Anda di halaman 1dari 115

TESIS

TEKANAN INTRAOKULAR DAN EFEK SAMPING TRABEKULEKTOMI DENGAN 5-FLUOROURACIL DIBANDINGKAN MITOMYCIN C PADA PASIEN GLAUKOMA

5-FLUOROURACIL DIBANDINGKAN MITOMYCIN C PADA PASIEN GLAUKOMA MADE RIAN ANANTA PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA

MADE RIAN ANANTA

PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR

2014

iii

TESIS

TEKANAN INTRAOKULAR DAN EFEK SAMPING TRABEKULEKTOMI DENGAN 5-FLUOROURACIL DIBANDINGKAN MITOMYCIN C PADA PASIEN GLAUKOMA

5-FLUOROURACIL DIBANDINGKAN MITOMYCIN C PADA PASIEN GLAUKOMA MADE RIAN ANANTA NIM 101 412 8104 PROGRAM MAGISTER

MADE RIAN ANANTA NIM 101 412 8104

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR

2014

iv

TEKANAN INTRAOKULAR DAN EFEK SAMPING TRABEKULEKTOMI DENGAN 5-FLUOROURACIL DIBANDINGKAN MITOMYCIN C PADA PASIEN GLAUKOMA

Tesis ini untuk memperoleh Gelar Magister dalam Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana

MADE RIAN ANANTA NIM 101 412 8104

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR

2014

v

Lembar Pengesahan Pembimbing

TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 3 JULI 2014

Pembimbing I,

Pembimbing II

dr. Made Agus Kusumadjaja, Sp.M (K) NIP. 196008281986101001

Prof. Dr. N. K. Niti Susila, Sp.M(K) NIP. 194506051971062001

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pasca Sarjana Universitas Udayana

Prof.Dr.dr. Wimpie I. Pangkahila, Sp.And.,FAACS NIP. 19461213 1971071001

vi

Direktur Program Pasca Sarjana Universitas Udayana

Prof.Dr.dr.AA Raka Sudewi,Sp.S(K) NIP. 195902151985102001

Tesis Ini Telah Diuji pada

Tanggal 3 Juli 2014

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor

Universitas Udayana, No. 1951/UN14.4/HK/2014 tertanggal 27 Juni 2014

Ketua

: dr. I Made Agus Kusumadjaja, Sp.M(K)

Anggota

:

1. Prof. Dr. N. K. Niti Susila, Sp.M(K)

2. Prof. Dr. Ir. I. B. Putra Manuaba, M.Phil

3. Dr. dr. Ida Sri Iswari, Sp.MK., M.Kes

4. dr. A. A. A. Sukartini Djelantik, Sp.M(K)

UCAPAN TERIMA KASIH

Pada

kesempatan ini Penulis ingin memanjatkan puji syukur kepada Ida

Sang Hyang Widhi Wasa Tuhan Yang Maha Esa atas asung wara nugraha-Nya

sehingga Penulis dapat menyelesaikan tesis ini yang merupakan karya tulis akhir

sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis 1 Ilmu Kesehatan Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.

Untuk memenuhi persyaratan dalam menyelesaikan Program Pendidikan

Dokter Spesialis 1 Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana, peserta program studi diwajibkan melakukan penelitian dan melaporkan

hasil penelitian tersebut pada masa akhir pendidikan. Tesis ini merupakan hasil

dari penelitian “Tekanan Intraokular dan Efek Samping Trabekulektomi dengan 5-

Fluorouracil Dibandingkan dengan Mitomycin C pada Pasien Glaukoma”.

Penulis menyadari sepenuhnya tesis ini tidak mungkin dapat selesai tanpa

bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini Penulis ingin mengucapkan rasa

terima kasih kepada:

1. dr. Made Agus Kusumadjaja, Sp.M(K) sebagai pembimbing yang telah

meluangkan waktu, memberikan petunjuk dan pengarahan dengan sabar,

sejak awal hingga penyusunan tesis ini.

2. Prof. Dr. N. K. Niti Susila, Sp.M(K) selaku pembimbing yang telah

meluangkan waktu memberikan saran dan masukan sehingga penelitian

dan tesis ini dapat terselesaikan.

3.

Prof. DR. I. B Putra Manuaba, M.Phil yang telah meluangkan waktu

memberikan bimbingan dalam metode penelitian sehingga penelitian

dan tesis ini dapat terselesaikan.

4. dr. AAA Sukartini Djelantik, Sp.M(K) sebagai Ketua Program Studi

Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang

telah

memberikan

kesempatan

mengikuti

program

pendidikan

spesialisasi, memberikan petunjuk, nasihat serta bimbingan selama masa

pendidikan spesialisasi.

5. dr. Putu Budhiastra Sp.M(K) sebagai Kepala Bagian Ilmu Kesehatan

Mata Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang telah memberikan

kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi, memberikan

petunjuk, nasihat serta bimbingan selama masa pendidikan spesialisasi.

6. dr. Ni Kompyang Rahayu, Sp.M sebagai konsultan glaukoma di RS

Indera Denpasar yang telah berperan sebagai operator bagi sebagian

besar sampel dalam penelitian ini.

7. Seluruh Staf SMF/Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana yang telah membantu selama proses pendidikan

spesialisasi dan dalam penelitian ini.

8. Seluruh

rekan

residen

peserta

didik

Program

Pendidikan

Dokter

Spesialis -1 Ilmu Kesehatan Mata yang telah banyak membantu selama

masa pendidikan dan masa penelitian.

9. Rasa syukur kepada Ayahanda dan Ibunda kami Ir. I Made Sukaya, MM

(Alm) dan dr. Nyoman Sunerti, Sp.M; saudari kami dr. Putu Vira

Rikakaya, S.Ked yang telah memberikan bekal pendidikan, dukungan,

motivasi dan semangat kepada Penulis selama masa pendidikan dan

penelitian ini.

Semoga tesis ini dapat memberikan manfaat dan sumbangan yang berguna

bagi

perkembangan

pelayanan

kesehatan

mata

serta

bagi

pendidikan

Ilmu

Kesehatan Mata. Penulis menyadari tesis ini belum sempurna, sehingga kami

mengharapkan saran dan kritik agar pada penulisan berikutnya menjadi lebih

sempurna. Semoga Sang Hyang Widhi Wasa Tuhan Yang Maha Esa selalu

melimpahkan rahmat-Nya kepada kita semua.

Denpasar, Juli 2014

Penulis

ABSTRAK

TEKANAN INTRAOKULAR DAN EFEK SAMPING TRABEKULEKTOMI DENGAN 5-FLUOROURACIL DIBANDINGKAN DENGAN MITOMYCIN C PADA PASAIEN GLAUKOMA

Glaukoma merupakan penyebab kebutaan ke-dua di dunia setelah katarak. Pembedahan glaukoma paling populer adalah trabekulektomi dengan anti fibrotik. Tujuan peneltian ini adalah untuk mengetahui perbedaan tekanan intraokular (TIO) pada trabekulektomi dengan 5-fluorouracil (5-FU) dibandingkan dengan Mitomycin C (MMC) pada pasien glaukoma.

Penelitian ini merupakan penelitian uji klinis terandomisasi yang mengamati TIO dan efek samping pasca trabekulektomi dengan 5-FU dan trabekulektomi dengan MMC selama tiga bulan. Periode penelitian sejak Desember 2013 sampai Juni 2014. Sampel didapatkan 24 mata dari 24 pasien dengan glaukoma sudut terbuka primer dan glaukoma sudut tertutup primer.

Nilai rerata tajam penglihatan terbaik awal adalah logMAR 1,59±0,63 pada kelompok 5-FU (T-5FU) dan logMAR 1,22±0,69 pada kelompok MMC (T- MMC), p=0,75. Nilai rerata TIO awal pada kelompok T-5FU adalah 36,08±11,43 mmHg dan kelompok T-MMC 31,33±9,32 mmHg, p=0,45. Tiga bulan pasca

operasi tidak didapatkan perbedaan bermakna (p=0,86) pada nilai rerata tajam penglihatan terbaik pada kelompok T-5FU logMAR 1,42±0,71 dan kelompok T-

MMC logMAR 1,03±0,74. Perbedaan yang tidak bermakna juga didapatkan pada

nilai rerata TIO tiga bulan pasca trabekulektomi pada kelompok T-5FU 10,42±1,73 mmHg dan kelompok T-MMC 9,42±2,57 mmHg , p=0,14. Empat mata dari kelompok T-MMC menglami hipotoni hari pertama pasca trabekulektomi. Seratus persen sampel mencapai TIO < 18 mmHg tanpa bantuan obat anti glaukoma selama tiga bulan pasca operasi.

Simpulan dari penelitian ini adalah tidak terdapat perbedaan yang bermakna

antara TIO tiga bulan pasca trabekulektomi pada kelompok T-5FU dan kelompok

T-MMC. Efek samping pada kelompok T-5FU lebih minimal dijumpai dari pada

kelompok T-MMC.

Kata kunci: glaukoma, trabekulektomi, anti fibrotik, 5-fluorouracil, mitomycin c

ABSTRACT

INTRAOCULAR PRESSURE AND SIDE EFFECT OF TRABECULECTOMY WITH 5-FLUOROURACIL COMPARE WITH MITOMYCIN C ON GLAUCOMA PATIENTS

Glaucoma causes blindness number two in the world after cataract. Trabeculectomy with anti fibrotic application is the most popular glaucoma surgery. The objective of this study is to evaluate and compare intraocular pressure (IOP) between trabeculectomy with 5-fluorouracil (5-FU) group and mitomycin c (MMC) group on glaucoma patients.

This study design is a randomized clinical trial that prospectively observe IOP and side effect of trabeculectomy either with 5-FU and MMC for three months. This study began in December 2013 until June 2014. Samples included in this study are 24 eyes from 24 patients with primary open angle glaucoma and primary angle closure glaucoma.

Mean value of initial best corrected visual acuity was logMAR 1,59±0,63 in 5-FU group (T-5FU) and logMAR 1,22±0,69 in MMC group (T-MMC), p=0,75. Mean value of the initial IOP in T-5FU group was 36,08±11,43 mmHg, and T-

MMC group 31,33±9,32 mmHg, p=0,45. Three months after trabeculectomy, we

found no significant difference (p=0,86) in the mean value of best corrected visual

acuity

between T-5FU group logMAR 1,42±0,71 and logMAR 1,03±0,74 in T -

MMC

group. No significant difference was also found in the mean IOP values

between T-5FU group 10,42±1,73 mmHg and T-MMC group 9,42+2,57 mmHg with p=0,14. Four eyes in T-MMC group found to have hypotonia on the first day post trabeculectomy. A hundred percent patients are able to achieve IOP < 18 mmHg without anti-glaucoma medication after three months after trabeculectomy.

The conclusions of this study there was no significant difference from initial best corrected visual acuity and IOP until three months after trabeculectomy on T- 5FU group and T-MMC group. Side effect in T-5FU group seems minimal compare with T-MMC group.

