Juan C. Salazar P.

y colbs S EMIOLOGA MEDICA

_________________________________________________________________________________________________

2 . GUA PARA LA ELABORACIN DE LA

HISTORIA CLNICA
El mtodo se da cuando ciertos hechos han sido olvidados ;
pero ste se puede usar en una nueva situacin donde no hay
sucesos o existen muy pocos. El estudiante aprende a aprender
y puede ir adquiriendo conocimientos por el resto de su vida
Karl Pearson.

I. ANAMNESIS

La anamnesis , es una palabra que deriva de las voces griegas: ana que
significa nuevo y de mnesis que significa memoria. Consiste en el registro de
datos subjetivos , presentes y pasados del paciente en relacin a su estado
de salud , incluyendo los de filiacin , enfermedad actual , antecedentes
personales, patolgicos y familiares. La anamnesis puede ser directa, cuando
el mdico recoge los datos expresados por el paciente ; o puede ser indirecta
, cuando los datos son proporcionados por un familiar o persona allegada al
paciente.

1. ECTOSCOPIA
Es la primera impresin que se tiene del paciente , es decir es una
apreciacin a primera vista, o a priori , respecto al tipo de enfermedad
, grado de severidad , o condicin patolgica caracterstica o ms
sobresaliente, facies caracterstica , marcha, posicin antlgica , tipo de
movilizacin . Si embargo las manifestaciones ms notables, saltantes o
patognomnicas no son frecuentes y generalmente los pacientes no
muestran ningn signo que haga sospechar en la enfermedad que padece. La
apreciacin ectoscpica tiene mucha validez en mdicos experimentados y
con un conocimiento nosogrfico slido.

2. FECHA DE ELABORACIN : importante para precisar el tiempo de

enfermedad , la poca en que se realiza los datos de la historia clnica.

3. FILIACIN: debe consignar datos relacionados con :

a. Nombre y apellidos
b, Edad, sexo, raza,
c. Estado civil, ocupacin,
d. Lugar y fecha de nacimiento.
e. Lugar de procedencia.
f. Grado de instruccin
g. Estado civil
h. Religin .
i. Direccin , telfono.
j. Informante
k. Confiabilidad de datos.

4. PERFIL DEL PACIENTE : Es la descripcin de los datos de la vida diaria

del paciente y de la historia de su vida en diversas aspectos, tratando de dar
una visin holstica de su posicin actual en su ambiente, de la presencia o
ausencia de factores externos o internos contributorios a su enfermedad

17
Juan C. Salazar P. y colbs S EMIOLOGA MEDICA
_________________________________________________________________________________________________

actual. Es un elemento muy valioso para poder entablar una buena relacin
mdico paciente y que por lo tanto debe preceder a la elaboracin de la
enfermedad actual. En todos los casos es probable que no consigamos la
informacin completa, tampoco ser posible en casos muy especiales por la
misma condicin y estado del paciente.
Este relato de los hechos de la vida del paciente permiten conocerlo como
persona , como ser humano , con sus virtudes y defectos, con sus sueos y
frustraciones , con sus fracasos y aspiraciones ; solo as podemos entender
su comportamiento en el medio familiar y social, que pueden contribuir a
identificar y explicar no solo los problemas de orden biolgico si no tambin
los problemas psicolgicos, sociales y econmicos que pueden influir en el
horizonte clnico o en la historia natural de la enfermedad que adolece.
Incluye los aspectos de orden sociales , econmicos, laborales ,
conductuales, los mismos que se consignan en los antecedentes
socioeconmicos o antecedentes generales en las historias clnicas
tradicionales.
-Hogar : origen de la familia, procedencia, composicin del hogar, relaciones
entre sus integrantes, adaptacin al ambiente del hogar,
-Estado marital : tiempo de convivencia o de casado , grado de
adaptabilidad conyugal. Convivencia o matrimonios previos, nmero de hijos
en cada uno de sus compromisos.
-Vivienda: ubicacin, si es de su propiedad o no, independiente o no, el
material de construccin, nmero de habitaciones, nmero de personas que la
habitan; piso, techo, servicios de agua potable, desage, luz elctrica,
ventilacin. Grado de adaptacin.
-Educacin: grado de instruccin, resultados, satisfaccin, aspiraciones.
-Ocupacin actual y anteriores: un breve relato de la ocupacin actual y
de las anteriores, indicando sus caractersticas, cargo que ocupa, grado de
responsabilidad, adaptacin emocional, horarios, remuneraciones, condiciones
de trabajo, tiempo que labor en cada uno de ellas. Es importante preguntar
sobre exposicin a posibles txicos , traumatismos , estado de tensin
laboral .
-Condicin econmica: es necesario cualificar su condicin econmica en
trminos de buena, regular o deficiente; o describirla tratando de no utilizar
trminos peyorativos o sub-valorativos que podran confundir o incomodar al
paciente. Dicho de otro modo se puede decir de condicin socioeconmica
modesta, humilde en lugar de utilizar el trmino de mala. Es recomendable
precisar el ingreso econmico personal o familiar, y ver el grado de
satisfaccin de las necesidades bsicas o primarias, es decir de la
alimentacin, vivienda y vestido del paciente y de las personas que dependen
de l o lla. Puede ser que el paciente depende econmicamente de sus
padres, hermanos u otro familiar.
-Vestido: condiciones de limpieza y conservacin, pudiendo ser buenas,
aceptables o deficientes.
-Hbitos: alimentacin, sueo, recreacin y actividades sociales, consumo
de alcohol, tabaco, otras drogas.
Alimentacin : nmero de comidas al da, composicin y estimado del
aporte calrico proteico. Indicar si su dieta es balanceada ( consumo de
leche, carne, huevos, verduras, frutas, pescado, harinas, etc.) o si hay
predominio de un determinado tipo de alimento. Incluir un resumen de la
dieta diaria habitual o promedio. Tener en cuenta que en nuestro pas an
existen familias que se alimentan con una comida al da, utilizando alguno
o algunos productos de sus cosechas.
18
Juan C. Salazar P. y colbs S EMIOLOGA MEDICA
_________________________________________________________________________________________________

Sueo: anotar la hora en que comnmente va a la cama y la hora

aproximada que inicia el sueo, el nmero de horas que duerme y la hora
que despierta. Anotar los cambios de horario de trabajo, en los casos
cuando existe la inversin del ritmo de sueo.
Recrecacion y actividades sociales: actividades recreativas ms
frecuentes, pasatiempos, deportes, hobbies, asistencia a clubes, logias,
asilos, iglesias, etc.
Hbitos nocivos:
- Alcohol: tipo de bebida alcohlica, cantidad, frecuencia de consumo,
incapacidad para abstenerse y detenerse en consumirlo.
-Tabaco: tipo de consumo, nmero de cigarrillos por da, el tiempo
consumo.
-Coca: cantidad diaria, tiempo de uso, forma de consumo.
-Cocana: forma de uso, frecuencia de consumo, tiempo de uso
-Otras drogas: marihuana, morfina, bromuros, barbitricos,
benzodiazepnicos, anfetaminas, compuestos aromticos, etc.
-Uso de laxantes, alcalinos, medicamentos de uso frecuente ,etc.

-Residencias y viajes previos : mencionar los lugares donde

anteriormente ha vivido y los viajes que ha realizado tratando de hacerlo en
forma cronolgica y ordenada. Nos da una ayuda muy importante en los
casos de enfermedades transmisibles e infectocontagiosas.

-Descripcin de un da en la vida del paciente: es necesario realizar el

relato explcito de su modo de vida actual y de como pasa un da rutinario o
cualquiera ,que nos va ha dar las caractersticas particulares de su estilo de
vida , sus actividades habituales a lo largo del da , sus intereses , sus
necesidades, que de algn modo nos refieren el grado de actividad o
esfuerzo , el tiempo que utiliza para el reposo, su conducta , su eficacia en su
programa diario.

Para lograr una mejor confiabilidad y veracidad de los datos en algunas

ocasiones es muy importante la informacin que pueda proporcionar
familiares y amigos del paciente.

5. MOLESTIA PRINCIPAL: Es el sntoma o sntomas por los que llega a

solicitar consulta , o por el cul busca ayuda, tratando de escuchar con inters
al paciente y dando la confianza necesaria para que se exprese con
espontaneidad , si orientar o dirigir el dilogo. Podemos empezar dicindole
cul es el motivo de su visita ? , en que puedo ayudarlo ? . Es un error por
parte del mdico tratar de dirigir el interrogatorio por lo primero que nos
dice el paciente , o dirigir preguntas que sugieran respuestas de si o no
. cuando el paciente vacila en su relato , un recurso til es preguntar qu
otra molestia tiene? , o de lo contrario tomar una actitud de inters , para que
el paciente prosiga su relato tratando de que el paciente hable con prrafos, a
esto se lo conoce como la tcnica del prrafo , que es ms confiable.

