analis-la em
sua singularidade, provocar inquietaes, efeitos de aprendizagens e
corresponsabilizaes. Uma avaliao externa quando gera juzos fechados e impe
novas diretrizes, no gera pactuaes nem corresponsabilidade.
Novamente ressaltamos que os indicadores so sinalizadores, ou medidas-
snteses, que no expressam a concluso da avaliao, as concluses de uma avaliao,
155
podem ser baseadas no processo que o indicador disparou, mas um processo bem mais
ampliado do que a procura pelo que o indicador responde.
Contudo, nos importa mais trazer reflexes para a PNH do que querer propor
solues acabadas. Ao longo da escrita foi possvel perpassar por mudanas nos textos e
cartilhas da PNH, visualizar que a poltica uma construo constante e nos oferecer
como parte da construo da poltica e junto aos seus consultores, aliados a
profissionais e usurios do SUS.
Alis, h que se desviar de todo pensamento dado pelo que h de aparente.
Sendo a PNH uma obra aberta, esta est sempre sendo escrita e reescrita. Deixamos aqui
essa contribuio sem saber que uso faro desta. A aposta que, de tantos usos
possveis, que da advenham boas reinvenes.
156
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desafio para o pblico. Merhy, E; Onocko, R. (Org.) So Paulo: Hucitec; 2007.
p. 229 266.
162
78. Bahia, L. O sistema de sade brasileiro entre normas e fatos: universalizao
mitigada e estratificao subsidiada. Cincia e Sade Coletiva 2009; 14(3): 753-
762.
79. Ministrio da Sade. Cartilha da PNH: O HumanizaSUS na Ateno Bsica. 1
Edio. Braslia: Ministrio da Sade; 2009. (Srie B. Textos Bsicos de Sade).
80. Vaughan, J.P.; Morrow, R.H. Epidemiologia para municpios: manual para
gerenciamento de distritos sanitrios. 3 edio. So Paulo: Ed. Hucitec; 2002.
163
Anexo 1
Objetivo
Trajetria
164
Indicadores
165
Anexo 2
Questes:
a) Vocs percebem no posto projetos feitos aqui para a comunidade? Se sim, quais
so?
b) Quais so os efeitos pra vocs desses projetos?
Questes:
a) Como se d o acolhimento no posto quando vocs chegam para o atendimento?
b) Vocs percebem como funciona o agendamento? O que vocs acham do modo
de funcionamento?
Objetivo: Integrar em rede de servios e prticas de sade, tomando por referncia uma
equipe/profissional de referncia. Oferecer apoio tcnico especializado para aumentar
sua capacidade de resolver problemas (apoio, retaguarda, referncias, etc.) (Brasil,
2009).
166
Questes:
a) Como se d o retorno de algum que j tenha ficado hospitalizado e precisa de
acompanhamento mdico em casa?
b) Como vocs se sentem em relao ao posto quando precisam de ajuda para
cuidar de algum?
c) O que vocs percebem da relao entre o posto e os servios especializados
(policlnica e hospital)?
Questes:
a) Como se d a relao entre as famlias e o agente comunitrio de sade?
b) A equipe do posto de sade muda bastante? O tempo da equipe no posto
favorece o trabalho? Como?
c) J aconteceu de algum da equipe do posto ir com vocs at o servio
especializado? Como foi? O que vocs acharam?
Questes:
a) Como se do os atendimentos no posto? Vocs participam do diagnstico, das
prescries?
b) Vocs participam de atividades educativas, esportivas indicadas pelo posto?
167
Anexo 3
2) O que o senhor acha dos dispositivos selecionados? Eles foram retirados do seu
manual de avaliao da PNH.
4) O que o senhor acha do modelo terico criado por mim para a clnica ampliada?
168