Anda di halaman 1dari 1
Divisi Regional REGIONAL VIII - BALIKPAPAN Kantor Cabang BANJARMASIN Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga No.

Divisi Regional

REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang

BANJARMASIN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 038100021216Y000001 Puskesmas/Dokter Keluarga : DARUL AZHAR Kode : 03810002 0381 Kabupaten/Kota :
No. Rujukan
:
038100021216Y000001
Puskesmas/Dokter Keluarga
:
DARUL AZHAR
Kode :
03810002
0381
Kabupaten/Kota
:
KAB. TANAH BUMBU
Kode :
Kepada Yth. TS dr. Poli
: Poli Obstetri/Gyn.
Di RSU
: RSUD AMANAH HUSADA BATULICIN
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama
:
VERA NOOR DANYANTI. SE.MM
Umur :
33
Tahun
06-Mar-1983
No. Kartu BPJS
:
0002076576309
Status :
3
Utama/ Tanggungan
P
( L / P )
Diagnosa
:
Supervision of normal pregnancy, unspecified
Telah diberikan
:
-
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat,
02 December 2016
dr. Anna Pertiwi Stafputri
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama
:
VERA NOOR DANYANTI. SE.MM
Diagnosa
:
Terapi
:
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan :
Perlu rawat inap
Konsultasi selesai
tgl
Kontrol kembali ke RS tanggal :
Lain-lain :
Dokter RS,
(
)