Anda di halaman 1dari 2

Kasus mel

1. Identitas pasien dan keluarga


Nama : ny Iah
Usia : 54 tahun
Agama : islam
J.K : perempuan
Alamat: Kp. Palasari RT 09/RW 04, Tanjungwangi, Kec Cijambe, Subang
Pekerjaan: IRT
Status : Kawin

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama: sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu, sesak semakin sering dirasakan
sejak perut semakin membesar
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
P : sesak berkurang jika tidur sambil posisi kepala ditinggikan
Q : seperti terdesaktidak lapang saat bernafas
R : dada
S :
T : setiap saat
c. Riwayat Kesehatan Dahulu: pasien merasakan adanya benjolan di perut sebelah kiri
sejak 6 bulan yang lalu, dan durasi mestruasi memanjang (13 hari) dengan volume
yang banyak disertai nyeri. Nyeri dirasakan sampai pinggang. Sejak 8 tahun yang lalu
tidak menstruasi, dikira sudah menopause.
Pertama kali menstruasi pada usia 15 tahun (P1A0)
d. Riwayat Kesehatan Psikososial Spiritual
Sejak bulan januari pasien keluar dari pekerjaan dan fokus dalam proses
penyembuhan. Pasien mengakan bahwa ibadah tidak berubah, masih bisa sholat
sambil tidur.
e. Riwayat ADL
Pasien tidak bisa turun dari tempat tidur dikarenakan sesak sehingga memakai
pempers, pasien masih bisa makan sendiri, jika sudah sesak nafas dan nyeri pasien
mengatakan sulit tidur
3. Pemeriksaan fisik
- TD : 110/70 mmHg
- HR : 92x/m
- RR : 32x/m
- T : 37,5
- TB : 165 cm
- BB: 55 cm
- Kepala : simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri, rambut berminyak, wajah tampak
pucat, konjungtiva anemis
- Leher : tidak ada pembesaran nodus limfatikus
- Dada : nafas cepat dan dangkal, hitungan ekspirasi dan inspirasi tidak terlalu
jelas, ada suara nafas tambahan (wheezing dan ronchi sedikit), ada otot nafas
tambahan
- Abdomen : perut membesar (lingkar perut=102 cm), tidak terdengar bising usus,
teraba keras, ascites (+),
- Ekstermitas: CRT < 3 detik, turgor baik,
4. Pemeriksaan diagnostic
a. Lab (21-02-2017)
- Hb : 7,5 gr/dl (12-16)
- Ht : 25 (35-47)
- Eritrosit : 3,79 jt/uL (3,6-5,8)
- Leukosit : 11.600/mm3 (4400-11.300)
- Trombosit : 623.000/mm3 (150.000-450.000)
Indeks eritrosit
- MCV : 64,6 fL (80-100)
- MCH : 19,8 pg (26-34)
- MCHC : 30,6 (32-36)
Leukosit
- Basofil 0 (0,1-0)
- Easonofil 0 (1-6)
- Batang 0 (3-6)
- Segmen 81 (40-70)
- Limfosit 9 (30-45)
- Monosit 10 (2-10)
Kimia klnik
- Kreatinin 0,71 mg/dl (0,5-0,9)
- AST (SGOT) 33 u/L < 31
- ALT (SGPT) 11 <33
- NAtrium 130 mEq/L 135-146
- Kalisum 4,54 mg/dl 4,7-5,2

b. USG: uterus tampak desitas gema homogeny ukuran 12,55 cm x 11,58 cm x6,92 cm,
tampak massa hipoekhoik intra cavum uteri dengan ukuran 4,19 cm x 3,92 cm. kesan
keganasan uterus ditandai dengan tumor padat di ovarium
c. Rontgen: (21-02-2017) thoraks efusi p;eura bilateral (posisi tidur)
d. Spirometri (tes faal paru): restiktif sedang. FVC= 43%, FEV1= 48%, FEV1= 48%,
PFR= 66%
e. Terapi
- Infuse RL 500 cc
- Terpasang Caytofix (tapping) di abdomen sejak tanggal 23 Feb 2017 pukul 14.00