6. ENFERMEDAD ACTUAL: Usando la misma tcnica del relato , ya se tiene

una visin general superficial de los problemas de salud posibles en el
paciente , tal y como el los concibe o le parece. El mdico debe analizar cada
uno de los sntomas o problemas de salud , por separado , tratando de
conocer todas sus caractersticas semiolgicas posibles de manera prolija ,
mediante la realizacin de preguntas relevantes . se inicia con preguntas
19
Juan C. Salazar P. y colbs S EMIOLOGA MEDICA
_________________________________________________________________________________________________

generales o inespecficas y se termina con preguntas especficas. Tener en

cuenta que es un gran error el tener que hacer preguntas que sugieran una
negacin , como por ejemplo: as es que no le duele la cabeza cuando hace
esfuerzo ? , as es que el dolor epigstrico no interrumpe su sueo para
nada ? . Los pacientes tienen diversas formas de dar ha conocer sus
molestias, unos ms claros que otros, usando un menor tiempo , y que es
influenciada por el grado de cultura , la educacin , o si el paciente est
relacionada con una carrera mdica o paramdica . En este ltimo caso se
debe tener mucho cuidado , ya que es frecuente la manipulacin y
tergiversacin de datos. Existen diversas maneras de plantear o realizar una
pregunta , dependiendo de la experiencia recogida a lo largo del ejercicio
profesional , constituyendo un verdadero arte la tcnica de extraer
informacin , teniendo como metas el obtener el mayor nmero de datos
veraces , confiables , que constituyan la realidad problemtica del paciente,
tratando de que stos definan datos bsicos que traduzcan en la mejor forma
posible , pero fielmente , lo que nos refiere el paciente.

Se debe consignar lo siguiente:

a. Tiempo de enfermedad o fecha de comienzo de la enfermedad: das ,
semanas o meses.
b.-Forma de inicio: brusco , insidioso
c.- Curso : progresivo ( tumor cerebral) , estacionario ( temblor esencial) ,
paroxstico ( epilepsia)
d.- Circunstancia de comienzo: necesario anotar en los casos de
traumatismos, etc
e.- Relato: debe realizarse en forma legible , utilizando lenguaje claro ,
objetivo , siguiendo una secuencia lgica y cronolgica de los hechos ;
describiendo en ocasiones con las propias palabras de los pacientes ,
teniendo que sealarlas con comillas . Los sntomas deben ser descritos en
orden cronolgico , indicando su fecha de inicio y sus caractersticas
semiolgicas posibles, su evolucin a travs del tiempo , sobre todo del
sntoma o sntomas ms relevantes ., Adems describir sntomas o signos
acompaantes, o de aparicin posterior , precisando sus caractersticas y
evolucin . Se debe tener en cuenta que la semiologa y la semitica nos
induce a formar sintagmas o modelos semiticos , que son explicados por
una misma etiopatogenia , debiendo lgicamente tener conocimiento previo ,
en base al cual se construye el nuevo conocimiento .

En otras oportunidades es necesario anotar los factores desencadenantes ,

ya sea por una actividad en particular ( por ejemplo la ingesta de licor) , o
por factores como la dieta ( crisis discalmica ), ejercicio ( mioglobinuria ) ,
privacin de sueo ( crisis convulsiva ), etc.
Si la enfermedad o problema de salud se caracteriza por presentarse en
forma episdica o paroxstica , se debe realizar la descripcin de un episodio
o paroxismo tpico o ms frecuente , por ejemplo en las crisis convulsivas se
consignaran : sntomas prodrmicos, manifestaciones durante la crisis,
manifestaciones post-crticas, agregando su tiempo de duracin y su
frecuencia de presentacin.

Cuando la sintomatologa descrita es sugerente del compromiso de un

determinado sistema u rgano , o de una enfermedad en particular, es muy
importante describir todos los datos ya sean positivos o negativos ,

20
Juan C. Salazar P. y colbs S EMIOLOGA MEDICA
_________________________________________________________________________________________________

por ejemplo, en el caso de un paciente con hematemesis , se debe sealar la

presencia o ausencia de melena.
Anotar las consultas mdicas previas recibidas, los diagnsticos presuntivos
que le hicieron , los medicamentos prescritos , los exmenes auxiliares y
procedimientos que se le practic. Otros pacientes prefieren consultar a
curanderos, brujos, quiroprcticos o los llamados hueseros , especificar el
tipo de pcima , sus cantidades , sus efectos, etc.

f.-Funciones biolgicas:
1. apetito
2. sed
3. orina
4. deposiciones
5. sueo
6. peso
Consignar su hbito y sus cambios en sus caractersticas.

7.- ANTECEDENTES PATOLGICOS: Se anotarn datos desde su

nacimiento , respecto a :

a. Enfermedades previas: todas las enfermedades que ha presentado

desde su nacimiento, incluyendo enfermedades de la infancia como el
sarampin , tos convulsiva, parotiditis, difteria, varicela , viruela, rubola ,
etc; sus complicaciones y secuelas. Enfermedades transmisibles como la
influenza, paludismo, fiebre tifoidea, brucelosis, neumona, bronquitis,
tuberculosis, sfilis, sida , toxoplasmosis, etc. Tratamientos recibidos
b. Hospitalizaciones previas: diagnsticos y tratamientos recibidos,
nombre de la clnica u hospital, anotarlas en orden cronolgico.
c. Reacciones de hipersensibilidad o alergias: asma bronquial, fiebre e
heno, urticaria, dermatitis de contacto, alergias alimenticias , enfermedad del
suero, reacciones medicamentos, drogas, alergenos ocupacionales y
ambientales, edema angio-neurtico , etc.
d. Accidentes y traumatismos: lesiones graves asociadas a prdidas de
conocimiento, fracturas , heridas penetrantes, secuelas ,etc.
e. Intervenciones quirrgicas: indicar el tipo, la fecha y si hubo
complicaciones. Los resultados anatomopatolgicos de las piezas operatorias.
f. Inmunizaciones previas:
Vacunaciones : viruela, fiebre tifoidea , inmunizaciones a la difteria, ttanos,
poliomielitis, sarampin, tos ferina.
Inyecciones de suero: antitoxina tetnica , antitoxina diftrica , suero
antiofdicos , suero antilaxoclico , etc.
Pruebas cutneas: PPD , alergenos.

8. ANTECEDENTES FAMILIARES :Se anotar el estado de salud de los

padres, conyugue , hijos, hermanos y dems personas del entorno familiar y
laboral del paciente. De los fallecidos anotar la edad , fecha y causa de
muerte.
Averiguar sobre enfermedades o sntomas similares en los parientes .
Se interrogar sobre enfermedades infectocontagiosas , como tuberculosis,
sfilis, paludismo ,etc.
Presencia de enfermedades genticas o con alta incidencia familiar o de
tendencia hereditaria: diabetes mellitus, hipertensin, cardiopatas,
nefropatas, cncer, alergias, enfermedades mentales, gota, epilepsia, artritis
21
Juan C. Salazar P. y colbs S EMIOLOGA MEDICA
_________________________________________________________________________________________________

reumatoide, obesidad, anemia, hemofilia y otros trastornos hemorrgicos ,

migraa, polineuropatas, miopatas, toxicomanas , alcoholismo , etc.
Realizar un rbol genealgico en el caso de enfermedad hereditaria.

9. ANTECEDENTES PERSONALES: son los antecedentes fisiolgicos y los

antecedentes generales .

a. Antecedentes Fisiolgicos: Son de mucha importancia , sobre todo en

nios recin nacidos y lactantes ( realizar en nios pequeos). De igual
modo es de mucha utilidad en los pacientes de cualquier edad , los
antecedentes prenatales, natales y desarrollo psicomotor (crecimiento y
desarrollo) en la valoracin y anlisis de las enfermedades
neurolgicas,osteomusculares , cardiopatas congnitas , psiquitricas, etc.
a.1.Prenatales:
-Nutricin de la madre durante el embarazo
-Embarazo de la madre: duracin, evolucin, enfermedades, control mdico y
actitud mental ante la gestacin. Medicamentos recibidos ly dosis. Exposicin
a radiaciones: dosis , poca , realizacin de radiografas, etc.

a.2.Natales:
-Fecha: nacido a trmino o prematuro, peso al nacer
-Nmero que ocupa en la serie de nacimientos
-Naturaleza del parto: eutcico, distcico ( frceps, cesrea ) ; domiciliario ,
hospitalario. Uso de anestsicos u otros medicamentos.
-Respiracin: espontnea , artificial , cianosis , palidez o llanto durante el
parto. Valoracin de Apgar.

a.3Postnatales:
-Cianosis, palidez, apata, estupor, parlisis, ictericia, hemorragia, vmito,
caractersticas del llanto, erupciones cutneas, dificultad en la succin ,
coriza. Uso de incubadora.
-Anomalas congnitas, traumatismos.
-Cada del cordn . tiempo, se present hemorragia , infeccin , anomalas,
etc.
a.4.Crecimiento y desarrollo:
-Edad en que inici a levantar y sostener la cabeza voluntariamente.
-Edad a la que inici a sentarse si ayuda y a sonrer.
-Edad en la que inicia a coger objetos, a gatear , a ponerse de pie y a
caminar.
-Edad a la que inici a balbucear , hablar los primeros monoslabos ,
palabras , frases.
-Erupcin dentaria: caractersticas.
-Control esfinteriano vesical y anal
-A que edad fue descontinuado el bibern , el nio es capaz de alimentarse
por si solo.

a.5. Educacin: edad de admisin al jardn, a la escuela , al colegio , y el

ao de estudio .Sealar la reaccin emocional , el progreso o falta de xito
en el aprendizaje.

a.6. Hbitos, Conducta y Reaccin emocional

-Horas de sueo y descanso, clase de sueo , ensueos, parasomnias.
-Succin de dedos y mordedura de ua , pica.
22
Juan C. Salazar P. y colbs S EMIOLOGA MEDICA
_________________________________________________________________________________________________

-Juegos y entretenimientos favoritos.

-Horas de ejercicio
-Hazaas.
-Hbitos espasmdicos, movimientos involuntarios estereotipados ( tics ) ,
actos compulsivos, pirotecnia.
-Temores y pensamientos obsesivos.
-Lenguaje, facilidad o dificultad de pronunciacin y expresin.
-Carcter explosivo, llanto
-Enuresis , encopresis.
-Masturbacin , juego de sexos.
-Ajuste y adaptabilidad social: familia, escuela ,amigos, comunidad. Rasgos
de la personalidad , temperamento, reaccin a nuevas situaciones. Excesiva
demanda de atencin, negativismo u otro estado de nimo dominante,
intereses religiosos, fantasas.
-Datos de inteligencia y memoria
-Habilidades.

a.7. Alimentacin: se debe investigar exhaustivamente por la gran

importancia que tiene en los nios . Anote los alimentos y biberones
administrados, grado de apetencia y satisfaccin , horario de comidas ,
regularidad, posicin del lactante, tiempo en cada comida y nmero en las 24
horas .
1.-Lactancia natural (homloga ):por la madre o nodriza, estado de salud de
sta y de su hijo , senos utilizados en cada vez, si lacta en la noche, y
cuantas veces. Si no es dada por la madre, anotar la razn . Generalmente la
lactancia materna es suficiente en los primeros meses.

2.-Lactancia mixta: razones para su adopcin , forma de preparacin, tipo de

leche empleada y volumen de cada bibern .

3.-Lactancia artificial ( heterloga): cuando fue iniciada, motivos de su uso,

dificultades o regulacin propia en el destete, tipo de lecha utilizada , volumen
diario, sealar proporciones de la leche y agua , uso de cocimientos ,
edulcorantes agregados, cantidad. Si hierve el agua de la dilucin , si se
esteriliza los biberones y tetinas; si la leche de vaca la hacen hervir o no.
Factores alimentarios o accesorios: administracin de vitaminas, tipo ,
cantidad y por que tiempo.

4.-Alimentos adicionales: edad de inicio , clase , cantidad de alimentos

slidos, tcnica de administracin . Fuentes de hierro ( yema de huevo,
carnes , hgado, etc.)

5.-Reaccin del lactante ante un nuevo alimento: anote como fueron

aceptados, presencia o no de diarreas, vmitos, clicos, reaccin alrgica en
la piel u otros sistemas.

6.-Si se trata de nios pre-escolares: averiguar desde cuando estn

sometidos a alimentacin general : leche , huevos, carne, pescado, verduras ,
sopas, purs, mazamorras, etc. cuntas veces come al da ? , bebe agua ?
.

7.-Alimentacin actual : indicar el tipo de leche o alimentos que recibe.

23
Juan C. Salazar P. y colbs S EMIOLOGA MEDICA
_________________________________________________________________________________________________

8.Apetito actual: si le da alimentos o golosinas entre las comidas , tiempo

empleado en cada comida , actitud de los padres durante la comida , y su
reaccin frente a la negativa del nio a recibir alimentos.

a.8. Inmunizaciones: consignar cada una de las vacunas, edad, fecha,

resultados , reacciones, dosis de refuerzo, condiciones de conservacin de las
vacunas. Son : BCG y polio monovalente, polio trivalente, triple (D.T.P.),
antisarampin, antitfica, antivarilica, pruebas especiales ( PPD, prueba de
Shick,etc); antitoxinas ,etc.

a.9. Pubertad y Adolescencia: periodo en el que se produce la maduracin

de las gnadas y dura aproximadamente 2 a 4 aos, en este lapso aparecen
los caracteres sexuales secundarios por efecto de las hormonas sexuales, que
producen cambios somticos y psquicos. Anotar los cambios conductuales
que presentan los nios , algunos se vuelven retrados, ansiosos, angustiados,
lbiles afectivamente, irritables , crisis explosivas, tendencias a actos
antisociales y violentos, tendencia a las aventuras , consumo de drogas, etc.

En el varn el crecimiento somtico se acompaa de aparicin del vello

pubiano , axilar, esbozos de la barba y bigote, cambios de la voz y
crecimiento de los rganos genitales, con ereccin y eyaculacin
aproximadamente a los 13 a 14 aos.

En la mujer el desarrollo somtico es ms rpido que en los varones,

notndose el aumento del dimetro transverso de la pelvis, crecimiento y
desarrollo de las glndulas mamarias, distribucin del tejido celular
subcutneo en mamas y glteos ,aparicin del vello axilar y pubiano. La
menarquia aparece generalmente entre los 11 a 13 aos , siendo ms
temprana en mujeres de la costa que en las de la sierra.
Hay que sealar que en nuestra poblacin mestiza , multirracial , la aparicin
del vello axilar ,pubiano y barba, en ocasiones no se dan por influencias
constitucionales y raciales , sobre todo en habitantes de las regiones andinas.

La palabra adolescencia deriva dela palabra adolecere que significa crecer

,siendo un poco imprecisa la delimitacin de adolescencia y pubertad .
Consideran algunos autores a la adolescencia desde el inicio de la pubertad,
otros desde el final de la misma, hasta que el individuo llegue al estado
adulto. Las edades comprendidas son desde los 13 a 21 aos para las
mujeres y de 14 a 22 para los varones.

a.10.Antecedentes ginecobosttricos:
1.-Menarquia: es la primera menstruacin
2.-Rgimen catamenial :se refiere a las menstruaciones que siguen a la
menarquia ,anotando el nmero de das que dura la menstruacin y la
periodicidad con la que se presenta.
3.-Volumen de las prdidas sanguneas menstruales, en trminos del nmero
de toallas o paos utilizados por da.Se calcula que normalmente se pierde 70
a 120 ml de sangre el total.
4.-Relaciones sexuales: con mucha prudencia y tino se puede averiguar su
actividad sexual considerando , la edad de inicio de las relaciones sexuales ,
el tipo ( homo o heterosexual), su frecuencia , satisfaccin , el nmero de
parejas con las que las realiza.

24
Juan C. Salazar P. y colbs S EMIOLOGA MEDICA
_________________________________________________________________________________________________

5.-Embarazos y partos: nmero de embarazos , partos a trmino , abortos,

nmero de hijos vivos.

a.11.Menopausia o climaterio: trmino que define el cese del sangrado

menstrual, por lo general sucede a los 45 aos en promedio.

b. Antecedentes generales(historia socio econmica): ver datos de

seccin correspondiente a Perfil del Paciente.
-Hogar
-Estado marital
-Vivienda
-Educacin, grado de instruccin
-Ocupacin actual y anteriores
-Situacin econmica
-Hbitos: alimentacin , sueo , recreacin , actividades sociales; consumo de
alcohol, tabaco, coca, cocana, marihuana, benzodiazepinas, anfetaminas
y otras drogas.
-Residencias y viajes previos.

10. REVISIN POR REGIONES O SISTEMAS: se realiza con la finalidad

a. Generales:
a . Prdida de energa.
Variaciones del apetito.
Variaciones del peso.
Variaciones de la sed.
Fiebre y escalofros.
a. Piel y anexos:
Cambios de color (cianosis, ictericia, palidez).
Cambios de textura.
Cambios de humedad.
Prurito.
Lesiones primarias y secundarias.
Cambios en pelos y uas.
b. Linfticos:
Linfadenomegalia.
c. Cabeza:
Cefalalgia.
Mareos y vrtigos.
Traumatismos y sus consecuencias.
d. Ojos:
Dolor.
Fatiga.
Visin borrosa.
Diplopa.
Escotomas
Fotofobia
Prurito.
Lagrimeo.
Uso de lentes.
e. Odos:
Dolor.
Disminucin o prdida de la audicin.
25
Juan C. Salazar P. y colbs S EMIOLOGA MEDICA
_________________________________________________________________________________________________

Acfenos.
Secreciones.
Prurito.
f. Boca, faringe y laringe:
Dolor o ardor.
Ulceraciones.
Gingivorragia
Halitosis
Sequedad
Dientes: Caries, abscesos, prtesis.
Cambios de voz.
g. Cuello:
Dolor.
Tumoraciones.
Bocio.
h. Mamas (en la mujer):
Dolor.
Tumoraciones.
Secreciones.
i. Aparato Respiratorio y Cardiovascular:
Dolor torcico.
Tos, esputo.
Hemoptisis.
Sibilancias.
Estridor.
Disnea a los esfuerzos.
Disnea paroxstica.
Ortopnea.
Cianosis.
Palpitaciones.
Soplos Cardiacos.
Edema.
Historia de Hipertensin arterial.
Cambios de color y temperatura en las extremidades.
Claudicacin intermitente.
Varices.
j. Aparato Digestivo:
Dolor abdominal.
Disfagia
Regurgitacin.
Pirosis.
Indigestin.
Intolerancia a los alimentos.
Nuseas y vmitos.
Distensin abdominal.
Flatulencia.
Estreimiento, diarrea.
Melena.
Sangrado rectal.
Prurito anal.
Emisin de parsitos.
Ictericia.
k. Aparato Urinario:
26
Juan C. Salazar P. y colbs S EMIOLOGA MEDICA
_________________________________________________________________________________________________

Dolor lumbar, oliguria, poliuria, nicturia, cambios de color en la

orina, disuria, polaquiuria, miccin imperiosa, retardo en la miccin,
retencin urinaria, incontinencia urinaria enuresis, litiasis urinaria.
l. Aparato Genital:
Libido, potencia sexual, eyaculacin.
Masculino: Secrecin uretral, lesiones del pene, dolor testicular,
tumoracin testicular.
Femenino: Menarquia, duracin y periodicidad menstrual, volumen
de la prdida menstrual, dismenorrea, tensin premenstrual, ltima
menstruacin, amenorrea, Nmero de embarazos, partos y
abortos, fecha del ltimo parto, complicaciones del parto,
metrorragia, leucorrea, prurito genital, dispareunia, sangrado
postcoital.
m. Sistema Osteo-articular:
Dolor seo, muscular o articular. Dolor de espaldas, dolor de los
pies. Debilidad muscular. Hinchazn articular, limitaciones de
motilidad.
n. Sistema nervioso:
Nerviosismo, alteraciones de la memoria, cambios de conducta,
alteraciones del sueo, alteraciones del carcter, coma,
convulsiones, paresia o parlisis, movimientos involuntarios
alteraciones de la sensibilidad, alteraciones de la marcha o en
posicin de pie, alteraciones del lenguaje.

27
Juan C. Salazar P. y colbs S EMIOLOGA MEDICA
_________________________________________________________________________________________________

II. EXAMEN FISICO

A. EXAMEN GENERAL

1. Signos Vitales
Temperatura, Presin arterial, Frecuencia Respiratoria, Peso.

2. Apreciacin general del paciente

2.1. Apariencia general.

2.2. Estatura y peso, estado nutricional, hidratacin, higiene.
2.3. Estado mental: atencin, orientacin, comportamiento, estado
emocional, memoria, funciones intelectuales (informacin, clculo,
inteligencia).

3. Piel y anexos

Piel: Color Temperatura, humedad, textura, grosor, elasticidad.

Pelo: Cantidad, distribucin.
Uas: Color, forma y transparencia.

4. Tejido Celular Subcutneo: Cantidad, distribucin.

5. Ganglios linfticos :Localizacin, tamao, consistencia, dolor
(comparacin de ganglios de posicin anatmica simtrica).

B. EXAMEN POR REGIONES

6. Cabeza:

Crneo: Forma, tamao, superficie, dolor.

Cabello: Color, cantidad, implantacin, grosor, humedad, fragilidad.
Cara: Fascies, color, simetra, movimientos faciales.
Ojos:
Cejas.
Prpados: posicin, hendidura palpebral, movilidad.
Globos oculares.
Conjuntivas: color, vascularidad.
Crnea: Transparencia y sensibilidad (reflejo corneal ).
Pupilas: Forma, tamao, simetra, respuesta a la luz y a la acomodacin.
Fondo de ojo: Retina, pupila, mcula, vasos, medios transparentes .
Agudeza visual: campos visuales.
Nariz: Vestbulo, mucosa nasal, tabique nasal, paredes laterales, senos
paranasales, dolor.
Odos: Orejas, conducto auditivo externo, membrana del tmpano (color
y posicin), audicin.
Boca y faringe:
Labios: Color y humedad.
Lengua: Tamao y humedad, papilas y movilidad.
Mucosa yugal: Encas.
Diente: Nmero y estado de conservacin, dolor, prtesis.
Suelo y techo de la boca, paladar, pilar anterior, vula.
Amgdalas: pared posterior de la faringe. Reflejo nauseoso.
28
Juan C. Salazar P. y colbs S EMIOLOGA MEDICA
_________________________________________________________________________________________________

7. Cuello
Conformacin, simetra, movilidad, dolor.
Trquea: posicin.
Tiroides: Tamao, simetra, superficie, consistencia, dolor, pezn,
secreciones.

