Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 038100021116Y000072


Puskesmas/Dokter Keluarga : DARUL AZHAR Kode : 03810002
Kabupaten/Kota : KAB. TANAH BUMBU Kode : 0381

Kepada Yth. TS dr. Poli : Installasi Rehabilitasi Medik

Di RSU : RSUD AMANAH HUSADA BATULICIN

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : ERLINA MUIN Umur : 51 Tahun 19-Sep-1965

No. Kartu BPJS : 0001266230013 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Low back pain

Telah diberikan : -

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 28 November 2016

dr. Akhmad Ahdiyat Budianto

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ERLINA MUIN

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)