Keywords: glaucoma, trabeculectomy, anti fibrotic, 5-fluorouracil, mitomycin C

DAFTAR ISI

Sampul Dalam

i

Prasyarat Gelar

ii

Lembar Pengesahan Pembimbing

 

iii

Penetapan Panitia Penguji

iv

Surat Pernyataan Bebas Plagiat

v

Ucapan Terima Kasih

vi

Abstrak

ix

Abstract

x

Daftar Isi

xi

Daftar Tabel

xiv

Daftar Gambar

xv

Daftar Singkatan

 

xvi

Daftar Lampiran

xvii

BAB I PENDAHULUAN

 

I.1.

Latar Belakang………………….………………

 

1

I.2.

Rumusan Masalah ………………………………….

……

4

I.3.

Tujuan Penelitian ……………

………

………

4

I.4.

Manfaat Penelitian……………………………………

………

5

BAB II KAJIAN PUSTAKA

II.1. Glaukoma

…………………………………………

6

II.2. Dinamika Humor Akuos

………………………………………

9

II.3. Penatalaksanaan Glaukoma ……………………………………

11

II.4. Trabekulektomi ………………………………

……

12

II.5. Proses Penyembuhan Luka

………

………………

17

II.6. Anti Fibrotik .………………………………….………………… 18

II.7. 5-Fluorouracil

19

II.8. Mitomycin C

20

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN

III.1. Kerangka Berpikir .……………………………………………

22

III.2. Konsep Penelitian………………………………………………

23

III.3.

Hipotesis Penelitian……………………………………………

24

BAB IV METODE PENELITIAN

IV.1. Rancangan Penelitian………………………

…………

25

IV.2. Lokasi dan Waktu Penelitian…………………………………… 26

IV.3. Populasi Penelitian……………………………………………… 26

IV.4. Sampel Penelitian………………………………………………

26

IV.5. Identifikasi Variabel……………………………………………. 27

IV.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi…………………………………

28

IV.7. Definisi Operasional……………………………………………

28

IV.9. Alat dan Bahan Penelitian…………………………………

35

IV.10. Analisis Data …………………………………………………

36

IV.11. Alur Penelitian…………………………………………………. 37

BAB V HASIL PENELITIAN

V.1. Karakteristik Subyek Penelitian

 

38

V.2. Trabekulektomi, Tekanan Intraokular dan Komplikasi

39

BAB VI PEMBAHASAN

 

VI.1.

Subjek Penelitian

 

44

VI.2. Perbedaan Tajam Penglihatan, Tekanan Intraokular dan

 

Komplikasi Trabekulektomi dengan 5-Fluorouracil

dan Mitomycin C

 

47

BAB VII PENUTUP

 

VIII.1.

Simpulan

54

VIII.2. Saran

 

54

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………

……

55

LAMPIRAN-LAMPIRAN

60

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 5.1

Karateristik Subjek Penelitian

39

Tabel 5.2

Perbedaan Tajam Penglihatan, Tekanan Intraokular,

Komplikasi Awal dan Pasca

Trabekulektomi

dengan

5-Fluoruracil dan Mitomycin C

42

Tabel 5.3

Resume Repeated Measurement Penurunan Tekanan

Intraokular Awal Tiga Bulan Pasca Trabekulektomi

pada Dua Kelompok Perlakuan

43

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 3.1.

Bagan Kerangka Konsep

23

Gambar 4.1.

Bagan Rancangan Penelitian

25

Gambar 4.2.

Alur Penelitian

37

Gambar 5.1.

Boxplot Perbedaan Nilai Rerata Tekanan Intraokular

Awal Tiga Bulan Pasca Trabekulektomi pada

Dua Kelompok Perlakuan

43

DAFTAR SINGKATAN

5-FU

= 5-fluorouracil

AAO

= American Academy of Ophthalmology

BMD

= Bilik Mata Depan

CIGTS

= Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study

CME

= Cystoid Macular Edema

dkk.

= dan kawan-kawan

DNA

= Deoxyribo Nucleic Acid

MMC

= Mitomycin C

OCT

= Ocular Coherence Tomography

PACG

= Primary Angle Closure Glaucoma

PMN

= Polimorfonuklear

POAG

= Primary Open Angle Glaucoma

RCT

= Randomized Clinical Trial

RS

= Releasable Suture

RSUP

= Rumah Sakit Umum Pusat

SD

= Standar Deviasi

TIO

= Tekanan Intra Okuler

TM

= Trabecular Meshwork

UM

= Uveal Meshwork

WHO

= World Health Organization

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1

Ethical Clearance Penelitian

60

Lampiran 2

Surat Ijin Penelitian RSUP Sanglah dan RS Indera

61

Lampiran 3

Penjelasan Penelitian

63

Lampiran 4

Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan

65

Lampiran 5

Kuisioner Penelitian

66

Lampiran 6

Tabel Induk Penelitian

69

Lampiran 7

Output SPSS

70

3

I.1 Latar Belakang

BAB I

PENDAHULUAN

Glaukoma adalah suatu gangguan penglihatan yang ditandai oleh kerusakan papil

saraf

optik,

gangguan

lapang

pandang

khas

dengan

peningkatan

tekanan

intraokular (TIO) sebagai faktor risiko utama. Tekanan intraokular tinggi apabila

terukur dua standar deviasi (SD) di atas TIO rata-rata pada populasi normal, yaitu

di atas 21 mmHg (AAO, 2011; Stamper, dkk., 2009).

Glaukoma merupakan penyebab kebutaan ke-dua terbanyak di dunia

dan di Indonesia setelah katarak (WHO, 2006).

Menurut AAO, 2011 glaukoma

primer secara umum dapat dibagi menjadi dua, yaitu glaukoma sudut terbuka

primer (primary open angle glaucoma, POAG) dan glaukoma sudut tertutup

primer (primary angle closure glaucoma, PACG). Glaukoma sudut terbuka

disebut sebagai pencuri penglihatan karena perjalanan penyakit glaukoma sudut

terbuka mengakibatkan penderitanya baru sadar sesudah terjadi kerusakan lapang

pandang yang parah, sedangkan PACG pada saat serangan akut menyebabkan

nyeri kepala sehingga pasien tidak datang ke pelayanan kesehatan mata (Stamper,

2009; WHO, 2006).

Tekanan intraokular merupakan satu-satunya faktor risiko glaukoma

yang dapat dikontrol dengan obat-obatan maupun pembedahan. Terapi glaukoma

sendiri

sudah

glaukoma

dan

cukup

maju

dengan

teknik

pembedahan

ditemukannya

berbagai

filtrasi

(AAO,

2011).

obat-obatan

anti

Trabekulektomi

4

merupakan salah satu pembedahan filtrasi yang sering dikerjakan pada pasien

glaukoma. Trabekulektomi bertujuan menurunkan TIO dengan membuat saluran

humor akuos baru dari bilik

mata depan (BMD) ke ruang subkonjungtiva.

Trabekulektomi dilakukan apabila terapi dengan medikamentosa gagal mencapai

TIO yang diinginkan atau menimbulkan efek samping yang tidak dapat ditoleransi

oleh pasien. Target TIO pasca trabekulektomi belum disepakati karena bersifat

individual tergantung keadaan individu masing-masing pasien. Secara umum

target TIO yang diharapkan adalah 20-30% di bawah normal (AAO, 2011; Chen

dkk., 2008; Giaconi dkk., 2010).

 

Faktor

sosial

seperti

jauhnya

jarak

fasilitas

kesehatan

yang

tidak

memadai,

atau

ketidakpatuhan

pasien

dalam

berobat

dapat

menjadi

dasar

pertimbangan dilakukan operasi yang lebih awal. Biaya yang dikeluarkan untuk

trabekulektomi dikatakan lebih sedikit dari pada biaya yang harus dikeluarkan

untuk membeli obat-obatan anti glaukoma seumur hidup. Pada beberapa kasus

operasi lebih awal terbukti memberikan keuntungan yang lebih baik daripada

medikamentosa

dalam

hal

mempertahankan

TIO

dalam

batas

normal

dan

mengurangi jumlah kunjungan pasien ke layanan kesehatan mata (AAO, 2011;

Chen dkk., 2008).

Kegagalan trabekulektomi disebabkan oleh proliferasi fibroblas dan

pembentukan

jaringan

parut

pada

lokasi

pembedahan

(Chen

dkk.,

2008;

Mostafaei, 2011). Penggunaan anti fibrosis seperti mitomycin C (MMC) dan 5-

fluorouracil (5-FU) pada trabekulektomi pertama kali dikerjakan pada 1980-an.

Anti fibrosis awalnya digunakan pada pasien dengan risiko tinggi terhadap

5

kegagalan

pembentukan

bleb

pasca

trabekulektomi,

namun

saat

ini

sering

diberikan pada pasien tanpa risiko kegagalan trabekulektomi

1997; Wells, 2011).

(Mochizuki, dkk.,

Saat

ini

trabekulektomi

mengingat

potensinya yang

lebih

dengan

MMC

lebih

sering

dikerjakan

besar dari 5-FU, namun MMC dikatakan

menimbulkan efek samping yang lebih besar. Efek samping aplikasi anti fibrosis

pada trabekulektomi adalah hipotoni yang menyebabkan efusi koroid dan hipotoni

makulopati, perdarahan supra koroid, BMD dangkal, infeksi seperti blebitis

sampai endoftalmitis, dan katarak. (AAO, 2011; Rezeghinejad, dkk., 2012).

Penelitian mengenai trabekulektomi dengan anti fibrosis cukup banyak

dilakukan, dengan berbagai rancangan penelitian, berbagai dosis dan durasi

aplikasi,

serta

cara

aplikasi

anti

fibrosis

yang

berbeda-beda.

Penelitian

randomized clinical trial yang secara langsung membandingkan TIO dan efek

samping pada kelompok trabekulektomi dengan MMC dan 5-FU pada dua grup

paralel

masih

jarang

dilakukan,

sehingga

hal

kepentingan klinis dan pendidikan.

ini

dipandang

penting

untuk

Penelitian retrospektif oleh Anand dan Dawda, 2012 di Afrika Barat

didapatkan nilai rerata TIO pada kelompok trabekulektomi dengan MMC lebih

baik dari pada kelompok trabekulektomi dengan 5-FU. Penelitian oleh Rahayu,

2013 tidak mendapatkan perbedaan TIO yang bermakna sampai satu bulan pasca

trabekulektomi dengan 5-FU dan MMC.

Trabekulektomi dengan MMC masih menjadi pilihan utama di Bali,

6

satu vial MMC 16 kali lebih mahal dibandingkan harga satu vial 5-FU. Hal ini

tentu memberatkan sebagian pasien, karena anti fibrosis ini tidak ditanggung

dalam sistem jaminan kesehatan, sehingga biaya dibebankan kepada pasien.

