Juan C. Salazar P. y colbs.

SEMIOLOGA MDICA
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3 .EVALUACIN DE LA HISTORIA CLNICA

SISTEMA RMOP

SUFICIENTE INSUFICIENTE NO
EXISTE
A. ANAMNESIS 3 1.5 0
a. Filiacin y Perfil del Paciente 0.5 0.25 0
b.Sntoma o molestia principal 0.5 0.25 0
c. Enfermedad actual 0.5 0.25 0
d.Antecedentes patolgicos 0.5 0.25 0
e. Antecedentes personales y 0.5 0.25 0
familiares 0.5 0.25 0
f. Revisin por sistemas

B. EXAMEN FSICO 3 1.5 0

a. Signos vitales 1 0.5 0
b. Examen General 1 0.5 0
c. Examen Regional o por Sistemas 1 0.5 0

C. LISTADO DE DATOS BASICOS 1 0.5 0

D. IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS 2 1 0
DE SALUD
E. PLANTEAMIENTO DE HIPTESIS 3 2 0
DIAGNSTICAS ( Puntaje no
sumativo)
a. Nivel anatomo- fsico patolgico 2 1 0
b.Nivel sindrmico o de problema de 2 1 0
salud 2 1 0
c. Nivel etiolgico 3 2 0
d.Nivel nosogrfico
E. ELABORACIN DEL PLAN DE 4 2.0 0
TRABAJO
a. Plan de Trabajo Diagnstico 1 0.5 0
b.Plan de trabajo Teraputico 1 0.5 0
c. Plan de Trabajo Educativo 1 0.5 0
d. Criterio de referencia oportuna 1 0.5 0
F. DISCUSIN Y COMENTARIO 3 1.5 0

G. PRESENTACIN DE LA HISTORIA 1 0.5 0

CLNICA
a. Pulcritud y letra legible 0.5 0.25 0
b. Correcta Redaccin 0.5 0.25 0
H. CONOCIMIENTO DE ASPECTOS 1 0.5 0
ETICOS Y DEONTOLGICO Y
LEGALES 0.5 0.25 0
a. Conocimiento y respeto a los
derechos del paciente 0.5 0.25 0
b. Conocimiento de los aspectos ticos
y legales del ejercicio profesional

PUNTAJE FINAL 20 10.5 0

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DEFINICION DE TRMINOS DEL FORMATO DE

EVALUACIN DE COMPETENCIAS GENERALES

A. ANAMNESIS (3) :

SUFICIENTE ( 3 ) : Cuando los datos de filiacin y perfil del paciente,

enfermedad actual, antecedentes patolgicos, antecedentes
personales y revisin por sistemas, son llenados en su
totalidad, siguiendo la gua de Historia Clnica orientada al
problema.

INSUFICIENTE ( 1.5 ) : Cuando falta uno ms datos de Anamnesis de la

Historia Clnica.

NO EXISTE ( 0 ) : Cuando la elaboracin de la anamnesis es muy

deficiente

B. EXAMEN FISICO (3) :

a. EXAMEN GENERAL :

SUFICIENTE (2) : Cuando registra signos vitales, apreciacin general del

paciente, estado nutricional, crnica o agudamente enfermo,
dinmicamente estable o inestable, con o sin signos de
insuficiencia respiratoria; datos de examen piel y faneras,
tejido celular subcutneo, linfticos. Debe existir relacin
coherente con la molestia principal, enfermedad actual, datos
bsicos , los problemas de salud y diagnstico.

INSUFICIENTE ( 1): Cuando no registra signos vitales y falta hallazgos

objetivos del examen general.

NO EXISTE (0) : Cuando la elaboracin del examen fsico es muy

deficiente.

b. EXAMEN REGIONAL O POR SISTEMAS:

SUFICIENTE (2) : Cuando registra hallazgos objetivos o signos especificando

sus caractersticas semiolgicas congruentes con los daros de
Anamnesis, problemas de salud y diagnstico.

INSUFICIENTE (1) : Cuando el registro es incompleto y no guarda relacin

con los datos de anamnesis, problemas de salud.

