Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE

PUSKESMAS REWARANGGA

JLN. SULTAN HASANUDIN KM 06 KELURAHAN REWARANGGA SELATAN

TELEPON :

ENDE, 05 SEPTEMBER 2014

Kepada Yth,

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Ende

Di

Ende

SURAT PENGANTAR

Nomor :

N SURAT / DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN


O
1 Bersama ini kami sampaikan Klaim Dikirim dengan
Pelayanan BPJS Kesehatan yang hormat untuk
terdiri dari klaim : dipergunakan
a. Klaim BPJS Kesehatan sebagaimana
Bulan Agustus 2014 mestinya.
Rp 1.200.000

Total = Rp. 1.200.000


Kepala Puskesmas Rewarangga

Bernadus Nolo, A. Md. Kep


NIP . 19622026 198511 001
Tembusan Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende


Kelengkapan Administrasi Klaim :
1) Surat Pengantar Klaim
2) Formulir Pengajuan Klaim per Bulan
3) Rekapitulasi Tagihan per Bulan
4) Status / Rekam medic per Pasien yang ditandatangani pasien
5) Partograf khusus kasus persalinan
6) Surat Keterangan Lahir untuk bayi baru lahir
7) Fotokopi / Nomor Kartu Askes yang jelas