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Juan C. Salazar P y colbs.

SEMIOLOGA MDICA
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54. ESPLENOMEGALIA

I. DEFINICIN: Es el aumento de tamao del bazo, expresado clnicamente


por un bazo palpable durante la exploracin. En condiciones normales el bazo
no es palpable, pudiendo ser percutible.
El bazo es palpable cuando su peso se duplica ,su peso normal es de 100 a
200 g. Algunos estudios consideran que el bazo es palpable en el 3% de
escolares , pero de todos modos su hallazgo debe ser investigado y explicado.

II. ETIOPATOGENIA

La similitud anatomofuncional del bazo y los ganglios linfticos , relacionados


con los linfocitos B y T , macrfagos, que tienen que ver con la respuesta
inmunolgica ; hacen que se relacionen clnicamente sus patologas. Sin
embargo existen funciones propias del bazo , como es la hematopoytica ,
que puede hacerse patente en condiciones patolgicas ; o fenmenos
hemolticos relacionados con su especial disposicin vascular.

De manera general se observa esplenomegalia aislada : 1) cuando el


problema de salud conlleva una mayor demanda funcional del sistema
mononuclear fagoctico esplnico ( esplenomegalia de esfuerzo o trabajo ),
como por ejemplo en una anemia hemoltica . 2) Como parte de un sndrome
de hipertensin portal , como en el caso de la insuficiencia cardiaca congestiva
o en la cirrosis heptica ( esplenomegalia congestiva ).3) Cuando en el bazo
se desarrollan focos hematopoyticos , como en el caso de mielofibrosis
idioptica ; el crecimiento de quistes o tumores primarios . Se debe tener en
cuenta que cuando existe una enfermedad autoinmune del tejido conectivo ,
el estmulo antignico podra ser el responsable de las adenopatas.

A. Por congestion vascular

1.- Insuficiencia cardiaca congestiva


2.-Sndrome de Hipertensin Portal

B. Por hiperplasia reactiva

1. Hiperesplenismo en las enfermedades hemolticas, conocida por


hipertrofia de trabajo . El hiperesplenismo implica esplenomegalia ,
disminucin de las clulas rojas, blancas o plaquetas , presencia de
una mdula sea normal o con hiperplasia compensadora , evidencia
del recambio celular como es el aumento de los reticulocitos. Todas
estas alteraciones son reversibles despus de la esplenectoma.

2. Infecciones:
a. Bacterianas: tuberculosis, endocarditis bacteriana, brucellosis.
b. Virus: mononucleosis infecciosa, citomegalovirus.
c. Hongos
d. Parsitos: paludismo, toxoplasmosis
3. Enfermedades del tejido conectivo:
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a. Lupus eritematoso sistmico


b. Artritis reumatoide
4. Enfermedad del suero

C. Por enfermedades de depsito

1. Lipidosis o enfermedad de Gaucher


2. Sarcoidosis
3. Amiloidosis

D. Por infiltracin neoplsica

1.Enfermedades linfoproliferativas:
- Leucemia linfoctica aguda y crnica
- Linfoma

2. Enfermedades mieloproliferativas:
- Policitemia vera
- Leucemia granuloctica crnica
- Mielofibrosis con metaplasia mieloide.

3. Tumor metastsico , extremadamente raro

III.- ENFOQUE CLNICO

A. Anamnesis

1. Averiguar sobre antecedentes de episodio febril reciente, lo cual sugiere


una causa infecciosa.

2. La presencia de fiebre, sudoracin, prurito, prdida de peso , induce a


pensar en linfoma.

3. Datos de disnea de esfuerzo, disea nocturna paroxstica, ortopnea,


edemas , sugiere causa cardiognica, especficamente ICC

4. Antecedente de ingesta crnica de bebidas alcohlicas, sugiere hipertensin


portal por cirrosis heptica.

5. Averiguar datos de historia familiar de anemia, esplenomegalia o


esplenectoma.

6. Las anemias hereditarias , como la talasemia menor, puede ser


asintomtica, pero puede estar asociada a esplenomegalia.

B. Examen Fsico:

1. Debe se completo, con especial inters en bsqueda de linfoadenopatas ,


hepatomegalia, y buscando alguna evidencia de infeccin.

2. El examen del bazo por el mtodo de la palpacin y de la percusin , no


es confiable por carecer de exactitud , ya sea por el tamao del cuerpo o por
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en volumen del abdomen. Es probable que en una gran proporcin de bazo


aumentados de volumen , el 30 a 50 % de casos no se pueda palpar. Los
bazos con aumento mnimo de volumen , son difciles de palpar y
probablemente requieran estudios imagenolgicos para su diagnstico.

3. Un bazo de gran volumen puede pasar inadvertido si es palpado por


encima de su borde inferior, existen casos donde la esplenomegalia es masiva
llegando a la fosa iliaca izquierda o la sobrepasa ( Fig.54.1).
Se habla de esplenomegalia cuando se palpa el bazo , cuando hay resistencia
a la palpacin o cuando hay matidez a la percusin en el hemiabdomen
izquierdo. Al parecer es ms fcil la palpacin del borde interno del bazo ,
que de su polo inferior.

