Anda di halaman 1dari 3

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Lusia Loghe Mete
Kelas : 11
Nama Orang Tua : Daniel Ndara Tanggu
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada


Nama : Aleks Rangga Pija, SH., M.Pd
Tempat Tgl Lahir : Kalembu Bendu, 15 06 - 1969
Jabatan : Kepala SMK Pancasila Tambolaka
Alamat Instansi : SMK Pancasila Tambolaka. Jl. Tambolaka, Ds.
Radamata, Kec. Kota Tambolaka, Kab. Sumba Barat
Daya
No. Telepon : ( 0380) 2524182
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak pemberi kuasa, memberikan Kuasa
kepada Penerima Kuasa untuk melakukan pengambilan uang secara tunai
pada rekening PIP milik saya, dengan data-data sebagai berikut :

No. Rekening : 517918208


VAC : 7015030408000850
Atas Nama : Lusia Loghe Mete
Nama Bank : BNI
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah
tanggung jawab sepenuhnya pemberi kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan semoga dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tambolaka, 25 Maret 2017


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Aleks Rangga Pija,SH.,M.Pd


.................................................
NIP.-
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Lusia Loghe Mete
Tempat Tgl Lahir :
Kelas :
Nama Orang Tua :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada


Nama : Aleks Rangga Pija, SH., M.Pd
Tempat Tgl Lahir :
Jabatan : Kepala SMK Pancasila Tambolaka
Alamat Instansi : SMK Pancasila Tambolaka. Jl. Tambolaka, Ds.
Radamata, Kec. Kota Tambolaka, Kab. Sumba Barat
Daya
No. Telepon :
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak pemberi kuasa, memberikan Kuasa
kepada Penerima Kuasa untuk melakukan pengambilan uang secara tunai
pada rekening PIP milik saya, dengan data-data sebagai berikut :
No. Rekening :
Atas Nama :
Nama Bank :
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah
tanggung jawab sepenuhnya pemberi kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan semoga dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tambolaka, ...............
2017
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.................................... .................................
.................