Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Maimun
Tempat Tanggal Lahir : Unoe, 4 Oktober 1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat Lengkap : Lamdingin Kec. Kuta Alam Kota Banda Aceh

Dengan ini saya menyatakan bahwa tidak akan mengulangi kesalahan yang tidak
sesuai dengan Tupoksi pada bagian IPAL Rumah Sakit Ibu dan Anak.

Demikian pernyataan ini Saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Banda Aceh, 19 Mei 2017


Yang Membuat Pernyataan

Maimun
Staf IPAL RSIA