E.A.P.

MEDICINA HUMANA
PSIQUIATRA
HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

I. DATOS DE FILIACIN

Nombres y Apellidos: Marvin Arnold Rayo Laguna

Edad: 24
Sexo: masculino
Lugar de Nacimiento: Llata
Fecha de Nacimiento: 06/10/1988
Grado de Instruccin: secundaria completa
Religin: Mormn
Raza: Mestizo
Idioma: espaol
Ocupacin: estudiante universitario
Estado Civil: soltero
Domicilio: urb. Los Cedros mz B lt 6
Celular: 975279269
Persona Responsable: Isabel Rayo Laguna
Parentesco: hermana

II. MOTIVO DE CONSULTA O INTERNAMIENTO

SEGN INFORMANTE. Presenta un cuadro como un ataque al

corazn
SEGN PACIENTE. Siento que falta el aire, me duele el pecho y me
palpita el corazn.
CIRCUNSTANCIAS. Las crisis comienzan en cualquier momento de
forma espontnea con ms frecuencia por las noches.

III. ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 MES

INICIO: brusco
CURSO: progresivo
SINTOMAS PRINCIPALES: Palpitaciones, dolor torcico y disnea

RELATO:

Su primera crisis apareci aproximadamente a mediados del

mes de diciembre, cuando se encontraba en casa viendo la
televisin. Esto sucedi 5 meses despus del fallecimiento de su
abuela paterna y un mes despus de comenzadas las discusiones
con su pareja sentimental; aquellas discusiones hicieron que
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Marvin percibiera menor preocupacin, desatencin y desinters
por parte de su pareja haca con l; conllevndolo a fingir un dolor
de cabeza insoportable con la intencin de captar nuevamente su
atencin pero no logra su cometido. Esto comienza angustiarlo,
persiste en sus intentos, quiz; por creer que su enamorada,
Enfermera de profesin le brindara ms cuidados por presentar
dicha dolencia; pero no fue as. En una oportunidad inclusive se
niega a administrarle un medicamento lo que acrecienta su
angustia. La crisis comenz durante la noche con un dolor sbito
precordial de tipo hincada y una sensacin de muerte inminente. El
corazn se le aceler, le temblaban las manos y le costaba
respirar, sus familiares lo acuden y tratan de calmarlo, le dan de
tomar aspirina con el que atenan un poco sus sntomas. Desde
entonces aparece el miedo de quedarse solo, presenta dolores
musculares que l controlaba con keterolaco, dolor abdominal y
debilidad generalizada. Las crisis duraban aproximadamente de 20
min a media hora. A medida que pasaban los das se presentaban
nuevos sntomas como insomnio y desesperacin; durante el da
permaneca ansioso, en estado de alerta predominando sus crisis
por las noches. En dos oportunidades ingresa al servicio de
emergencias del hospital Hermilio Valdizan donde le realizaron
exmenes que trataran de explicar un infarto de miocardio ( ECG,
CPK-MB y troponinas) o un desorden cerebrocascular siendo todas
aquellas negativas, se le administra metamizol sdico el cual
atena sus malestares. Durante la semana siguiente present 3
episodios de pnico donde primaban las palpitaciones y la disnea;
comenz buscar el afecto de su padre, evitaba quedarse solo y los
lugares donde tal vez no recibira ayuda si se le presentaba una
crisis; adems estar acompaado le ofreca seguridad. Las crisis
empezaron aumentar en frecuencia e intensidad; se producan
varias veces al da de forma inesperada en situaciones diferentes;
percibe disminucin de su peso corporal y por sugerencia de sus
familiares decide acudir al servicio de psiquiatra del hospital
Hermilio Valdizn donde es atendido.

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

Abuelo paterno con diagnstico de enfermedad pulmonar

intersticial, abuela paterna muri de cncer de vescula biliar (6 de
agosto del 2012), abuela materna sufre de osteoporosis, abuelo
materno con EPOC, madre presento crisis de angustia hace
aproximadamente 10 aos que producan despus de discusiones
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con el padre. Padre con ninguna enfermedad. Hermanos, primos y
tos sin problemas psiquitricos y mdicos.

AMBIENTE Y ESTRUCTURACIN FAMILIAR Y SOCIAL:

Su familia est conformada por 9 miembros; padre, madre, tres

hermanas y cuatro hermanos. Vivi con sus padres y hermanos
hasta la edad de 18 aos, y es cuando postula a la universidad e
ingresa; decide vivir fuera de casa pero con apoyo econmico de
sus padres. Durante su periodo de vivencia en casa con la tercera
de las hermanas mujeres llevaba una buena relacin hasta la
adolescencia, donde tuvieron problemas cuando l estaba
alcoholizado y por qu aquella quedo embarazada a los 16 aos.
Actualmente ella vive en con su pareja y casi no tiene
comunicacin con ella. El padre termino sus estudios de
universitarios, es docente de educacin secundaria y es quien
mantena a la familia. La madre estudio una carrera tcnica la cual
ejerci durante un tiempo con un trabajo de secretaria, pero el
cual tuvo que dejar al nacer sus hijos. Es con quien tiene buena
relacin. Llega un momento en que el padre deja de apoyarlo
econmicamente lo que le obliga a buscar un empleo y a dejar sus
estudios; tuvo una relacin distante con l.

V ANTECEDENTES PERSONALES:

A. FISIOLGICOS

a) EMBARAZO: deseado
b) PRENATAL: tuvo control medico
c) NATAL: parto eutcico, sin complicaciones
d) NEONATAL: pes 3500 mg, sin complicaciones
e) DESARROLLO PSICOMOTOR: sin alteraciones
f) HBITOS PERSONALES EN LA INFANCIA: Alimentacin
adecuada
en cantidad y contenido, tres comidas al da, el desayuno,
almuerzo y
cena en su casa, pero evitaba comer las verduras.
g) INMUNIZACIONES: Vacunas de la infancia completas,
Hepatitis B completa, de la fiebre amarilla y para la
influenza.

B. ANTECEDENTES MDICOS
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a) Enfermedades de la infancia: Infeccin gastrointestinal (no

refiere agente causal)

b) Enfermedades o problemas fsicos despus de la

infancia: gastritis en la adolescencia
c) Enfermedades Neurolgicas: ninguna
d) Psicosomticas: ninguna
e) Intervenciones quirrgicas: ninguna
f) Traumatismos (fracturas, TCE, prdida de conocimiento
etc): niega, solo cada de motocicleta donde se golpe el brazo
derecho.
g) Alergias: ninguna
h) Transfusiones: ninguna
i) Trastornos Somticos y tratamientos actuales: niega

C. ANTECEDENTES PSIQUITRICOS:

a) Trastornos Emocionales en el adolescente: ninguna, solo

tuvo sentimientos de inferioridad cuando sus padres discutan.
b) Trastorno Psiquitrico anterior: niega
c) Hospitalizaciones : por infeccin gatrointestinal en la
infancia
d) Trastornos Emocionales Derivados de Enfermedades
Somticas: niega
e) Uso de Substancia: consumo de alcohol, tabaco hace dos
aos desde los
14 os. No consume caf hace um ao. Nunca consumi
drogas.

D. VIDA DE RELACIN EN LA FAMILIA

1. COMPORTAMIENTO EN LA INFANCIA: no presento enuresis,

mutismo peros si pataletas o rabietas por cosas que no
obtena, era engredo.

2. FORMAS DE EDUCACIN DE PADRES O TUTORES: fue

corregido con golpes y ltigos por su madre y padre.

3. RELACIN MADRE-HIJO EN LA INFANCIA: buena relacin

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4. RELACION CON PADRES Y HERMANOS: tuvo una relacin

distante con su padre, buena relacin con sus hermanos.

5. PROBLEMAS FAMILIARES MIENTRAS CRECIA: la ltima de

sus hermanas mujeres llego a embarazarme a los 16 aos y a
convivir a esa edad con su pareja, tenan discusiones en las
Marvin intervena y confrontaba a su cuado.

E. PERSONALIDAD PREVIA:

En la pubertad y adolescencia fue rebelde y luego tuvo una

personalidad antisocial, pocos amigos, nunca desempeo el
liderazgo ni tampoco se interes por seguir alguna ideologa.

F. VIDA ESCOLAR Y UNIVERSITARIA:

En la escuela primaria tuvo buena relacin con profesores y
compaeros, su desarrollo acadmico fue bueno obteniendo el
primer lugar hasta 5 de primaria y en 6 obtuvo el tercer
lugar. Por estos logros era recompensado por sus padres con
regalos. En la secundaria tambin tuvo un buen desempeo
hasta el 3 cunado se comenz a juntarse con unos amigos y
se distrajo de los deberes del colegio, lo que se reflej en la
reprobacin del cuarto ao. En la academia preuniversitaria
tena pocos amigos, se llevaba bien con ellos. Ingreso a la
facultad de educacin mantuvo un perfil aislado; procuraba
relacionarse muy poco con sus colegas, con la intencin de no
perder tiempo y dedicarse de todo a sus estudios.

G. VIDA LABORAL: trabajo un ao como personal de seguridad en

la
empresa envasadora Ambep Per, debido a que sus padres
dejaron de apoyarlo econmicamente.

H. VIDA SEXUAL: Heterosexual, ha tenido 7 enamoradas con las

que tuvo relaciones estables de aproximadamente 7 meses de
duracin. Su primera relacin sexual fue a los 16 aos con su
primera novia, ella tena 26 aos y fue su profesora de ciencias
sociales. Actualmente tiene una relacin de aproximadamente
2 aos y 2 meses.
I. EVENTOS RESALTANTES EN LA VIDA PASADA DEL PACIENTE: la
muerte de su abuela paterna lo afecto mucho, le causo una
profunda tristeza ya que fue la primera perdida humana
familiar que presenci.La muerte de un vecino suyo alcohlico
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le produjo una sesin de miedo a la muerte durante un mes y
medio.

VII EXAMEN MENTAL

.
A. APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA: paciente plido,
leptosmico de aproximadamente 22 aos, con vestimenta
apropiada y acicalado, sin conducta extravagante, expresin
facial de miedo, nervioso.
B. LENGUAJE: presenta habla fluido de tonalidad intermedia, no
presenta dificultad para encontrar palabras ni tartamudez.

C. ESTADO AFECTIVO: no presenta disociacin afectiva, no

estados afectivos agradables como: euforia jubilo; afliccin por
prdida de la abuela paterna; presenta ansiedad, miedo,
pnico y ansiedad flotante.

D. PENSAMIENTO Y PERCEPCIN: no presenta trastornos en la

forma en la estructura y en la velocidad del pensamiento. No
presenta ideas delirantes, obsesiones, compulsiones ni
pensamiento mgico.
No presenta alucinaciones, seudoalucinaciones, alucinosis ni
ilusiones

E. FUNCIONES COGNOSCITIVAS

1. SENSORIO: no presenta somnolencia, mantiene la

conversacin de modo adecuado.
2. ORIENTACIN: paciente orientado en tiempo, persona y
espacio.
3. MEMORIA: no presenta amnesia, hipermnesia ni
paramnesia. Memoria retrograda y antergrada
conservadas.

4. CONCENTRACIN Y ATENCIN: no hay alteracin,

repite sin dificultad nmeros de varias cifras realiza
sustraccin sucesiva adecuadamente.
5. GNOSIA: La capacidad de reconocer o identificar
objetos, personas, lugares y smbolos por medio de los
sentidos conservados.
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6. ABSTRACCIN: no presenta concretizacin; no hay
alteracin al examen de semejanzas, diferencias ni de
proverbios.

7. JUICIO: la capacidad del paciente para tomar decisiones

adecuadas y actuar con arreglo a ellas y de forma
apropiada en situaciones sociales conservada.

8. INSTROSPECCIN: percibe y entiende que tiene un

problema o enfermedad, es capaz de revisar sus
probables causas y llegar a una solucin sostenible.

VII EXAMEN FSICO Y NEUROLGICO

Signos vitales

Presin arterial: 120/80 Frecuencia respiratoria: 20xmin

Frecuencia cardiaca: 89xmin Temp: 36.5C Peso: 70kg Talla:
1.73m ndice de masa corporal: 23.4

Cabeza

Crneo: normocefalo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto,

consistencia e implantacin normales, sin exostosis.
Ojos: pupilas isocoricas, normoreflecticas a la luz, fondo de ojo
normal y conjuntiva plida.
Odos: pabellones simtricos de insercin normal, conducto auditivo
externo permeable y membrana timpnica normal.
Nariz y senos paranasales: con narinas permeables, mucosa seca,
tabique nasal normal.
Boca: arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa
hidratada, faringe normal, amgalas palatinas sin rebasar el borde del
pilar anterior.

Cuello: cilndrico, trquea central, laringe desplazable a la deglucin,

no se palpa tiroides, sin ingurgitacin yugular ni adenomegalias,
cartidas con pulsos simtricos, normocrotos, de buena intensidad y
sincrnicos con el radial.
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Trax: leptosmico, simtrico, con adecuados movimientos de

amplexacion y amplexion, choque de la punta en 5-6 espacio
intercostal, dinmico, rtmico con un rea de aproximadamente 1-
2cm, ruidos cardiacos de intensidad conservadas, ruidos respiratorios
y vibraciones vocales normales y desplazamiento del diafragma
normal.

Abdomen: Plano, cicatriz umbilical normal, peristalsis presente,

blando, depresible, con dolor a la palpacin profunda en epigastrio,
con reflejos cutneo-abdominales consevados, sin viceromegalias.

Extremidades superiores e inferiores: bien conformadas,

simtricas, con reflejo patelar, y temperatura normales, llenado
capilar de 3 segundos, piel y anexos normales y pulsos pedios de baja
intensidad y sincrnicos. Tono muscular y fuerza normales.

Exploracin neurolgica: funciones mentales superiores

conservadas, pares craneales normales, tono muscular normal,
marcha normal, coordinacin normal, reflejos osteotendinosos y
cutneos normales, sensibilidad superficial y profunda normales.

VIII IMPRESIN DIAGNSTICA

CIE 10: F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia

DSM IV
evaluacin multiaxial

EJE I: Trastornos clnicos otros problemas que pueden ser objeto

de atencin

F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia

[300.21]

EJE II: Trastornos de la personalidad Retraso mental

No hay diagnstico

EJE III: Enfermedades mdicas

K29.7 Gatritis simple

EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales

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No hay diagnstico

EJE V: Evaluacin de la actividad global

EEAG = 60 (en el ingreso)

IX. PLAN DE TRATAMIENTO

Psicoterapia y farmacoterapia

Terapia conductual cognitiva (TCC) con antidepresivos.

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina

(ISRS) generalmente son la primera opcin de antidepresivo.
Los inhibidores de la recaptacin de serotonina-norepinefrina
(SNRI, por sus siglas en ingls) son otra opcin. Asimismo, se
pueden emplear otros antidepresivos y algunos anticonvulsivos
para casos ms graves.
Tambin se pueden prescribir otros medicamentos ansiolticos.
El mdico puede recomendar benzodiazepinas cuando los
antidepresivos no ayuden o antes de que hagan efecto.

La terapia conductual cognitiva implica de 10 a 20 consultas

Aumentar la comprensin y el control de sentimientos o puntos
de vista distorsionados de eventos o situaciones estresantes.
Aprender a reconocer y reemplazar los pensamientos que
causan pnico o angustia.
Aprender el manejo del estrs y tcnicas de relajacin.
Relajarse y luego imaginarse las cosas que le causan ansiedad,
trabajando desde el menos hasta la ms temida (se denomina
terapia de desensibilizacin y exposicin sistemticas).
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Comentario

Es la aparicin temporal y aislada de miedo pavoroso o terror,

que se inicia bruscamente y en el que se tiene miedo a consecuencias
catastrficas como morir, perder la cabeza, tener un ataque al
corazn.

Esto ocurre porque suele ir acompaado de sntomas fisiolgicos muy

fuertes como elevadas palpitaciones, sudoracin, temblores,
sensacin de ahogo o de atragantarse, opresin y pinchazos en el
pecho, nuseas, mareos o desmayos, sensacin de irrealidad,
hormigueo, escalofros o sofocos, visin borrosa, etc.

Estos ataques pueden darse en situaciones concretas o sin que haya

una situacin o estmulo definido que lo dispare.

Uno de los sntomas ms temidos y malinterpretados es la

hiperventilacin. Se produce porque, al sentir ansiedad, el organismo
se prepara para dar una respuesta de lucha o huida. Por ello, se
necesita ms oxgeno del que normalmente consumimos y
empezamos a respirar ms rpido de lo normal. Al respirar ms
deprisa, la persona interpreta como que se est ahogando, con lo cual
respira an ms oxgeno. Al incrementar el oxgeno, desciende el
dixido de carbono, la presin arterial y aumenta la alcalinidad de la
sangre, con lo que se producen sensaciones desagradables (mareo,
taquicardia,...) y la persona cree que le va a ocurrir algo catastrfico.
Lo paradjico es que al haber tanto oxgeno en el cuerpo, es
imposible ahogarse, y llegar un momento en el que sea el mismo
organismo el que se encargue de reducir el oxgeno sobrante,
volviendo a la normalidad. Este trastorno afecta del 2 al 6 % de la
poblacin general y sus repercusiones son muy graves, sobre todo
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sociales y personales, incluyendo el abuso de sustancias psicoactivas,
depresin, tendencias suicidas, etc. En el caso del paciente
Marvin comienza sus crisis posteriores a las discusiones que
tuvo con su pareja sentimental, ya le presta la misma
atencin que antes; lo que obliga a Marvin fingir un dolor de
cabeza con el objetivo de llamar su atencin. Esto produce un
desequilibrio en l; es ah donde desencadena su crisis que
caracterizaba por palpitaciones, dolor precordial y disnea
acompaada de desesperacin y sensacin de muerte
inminente. Estos sntomas son criterios diagnsticos de una
crisis de angustia. Luego de esos eventos se hacen
recurrentes antecediendo a cada crisis una ansiedad
persistente que se prolonga por mes; entonces estriamos
frente a un trastorno de angustia; adems Marvin manifiesta
que tiene miedo de quedarse solo y que se siente seguro
cuando se encuentra acompaado ya que aquellos lo
ayudaran si se le presentase una crisis, por tanto se concluye
que Marvin padece de un trastorno de angustia con
agorafobia.