Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting dan Cabang IBI
Di
Tulang Bawang

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai


bidan atas nama :
Nama di sertifikat : RIA YULIANTI
Nomor anggota IBI : 08. 09. 0528
Tempat dan tanggal lahir : Sukaraja Nuban, 28 Juli 1991
Nomor STR/SIB sebelumnya : 10 02 5 2 1 12-0572146
Alamat korespondensi : Kel/Desa Teladas, kec. Dente Teladas
Telp/fax : -
HP : 082179924077

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :


1. Foto copi Kartu Tanda Anggota (KTA) IBI
2. STR asli
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran admistrasi ke rekening PD
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp 10.000;/bulan

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya

Teladas, Maret 2017


Pemohon

RIA YULIANTI