4. En presencia de una masa palpable en cuadrante superior izquierdo ,


debemos considera tanto una esplenomegalia, como tambin pueden ser
un tumor de rin izquierdo, nefromegalia izquierda, pseudoquiste
pancretico, rin poliquistico, nefrosis con crecimiento renal, linfoma renal y
carcinoma fungoso de la curvatura mayor del estmago , tumor del ngulo
izquierdo del colon , hepatomegalia a expensas del lbulo izquierdo ,quiste
ovrico o mesentrico. Incluso la caracterstica muesca esplnica puede ser
simulada por un tumor renal o un pseudoquiste pancretico lobulado.

5. El examen debe incluir el clculo del tamao del bazo, su consistencia,


presencia o ausencia de dolor . Buscar signos asociados como palidez,
ictericia, fiebre, prpura, pigmentacin de la piel, hepatomegalia,
linfoadenomegalia que pueden sugerir enfermedad hematolgica primaria o
proceso infeccioso . Adems buscar signos o estigmas de hepatopata
crnica, que se presentan en los casos de hipertensin portal secundaria a
cirrosis heptica.

6. Cuando se estudia la esplenomegalia, debemos considerar su significacin


clnica en tres aspectos bsicos:

a. Esplenomegalia detectada como un hallazgo objetivo de una enfermedad


sistmica asociada , como en el caso del paludismo , o puede representar
una enfermedad primaria , como en el linfoma. En este caso habr hallazgos
sistmicos de la enfermedad de fondo.

b. Esplenomegalia sintomtica, sea expresada como dolor agudo en


hipocondrio izquierdo ,con caractersticas pleurticas , irradiado al hombro
izquierdo , sugiriendo infarto , absceso o ruptura esplnicos. En estos casos
generalmente asociados a fiebre ; en el caso de infarto se asocia adems a
anemia ; en el caso de ruptura esplnica existe el dato de traumatismo .
Puede manifestarse como un cuadro subagudo o crnico , referido como
distensin abdominal, sensacin de llenura precoz, sensacin de ocupacin y
en ocasiones el paciente se palpa una masa en hipocondrio izquierdo , tal
como sucede en los casos de esplenomegalia masiva: leshmaniasis, paludismo
crnico, mielofibrosis idiopatica, leucemia mieloide crnica, leucemia
prolinfoctica, linfomas , enfermedad de Gaucher, enfermedad de Niemann
Pick, hidatidosis .
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c. Su aumento de tamao puede comprometer el llenado gstrico , con


plenitud precoz y conllevar a una prdida de peso. Adems el aumento del
volumen incrementa la susceptibilidad de ruptura por traumatismo .

d. El hiperesplenismo con citopenia ( nica o mltiple) ocasionalmente est


asociada con un incremento de la susceptibilidad a las infecciones y
hemorragias.

e. La esplenomegalia oligosintomtica , como hallazgo fortuito en el examen


fsico o imagenolgico.

Fig. 54-1. Paciente con leucemia mieloide crnica

IV. PLAN DE TRABAJO

Estudios iniciales:
a). Hm, Hb, recuento de reticulocitos, recuento de plaquetas
b). Bilirrubinas totales y fraccionadas, fosfatasa alcalina, TGO, TGP , DHL,
fosfatasa cida.
c). Anaticuerpos antinucleares, VDRL, factor reumatoideo, VSG.
d).Test serolgicos para hongos, toxoplasmosis, hepatitis, citomegalovirus,
virus de Epstein Barr, ttulo de anticuerpos heteroflicos.
e). Radiografa de trax, abdomen.

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f). Ecografa abdominal con especial inters en el bazo. Este estudio es


actualmente el de mayor utilidad prctica.
g). TAC , RMN
g).Biopsia de aspiracin de mdula sea, para estudio anatomopatolgico ,
cultivos, evaluacin citolgica e histolgica . Para estudio con tincin para
amiloide, tejido fibroso , bacterias ( incluyendo bacilo cido alcohol
resistente ) y hongos.

V. SEGUIMIENTO

1.- Si el paciente tiene una esplenomegalia asintomtica y el crecimiento del


bazo es mnimo o moderado ( menos de 400 g ) se debe observar a intervalos
mensuales en grupo etreo de menores de 35 aos, a sta edad es poco
probable el linfoma primario de bazo. Si el bazo permanece sin cambios los
intervalos de evaluacin deben ser ms prolongados. En el grupo etreo de
mayores de 35 aos, la observacin continua es la regla.

2.- Si en paciente tiene una esplenomegalia sintomtica, con fiebre,


escalofros, sudoracin, anorexia, y prdida de peso o permanece
asintomtico pero con aumento de tamao del bazo, necesita exmenes
auxiliares ms sofisticados. Se incluye ultrasonido abdominal, linfangiografa,
ecografa, TAC ,RMN , etc.

3.- Si los estudios son negativos, es necesario pensar en una laparatoma


exploratoria, considerando la posibilidad de una esplenectoma diagnstica ,
biopsia heptica y de ndulos linfticos.

BIBLIOGRAFA

1. FRIEDMAN,H :Problem-Oriented Medical Diagnosis. Seventh Edition ; Lippincott Williams &


Wilkins ;Philadelphia ,PA; 2001.*
2. HARRISON : Medicina Interna I y II . 10a Ed; Edt La Prensa Mdica Mexicana, Mxico . l990.
3. STEIN J: Medicina Interna y II . 3a Ed ; Edt Salvat Editores SA, Barcelona 1992.
4. LASO,F.J.: Diagnstico diferencial en medicina interna.1ra Ed. , Edt. Harcourt Brace de
Espaa,SA ; Madrid , Espaa , 1997.*

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