Anda di halaman 1dari 13

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Sela Aulia Mahmudah

NIM : 03012250

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

Tanggal : 19 Oktober 2016

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki


Usia : 52 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : D3

Alamat : Genuk Tgl Masuk RS : 26 September 2016

II.ANAMNESIS
Diambil dari anamnesis pada tanggal 28 September 2016 pukul 11.30 WIB di

bangsal Nakula 3 dan status rekam medik.


Keluhan Utama
Lemas 1 minggu SMRS
Keluhan Tambahan
Pusing, mual, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang


Onset
Ny. M datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, pada

tanggal 26 September 2016 pukul 05.17 dengan keluhan lemas sejak 1

minggu sebelum masuk rumah sakit.


Kuantitas
-
Kualitas
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
-
Faktor memperberat
-
Faktor memperingan
-
Gejala penyerta
Pusing, mual, muntah
Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan

lemas sejak 1 minggu SMRS. Lemas dirasakan semakin lama semakin

berat sejak hari pertama. Tidak ada faktor yang memperberat maupun

memperingan lemas.
Pasien juga mengeluh mual disertai dengan muntah. Pasien juga

mengeluh pusing berputar. Pasien mempunyai riwayat tekanan darah

tinggi dan DM. Pasien selalu memeriksakan diri rutin ke dokter dan selalu

meminum obat antihipertensi dan obat gula secara teratur. Pasien post-

opname dirawat di RSUD Kota Semarang pada tanggal 18 Juli 2016

karena keluhan sesak nafas, pasien dirawat selama 10 hari. Pasien bekerja

sebagai karyawan di sebuah perusahaan swasta. Pasien tinggal di

lingkungan padat penduduk dengan keadaan rumah yang memiliki

ventilasi udara dan pencahayaannya yang cukup.


Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat diabetes (+)
Riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama
Ada riwayat hipertensi pada orang tua, tidak ada riwayat diabetes

dalam keluarga pasien


Riwayat Kebiasaan
Merokok 1 bungkus rokok per hari
Tidak minum minuman beralkohol
Pasien tidak memperhatikan pola makan dan tidak rutinberolahraga

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Riwayat Sosio Ekonomi
Pasien seorang karyawan di perusahaan swasta dan pembiayaan

rumah sakit ditanggung BPJS NON PBI

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tanda Vital (IGD)

Tekanan darah : 188/102 mmHg

Nadi : 96 kali/menit

Suhu : 37,6 C

Pernapasan : 20 kali/menit

GDS : 33

Tanda Vital (Bangsal Nakula 3)

Tekanan darah : 155/76 mmHg

Nadi : 92 kali/menit

Suhu : 36,7 C

Pernapasan : 22 kali/menit

GDS : 141

Berat Badan : 65 kg

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Tinggi Badan : 170 cm

IMT : 22,4 (normal)

Kepala :Normocephali, rambut hitam dan

putih terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Conjungtiva anemis +/+ (IGD), Sklera

ikterik -/-, Mata cekung -/-. Injeksi konjungtiva

-/-, Kornea jernih, Pupil bulat isokor, Reflek

cahaya +/+, edema palpebra -/-

Hidung : Deviasi septum -, rhinorrhea -/-,

epistaksis -/-

Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik

telinga -/-, otorrhea-/-

Mulut :

Bibir : Sianosis - , kering -

Lidah : Lidah kotor -, deviasi -, tremor -, atrofi papil

Gusi dan mukosa : warna merah muda, perdarahan -

Faring : Hiperemis -, granular +, tonsil T1-T1

Leher : KGB tidak teraba membesar, trachea di

tengah, kelenjar tiroid tidak membesar, JVP R+2

Thorax :

Dada Bagian Depan

Inspeksi : Bentuk dada bagian depan normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Tidak tampak retraksi suprasternal,

supraclavicular, dan intercostae, sela iga tidak

melebar

Pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah

bening (supraklavikula, submandibula,

cervical, dan aksila).

Pergerakan nafas dan vocal fremitus kanan kiri

sama keras dan sama kuat

Perkusi : Didapatkan sonor simetris pada dada bagian

depan (ICS 2-ICS 4)

Auskultasi

Kiri : Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-,

wheezing -/-
Kanan : Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-,

wheezing -/-

Dada Bagian Belakang

Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris.

Pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Palpasi : Pergerakan nafas dan vocal fremitus kanan kiri

simetris dan sama keras

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Perkusi : Pada dada bagian belakang terdengar sonor.