NO EXISTE (0) : Cuando la elaboracin del examen regional o por sistemas

es deficiente.

C. LISTADO DE DATOS BSICOS (1 )

SUFICIENTE ( 1) : Registro de hallazgos subjetivos y objetivos

importantes y relevantes de la historia clnica, sobre los
cuales se basa y sustenta la Identificacin de Problemas de
Salud y el Planteamiento de Hiptesis diagnsticas, debiendo
tener como caractersticas fundamentales : 1) Deben ser

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descriptivos, es decir que reflejen la realidad ; 2) que puedan

ser enunciados con terminologa tcnica y 3) que sean
confiables y veraces.

INSUFICIENTE( 0.5) : Registra en forma incompleta los datos bsicos , que

sirven para identificar problemas de salud, plantear hiptesis
diagnsticas.

NO EXISTE (0) : El listado de datos bsicos no es congruente con la

historia clnica o estn ausentes.

D. IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS DE SALUD (2) :

SUFICIENTE (2) : Cuando Identifica todos los problemas de salud,

relacionado con la molestia principal , enfermedad actual,
antecedentes, examen fsico.

INSUFICIENTE (1): Cuando no figuran todos los problemas de salud que se

puedan desprender de la Anamnesis y el examen fsico.

NO EXISTE (0) : Cuando se registra problemas de salud sin relacin con la

Anamnesis.

E. PLANTEAMIENTO DE HIPTESIS DEL DIAGNOSTICO ( puntaje no sumativo)

:

a. NIVEL ANATOMO- FSICO-PATOLGICO :

SUFICIENTE (2) : Si registra diagnstico referentes al aparato o sistema

comprometido, en correlacin con los problemas de salud
planteados o identificados, ejem. : neumopata aguda, o
polienumopata, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia
renal, nefropata.

INSUFICIENTE (1) : Cuando no figura en forma completa las hiptesis

diagnsticas referentes a los problemas de salud planteados.

NO EXISTE ( 0) : Cuando las hiptesis diagnsticas no guardan relacin

con los problemas identificados.

b. NIVEL SINDRMICO O DE PROBLEMAS DE SALUD :

SUFICIENTE (2) : Cuando los sntomas y signos son identificados y

agrupados en modelos simiticos, sndromes y problemas de
salud, que responden a la misma explicacin antomo-
fisiolgiga y etiolgica ejem. : sndrome de consolidacin,
sndrome de derrame pleural, de polineuropata, sndrome de
insuficiencia renal crnica, sndrome edematoso, sndrome de
inmunodeficiencia adquirida, sndrome consuntivo, sndrome
febril.

INSUFICIENTE (1) : Cuando no registra sndromes, en relacin con la

Anamnesis, examen fsico y problemas de salud.

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NO EXISTE (0) : Cuando los sndromes no guardan relacin con los tems
anteriores

c. NIVEL ETIOLGICO :

SUFICIENTE (2) : Cuando registra hiptesis diagnsticas presuntivas

especificando, la etiologa, la etiologa probable ejem. fiebre
tifoidea, neumoconiosis, sndrome Dow, Enfermedad de
Friederich, tuberculosis etc.

INSUFICIENTE (1) : Cuando Registra hiptesis diagnsticas incompletas y que no

guardan correlacin con los datos de Anamnesis, examen fsico
y problemas de salud.

NO EXISTE (1) : Cuando las hiptesis diagnsticas no concuerda con la

Anamnesis, examen fsico y problemas de salud.

d. NIVEL NOSOGRFICO :

SUFICIENTE (3) : Cuando Registra hiptesis diagnstica completas, en

correlacin a la Anamnesis, al examen fsico y problemas de
salud, teniendo en consideracin la clasificacin Internacional
de Enfermedades ( CIE-10) ejem. : glomrulonefritis aguda
post streptoccica, tuberculosis pulmonar activa,
neurocistecercosis parenquimal activa, linfoma de Hodking,
leucemia linfoctica aguda, prpura trombocitopnica
idioptica, infarto agudo del miocardio, edema agudo del
pulmn, apendicitis aguda, pancreatitis aguda, neumona
global extrahospitalaria.

INSUFICIENTE (2): Cuando registra hiptesis diagnstica a nivel nosogrfico

en forma incompleta

NO EXISTE (0) : Cuando registra hiptesis que no corresponden o no

guarda coherencia con la Anamnesis, examen fsico e
identificacin con los problemas de salud.

* El profesor deber considerar el puntaje en el tem E , no es sumativo,

teniendo esta escala como finalidad , la de observar y analizar el nivel cognitivo
del estudiante o graduando , que le permita realizar dichas hiptesis
diagnsticas.

F. ELABORACIN DEL PLAN DE TRABAJO ( 4 ):

a. PLAN DE TRABAJO DIAGNSTICO ( 1 ):

SUFICIENTE (1) : Cuando se registra la solicitud de exmenes auxiliares y

procedimientos necesarios convenientes para comprobar,
cada una de las hiptesis diagnsticas en sus diversos
niveles.

INSUFICIENTE (0.5): Cuando los exmenes auxiliares solicitados no son

pertinentes o no se justifican por las hiptesis diagnsticas
planteadas.

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NO EXISTE (0) : Los exmenes solicitados no guarda relacin con las

hiptesis diagnsticas.

b. PLAN DE TRABAJO TERAPUTICO ( 1 ) :

SUFICIENTE (1) : Cuando registra tratamiento sustentado, por el diagnstico

definitivo, teniendo en consideracin el tratamiento la
etiolgico y en menor importancia el tratamiento de soporte
sintomtico.

INSUFICIENTE (0.5) : Cuando el tratamiento etiolgico no est debidamente

sustentado de acuerdo al diagnstico o existe medicacin
excesiva y sintomtica.

NO EXISTE ( 0) : Cuando el tratamiento no guarda correlacin con el

diagnstico.

* En las asignaturas en las cuales an no corresponde realizar el Plan Teraputico,

como Medicina I, Salud Pblica etc., debe anotarse el puntaje 1 a favor del alumno.

c. PLAN DE TRABAJO EDUCATIVO( 1) :

SUFICIENTE (1) : Consiste en elaborar un mapa conceptual o esquema

mental o un diagrama explicativo para el paciente y sus
familiares donde considere los aspectos de definicin de la
enfermedad, epidemiologa, etiologa, antomopatologa,
fisiopatologa , etiopatogenia, cuadro clnico, complicaciones,
exmenes auxiliares y procedimientos , tratamiento y
pronstico.
Plan de trabajo educativo debe ser realizado en una hoja , en
forma muy simple para que enrienda el paciente y los de su
entorno, este tem es muy importante ya que contribuye a
afianzar los conocimientos adquiridos progresivamente, ya
que permite al alumno educar teniendo conocimientos
previos.

INSUFICIENTE (0.5) : Si el diagrama, mapa conceptual o esquema mental, no

revela claramente y de manera simple una explicacin de la
enfermedad que padece el paciente .

NO EXISTE (0) : Cuando no ha registrado ningn diagrama, mapa

conceptual o esquema mental explicativo.

d. CRITERIO DE REFERENCIA OPORTUNA(1)

SUFICIENTE (1) : El estudiante y graduando aplican los criterios de

referencia o interconsulta , y solicitan la intervencin de
Especialistas en caso de enfermedades moderadas y severas
o cuando la naturaleza del problema supera sus
competencias.
INSUFICIENTE(0.5): El estudiante o graduando aplica parcialmente los
criterios de referencia o interconsulta a especialistas
en el caso de enfermedades moderadas y severas o cuando
la naturaleza del problema supera sus competencia.
NO EXISTE (0): No solicita referencia o interconsulta debiendo hacerlo.

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(*) En el caso de que no sea necesaria la referencia o interconsulta , el puntaje del

item ser vlido para el estudiante.

