Anda di halaman 1dari 3

KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN


BADAN PPSDM KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2017

PORTOFOLIO
Kasus Medik

Topik : Anemia e.c Colitis Ulserative


Tanggal (Kasus) : April 2017 Presenter : dr. Luki
Tanggal Presentasi : Mei 2017 Pendamping : dr. Laura Valentine
Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan
Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Laki-laki, 44 tahun, Lemas
Tujuan : Tatalaksana Anemia e.c. Colitis Ulserative
Bahan Bahasan : Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Nama: Tn. Y Umur: 44 tahun Pekerjaan: Swasta No. Reg :


Pasien: Alamat: Jl. Padat Karya 014734
Agama: Kristen Bangsa: Indonesia
Nama Rumah Sakit : Telp : Terdaftar sejak :
RSUD Soemarno Sosroadmojo

Data utama untuk bahan diskusi :


1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Keadaan umum tampak sakit sedang, pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1
minggu SMRS. Selain itu pasien juga mengeluh sering pusing, pusing seperti
melayang. Demam (-) mual (+) muntah (-), nyeri perut (+) pada bagian kanan atas
dan kanan bawah. Bak (+) normal, BAB (+) warna hitam sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Riwayat konsumsi obat-obatan anti nyeri (+).
2. Riwayat Penyakit Dahulu : Colitis Ulserative (+)
3. Riwayat pekerjaan : Swasta
Daftar Pustaka:
1. http://emedicine.medscape.com/article/183084-overview
2. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al,
editors.Harrisons principles of internal medicine 17th ed. New York:
McGrawHill, HealthProfessions Division;2008
Hasil Pembelajaran :
1. Penatalaksanaan pasien dengan Anemia dan Colitis Ulserative

1. Subjektif :
Pada anamnesis didapatkan pasien datang ke RS dengan lemas sejak 1 minggu SMRS.
Selain itu pasien juga mengeluh sering pusing, pusing seperti melayang. Demam (-) mual
(+) muntah (-), nyeri perut (+) pada bagian kanan atas dan kanan bawah. Bak (+) normal,
BAB (+) warna hitam sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat konsumsi
obat-obatan anti nyeri (+).
2. Objektif :
Status Generalisata :
KU: Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos Mentis
TD : 140/80mmHg N : 75x/m R : 20x/m Sb : 36C GCS : E4V5M6
Status Lokalis :
Kepala : Konjungtiva anemis +/+, pupil isokor 3mm/3mm, sclera ikterik -/-
Thorax : Cor : SI- SII normal, murmur (-)
Pulmo : Sp vesikuler, rh -/-, wh-/-
Abdomen: soelf, BU (+) N, datar, nyeri tekan pada regio lumbar dextra dan region
iliac dextra , rovsing (-), abturator (-), psoas (-), murphy (-)
Ext : akral hangat, CRT 2, tampak pucat
Pemeriksaan Penunjang:
Darah lengkap = Hb 6.9, Leukosit 7600, Trombosit 218.000, Eritrosit 2.77
MCH 24.9 pg, MCV 80.3 fl, MCHC 31 g/dl
GDS : 134
3. Assessment :
Tn. Y, 44 tahun datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu SMRS. Selain itu
pasien juga mengeluh sering pusing, pusing seperti melayang. mual (+) muntah (-), nyeri
perut (+) pada bagian kanan atas dan kanan bawah. Bak (+) normal, BAB (+) warna
hitam sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat konsumsi obat-obatan anti
nyeri (+).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan, Konjungtiva anemis -/-, abdomen soelf, BU (+) N,
datar, nyeri tekan pada regio lumbar dextra dan region iliac dextra , rovsing (-),
abturator (-), psoas (-), murphy (-), Pada extremitas tampak pucat
Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium
darah lengkap dengan hasil Hb 6.9.
4. Plan :
Diagnosis : Anemia e.c Colitis Ulserative
Penatalaksanaan selama di IGD:
IVFD Nacl 20 tpm(makro)
Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam
Injeksi Omeprazole /8 jam
Sulcolon 3 x 500mg
Tranfusi PRC 1 kolf/hari
Premedikasi Dexametason 1 ampul

Edukasi keluarga :
1. Menjelaskan kondisi pasien kepada keluarga.
2. Menjelaskan penyakitnya pada pasien dan keluarga