Auskultasi :

Kiri : Suara napas vesikuler +/+,rhonki -/-,

wheezing -/-
Kanan: Suara napas vesikuler +/+,rhonki -/-,

wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS 5 1 cm medial linea

midclavicula sinistra

Palpasi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS 5 1 cm medial linea

midclavicula sinistra

Perkusi :

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea parasternal sinistra dengan

suara redup
Batas bawah jantung kanan berada di ICS 5 linea sternalis dextra

dengan suara redup


Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 1 cm medial

midclavicula sinistra dengan suara redup

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, gallop(-),

murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : Perut datar, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-),

venektasi vena (-), smiling umbilicus (-).


Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Perkusi :

Didapatkan bunyi timpani

Nyeri ketok costovertebra kanan dan kiri (-)

Shifting dullness (-)

Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-)

nyeri lepas (-) di semua kuadran perut, hepar tidak

teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba. Undulasi (-)

Ekstremitas :

o Tungkai bawah pitting edema +/+ minimal

o Akral dingin pada kedua extremitas atas dan bawah (IGD)

o CRT > 2 detik (IGD)

o Palmar eritema

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

TANGGAL PEMERIKSAAN 1/08/16


HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL
Hemoglobin 8,8 g/dl 12 16
Hematokrit 25,6 % 37 47
Jumlah leukosit 13,4 /uL 4,8 10,8
Jumlah trombosit 414.000 150.000 - 400.000
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 31 mg/dL 70-115
Ureum 132, mg/dL 15 42
Creatinin 8,5 mg/dL 0,6 0,9
CKMB 63 U/L 0-24
Natrium 133 mmol/L 134,0 147,0
Kepaniteraan
Kalium Klinik Ilmu Penyakit Dalam
3,20 mmol/L 3,50 5,20
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Calsium 1,21 mmol/L 1,12 1,32
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
CCT = (140-U)xBB = (140-52)x65 = 9,3 (CKD stage V)

72x CT 72x 8,5

B. USG

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Kesan: - Proses kronik kedua ginjal

- Tak tampak kelainan lainnya pada organ intraabdomen pada USG

abdomen diatas

V. RESUME

Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan

lemas sejak 1 minggu SMRS. Lemas dirasakan semakin lama semakin

berat sejak hari pertama. Tidak ada faktor yang memperberat maupun

memperingan lemas.
Pasien juga mengeluh mual disertai dengan muntah. Pasien juga

mengeluh pusing berputar. Pasien mempunyai riwayat tekanan darah

tinggi dan DM. Pasien selalu memeriksakan diri rutin ke dokter dan selalu

meminum obat antihipertensi dan obat gula secara teratur. Pasien post-

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
opname dirawat di RSUD Kota Semarang pada tanggal 18 Juli 2016

karena keluhan sesak nafas, pasien dirawat selama 10 hari. Pasien bekerja

sebagai karyawan di sebuah perusahaan swasta. Pasien tinggal di

lingkungan padat penduduk dengan keadaan rumah yang memiliki

ventilasi udara dan pencahayaannya yang cukup.


Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat diabetes (+)
Riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama
Ada riwayat hipertensi pada orang tua, tidak ada riwayat diabetes

dalam keluarga pasien


Riwayat Kebiasaan
Merokok 1 bungkus rokok per hari
Tidak minum minuman beralkohol
Pasien tidak memperhatikan pola makan dan tidak rutinberolahraga
Riwayat Sosio Ekonomi
Pasien seorang karyawan di perusahaan swasta dan pembiayaan

rumah sakit ditanggung BPJS NON PBI

VI. DIAGNOSIS KERJA

- Hipoglikemi

- CKD stage V

VII. RENCANA PENGELOLAAN

Non medikamentosa

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Monitoring :

Keadaan umum

Tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, RR, suhu, saturasi O2)

Tirah baring

Edukasi keluarga :

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi

pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang

dapat terjadi.

Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu

pengawasan lebih lanjut.

Mengkonsumsi obat secara teratur dan sesuai anjuran

Medikamentosa :

- Infus RL 10 tpm

- Ranitidine 2x1

- PO :

- ISDN 3x1

- PCT 3x500mg

- Candesartan 1x1

- Amlodipine 1x1

- CPG 1x1

- Aminoral 3x1

Prognosis
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Ad vitam : dubia

Ad functionam : ad malam

Ad sanationam : ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti