Anda di halaman 1dari 5

PERMINTAAN CUTI TAHUNAN LAMPIRAN II SURAT EDARAN

KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/ SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Jakarta, 17 Mei 2017

Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota
Administrasi Jakarta Barat
Melalui :
Ka. Puskesmas Kec. Kembangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Iin ummi s


NIP /NRK :-
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : dokter
Satuan Organisasi : IDI

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama ( 6 )
hari kerja terhitung mulai tanggal 30 Juni 2017 sampai dengan tanggal 5 Juli 2017

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jakarta


..

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti : Mengetahui Hormat Saya,


Ka. Subbag Tata Usaha

dr. sari wardeni (Tri Susanti, S.Sos) dr. Iin ummi s


NIP.197208081997032005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/ PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang


bersangkutan :

1. Cuti tahunan 2017 KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


2. Cuti besar MEMBERIKAN CUTI :
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain
PERMINTAAN CUTIALASAN PENTING
LAMPIRAN II SURAT EDARAN
KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/ SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Jakarta, 2017

Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota
Administrasi Jakarta Barat
Melalui :
Ka. Puskesmas Kec. Kembangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP /NRK :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Kembangan

Dengan ini mengajukan permintaan cuti alasan penting untuk tahun 2017 selama( ) hari
kerja terhitung mulai tanggal .. sampai dengan tanggal ..........................
Karena...................................................................................................................................

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah


..

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti : Mengetahui Hormat Saya,


Ka. Subbag Tata Usaha

(Tri Susanti, S.Sos)


NIP.197208081997032005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/ PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang


bersangkutan :

1. Cuti tahunan 2017 KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


2. Cuti besar MEMBERIKAN CUTI :
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain
PERMINTAAN CUTISAKIT
LAMPIRAN II SURAT EDARAN
KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/ SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Jakarta, 2017

Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota
Administrasi Jakarta Barat
Melalui :
Ka. Puskesmas Kec. Kembangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP /NRK :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Kembangan

Dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit untuk tahun 2017 selama( ) hari kerja
terhitung mulai tanggal .. sampai dengan tanggal ..........................

Karena saya menderita sakit/gugur kandungan/ mengalami kecelakaan dalam dan oleh
karena menjalankan tugas kewajiban *

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti : Mengetahui Hormat Saya,


Ka. Subbag Tata Usaha

(Tri Susanti, S.Sos)


NIP.197208081997032005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/ PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang


bersangkutan :

1. Cuti tahunan 2017 KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


2. Cuti besar MEMBERIKAN CUTI :
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain
*Coret yang tidak perlu
** Lampirkan surat sakit dari Rumah Sakit/Balai Pengobatan Lainnya
PERMINTAAN CUTI BERSALIN LAMPIRAN II SURAT EDARAN
KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/ SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Jakarta, 2017

Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota
Administrasi Jakarta Barat
Melalui :
Ka. Puskesmas Kec. Kembangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP /NRK :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Kembangan

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalinuntuk persalinan yang ke .........untuk tahun
2017 selama ..( ) hari kerja terhitung mulai tanggal .. sampai dengan
tanggal ..

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah


..

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti : Mengetahui Hormat Saya,


Ka. Subbag Tata Usaha

(Tri Susanti, S.Sos)


NIP.197208081997032005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/ PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang


bersangkutan :

1. Cuti tahunan 2017 KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


2. Cuti besar MEMBERIKAN CUTI :
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain
PERMINTAAN CUTI TAHUNAN LAMPIRAN II SURAT EDARAN
KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/ SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Jakarta, 9 Maret2017

Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota
Administrasi Jakarta Barat
Melalui :
Ka. Puskesmas Kec. Kembangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Susanti, S.Sos


NIP /NRK : 197208081997032005/124898
Pangkat / Golongan : Penata Tk I / III D
Jabatan : Ka. Subbag Tata Usaha
Satuan Organisasi : Puskesmas Kec. Kembangan

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 3 ( tiga) hari
kerja terhitung mulai tanggal 30 Maret 2017sampai dengan tanggal 3 April 2017

Selama menjalankan cuti alamat saya adalahMedang lestari Blok A IV /l Rt 01/005 Medang,
Tangerang

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti : Hormat Saya,

Sri Indani, SE Tri Susanti, S.Sos


NIP.196610281987032007 NIP.197208081997032005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/ PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang


bersangkutan :

1. Cuti tahunan 2017 KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


2. Cuti besar MEMBERIKAN CUTI :
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain