Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Tingkat Program Keahlian :
Periode PKL/OJT : .s/d.
Jenis :
I. NILAI TEKNIS
NO URAIAN NILAI
1 Prestasi Kerja
2 Kualitas Hasil Kerja
3 Keselamatan Kerja
4 Ketrampilan Kerja
Jumlah Rata-Rata I
1 Disiplin
2 Kerjasama
3 Inisiatif
4 Tanggung Jawab
5 Kebersihan
Jumlah Rata-Rata II
Dibuat Oleh,
Pembimbing
(..)
Nama Jelas & Jabatan
Akhir : (Rata-rata I + Rata-rata II)/2 = Nilai Akhir