Anda di halaman 1dari 1

Kasus:

Wanita 50 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu.
Lakukan:
a. Anamnesis pada pasien ini
b. Pemeriksaan fisik TTV dan paru
c. Pemeriksaan penunjang
d. Tentukan diagnosis dan DD
e. Tentukan terapi untuk pasien
A. ANAMNESIS
- Menyapa pasien dan memperkenalkan diri
- Menanyakan identitas
- Informed consent
- Keluhan utama sesak nafas sejak 2 hari yang lalu (tanyakan detail)
o Karakteristik: terus menerus
o Pemicu: rasa terbakar kemudian mual dan muntah
- Keluhan penyerta batuk tidak berdahak, nafas bunyi (-), demam (+) 1 hari, mual
muntah (+) 2 hari yang lalu, nyeri ulu hati (-), penurunan nafsu makan (+)
- Riwayat penyakit dahulu atau masuk RS merasa terbakar di dada, nyeri ulu hati,
mual dan muntah sejak 3 bulan yang lalu
- Riwayat keluarga (-)
- Riwayat pengobatan sebelumnya obat lambung kemudian mual muntah dan terbakar
hilang
- Riwayat kebiasaan baring post makan dan makan pedas
- Ringkas anamnesis, lakukan refleksi isi dan refleksi perasaan dan beri kesempatan
bertanya
B. PEMERIKSAAN FISIK
- Cuci tangan
- Minta ijin kepada pasien
- CM, tampak sesak, penggunaan otot bantu nafas (-), sianosis (-)
- TD: 120/70 mmHg, HR 102x/menit, RR 30x/menit, suhu 38,7 derajat
- Paru: (DEPAN dan BELAKANG)
I, P, P dbn
A: ronki pada basal paru kanan
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- RO: infiltrate gambaran patchy pada basal paru kanan
- Darah lengkap: leukositosis
D. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
- Pneumonia lobaris
- Pneumonia aspirasi
E. TERAPI
- O2 nasal kanul 2-3 lpm
- Antipiretik PCT 3 x 500 mg
- Antibiotic:
o Makrolide clarito 2 x 500 mg ATAU azitro 1 x 500 mg kemudian 1 x 250 mg
o Doxycycline 2 x 100 mg
o Flourokuinolon levofloksasin 1 x 750 mg
o Beta laktam amox 3 x 1 gram