G. DISCUSIN Y COMENTARIO ( 2 ) :

SUFICIENTE (2) : Cuando en forma crtica y analtica se relaciona el

diagnstico referencial con otras enfermedades sustentado
las bases conceptuales para el diagnstico planteado.

INSUFICIENTE (1) : Cuando la discusin y comentario no es suficientemente

analtico para sustentar la hiptesis diagnstica y el
diagnstico diferencial.

NO EXISTE (0) : Cuando no ha elaborado discusin ni comentario del

caso

H. PRESENTACIN DE LA HISTORIA CLNICA (1) :

a. PULCRITUD Y LETRA LEGIBLE :

SUFICIENTE (0.5)

INSUFICIENTE (0.25)

NO EXISTE (0)

b. CORRECTA REDACCIN :

SUFICIENTE (0.5)
INSUFICIENTE (0.25)
NO EXISTE (0)

I. CONOCIMIENTO Y EJERCICIO DE ASPECTOS ETICOS,

DEONTOLGICO Y LEGALES ( 1 )

a. Conocimiento y respeto a los derechos del paciente ( 0.5 )

SUFICIENTE ( 0.5) : El estudiante o graduando respeta y hace respetar los

derechos del paciente: ser atendido con consideracin y respeto a su
personalidad, dignidad, intimidad y costumbres, no recibiendo actitudes
discriminatorias en relacin a otros pacientes ; elija su mdico que acte con
libertad sin interferencia administrativa o extra- asistencial ; ser informado
adecuadamente sobre su enfermedad, su diagnstico, su tratamiento,
complicaciones, evolucin , pronstico; ser informado sobre los exmenes
auxiliares y procedimientos aplicados, dejando expresa constancia escrita de
su decisin ; aceptar o rechazar un tratamiento o procedimiento despus de
haber sido informado adecuadamente ; de que se respete el carcter
confidencial e ntimo de los datos de su historia clnica ; que la discusin de
su caso clnico, interconsultas, procedimientos, tratamientos sean conducidos
con prudencia y discrecin; no ser sujeto de investigacin o ensayo teraputico
sin su consentimiento; que se acepte su voluntad de donacin o no de
rganos ; recibir informacin de costos de los servicios profesionales e
institucionales y saber de que en casos de emergencia su atencin no est
condicionada al pago de honorarios por anticipado ; recibir o rehusar apoyo
espiritual o moral , cualquiera que sea su culto religioso que profese ; se
respete su derecho a morir con dignidad, respetando su voluntad de permitir
el proceso natural de su muerte en la fase terminal de su enfermedad, sin

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recurrir a un abusivo acortamiento de la vida( eutanasia) ni a una prolongacin

injustificada y dolorosa de la misma ( distanasia )
.
INSUFICIENTE ( 0.25 ): conoce y respeta parcialmente los derechos de los
pacientes .
NO EXISTE ( 0 ) : no conoce ni respeta los derechos del paciente.

b. Conocimiento de los aspectos ticos y legales del ejercicio

profesional ( 0.5 )

SUFICIENTE ( 0.5 ) : Conoce principios ticos, deontolgico y legales del

ejercicio profesional de la medicina; mostrando un
comportamiento ticamente adecuado con los pacientes, con sus profesores y
otros profesionales de la salud y con sus compaeros.

INSUFICIENTE ( 0.25 ): Tiene conocimiento parcial de los principios ticos,

deontolgico y legales del ejercicio de la profesin mdica ; y su
comportamiento no satisface los principios bsicos de la tica mdica.

NO EXISTE ( 0 ) : Desconoce principios ticos , deontolgico y legales; y

exhibe un comportamiento antitico con los pacientes, compaeros,
profesores y dems profesionales de la salud.

PUNTAJE FINAL :

CALIFICACIN : Se obtiene de la sumatoria de las items A,B,C,D,E,F,G, H, I. La

escala de calificacin es vigesimal de 0 a 20. LA NOTA APROBATORIA
DE DE 11 y LA NOTA MXIMA ES 20

EL MEDIO PUNTO NO ES FAVORABLE AL ALUMNO.

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