8. Trax:

a. Aparato respiratorio:

Inspeccin: Movimientos respiratorios, amplitud, frecuencia, ritmo.

Palpacin: Expansin torcica, amplitud, simetra, vibraciones vocales
(frmito vocal).
Percusin: Sonoridad y matidez. Motilidad del diafragma.
Auscultacin: Ruidos respiratorios

b. Aparato Cardiovascular:

Arterias: Pulso arterial: frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad,

simetra, sincronismo.
Pared Arterial: Consistencia, superficie, elasticidad, calibre.
Venas Yugulares: Distensin, reflujo hepatoyugular, pulso venoso,
ruidos venosos.
Venas de miembros superiores e inferiores: Examinar si hay venas
varicosas.
Corazn:
Inspeccin y palpacin: Impulso apical, localizacin y carcter. Latidos
artico, pulmonar y ventricular derecho.
Percusin: Matidez cardaca.
Auscultacin: 1 y 2do ruidos cardacos, frecuencia ritmo, intensidad,
desdoblamiento. Ruidos agregados.

9. Abdomen

Inspeccin: Forma, simetra, movimientos. Ombligo.

Palpacin: Dolor, tensin muscular o intra-abdominal, anillos inguinales.
rganos: Hgado, bazo, riones, vejiga, tero vasos, intestinos, vescula
biliar. Examinar seas inguinales.
Percusin: Sonoridad y matidez. Matidez heptica, matidez esplnica.
Auscultacin: Ruidos intestinales. Ruidos vasculares.

10. Recto

Inspeccin: Regin perianal, ano.

Palpacin: Esfnter anal.
Prstata: Tamao, consistencia, superficie, dolor.

11. Genitales

Masculino: Pene, meato uretral. Prepucio, glande, uretra, escroto.

Testculos, epiddimo, cordn espermtico.
29
Juan C. Salazar P. y colbs S EMIOLOGA MEDICA
_________________________________________________________________________________________________

Femenino: Vulva, labios mayores y menores, cltoris, vestbulo,

glndulas vestibulares y cuerpo del tero, parametrios, trompas y
ovarios.

12. Sistema Msculo-esqueltico

Columna vertebral: Forma, movilidad, dolor.

Regiones lumbares: Tono muscular, dolor.
Extremidades: Conformacin, tamao, simetra (alineamiento de las
piernas y pies).
Musculares: Superficie muscular.
Huesos: Superficie, dolor.
Articulaciones: Forma, movilidad, dolor, tmpano, crepitacin.

13. Sistema Nervioso

1. Conciencia
2. Funcin motora

2.1. Movimientos Voluntarios

2.2. Movimientos Involuntarios:
2.3 Tono muscular
2.4 Reflejos:
Superficiales
Profundos
2.5. Reflejos patolgicos

3. Coordinacin y Equilibrio:

3.1. Coordinacin esttica

-Axial
Estacin de pie
Prueba Romberg

- Segmentaria:
Prueba de nndices de Barany

3.2. Coordinacin dinmica

- Axial:
Marcha
- Segmentaria:
Prueba ndice- nariz
Prueba taln rodilla

3.3. Buscar presencia de nistagmus

4.Funcin Sensitiva (general)

4.1. Sensibilidad Protoptica o grosera.

-Superficial:
Termoalgsica.
30
Juan C. Salazar P. y colbs S EMIOLOGA MEDICA
_________________________________________________________________________________________________

Tctil, grosera.
-Profunda:
Barognosia (peso)
Batiestesia (posicin)
Barestesia (presin)
Palestesia (vibracin)

4.2. Sensibilidad epicrtica o discriminativa:

- Morfognosia
- Hylognosia
- Estereognosia
- Dermolexia
- Grafiestesia

5. Signos Menngeos: buscar rigidez dolorosa de cuello , signo de

Brudzinski, signo de Kerning.

6. Signos prefrontales: prehensin , succin , hociqueo, gabelar inagotable,

palmo-mentoniano , dlico-mentoniano

7. Examen de Nervios craneales: N. olfatorio, N. ptico, N. motor ocular

comn , N. pattico, N. motor ocular externo, N. trigmino, N. facial , N.
auditivo, N. glosofaringeo , N. neumogstrico , N. espinal , N. hipogloso.

8. Funciones nerviosas superiores.

8.1. Minimental de Folstein

8.2. Lenguaje:
De expresin.
De comprensin.
8.3. Praxia.

8.4. Gnosia.

9. Psiquismo.

31