Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS 1

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 36 tahun
Tanggal Masuk RS : 28 04 - 2017
Tanggal Pengkajian : 28 - 04 2017 Jam : 10.15 wita
Diagnosa Medis : Post SC
II. Keluhan Utama : Nyeri di daerah SC , pusing, dan nyeri perut
Riwayat Penyakit : Klien melahirkan tanggal 22 April 2017 di RSUD
Pambalah Batung Amuntai dengan cara Sectio Cecaria. Klien memiliki riwayat
SC dan tekanan darah tinggi. Pada tanggal 28 April 2017 klien memeriksakan diri
ke RS, kontrol luka post SC. Klien mengeluh nyeri di daerah luka, pusing dan
nyeri di bagian lambungnya.
a. Provocative/Palliative
Nyeri akan bertambah bila terlalu lama berdiri dan duduk.
b. Quality/Quantity
Klien mengatakan nyeri di daerah luka post SC dirasakan seperti tertusuk
benda tajam dan bisa kadang tidak bisa ditahan
c. Regional
Lokasinya didaerah luka post SC.
d. Severity Scale
Sakit atau nyeri yang dirasakan klien sedang pada skala 3 (bisa ditoleransi,
nyeri sangat terasa)
Keterangan :
0 : tidak ada nyeri
1 : nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri berat sampai pingsan
e. Timing
Mulai timbul sejak 2 hari yang lalu, nyeri yang dirasakan kadang-kadang
terjadi secara mendadak saat berdiri lama dan mau duduk
Pemeriksaan Fisik :
1. Keadaan Umum : sedang, wajah tampak menahan nyeri
2. Kesadaran : Compos Mentis (4,5, 6)
3. Tanda Vital :
TD : 150/100 mmHg , Nadi : 88x/mnt, Respirasi : 20x/mnt, Suhu : 36,6 0C
4. Sistem abdomen : Nyeri post SC
a. Inspeksi : Tidak tampak pus pada luka.
b. Auskultasi : Tidak ada bunyi abnormal
c. Perkusi : Tidak ada bunyi abnormal saat dilakukan perkusi
d. Palpasi : tidak teraba benolan, nyeri tekan pada abdomen.

III. Analisa Data


No Data Etiologi Masalah
1. DS : Luka post SC Nyeri
Klien mengatakan nyeri pada luka
post SC
DO :
Terdapat nyeri tekan abdomen
Ekspresi wajah klien tampak
menahan nyeri
Skala nyeri sedang (3)
Tanda-tanda vital :
TD : 150/ 100 mmHg
N : 88x/ mnt
R : 20x/menit
T : 36, 6oc

IV. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)


Nyeri berhubungan dengan luka post SC
DS : Klien mengatakan nyeri pada luka bekas SC
DO :
Terdapat nyeri tekan abdomen
Ekspresi wajah klien tampak menahan nyeri
Skala nyeri sedang (3)
Tanda-tanda vital :
TD : 150/ 100 mmHg
N : 88x/ mnt
R : 20x/menit
T : 36, 6oc

V. NCP
N Diagnosa NOC NIC
o Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Clasification)
1 No.1 Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan
keperawatan selama 2 jam riwayat nyeri misalnya lokasi,
diharapkan nyeri dapat teratasi, durasi dan tindakan
Kriteria Hasil : penghilangan yang dilakukan
- Klien 2. Kaji tanda-
mengatakan nyeri pada luka tanda vital
post sc 3. Jelaskan
- Ekspresi penyebab nyeri
wajah tampak tenang 4. Dengarkan
- Skala dengan penuh perhatian uraian
nyeri 0 klien tentang nyeri yang
- Vital dirasakan
sign dalam batas normal 5. Atur posisi
senyaman mungkin
6. Ajarkan
teknik relaksasi
7. Kolaborasi
dalam pemberian obat-obatan

VI. Implementasi Keperawatan


N Diagnosa Implementasi Evaluasi
o Keperawatan
1 No. 1 1. Menentukan riwayat nyeri, lokasi, S:
durasi dan tindakan penghilangan yang Klien mengatakan masih
dilakukan nyeri pada daerah luka
a. Provocative/Palliative O:
Nyeri akan bertambah bila terlalu lama Terdapat nyeri tekan
berdiri dan duduk. didaerah abdomen
b. Quality/Quantity Ekspresi wajah
Klien mengatakan nyeri di daerah luka klien tampak
post SC dirasakan seperti tertusuk menahan nyeri
benda tajam dan bisa kadang tidak bisa Skala nyeri sedang
ditahan (3)
c. Regional
Lokasinya didaerah luka post SC. A : Masalah belum
d. Severity Scale teratasi
Sakit atau nyeri yang dirasakan klien P : Lanjutkan intervensi
sedang pada skala 3 (bisa ditoleransi,
nyeri sangat terasa)
2. Mengkaji tanda-tanda vital
TD : 150/ 100 mmHg
N : 88x/ mnt
R : 20x/ mnt
T : 36, 6oc
3. Menjelaskan penyebab nyeri : nyeri
disebabkan luka post sc
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian
uraian klien tentang nyeri yang dirasakan
5. Mengatur posisi senyaman mungkin
6. Mengajarkan teknik relaksasi
7. Berkolaborasi dalam pemberian obat-
obatan
Paracetamol 3x1tab
Nifedipin 2 x 1
Bioplasenton Zalf

Anda mungkin juga menyukai