Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEKARANG
KABUPATEN SAMBAS
Jl. Raya Sempadian Kecamatan Tekarang Kabupaten Sambas

R/ tanggal

Nama/umur :/Tahun
Jenis kelamin/alamat: Lk/Pr *)/..
Nama K.K :..
Kode diagnosa : Paraf :.
Umum/ASKES/JAMKESMAS//JKN/BPJS*) No. Reg :..
No: B/L