Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN PELAYANAN

(Puskesmas)

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA (Bidan) :

ALAMAT :

IZIN PRAKTEK BIDAN :

MENERANGKAN BAHWA :

NAMA (Pasien) :

ALAMAT :

NO ASKES/BPJS :

TELAH DIBERIKAN PELAYANAN: *

1) Pertolongan Persalinan Normal


2) Pertolongan Persalinan Dengan Penyulit
3) Pelayanan ANC
4) Pelayanan PNC
5) ...............(Pelayanan Lain Yang Diberikan)

Demikian surat keterangan ini saya buat dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

............,..........2015

Tertanda Bidan Mengetahui Pasien/Keluarga

(.....................) (.....................................)

*Pilih Salah Satu Pelayanan