I.2 Rumusan Masalah

1. Apakah tekanan intraokular pada trabekulektomi dengan 5-FU tidak berbeda

dibandingkan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma?

2. Apakah efek samping pada trabekulektomi dengan 5-FU lebih minimal

dibandingkan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma?

I.3 Tujuan Penelitian

I.3.1 Tujuan primer

Untuk mengetahui tekanan intraokular pada trabekulektomi dengan 5-FU tidak

berbeda dibandingkan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma.

I.3.2 Tujuan sekunder

Untuk mengetahui efek samping pada trabekulektomi dengan 5-FU lebih minimal

dibandingkan dengan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma.

7

I.4 Manfaat Penelitian

I.4.1 Manfaat Teoritis

Manfaat yang ingin diberikan pada penelitian ini adalah

Sebagai sumber data mengenai penanganan glaukoma melalui trabekulektomi

dengan

5-FU

memberikan

TIO

trabekulektomi dengan MMC.

I.4.2 Manfaat Praktis

yang

tidak

berbeda

dibandingkan

Memberikan pilihan antifibrosis yang efektif dan lebih ekonomis.

Penanganan penderita glaukoma yang lebih optimal sehingga dapat mencegah

kerusakan papil saraf optik dan kerusakan lapang pandang.

8

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Glaukoma

Pada glaukoma terjadi peningkatan TIO yang diakibatkan oleh ketidakseimbangan

dalam dinamika humor akuos. Tekanan intraokular sendiri dipengaruhi oleh

produksi oleh badan siliaris, resistensi jalur keluar humor akuos pada jalur

konvensional dan non konvensional, serta tekanan vena episklera (AAO, 2011,

Stamper, dkk., 2009).

Galukoma primer dapat dibagi menjadi dua, yaitu glaukoma sudut

terbuka primer dan glaukoma sudut tertutup primer (AAO, 2011). Pada glaukoma

sudut terbuka primer (primary open angle glaucoma, POAG) terjadi peningkatan

resistensi pada trabecular meshwork (TM) sehingga

menyebabkan hambatan

aliran keluar humor akuos. Lokasi resistensi pada TM belum diketahui secara

pasti,

namun

diperkirakan

terdapat

pada

juxtacanalicular

dari

TM.

Pada

glaukoma sudut tertutup primer (primary angle closure glaucoma, PACG) terjadi

aposisi iris perifer ke arah TM sehingga mengakibatkan hambatan aliran ke luar

humor akuos (AAO, 2011; Razeghinejad dkk., 2012; Stamper dkk., 2009).

Diagnosis POAG dan PACG berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan

klinis, serta pemeriksaan penunjang. Pada POAG, didapatkan keluhan mata kabur,

lapang pandang yang menyempit sampai kebutaan total. Pasien umumnya datang

sudah dalam stadium lanjut dengan kerusakan lapang pandang luas. Pasien

mengeluh sering menabrak benda-benda di sekitarnya ketika berjalan. Keluhan

9

nyeri kepala kadang-kadang dikeluhkan pasien. Pada pasien dengan PACG sering

terjadi serangan glaukoma akut yang ditandai dengan penglihatan kabur, nyeri

bola mata sampai nyeri kepala, mual muntah, berkeringat dingin disertai melihat

bayangan pelangi pada sumber cahaya (AAO, 2011; Blomquist dkk., 2005;

Stamper dkk., 2009).

Pemeriksaan

klinis

yang

dilakukan

adalah

pemeriksaan

tajam

penglihatan pasien, pengukuran TIO penderita dengan beberapa alat yang tersedia,

evaluasi kemungkinan ada penyebab primer dari peningkatan TIO serta penyulit

yang

mungkin ada,

serta

evaluasi papil saraf optik

cahaya

(AAO,

Blomquist dkk., 2005; Stamper dkk., 2009).

2011;

Pengukuran TIO dilakukan dengan tonometer aplanasi Goldmann yang

merupakan baku emas. Pada penderita dengan kecurigaan glaukoma umumnya

didapatkan TIO meningkat lebih dari 21 mmHg,

pada pemeriksaan papil saraf

optik didapatkan peningkatan rasio cup dan disk lebih dari 0,4, serta kelainan

lapang pandang (Blomquist dkk., 2005; Weinreb dkk., 2007).

Pada papil saraf optik penderita glaukoma tahap lanjut dapat dievaluasi

adanya penggaungan yang terjadi karena hilangnya akson, pembuluh darah, dan

sel glia. Kehilangan jaringan diawali pada lamina kribosa disertai pemadatan dan

fusi dari laminar plates yang terutama terjadi pada kutub superior dan inferior dari

disc papil saraf optik. Pada glaukoma stadium lanjut terjadi kerusakan jaringan

yang lebih luas sampai mengenai cribiform plate. (AAO., 2011; Netland, 2008).

Kerusakan papil saraf optik pada penderita glaukoma diperkirakan

terjadi

akibat

kombinasi

faktor

intrinsik

dan

ekstrinsik.

Peningkatan

TIO

10

merupakan

faktor

risiko

utama

kerusakan

papil

saraf optik

pada

penderita

glaukoma. Terdapat dua hipotesis yang berusaha menjawab proses perkembangan

papil saraf optik pada penderita glaukoma. Teori pertama adalah teori mekanik

yang menyebutkan bahwa penekanan langsung terhadap serat akson dan struktur

pendukung saraf optik di sekitarnya mengakibatkan distorsi lamina cribosa plates

dan interupsi aliran aksoplasmik yang pada akhirnya mengakibatkan kematian sel

ganglion retina. Teori iskemia menjelaskan bahwa terjadi iskemia intraneural

yang diakibatkan oleh penurunan perfusi darah ke saraf optik. Penurunan perfusi

disebabkan oleh penekanan terhadap suplai darah ke saraf atau dari proses

intrinsik dalam saraf optik. Penurunan perfusi mengakibatkan kerusakan papil

saraf optik (AAO., 2011; Stamper dkk., 2009).

Pemeriksaan

papil

saraf

optik

dilakukan

dengan

bantuan

alat

oftalmoskopi direk, oftalmoskopi indeirek, maupun dengan bantuan lensa 78 D.

Penggunaan

lensa

ini

juga

dapat

membantu

melakukan

pengukuran

secara

kuantitatif terhadap diameter disc dan cup dengan cara menyesuaikan tinggi

lampu celah (AAO., 2011; Netland, 2008; Stamper, dkk., 2009).

Pemeriksaan

untuk

membedakan

penggauangan

pada

penderita

glaukoma dengan pada orang yang memiliki penggaungan fisiologis cukup sulit

dilakukan. Pada penderita glaukoma stadium awal yang

perlu diperhatikan

adalah: pembesaran cup secara keseluruhan, pembesaran cup pada daerah tertentu,

perdarahan

splinter

superfisial,

hilangnya

lapisan

serat

saraf,

translusensi

neuroretinal rim, perkembangan vessel overpass, penggaungan yang asimetris

pada kedua mata penderita, dan atrofi peripapiler (zona beta). Untuk membedakan

11

antara

glaukoma

sudut

terbuka

dan

sudut

tertutup

diperlukan

pemeriksaan

gonioskopi. (AAO, 2011; Azura-Blanco dkk., 2002; Stamper dkk., 2009).

Pemeriksaan

penunjang

yang

berperan adalah

pemeriksaan

lapang

pandang, optical coherence tomography (OCT) dan confocal scanning laser

ophthalmoscopy. Pada penderita glaukoma terdapat pola umum kelainan lapang

pandang yang terjadi, yaitu:

depresi general, skotoma parasentral, skotoma

Bjerrum atau arcuate, nasal step, defek altitudinal, dan temporal wedge. Dengan

pemeriksaan OCT dan confocal scanning laser ophthalmoscopy pemeriksa dapat

menilai keadaan papil saraf optik dengan lebih detail serta dapat mengetahui

ukurannya secara kuantitatif (Azura-Blanco dkk., 2002; Blomquist dkk., 2005).

Prognosis penderita glaukoma tergantung oleh umur penderita, derajat kerusakan

saraf optik, TIO, kerapuhan jaringan disc papil saraf optik, ada tidaknya penyakit

sistemik lain, kecepatan dan ketepatan mendapat pengobatan serta kepatuhan

penderita terhadap pengobatan yang diberikan. Penderita yang berusia tua, TIO

tinggi yang tidak responsif terhadap pengobatan, jaringan disc yang rapuh,

penderita penyakit sistemik lain, penderita yang terlambat mendapat pengobatan,

penderita yang tidak patuh dalam penggunaan obat memiliki prognosis yang lebih

buruk sehingga lebih sering mengalami kebutaan (Azura-Blanco dkk., 2002;

Morrison dan Pollack, 2003; Stamper dkk., 2009).

2.2 Dinamika Humor Akuos

Humor akuos diproduksi oleh mitokondria dan mikrovili sel epitel non pigmen

dari prosesus siliaris yang merupakan epitel berlapis ganda yang menutupi inti

12

stroma dan kaya akan pembuluh darah kapiler. Humor akuous diproduksi melalui

tiga mekanisme yaitu difusi,

ultrafiltrasi, dan

transport

aktif. Difusi adalah

pergerakan pasif dari ion-ion yang larut dalam lemak melalui membran sel karena

adanya perbedaan konsentrasi. Ultrafiltrasi adalah pergerakan air dan substansi

yang larut dalam air melalui pori-pori mikro pada membran sel karena adanya

perbedaan osmotik atau perbedaan tekanan hidrostatik. Difusi dan ultrafiltrasi

merupakan mekanisme transport ion yang bersifat pasif. Sedangkan transport aktif

merupakan pergerakan dari substansi yang larut air tapi memiliki ukuran yang

lebih besar dan perpindahannya tidak tergantung pada adanya perbedaan tekanan

osmotik maupun tekanan hidrostastik (AAO, 2011, Azura-Blanco dkk., 2002;

Stamper dkk., 2009).

Humor

akuos

disekresi

ke

bilik

mata

belakang

(BMB)

yang

memberikan nutrisi kepada lensa. Humor akuos melewati pupil menuju BMD

sehingga dapat memberikan nutrisi kepada kornea. Aliran keluar humor akuos

dapat melalui dua jalur, jalur konvensional (jalur trabekular) dan jalur uveosklera.

Pada jalur konvensional humor akuos melewati trabecular meshwork (TM),

melewati dinding bagian dalam kanalis Schlemm menuju lumennya, dan akhirnya

menuju saluran pengumpul, vena akuos, dan keluar melalui sistem vena episklera.

Pada jalur

non konvensional,

sekitar 10-20% humor akuos melewati uveal

meshwork (UM), bagian anterior dari otot siliaris menuju ruang suprakoroid dan

akhirnya keluar melalui sklera. Humor akuos diproduksi dengan laju rata-rata 2,0-

2,5 µL/menit (AAO, 2011; Razeghinejad dkk., 2012).

13

Aliran

humor

akuos

memiliki

irama

sirkardian

sendiri,

biasanya

menjadi lebih rendah pada malam hari, dan akan meningkat pada siang hari. Pada

malam hari laju aliran humor akuos hanya 43% dari aliran humor akuos pada pagi

hari.

Irama

sirkardian

ini

menjadi

dasar

bagi

pemberian

obat-obatan

anti

glaukoma.

Aliran

humor

akuos

menurun

seiring

bertambahnya

usia,

pada

inflamasi okular, pada trauma okular, pengguna obat penurun tekanan darah, pada

penderita diabetes mellitus dan distrofia miotonik (AAO, 2011; Morrison dan

Pollack, 2003).

2.3 Penatalaksanaan Glaukoma

Penatalaksanaan

penderita

penglihatan

penderita dan

glaukoma

ditujukan

untuk

menyelamatkan

fungsi

meningkatkan kualitas

hidup

penderita glaukoma

dengan

menurunkan

TIO

(Giaconi

dkk.,

2010).

Pengobatan

yang

dipilih

diusahakan

agar

tidak

menimbulkan

efek

samping

yang

berbahaya,

tidak

mengganggu aktivitas penderita, dan dengan risiko yang sekecil-kecilnya (AAO,

2011).

Penatalaksanaan

pasien

dengan

glaukoma

terdiri

dari

pengobatan

medika mentosa dan pembedahan. Medika mentosa biasanya diberikan pada awal

pengobatan, sedangkan pembedahan dilakukan apabila pengobatan dengan obat-

obatan tidak memberikan hasil yang diinginkan. Obat-obatan anti glaukoma

terdiri dari analog prostaglandin, penghambat reseptor β selektif dan non selektif,

parasimpatomimetik seperti agen kolinergik dan antikolinesterase, penghambat

karbonik anhidrase oral dan topikal, agonis adernergik selektif dan nonselektif

14

terhadap α2, dan agen hiperosmosis (AAO, 2011; Giaconi dkk., 2010; Netland,

2008).

Pembedahan pada glaukoma biasanya dikerjakan apabila pengobatan

dengan terapi obat-obatan tidak tepat, tidak dapat ditolenransi, tidak efektif, atau

tidak dapat digunakan secara tepat oleh pasien sehingga pogresifitas glaukoma

terus berlangsung (AAO, 2011; Netland, 2008).

Saat ini masih diperdebatkan mengenai pembedahan glaukoma sebagai

terapi awal atau sebagai terapi akhir dari glaukoma (Netland, 2008). Collaborative

Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS) yang mempelajari trabekulektomi

sebagai terapi awal pada glaukoma (dilakukan sebelum pemberian obat-obatan)

memberikan

keuntungan

berupa

kontrol

kunjungan

pasien

ke

oftalmologis,

dan

TIO

yang

lebih

baik,

mengurangi

kemungkinan

akan

menyelamatkan

penglihatan pasien lebih lama. Temuan ini tidak berarti pasien yang menjalani

trabekulektomi sebagai terapi awal akan mendapatkan tajam penglihatan yang

stabil, karena terdapat insiden katarak yang cukup tinggi pasca trabekulektomi

(AAO, 2011).

2.4 Trabekulektomi

Trabekulektomi merupakan guarded partial thickness filtering procedure yang

dilakukan dengan membuka hambatan dari jaringan kornea perifer di bawah flap

sklera. Flap sklera dapat memberikan resistensi dan membatasi keluarnya humor

akuos sehingga dapat mencegah terjadinya hipotoni, BMD yang dangkal sampai

15

datar, katarak, efusi koroid serosa dan hemoragik, edema makula serta edema

papil saraf optik (AAO, 2011; Berisha dkk., 2005; Trope, 2005).

Trabekulektomi mulai diperkenalkan pada tahun 1960-an oleh Sugar

dan Cairns. Sugar melakukan trabekulektomi eksperimental dengan flap sklera

lamelar pada mata di bank mata dan kemudian pada pasien wanita dengan

glaukoma pigmental. Pada prosedur ini, flap dijahit secara ketat sehingga tidak

terbentuk

bleb.

Hasil

kontrol

TIO

pasca

trabekulektomi

dikatakan

tidak

memuaskan, meskipun pada gonioskopi terlihat sebagian TM telah dieksisi.

Cairns melakukan pembukaan terhadap tepi kanalis Schlemm, namun tidak dibuat

filtrasi transsklera yang bertujuan untuk meningkatkan pengeluaran humor akuos

tanpa pembentukan bleb subkonjungtiva (Ehrlich dkk., 2005; Razeghinejad dkk.,

2012; Stamper dkk, 2009). Cairns melakukan eksisi pada kanalis Schlemm beserta

adneksa

trabekular

sehingga

membuat

pembukaan

saluran

humor

akuos.

Trabekulektomi Cairns ternyata hanya dapat berfungsi baik apabila terbentuk bleb

pada sebagian besar kasus. Prosedur trabekulektomi terus berkembang untuk

meningkatkan tingkat kesuksesan dan mengurangi efek samping. Saat ini inovasi

dalam

pembedahan

glaukoma

mulai

kembali

menuju

pembedahan

tanpa

membentuk bleb subkonjungtiva seperti deep sclerectomy dan viscocanalostomy

(Giaconi dkk., 2010; Razeghinejad dkk., 2012).

Pada awalnya trabekulektomi

ini

bertujuan

untuk

membuat

aliran

humor akuos baru dari BMD ke ruang subkonjungtiva. Paradigma ini mulai

bergeser dengan tujuan utama

trabekulektomi adalah untuk menciptakan fistula

trans sklera yang bertahan dalam waktu lama. Trabekulektomi yang berkembang

16

saat ini sebenarnya lebih tepat disebut sebagai sklerokeratektomi, karena tidak

dilakukan eksisi jaringan TM, melainkan dengan melakukan eksisi korneo sklera

di limbus (Mielke dkk., 2003; Razeghinejad dkk., 2012; Trope, 2005).

seperti:

Pada

trabekulektomi

exposure, conjunctival

dapat

wound,

dibagi

flap

menjadi

beberapa

tahap

dasar,

sklera, parasintesis, sklerostomi,

iridektomi, penutupan flap sklera, pengaturan aliran humor akuos, dan penutupan

konjungtiva (AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Trope 2008).

Pada exposure dilakukan penjahitan traksi kornea atau limbus untuk

merotasikan bola mata ke inferior sehingga bagian limbus dan sulkus superior

dapat

terlihat

jelas.

Prosedur

ini

sangat

membantu

dalam

pembuatan

flap

konjungtiva berbasis limbus. Prosedur ini sama dengan melakukan traksi pada

otot

rektus

superior,

namun

memberikan

efek

samping

seperti

ptosis

dan

perdarahan sub konjungtiva (American AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Stalmans

dkk., 2006; Trope 2008).

Pada conjunctival wound dilakukan pembuatan flap konjungtiva pada

kuadran superior tergantung dari pengalaman operator. Trabekulektomi dengan

menggunakan antifibrosis, posisi bleb harus ditempatkan pada arah jam 12 untuk

mengurangi risiko bleb terekspos dan disestesia bleb. Teknik flap konjungtiva

dapat berbasis limbus maupun forniks, masing-masing memiliki kelebihan dan

kekurangan

masing-masing.

Flap

konjungtiva

berbasis

forniks

lebih

mudah

dilakukan, namun memerlukan ketelitian saat dilakukan penutupan agar dapat

menciptakan

luka

yang

kedap

air.

Flap

berbasis

forniks

mengakibatkan

terbentuknya jaringan parut di anterior flap sklera sehingga membantu aliran

17

humor akuos ke posterior dan menyebabkan bleb muncul di bagian posterior. Flap

konjungtiva berbasis limbus lebih sulit dilakukan, namun dapat memberikan

penutupan luka yang lebih aman, jauh dari limbus.

Insisi flap konjungtiva

berbasis limbus dilakukan 8-10 mm dari limbus superior, sehingga harus berhati-

hati agar jangan sampai mengenai otot rektus superior. Flap berbasis limbus ini

dapat

menurunkan

risiko

kebocoran

pada

bleb,

namun

mengakibatkan

pembentukan jaringan parut

di posterior flap

sklera sehingga

menyebabkan

pembentukan bleb di anterior dekat limbus (AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Trope

2008).

 

Pada pembuatan flap sklera dilakukan insisi sklera dengan bentuk

segitiga,

trapesium,

setengah

lingkaran

tergantung

keahlian

operator.

Tidak

terdapat keharusan ukuran dari flap sklera, namun dianjurkan meiliki lebar sekitar

3-4 mm. Setelah flap sklera terbentuk harus diperhatikan supaya jangan sampai

terjadi kebocoran humor akuos terlalu awal (AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Trope

2008).

Setelah pembuatan flap sklera, dilakukan parasintesis dan sklerostomi

dengan scleral punch maupun dengan pisau bedah. Operator kemudian menilai

aliran humor akuos ke daerah sklerostomi dengan memasukkan larutan ringer

laktat lewat parasintesis. Penjahitan flap sklera dapat dilakukan bila aliran humor

akuos sudah seperti yang diharapkan operator. Pada parasintesis tidak dilakukan

penjahitan

apabila

kedap

udara.

Apabila

BMD

datar

pasca

operasi,

dapat

dimasukkan cairan ringer

laktat

lewat

lokasi parasintesis untuk

membentuk

kembali BMD. Lubang sklerostomi harus cukup besar untuk mengindari oklusi

18

iris, tapi harus cukup kecil sehingga dapat ditutupi oleh flap sklera (AAO, 2011;

Chen dkk., 2008; Trope 2008).

Iridektomi harus dilakukan untuk mengurangi risiko oklusi sklerostomi

oleh iris dan mencegah terjadinya blok pupil. Saat melakukan iridektomi harus

dihindari pemotongan prosesus siliaris dan disrupsi serat zonula dan lapisan

hyaloid (AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Trope 2008).

Flap sklera dijahit secara ketat untuk menghindari BMD yang dangkal

pasca operasi dengan teknik jahitan releasable suture (RS). Setelah beberapa hari

atau

beberapa

minggu

pasca

operasi,

jahitan

dapat

dilonggarkan

untuk

meningkatkan aliran keluar humor akuos. Pada trabekulektomi menggunakan anti

fibrosis, tegangan jahitan dan jumlah jahitan harus disesuaikan sampai tidak

terdapat aliran spontan humor akuos. Untuk memastikan aliran masih dapat

terjadi, dapat dilakukan penekanan secara halus pada ujung sklera posterior

(AAO, 2011).

Sebelum menutup konjungtiva, operator dapat menyesuaikan aliran

humor akuos di sekitar flap dengan menambahkan atau melepas jahitan sklera.

Setelah

aliran humor akuos sesuai dengan yang diinginkan, dapat dilakukan

penutupan konjungtiva dengan beberapa teknik menggunakan benang yang dapat

diserap berukuran 7.0-8.0. Untuk flap konjungtiva berbasis forniks, konjungtiva

dapat dijahit di limbus. Untuk flap berbasis limbus, konjungtiva dan kapsula

Tenon ditutup secara terpisah atau dalam satu lapisan (AAO, 2011; Chen dkk.,

2008; Trope 2008).

19

Efek samping yang dapat timbul pasca trabekulektomi dibagi menjadi

dua, efek samping segera dan efek samping lambat. Efek samping segera dapat

berupa infeksi, hipotoni, BMD dangkal, kesalahan aliran humor akuos, hifema,

katarak, peningkatan TIO sementara, cystoid macular edema (CME), makulopati

hipotoni, efusi koroid, perdarahan suprakoroid, uveitis persisten, dan kehilangan

penglihatan. Efek samping lambat dapat berupa kebocoran bleb, katarak, blebitis,

edoftalmitis, bleb simtomatik, hipotoni, ptosis, dan retraksi kelopak mata (AAO,

2011; Giaconi dkk., 2010; Mochizuki, 1997; Shaarawy dkk., 2009).

2.5 Proses Penyembuhan Luka

Proses penyembuhan luka pada trabekulektomi dimulai segera setelah insisi

jaringan

(konjungtiva

atau

sklera)

saat

pembuluh

darah

rusak.

Proses

penyembuhan selanjutnya melewati tiga fase: fase inflamasi, fase proliferasi, dan

fase remodelling (Khalili, dkk., 2011; Morrison dan Pollack, 2003; Weinreb,

2007).

Pada

fase

inflamasi

terjadi

pembentukan

klot

yang

terdiri

dari

trombosit, fibrin, fibronektin, dan sel polimorfonuklear (PMN) dan munculnya

faktor

pertumbuhan pada daerah

luka.

Faktor pertumbuhan

berperan dalam

memulai kaskade respon penyembuhan luka. Selama beberapa hari ke depan

jumlah PMN semakin banyak, diikuti migrasi sel epitel sehingga menutupi daerah

luka. Jaringan akan bertambah tebal dalam bebrapa hari, diikuti berkurangnya

jumlah

sel

PMN

kemudian

yang

diganti

oleh

datangnya

sel

mononuklear

(Morrison dan Pollack, 2003; Weinreb, 2007).

20

Setelah satu minggu pasca insisi akan dimulai fase proliferasi, jumlah

fibroblas, sel monosit, dan pembuluh darah akan meningkat dan akan membentuk

klot fibrin di daerah luka. Fibroblas seperti actin dan mikrofilamen myosin

(myofibroblas) memiliki kemampuan untuk menarik tepi luka dan kemudian

menyatukan tepi luka dengan membentuk jembatan penyembuhan (Morrison dan

Pollack, 2003; Weinreb, 2007).

Fase remodelling dimulai dimulai sekitar satu bulan setelah insisi,

enzim proteolitik yang berasal dari sel mononuklear, PMN, dan humor akuos akan

mencerna debris seluler dan klot. Fibroblas secara aktif menghasilkan kolagen,

glikosaminoglikan, dan elastin.

Kolagen terdeposisi pada lokasi luka secara ireguler dan menyebabkan

peningkatan

massa

di

daerah

luka.

Glikosaminoglikan

berfungsi

mengatur

aktivitas

metabolik

di

daerah

luka.

Setelah

beberapa

hari

aktivitas

enzim

metaloproteinase seperti kolagenase, gelatinase, dan stromelysin akan meningkat.

Kolagen akan di degradasi sehingga bentuk luka akan kembali menyerupai

sebelum insisi (Morrison dan Pollack, 2003; Weinreb, 2007).

2.6 Anti Fibrosis

Penyebab

kegagalan

dalam

trabekulektomi

sering

disebabkan

oleh

fibrosis

episklera pasca operasi. Fibrosis merupakan proses alami yang terjadi sebagai

respon terhadap luka jaringan (Chen dkk., 2008; Khalili dkk., 2011). Anti fibrosis

berperan dalam menghambat penyembuhan luka dan fibrosis sehingga fistula

transklera dapat berfungsi dalam waktu yang lama untuk mengontrol TIO. Anti

21

fibrosis yang sering digunakan pada trabekulektomi adalah 5-FU dan MMC

(Razeghinejad dkk., 2012; Khalili dkk., 2011).

Penggunaan

anti

fibrosis

meningkatkan

kesuksesan

trabekulektomi

untuk menurunkan TIO dalam waktu yang lama, namun hal ini diikuti oleh

peningkatan

efek

samping

pasca

operasi,

sehingga

anti

fibrosis

ini

perlu

digunakan pada pasien dengan kemungkinan kegagalan yang tinggi (AAO., 2011;

Khalili dkk., 2011). Beberapa keadaan

yang

merupakan

faktor risiko

yang

kemungkinan dapat menyebabkan kegagalan pasca trabekulektomi adalah pasien

dengan riwayat operasi katarak, pasien dengan riwayat operasi pada konjungtiva,

inflamasi pada mata, afakia, usia muda, pasien dengan warna kulit gelap, dan

pasien dengan neovaskularisasi intraokular (Chen dkk., 2008).

2.7 5-Fluorouracil

5-Fluorouracil merupakan basa analog pirimidin yang memiliki aktivitas anti

fibrosis yang bersifat menghambat pertumbuhan fibroblas. 5-Fluorouracil akan

mengalami konversi intraseluler menjadi bentuk aktifnya deoxynucleotide 5-

fluoro-2’-deoxyuridine-5’-monophosphate (FdUMP) yang berperan menghambat

sintesis DNA melalui aksi pada thymidylate synthase (AAO., 2011). Khaw et al

pada tahun 1992

mendapatkan data bahwa paparan 5

menit

tehadap 5-FU

mengakibatkan berhentinya pertumbuhan fibroblas pada Tenon konjuntiva. Hal

ini menjadi dasar penggunaan 5-FU sebagai anti fibrosis yang dapat memberikan

keberhasilan jangka panjang pada trabekulektomi (Razeghinejad dkk., 2012).

22

Pada awalnya 5-fluorouracil digunakan terhadap pasien dengan risiko

kegagalan trabekulekotomi yang tinggi, seperti pasien afakia atau pseudofakia,

glaukoma neovaskuler, dan pasien dengan riwayat operasi glaukoma yang gagal

sebelumnya.

Cara

penggunaan

5-FU

dengan

konsentrasi

50mg/ml

dengan

disemprotkan pada spon, diletakkan di antara sklera dan konjungtiva selama 1-5

menit. Selain itu 5-FU juga dapat digunakan setelah pembedahan glaukoma

dengan dosis 5-10 mg dalam 0,1-0,5 cc dapat diinjeksi subkonjungtiva 1-2

kali

sehari selama 5-14 hari pasca operasi (AAO., 2011; Razeghinejad dkk., 2012).

Beberapa

penelitian

terandomisasi

dengan

skala

besar

di

Afrika,

Singapura, dan Inggris mendapatkan bahwa penggunaan 5-FU intraoperatif pada

spon selama 5 menit aman digunakan pada pasien dengan risiko rendah yang

menjalani operasi untuk pertama kali. 5-fluorouracil meningkatkan kesuksesan

operasi tanpa menimbulkan efek samping yang signifikan (Giaconi dkk., 2010).

2.8 Mitomycin C

Mitomycin

C

merupakan

antibiotik

antineoplastik

yang

mengganggu

fase

pertumbuhan sel. Mitomycin C 100 kali lebih poten dibandingkan dengan 5-FU.

Pemberian MMC dosis tunggal dikatakan lebih efektif dari pada pemberian 5-FU

berulang

pasca trabekulektomi pada pasien dengan risiko

kegagalan tinggi.

Mitomycin C diberikan pada saat pembedahan menggunakan spon yang telah

dibasahi MMC dengan dosis 0,2-0,5 mg/ml dan ditempatkan di antara sklera dan

flap konjungtiva selama satu sampai lima menit. Setelah spon dipindahkan, daerah

operasi

dicuci

dengan

larutan

garam.

Para

ahli

menggunakan

konsentrasi

23

antifibrosis yang lebih tinggi dengan durasi yang lebih singkat dan sebaliknya

(Razeghinejad dkk., 2012).

Sebuah studi prospektif terandomisasi yang membandingkan efektivitas

MMC (0,4mg/ml selama dua menit) dengan 5-FU (50mg/ml selama lima menit)

intraoperatif pada 108 mata yang menjalani trabekulektomi primer mendapatatkan

tidak ada perbedaaan di antara keduanya dalam hal tingkat kesuksesan, jumlah

pengobatan pasca operasi, tajam penglihatan, dan efek samping dalam 1 tahun

(Singh dkk., 2000).

Anti fibrosis dapat diberikan sebelum atau sesudah pembuatan flap

sklera, namun pemberian anti fibrosis tidak boleh dilakukan setelah membuat

hubungan

BMD

ke

eksternal.

Masuknya

anti

fibrosis

intra

kamera

akan

menyebabkan timbulnya efek samping, karena anti fibrosis merupakan bahan

toksik bagi struktur internal bola mata (Chen dkk., 2008)

Anti fibrosis memiliki efek samping berupa lebih banyak hilangnya sel

endotel kornea pasca pembedahan, penipisan kornea, katarak, scleral melting,

sampai gangguan lapang pandang dan kehilangan penglihatan. Efek samping yang

ditimbulkan MMC diperkirakan lebih berat dari pada efek samping ole 5-FU

(Mochizuki dkk., 1997). Penggunaan anti fibrosis berperan pada kebocoran bleb

segera setelah pembedahan serta penurunan sekresi humor akuos yang dapat

menyebabkan hipotoni (Chen dkk., 2008; Razeghinejad dkk., 2012).

24

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1. Kerangka Berpikir

Glaukoma

merupakan

penyebab

kebutaan

kedua

di

dunia

setelah

katarak.

Peningkatan TIO merupakan faktor risiko utama terhadap kerusakan papil saraf

optik

dan

kelainan

lapang

pandang.

Glaukoma

primer

secara

umum

diklasifikasikan menjadi dua, yaitu glaukoma sudut terbuka primer dan glaukoma

sudut tertutup primer.

Tekanan intra okuler dapat dipengaruhi produksi humor akuos oleh badan

siliaris

dan

sistem pengeluaran

humor

akuos

dari

bilik

mata

depan.

Pada

glaukoma sudut terbuka primer terjadi hambatan keluar dari humor akuos akibat

peningkatan resistensi di trabecular meshwork. Pada glaukoma sudut tertutup

primer

terjadi

aposisi

iris

perifer

pada

sudut

bilik

mata

depan.

Hambatan

pengeluaran humor akuos dari bilik mata depan dapat meningkatkan TIO dan

menyebabkan glaukoma.

Terapi pembedahan populer dan sering dikerjakan oleh ahli glaukoma

adalah trabekulekromi dengan aplikasi anti fibrosis. Trabekulektomi dengan anti

fibrosis seperti 5-FU dan MMC dapat meningkatkan kesuksesan trabekulektomi,

namun juga dapat meningkatkan risiko efek samping pasca pembedahan. Efek

samping pasca operasi yang sering dijumpai adalah hipotoni akibat keborocan

bleb,

over

filtrasi,

sampai

infeksi

intraokular.

Keberhasilan

trabekulektomi

dengan anti fibrosis dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal. Faktor internal

25

yang berpengaruh antara lain usia, penyakit penyerta, miopia tinggi, dan riwayat

pembedahan sebelumnya. Faktor eksternal yang berpengaruh antara lain keahlian

operator, dosis, durasi dan metode aplikasi anti fibrosis.

3.2. Konsep Penelitian

Berdasarkan kajian pustaka dan kerangka berpikir yang sudah dikaji, selanjutnya

dapat dilihat kerangka konsep penelitian seperti yang disajikan pada Gambar 3.1.

Glaukoma sudut terbuka primer Glaukoma sudut tertutup primer
Glaukoma sudut terbuka primer Glaukoma sudut tertutup primer
Glaukoma sudut terbuka primer Glaukoma sudut tertutup primer
Glaukoma sudut terbuka primer

Glaukoma sudut terbuka primer

Glaukoma sudut tertutup primer

Glaukoma sudut tertutup primer

Glaukoma sudut terbuka primer Glaukoma sudut tertutup primer
Glaukoma sudut terbuka primer Glaukoma sudut tertutup primer
Glaukoma sudut terbuka primer Glaukoma sudut tertutup primer
Glaukoma sudut terbuka primer Glaukoma sudut tertutup primer
Glaukoma sudut terbuka primer Glaukoma sudut tertutup primer
sudut terbuka primer Glaukoma sudut tertutup primer Trabekulektomi dengan 5-FU Trabekulektomi dengan MMC TIO
sudut terbuka primer Glaukoma sudut tertutup primer Trabekulektomi dengan 5-FU Trabekulektomi dengan MMC TIO
Trabekulektomi dengan 5-FU Trabekulektomi dengan MMC
Trabekulektomi dengan 5-FU
Trabekulektomi dengan MMC
primer Trabekulektomi dengan 5-FU Trabekulektomi dengan MMC TIO dan efek samping: -1 hari pasca operasi -7

TIO dan efek samping:

-1 hari pasca operasi

-7 hari pasca operasi

-1 bulan pasca operasi

-3 bulan pasca operasi

Faktor internal:

Usia

Penyakit penyerta

Miopia tinggi

Riwayat

pembedahan

Faktor eksternal:

Operator Metode, dosis, durasi aplikasi anti fibrosis

pembedahan Faktor eksternal: Operator Metode, dosis, durasi aplikasi anti fibrosis Gambar 3.1. Bagan Kerangka Konsep
pembedahan Faktor eksternal: Operator Metode, dosis, durasi aplikasi anti fibrosis Gambar 3.1. Bagan Kerangka Konsep

Gambar 3.1. Bagan Kerangka Konsep

26

3.3. Hipotesis Penelitian

1. Tidak terdapat perbedaan tekanan intraokular pasca trabekulektomi dengan 5-

FU dibandingkan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma.

2. Trabekulektomi

dengan

5-FU

memberikan

efek

samping

lebih

minimal

dibandingkan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma.

27

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1. Rancangan Penelitian

Penelitian

ini

merupakan

randomized

clinical

trial

pre

dan post

test

yang

dilakukan secara prospektif untuk mengamati perbedaan TIO dan efek samping

pada pasien glaukoma satu hari, tujuh hari, satu bulan, dan tiga bulan pasca

trabekulektomi dengan MMC dan 5-FU. Bagan rancangan peneitian ini dapat

dilihat pada Gambar 4.1. Opersasi trabekulektomi dilakukan oleh dua orang

operator (staf sub bagian glaukoma, Bagian Ilmu Kesehatan Mata FK Universitas

Udayana RSUP Sanglah dan RS Indera Denpasar). Untuk menghindari bias akibat

operator maka didefinisikan prosedur standar trabekulektomi dengan anti fibrosis

pada sub bab 4.8.5.

Allocation random

Perlakuan 1 Observasi 1 Observasi 3 Consecutive sampling Populasi Sampel Perlakuan 2 Observasi 2 Observasi
Perlakuan 1
Observasi 1
Observasi 3
Consecutive sampling
Populasi
Sampel
Perlakuan 2
Observasi 2
Observasi 4

Observasi 1

: tekanan intraokular awal pada kelompok trabekulektomi dengan 5-FU

Observasi 2

: tekanan intraokular awal pada kelompok trabekulektomi dengan MMC

Perlakuan 1

: trabekulektomi dengan 5-FU

Perlakuan 2

: trabekulektomi dengan MMC

Observasi 3

: tekanan intraokular dan efek samping 1 hari, 7 hari, 1 bulan, dan 3 bulan pasca

Observasi 4

trabekulektomi dengan 5-FU : tekanan intraokular dan efek samping 1 hari, 7 hari, 1 bulan, dan 3 bulan pasca trabekulektomi dengan MMC

Gambar 4.1. Bagan Rancangan Penelitian

28

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di poliklinik mata dan kamar operasi RS Indera

Denpasar dan RSUP Sanglah Denpasar, mulai bulan Desember 2013 sampai Juni

2014 dan seluruh sampel yang ikut dalam penelitian telah menyelesaikan follow

up tiga bulan pasca trabekulektomi dengan anti fibrosis.

4.3. Populasi Penelitian

Populasi target penelitian adalah pasien glaukoma

sudut

terbuka dan sudut

tertutup primer.

Populasi terjangkau penelitian adalah pasien glaukoma sudut

terbuka dan glaukoma sudut tertutup yang datang ke Poliklinik Mata RSUP

Sanglah dan RS Indera Denpasar. Subjek penelitian adalah pasien glaukoma sudut

terbuka dan glaukoma sudut tertutup primer yang datang ke Poliklinik Mata

RSUP Sanglah dan RS Indera Denpasar yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak

masuk kriteria eksklusi.

4.4. Sampel Penelitian

4.4.1. Besar sampel

Besar sampel penelitian dihitung berdasarkan rumus uji hipotesis terhadap dua

kelompok:

Penelitian 4.4.1. Besar sampel Besar sampel penelitian dihitung berdasarkan rumus uji hipotesis terhadap dua kelompok:

29

dengan:

n1

= jumlah sampel pada kelompok trabekulektomi dengan 5-FU

n2

= jumlah sampel pada kelompok trabekulektomi dengan MMC

= berdasarkan batas kemaknaan α= 0,05 didapatkan 1,645

= berdasarkan power penelitian 95% didapatkan 1,960

S

= simpang baku penelitian didapatkan 3,9 (Mostafei, 2011)

X1-X2

= perbedaan TIO yang dianggap bermakna ditetapkan 6 mmHg.

Berdasarkan rumus perhitungan besar sampel didapatkan jumlah n1 = n2 = 10,98

sampel = 11 sampel ditambah cadangan 10% sehingga didapatkan 12 sampel

pada setiap kelompok perlakuan.

4.4.2. Pemilihan Sampel

Sampel penelitian

dipilih

secara

konsekutif

kemudian

dilakukan

allocation

random dari populasi terjangkau setelah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

sampai jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi.

4.5. Identifikasi Variabel

1. Variabel bebas adalah pasien glaukoma yang dilakukan trabekulektomi dengan

MMC dan trabekulektomi dengan 5-FU.

2. Variabel tergantung adalah TIO pasca trabekulektomi, efek samping pasca

trabekulektomi.

30

3. Variabel kendali adalah umur, jenis kelamin, waktu pengkuran TIO, riwayat

pengobatan.

4.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

4.6.1. Kriteria inklusi

1. Penderita glaukoma berumur ≥ 40 tahun sampai 70 tahun.

2. Penderita glaukoma primer sudut terbuka dan tertutup yang terdapat indikasi

untuk trabekulektomi oleh dokter konsultan divisi glaukoma RSUP Sanglah

dan RS Indera.

4.6.2. Kriteria eksklusi

1. Riwayat pembedahan glaukoma seperti tindakan laser, iridektomi, maupun

trabekulektomi sebelum periode penelitian.

2. Pasien

dengan

kelainan

pada

kornea

dan

konjungtiva

keratopati,konjungtivitis, dan pterygium.

seperti

keratitis,

3. Pasien dengan myopia tinggi yang memerlukan koreksi lensa sferis > 6D.

4. Wanita yang sedang mengandung atau masih ingin memiliki keturunan.

4.7. Definisi Operasional

1. Pasien glaukoma adalah pasien dengan diagnosis glaukoma primer sudut

terbuka dan sudut tertutup dengan indikasi trabekulektomi yan ditegakkan

oleh dokter konsultan divisi glaukoma RSUP Sanglah dan RS Indera.

31

2. Trabekulektomi dengan 5-FU adalah pembedahan filtrasi dengan membuat

saluran

yang

menghubungkan

antara

bilik

mata

depan

dengan

sub

konjungtiva dengan menggunakan 5-FU 50mg/mL selama lima menit, setelah

pembuatan flap sklera dan sebelum pembuatan sklerostomi.

3. Trabekulektomi dengan MMC adalah pembedahan filtrasi dengan membuat

saluran

yang

menghubungkan

antara

bilik

mata

depan

dengan

sub

konjungtiva dengan menggunakan MCC 0,2mg/mL selama tiga menit, setelah

pembuatan flap sklera dan sebelum pembuatan sklerostomi.

4. Tekanan intraokular adalah tekanan bola mata yang diukur menggunakan

tonometri aplanasi Goldman minimal dua kali pengukuran apabila selisih

diantaranya < 2mmHg dan dicatat nilai rata-ratanya atau apabila pengukuran

pertama dan kedua > 2mmHg maka dilakukan tiga kali pengukuran dan

kemudian dicatat nilai mediannya.

5. Umur adalah umur yang tercantum dalam catatan medis saat dilakukan

pemeriksaan.

6. Jenis kelamin adalah jenis kelamin yang tercantum dalam catatan medis saat

dilakukan pemeriksaan.

7. Waktu pengukuran TIO adalah jam pada saat dilakukan pengukuran TIO,

pengukuran dilakukan pada pukul 08.00 10.00 pagi.

8. Riwayat pengobatan adalah riwayat pemakaian obat-obat anti glaukoma

sebelum

trabekulektomi,

sampel

penelitian

hanya

bolah

maksimal

menggunakan timolol maleat 0,5% dua kali per hari dan asetasolamid dengan

dosis maksimal 3x250mg per hari selama satu bulan.

32

9. Kesuksesan

trabekulektomi

adalah

apabila

TIO

pasca

trabekulektomi

>6mmHg dan <18mmHg pada lebih dari dua kali kontrol baik tanpa bantuan

obat penurun TIO (complete success) atau dengan bantuan obat penurun TIO

(qualified success).

10. trabekulektomi

Kegagalan

adalah

apabila

TIO

pasca

trabekulektomi

didapatkan

<6mmHg

atau

>18mmHg

dan

atau

terjadi

efek

samping

penurunan tajam penglihatan, hipotoni, komplikasi bleb, dan infeksi pada dua

kali kontol.

11. Efek samping pasca trabekulektomi adalah efek samping yang terjadi pasca

trabekulektomi, apabila sampel mengalami minimal salah satu atau lebih dari

satu dari penurunan tajam penglihatan, hipotoni (TIO <6mmHg), komplikasi

pada

bleb

(dellen,

kista

tenon,

endoftalmitis), dan skleromalasia.

4.8. Cara Kerja

4.8.1. Alokasi Subjek

kebocoran

bleb),

infeksi

(blebitis,

Sampel penelitian yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi serta bersedia

menandatangani informed consent dilakukan pemeriksaan oftalmologi.

4.8.2. Prosedur Penelitian

4.8.2.1. Pemeriksaan Awal

Dilakukan anamnesis mengenai umur, jenis kelamin, riwayat pengobatan dan

riwayat keluarga.

33

4.8.2.2. Prosedur Pemeriksaan

- Pemeriksaan TIO dilakukan dengan menggunakan aplanasi Goldmann yang

dilakukan oleh peneliti.

- Pemeriksaan papil saraf optik dengan menggunakan lensa double aspheric 78

D (Volk).

- Pemeriksaan sudut bilik mata depan dengan menggunakan lensa gonioskopi 3

mirror.

- Pemeriksaan lapang pandang dengan perimeter Optopol di RSUP Sanglah

Denpasar dan Humphrey visual analyzer di RS Indera Denpasar.

4.8.3. Pengumpulan Data

Variabel yang dicatat adalah :

1.

Nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, mata kanan atau kiri,

riwayat pengobatan dan riwayat keluarga.

 

2.

Data

pemeriksaan

tajam

penglihatan,

kelainan

segmen

anterior

dan

posterior, TIO, keadaan papil nervus optik dan hasil tes lapang pandang.

4.8.4.

Persiapan Operasi

 

Anamnesa

meliputi keluhan,

riwayat

penyakit,

dan pengobatan

yang

sudah

digunakan.

Pemeriksaan

tajam

penglihatan

dengan

bantuan

Snellen

chart.

Pemeriksaan segmen anterior dilakukan dengan slit lamp. Pemeriksaan segmen

posterior dilakukan dengan funduskopi direk dan lensa 78 dengan bantuan slit

lamp.

Tekanan

intraokular

diukur

dengan

tonometer

aplanasi

Goldmann.

34

Pemeriksaan sudut bilik mata depan dilakukan dengan lensa gonioskopi three

mirror. Pemeriksaan lapang pandang dilakukan dengan bantuan perimetri Optopol

di

RSUP

Sanglah

Denpasar

dan

Humphrey

visual

analyzer

di

RS

Indera

Denpasar. Hasil pemeriksaan dicatat dalam tabel penelitian.

Sampel didapatkan dari pasien glaukoma sudut terbuka dan sudut tertutup

primer

yang

berkunjung ke poliklinik

mata RSUP Sanglah dan RS Indera

Denpasar. Pasien yang setuju untuk mengikuti penelitian ini akan membaca

dan

menandatangani informed consent. Subjek penelitian yang memenuhi kriteria

inklusi dan eksklusi dibagi secara stratified random berdasarkan kelompok umur

40-55 tahun dan kelompok umur 56-70 tahun. Sampel dengan nomor urut ganjil

akan masuk dalam

kelompok A, yaitu kelompok trabekulektomi dengan 5-FU

dan sampel dengan nomor urut genap masuk dalam kelompok B, yaitu kelompok

trabekulektomi dengan MMC. Tindakan trabekulektomi dilakukan oleh dua orang

operator yang merupakan dokter konsultan divisi glaukoma (AK dan KR). Pasien

tidak mengetahui masuk dalam kelompok A atau kelompok B. Data sebelum dan

setelah operasi dikumpulkan dan dicatat oleh peneliti. Pasien yang akan menjalani

operasi di RSUP Sanglah dirawat satu hari sebelum sampai satu hari setelah

operasi, sedangkan pasien yang akan dioperasi di RS Indera datang pada hari

operasi dan langsung pulang setelah operasi.

35

4.8.5. Teknik Operasi Trabekulektomi

1. Buat flap konjungtiva fornix based sepanjang limbus, rawat perdarahan

dengan kauter.

2. Buat flap sklera sekitar 2mm dari limbus, berukuran 4x4 mm berbentuk

persegi.

3. Tempatkan 5-FU 50mg/ml pada spons selama lima menit pada kelompok

A dan

MMC 0,2mg/ml selama tiga menit di balik flap sklera pada

kelompok B.

4. Parasintesis di daerah limbus temporal untuk menurunkan TIO.

5. Reseksi sklera dengan Kelly descemet puncher.

6. Iridektomi perifer.

7. Flap sklera dijahit dengan 2 buah dengan benang nylon 10.0 pada sudut

persegi.

8. Konjungtiva dijahit dengan benang nylon 10.0 pada ke-dua ujung sayatan.

9. Reformasi BMD dengan cairan ringer laktat dari lubang parasintesis.

10. Injeksi dexametason 2,5mg dan gentamicin 20mg subkonjungtiva di luar

area bleb.

4.8.6.Perawatan Pasca Operasi

Mata ditutup selama 24 jam pasca operasi, setelah dibuka dilakukan pemeriksaan

oftalmologi seperti penilaian tajam penglihatan dengan Snellen Chart, keadaan

segmen anterior dan keadaan bleb dengan slit lamp, dan pengukuran TIO dengan

36

tonometri aplanasi Goldman. Tetes mata kombinasi dexametason dan polimiksin

serta neomisin diberikan selama enam minggu pasca trabekulektomi.

Sampel penelitian diobservasi sebagai pasien rawat jalan dengan waktu

pemeriksaan

pada

hari

pertama

pasca

trabekulektomi,

tujuh

hari

pasca

trabekulektomi, satu bulan pasca trabekulektomi (28-31 hari), dan tiga bulan

pasca trabekulektomi (90-92 hari) pasca trabekulektomi.

Operasi

dikatakan

sukses

apabila

tekanan

intraokular

pasca

operasi

>6mmHg dan <18mmHg pada dua kali kontrol dengan bantuan obat hipotensi

(qualified success) atau tanpa bantuan obat hipotensi (complete success). Operasi

dikatakan gagal apabila tekanan intraokular <6mmHg atau >18mmHg pada dua

kali kontrol pasca operasi.

Hasil pemeriksaan

samping pasca trabekulektomi antara lain:

yang dikatakan sebagai efek

a. Penurunan tajam penglihatan, dapat dikatakan ringan (penurunan tajam

penglihatan satu-dua baris pada Snellen chart), sedang (penurunan tiga-

empat baris pada Snellen chart), dan berat (penurunan > 5 baris pada

Snellen chart).

b. Tekanan

intraokular

<6mmHg

sehingga

menyebabkan

choroidal

detachment, makulopati hipotoni, edema makula, dan oedem papil saraf

optik.

c. Efek samping pada bleb seperti dellen, high bleb (kista tenon), kebocoran

bleb (dengan atau tanpa lubang yang dilihat pada tes Seidel).

d. Infeksi seperti blebitis dengan atau tanpa reaksi pada bilik mata depan,

dengan atau tanpa hipopion, dan endoftalmitis.

37

e. Penipisan pada sklera atau skleromalasia.

Pemeriksaan TIO setiap kali kunjungan dilakukan oleh residen tahap III

yang sebelumnya telah mendapat pelatihan untuk melakukan pemeriksaan pada

pasien pasca trabekulektomi.

4.9. Alat dan Bahan Penelitian

- Snellen chart

- Slit lamp (Haag-Streit).

- Lensa double aspheric 78D (Volk).

- Perimetri Optopol (PTS-910 Compact).

- Humphrey Visual Analizer.

- Aplanasi Goldmann (Haag-Streit AT-900).

- Stratus OCT (Carl Zeiss)

- Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss)

- Pantocaine 0,5% (Cendo).

- Fluorescin strip (Omni Fluoro Ophthalmic Strips).

- Lensa gonioskopi (Haag-Streit).

- Mitomycin C.

- 5-Fluorouracil.

38

4.10. Analisis Data

Data yang diperoleh dianalisis secara deskriptif sehingga didapatkan karakteristik

sampel penelitian dan disajikan dalam bentuk tabel, grafik, dan narasi. Data

numerik akan dilakukuan uji normalitas data dengan uji Saphiro Wilk. Data

berdistribusi normal dan didapatkan nilai p > 0,05. Data numerik berdistribusi

normal

dilakukan

uji

t

independen

dan

kemaknaan ditetapkan pada p < 0,05.

repeated

measurement.

Tingkat

39

4.11. Alur Penelitian

Penderita POAG dan PACG di Poliklinik Mata RSUP Sanglah Denpasar dan RS Indera Denpasar

Dicatat: visus dengan snellen chart, TIO dengan aplanasi Goldman, keadaan segmen anterior dengan slit lamp, papilsaraf optik dengan lensa 78D dan OCT, sudut bilik mata depan dengan lensa gonioskopi, lapang pandanga dengan Optopol atau Humprey

gonioskopi, lapang pandanga dengan Optopol atau Humprey Kriteria inklusi: 1. Penderita glaukoma berumur ≥ 40

Kriteria inklusi:

1. Penderita glaukoma berumur ≥ 40 tahun sampai 70 tahun.

2. Penderita POAG dan PACG dengan indikasi trabekulektomi oleh dokter konsultan divisi glaukoma RSUP Sanglah dan RS Indera.

dokter konsultan divisi glaukoma RSUP Sanglah dan RS Indera. Kriteria eksklusi: 1. Riwayat pembedahan glaukoma seperti

Kriteria eksklusi:

1. Riwayat pembedahan glaukoma seperti tindakan laser, iridektomi, maupun trabekulektomi sebelum periode penelitian.

2. Pasien dengan kelainan pada kornea dan konjungtiva seperti keratitis, keratopati,konjungtivitis, dan pterygium.

3. Pasien dengan myopia tinggi yang memerlukan koreksi lensa sferis > 6D.

4. Wanita yang sedang mengandung atau masih ingin memiliki keturunan.

yang sedang mengandung atau masih ingin memiliki keturunan. Informed consent Sampel penelitian Randomisasi

Informed consent

atau masih ingin memiliki keturunan. Informed consent Sampel penelitian Randomisasi Trabekulektomi dengan 5- FU

Sampel penelitian

ingin memiliki keturunan. Informed consent Sampel penelitian Randomisasi Trabekulektomi dengan 5- FU Trabekuelktomi
Randomisasi
Randomisasi

Randomisasi

Randomisasi
Randomisasi
Randomisasi

Trabekulektomi dengan 5-FU

Trabekuelktomi dengan MMC

Trabekulektomi dengan 5- FU Trabekuelktomi dengan MMC Follow up hari pertama, tujuh hari , satu bulan,
Trabekulektomi dengan 5- FU Trabekuelktomi dengan MMC Follow up hari pertama, tujuh hari , satu bulan,
Follow up hari pertama, tujuh hari , satu bulan, tiga bulan pasca operasi dicatat: Follow
Follow up hari pertama, tujuh hari , satu
bulan, tiga bulan pasca operasi dicatat:
Follow up hari pertama, tujuh hari , satu
bulan, tiga bulan pasca operasi dicatat:
Tajam penglihatan terbaik dengan snellen
chart, TIO dengan aplanasi Goldman,
keadaan segmen anterior dengan slit
lamp, keadaan segmen posterior dengan
lensa 78D
Tajam penglihatan terbaik dengan
snellen chart, TIO dengan aplanasi
Goldman, keadaan segmen anterior
dengan slit lamp, keadaan segmen
posterior dengan lensa 78D
Analisis statistik

Gambar 4.2. Alur Penelitian

40

BAB V

HASIL PENELITIAN

5.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Pada penelitian ini dilakukan trabekulektomi pada 24 mata dari 24 pasien yang

terdiri dari 12 mata pada kelompok trabekulektomi dengan 5-fluorouracil (T-5FU)

dan 12 mata pada kelompok trabekulektomi dengan mitomycin c (T-MMC).

Karakteristik dasar subjek penelitian dapat dilihat pada Tabel 5.1. Usia rerata pada

kelompok T-5FU didapatkan 60±8,06 tahun, sedangkan pada kelompok T-MMC

didapatkan 56,75±10,70

tahun. Rerata usia seluruh pasien yang

menjalani

trabekulektomi dengan anti fibrosis pada penelitian ini adalah 58,38±9,41 tahun.

Pada kelompok T-5FU terdapat enam orang (50%) berjenis kelamin laki-

laki dan enam orang (50%) perempuan, sedangkan pada kelompok T-MMC terdiri

dari lima orang (41,7%) laki-laki dan tujuh orang (58,35%) perempuan.

Dari

keseluruhan

sampel,

tujuh

(29,17%)

sampel

Denpasar, terdiri dari dua sampel pada kelompok T-5FU dan

berasal

dari

Kota

lima sampel pada

kelompok T-MMC. Dua belas (50%) dari 24 sampel berprofesi sebagai ibu rumah

tangga, yang terbagi masing-masing enam sampel (50%) pada setiap kelompok

perlakuan.

Pada penelitian ini dilakukan trabekulektomi pada 11 (45,83%) mata

kanan

dan

13

(54,17%)

mata

kiri.

Pada

kelompok

T-5FU

dilakukan

trabekulektomi pada delapan (66,7%) mata kanan dan empat (33,3%) mata kiri,

sedangkan pada kelompok T-MMC operasi dilakukan pada tiga (25%) mata kanan

41

dan sembilan (75%) mata kiri. Pada kelompok T-5FU terdapat enam (50%) mata

dengan diagnosis POAG dan enam (50%) mata dengan PACG, sedangkan pada

kelompok T-MMC terdapat tujuh (58,3%) mata dengan POAG dan lima (41,7%)

mata dengan PACG sehingga secara keseluruhan terapat 13 mata (54,17%)

dengan POAG dan sisanya 11 mata (45,83%) dengan PACG.

Tabel 5.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Karakteristik

T-5FU

T-MMC

Usia rerata + SD (tahun)

60 + 8,06

56,75 + 10,70

Jenis Kelamin (n (%))

- Laki-laki

6

(50%)

5

(41,7%)

- Perempuan

6

(50%)

7

(58,3%)

Pekerjaan (n (%))

- PNS

0

3

(25%)

- Swasta

3

(25%)

0

- Pensiunan PNS

3

(25%)

3

(25%)

- IRT

6

(50%)

6

(50%)

Domisili (n (%))

- Denpasar

2

(16,67%)

5 (41,67%)

- Badung

2

(16,67%)

3

(25%)

- Gianyar

2 (16,67%)

3

(25%)

-

-

Tabanan

Jembrana

1

(8,33%)

0

1

0

(8,33%)

- Buleleng

3

(25%)

0

- Bangli

1

(8,33%)

0

- Karangasem

1

(8,33%)

0

Mata yang dioperasi

- Mata kanan

8

(66,7%)

3

(25%)

- Mata kiri

4

(33,3%)

9

(75%)

Diagnosis

- POAG

6

(50%)

7

(58,3%)

- PACG

6

(50%)

5

(41,7%)

T-5FU: kelompok trabekulektomi dengan 5-Fluorouracil; T-MMC: kelompok trabekulektomi dengan Mitomycin C; POAG: primary open angle glaucoma; PACG: primary angle closure glaucoma

5.2 Trabekulektomi, Tekanan Intraokular, dan Efek samping

Tajam penglihatan terbaik awal pada kelompok T-5FU didapatkan logMAR

1,59±0,63, sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan logMAR 1,22±0,69

dan tidak berbeda secara signifikan (p=0,75). Tekanan intraokular awal pada

42

kedua

kelompok

tidak

berbeda

bermakna,

yaitu

36,08±11,43

mmHg

pada

kelompok T-5FU dan 31,33±9,32 mmHg pada kelompok T-MMC (p=0,45).

Satu hari pasca trabekulektomi, rerata tajam penglihatan terbaik pada

kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,45±0,70, sedangkan pada kelompok T-

MMC didapatkan logMAR 1,13±0,1 dengan p=0,97.

Tekanan intraokular satu

hari pasca trabekulektomi pada kelompok T-5FU didapatkan 8,58±2,54 mmHg,

sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan 7,21±3,79 mmHg (p=0,20). Pada

kelompok

T-MMC

didapatkan

efek

samping

hipotoni

pada

empat

mata,

sedangkan pada kelompok T-5FU tidak didapatkan efek samping satu hari pasca

trabekulektomi.

Tujuh hari pasca trabekulektomi, rerata tajam penglihatan terbaik pada

kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,43±0,70; dan pada kelompok T-MMC

didapatkan logMAR 1,10±0,73 dengan p=0,97. Tekanan intraokular tujuh hari

pasca trabekulektomi,

pada kelompok

T-5FU

didapatkan 9,67±1,56

mmHg,

sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan 8,8±1,00 mmHg (p=0,46). Pada

kedua kelompok tidak didapatkan efek samping tujuh hari pasca trabekulektomi.

Satu bulan pasca trabekulektomi, rerata tajam penglihatan terbaik pada

kelompok

T-5FU

didapatkan

logMAR

1,42±0,71

tidak

berbeda

bermakna

dibandingkan dengan kelompok T-MMC didapatkan logMAR 1,03±0,74 dengan

p=0,86. Tekanan intraokular pada kelompok T-5FU didapatkan 9,96±1,79 mmHg,

sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan 7,83±1,90 mmHg demgan p=0,83.

Pada

kedua

kelompok

trabekulektomi.

tidak

didapatkan

efek

samping

satu

bulan

pasca

43

Tiga bulan pasca trabekulektomi, rerata tajam penglihatan terbaik pada

kelompok

T-5FU

didapatkan

logMAR

1,42±0,71,

pada

kelompok

T-MMC

didapatkan logMAR 1,03±0,74 dengan nilai p=0,86. Tekanan intraokular pada

kelompok T-5FU didapatkan 10,42±1,73 mmHg, sedangkan pada kelompok T-

MMC didapatkan

9,42±2,57

mmHg

(p=0,14).

Pada

kedua

kelompok

tidak

didapatkan efek samping tiga bulan pasca trabekulektomi. Perbedaan antara nilai

rerata tajam penglihatan terbaik, TIO dan efek samping sejak awal sampai tiga

bulan pasca trabekulektomi pada kedua kelompok selengkapnya dapat dilihat

pada Tabel 5.2.

Perbaikan nilai rerata TIO dan tajam penglihatan terbaik sejak awal

pemeriksaan dibandingkan dengan nilai rerata TIO dan tajam penglihatan terbaik

satu hari, tujuh hari, satu bulan, dan tiga bulan pasca trabekulektomi berbeda

secara signifikan

berdasarkan

analisis

repeated

measurement.

Hasil

resume

perbaikan rerata TIO dapat dilihat pada Tabel 5.3, sedangkan boxplot perbedaan

nilai

TIO

antara

ke-dua

kelopok

sejak

awal

sampai

tiga

bulan

pasca

trabekulektomi dapat dilihat pada Gambar 5.1.

Pada penelitian ini selama tiga bulan follow up (dengan empat kali

pengukuran:

hari

pertama,

tujuh

hari,

satu

bulan,

dan

tiga

bulan

pasca

trabekulektomi dengan anti fibrosis), didapatkan angka keberhasilan 100% pada

kedua kelompok

penelitian

dapat

untuk

mencapai

mempertahankan

penurun tekanan bola mata.

complete

success

yaitu

seluruh

sampel

TIO

<18mmHg

tanpa

menggunakan

obat

44

Efek samping hipotoni terjadi pada empat sampel di kelompok T-MMC

namun tidak didapatkan pada kelompok T-5FU. Efek samping hipotoni yang

dijumpai pada hari pertama pasca trabekulektomi tidak dijumpai pada kunjungan

berikutnya sehingga tidak digolongkan sebagai kegagalan operasi, namun tetap

tercatat sebagai efek samping trabekulektomi. Efek samping pada kelompok T-

MMC berbeda secara signifikan dibandingkan dengan kelompok T-5FU dengan

uji chi square dengan nilai p=0,03.

Tabel 5.2 Perbedaan Tajam Penglihatan, Tekanan Intraokular, Efek Samping Sebelum dan Pasca

Trabekulektomi dengan 5-Fluoruracil dan Mitomycin C

 

T-5FU

T-MMC

p

Tajam penglihatan terbaik sebelum operasi (rerata + SD) logMAR

1,59 ±0,63

1,22 ± 0,69

0,75*

TIO sebelum operasi (rerata + SD), mmHg

36,08±11,43

31,33 ± 9,32

0,45*

Hasil 1 hari pasca operasi

- Rerata tajam penglihatan ±SD, logMAR

1,45±0,70

1,13±0,10

0,97*

- TIO (rerata + SD), mmHg

8,58±2,54

7,21±3,79

0,20*

- Efek samping, n (%)

0

4

0,03**

Hasil 7 hari pasca operasi

- Rerata tajam penglihatan + SD, logMAR

1,43±0,70

1,10±0,73

0,97*

- TIO (rerata + SD), mmHg

9,67±1,56

8,80±1,00

0,46*

- Efek samping , n (%)

0

0

Hasil 1 bulan pasca operasi

- Rerata tajam penglihatan + SD, logMAR

1,42±0,71