Caso clnico urgencias.

Mara Fernanda vila Guzmn.

Ernesto Eduardo vila Medina. UVM MEDICINA
6TO B
Luis Eduardo Bremauntz Paniagua.

Nombre de la paciente: Perez Perez Zeferina. Fecha de

admisin: 02/ 06/ 16
Sexo: Femenina. Hora:
16: 09
Edad: 86 aos.
Temperat Respirac T.A. F.C. Saturaci Glasgow
ura in n O2
36oC 20 RXM 110/60 70 LXM 96% 12
28 RXM mmHg 68 LXM

Nota de admisin:
Se trata de px femenina de 86 aos de edad que ingresa procedente de
la CE de geriatra, actualmente en rea de observacin de urgencias
adultos, que cuenta con los siguientes antecedentes de importancia
obtenidos por interrogatorio indirecto (hijo):

AHF: negados.
APNP: tabaquismo (-) alcoholismo (-), originaria de Yagualica,
residente de Gdl, vive con hijo, de religin catlica.
APP: DM2, HAS de 35 aos de evolucin en tx con enalapril, 2
EVC, el primero hace 15 aos, el segundo hace 2 aos. IAM, hace 4
meses se realiz cateterismo donde le diagnostican insuficiencia
mitral, PB ERC en tx con nefrologa, en tx con urologa por pb
cistocele. Alrgicos (-), quirrgicos (-), fracturas (-), transfusiones
(+) hace 1 ao.
Inicia hace 1 mes con dolor en marco clico adems de vomito que se
agudiza hace 7 das, adems de evacuaciones aparentemente
melnicas hace 24 hrs. en 2 ocasiones, niega fiebre.
Px consiente, no verbaliza, mucosa oral semihidratica, cuello cilndrico,
campos pulmonares bien ventilados, sin sibilancias ni estertores, ruidos
cardiacos rtmicos de buen tono e intensidad, abdomen doloroso a la
palpacin en marco clico, sin datos de abdomen agudo e irritacin
peritoneal, persitalsis audible, extremidades integras sin edema, llenado
capilar 4 segundos.
Pendiente labs, se inicia manejo hdrico, pronstico reservado.
LAB:

Hemoglobina 12.7 g/dL

Hematocrito 38.2 %
VCM 81.3
K 5.55 mmol/ L
NA 128.2 mmol/L
FOSFATASA ALCALINA 140 U/L
DHL 445 U/L
GLUCOSA 120
CREATININA 1.3

Nota de evolucin: 2/06/16 23:48

Enterados del caso y evolucin.
APP: HTA, Hipotiroidismo, Secuelas EVC isqumico, ERC, Cardiopata
isqumica.
Menciona familiar que 1 semana previa a su ingreso le fue diagnosticada
salmonelosis posterior a resultados de reacciones febriles. Acude a la
consulta de geriatra en donde la refieren a urgencias para realizar
tomografa de abdomen.
E.F. Px alerta, mucosa oral seca, con puntillas nasales a 5 mL saturando
a 96%, con afasia motora, trax sin compromiso cardiorespiratorio,
abdomen globoso con peristalsis disminuida, con matidez a la percusin
de marco clico, se palpa aumento de vol. a nivel de hipogastrio,
doloroso a la palpacin superficial y profunda, pb globo vesical,
extremidades inferiores hipotroficas, con fuerza 4/5, con temblor en
reposo bilateral, babinski negativo. Tacto rectal con materia fecal
importante, Guayaco +
Se le realiza TAC abdominopelvica simple encontrando dilatacin vesical
importante y coproestasia, no obstruccin intestinal. Se le coloca sonda
urinaria.
DX: PB STDA, pseudo obstruccin intestinal + RAO+ hiponatremia
hipovolmica hipoosmolar moderada+ hiperkalemia leve.
Nota de evolucin: 03/06/16 10:17
Actualmente tranquila, con mioclonias en MPD
S.V. T/A 129/81 FC 64 LXM FR 20 RMP T 36OC
Postrada, cooperdora, palidez generalizada de tegumentos, regular edo.
de hidratacin, pupilas isocoricas normorreflejas, cuello cilndrico,
traquea central movible sin adenopatas, trax normolineo, campos
pulmonares con hipoventilacin bibasal, abdomen blando depresible,
globoso a expensas de gas intestinal, con dolor abdominal en marco
clico, persitalsis aumentada, sin datos de megalias, extremidades
integras con adecuada fuerza muscular, eutrficas, llenado capilar
inmediato, se solicita a gastro para valorar endoscopia, se solicitan ES
sricos.
Con tx antibacteriano y analgsico.
LAB:
K 5.19
EGO:

PROTERINAS 25
HEMOGLOBINA 25
CETONA 5
LEUCOS 500
ERITROCITOS 5
BACTERIAS MODERADAS
HOJA DE INDICACIONES: 03/06/16
1. Ayuno
2. Soluciones: sol. NaCl .9% 1000 cc p 12 hrs.
3. Medicamentos:
Omeprazol 40 mg IV c/ 12 hrs.
Levotiroxina 3-4 mcg VO por las maanas.
Atorvastatina 40 mg VO c/ 24 hrs.
Gluconato de calcio 1 amp IV c/ 8 hrs. en 30 min
Salbutamol 1 ml + 2 cc sol. nacl .9% c/ 6 hrs.
Ceftriaxona 1 g IV c/ 12 hrs
4. Medidas generales:
CGE, SV, DXTC C/ 4HRS
RX TORAX, ES DE CONTROL, ECG.
O2 POR MASCARILLA
IC A GASTRO.
PUNTO DE VISTA DE LOS ALUMNOS.
De acuerdo a la nota de admisin en lo que nos debemos a concentrar
es en el dolor en marco clico adems de vomito que se agudiza hace 7
das, adems de evacuaciones aparentemente melnicas hace 24 hrs.
en 2 ocasiones, niega fiebre.
En lo primero que pensamos fue que probablemente puede tener una
infeccin gastro intestinal y con el dato de evacuaciones melenicas
pensamos en un STDA. Sin embargo la infeccin estaba en duda porque
lo nico que presentaba era dolor, no tena fiebre, sudoracin ni
escalofros o algn otro dato que nos orientara a infeccin, por lo tanto
esperaramos por los resultados laboratoriales de los cuales nosotros
hubiramos pedido B.H. para saber su estado hematolgico y sobre todo
su nmero de leucos, Q.S. ya que nos reporta el hijo de una ERC y DM2
as podramos determinar qu tan controlada esta la px en su
enfermedad y tambin podramos saber el estado funcional renal. E.S.
ya que la px est presentando dato de DHE. Y una Rx de abdomen.
Una vez teniendo los laboratorios y dndonos cuenta de la Hiperkalemia
leve, mandaramos a hacer un ECG y aplicaramos furosemida 1 mg/
kg IV y checaramos constantemente su estado electroltico, para la
hiponatremia aplicaramos sol. Salina al .9% /L/ 12 hrs.
Sabiendo los resultados del EGO y teniendo en cuenta que tiene una IVU
aplicaramos Ceftriaxona 1 g c/ 12 hrs.
Teniendo en cuanta que la endoscopia fue normal y habiendo descartado
un STDA solicitaramos una colonoscopia, y controlaramos el dolor con
analgsicos.
Desde nuestro punto de vista, no hubiramos aplicado O2 a la px
debido a que su saturacin era buena y no era necesario aplicarlo,
tampoco hubiramos aplicado salbutamol a que no tena compromiso
del sistema respiratorio. Tampoco hubiramos dado la atorvastatina,
debido a que no tena elevacin del colesterol. Y seguiramos dando tx
con enalapril para la HTA
ARTCULOS.
1. SANGRADO DIGESTIVO ALTO Y BAJO CARACTERSTICAS Y MANEJO
Hemorragia digestiva es la prdida de sangre que se origina en cualquier
segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano. Puede ser alta
(si se produce sobre el ngulo de Treitz) o baja (su origen es bajo el ngulo
de Treitz). Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas,
aproximadamente en el 10% de los casos la hemorragia es secundaria a
una enfermedad sistmica, ya sea un trastorno hematolgico o una
septicemia. En el resto de los casos debido a lesiones locales del tubo
digestivo.
STDA: Suele manifestar por hematemesis y/o melena. La presencia de
hematemesis (sangre en el vmito) generalmente sugiere que el origen del
sangrado est prximo al ligamento de Treitz. El aspecto de las heces,
tambin informa la altura del origen del sangrado, cuando la sangre ha
permanecido por menos de 5 horas en el intestino, generalmente sale de
color rojo en la heces, mientras la sangre que ha permanecido por 20 horas
es, por lo general melnica (heces negras, brillantes, pegajosas, ftidas y de
consistencia pastosa). La hematoquecia es la emisin de sangre roja por el
ano, sola o mezclada con la deposicin, y suele ser indicativa de sangrado
digestivo bajo aunque en ocasiones es una forma de presentacin de
sangrado digestivo alto, cuando existe un trnsito acelerado por la
abundante y rpida presencia de sangre en el tubo digestivo. Para que esto
suceda, la hemorragia debe ser mayor de 1000 cc y producirse en menos
de 1 hora.
STDB: Generalmente se manifiesta como hematoquecia, acompaada con
frecuencia de dolor abdominal de carcter clico y en ocasiones tenesmo
rectal. Sin embargo, los sangrados digestivos masivos provocan con
frecuencia la aceleracin del trnsito intestinal y por ello la imposibilidad de
formacin de hematina y consiguiente transformacin del color de la
sangre. La evaluacin de la hemorragia rectal debe comenzar con un
examen digital, anoscopa y proctosigmoidoscopia. La colonoscopa no es
til si hay hemorragia torrencial pero si es valiosa para evaluar los
pacientes que tienen sangrado rectal inexplicable y persistente resultados
positivos en las pruebas de sangre oculta en las heces. La angiografa es la
tcnica de eleccin, con sangrado activo.
REFERENCIA: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/608/art25.pdf

2. HIPERPOTASEMIA:
La hiperpotasemia es la elevacin del potasio plasmtico por encima de 5
mEq/l. Puede aparecer como hallazgo analtico, pero en ocasiones sern los
sntomas del paciente, las enfermedades y las medicaciones concomitantes
los que nos alerten.
Aparecen sntomas a partir de 5,5 mEq/l como alteraciones
neuromusculares y cardiolgicas, ms acusadas cuanto ms rpida es su
instauracin. De las primeras destacan la astenia, parestesias de comienzo
ms frecuente en las extremidades inferiores, leo paraltico, disartria y
disfagia. Las alteraciones cardacas se expresan como cambios del ECG,
secuenciales en funcin del grado de hiperpotasemia, aunque sin
correlacin clara.
REFERENCIA: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?
_f=10&pident_articulo=13030023&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_
revista=1&ty=165&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es
&lan=es&fichero=1v62n1427a13030023pdf001.pdf