ANALITIK SKILL

CHRONIC KIDNEY DISEASE

Oleh:
Made Adinanta Purnawijaya (1202006096)
Ida Ayu Niki Putri Ashrita (1202006100)
Harshinu Devi Gengarajoo (1202006224)

Pembimbing:
Prof. DR. dr. Tjok Raka Putra, Sp.PD-KR

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
2017

0
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : NKS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Kuta
Tanggal MRS : 11 April 2017
Tanggal Pemeriksaan : 26 April 2017

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sadar ke Instalasi Rawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat
(IRD RSUP) Sanglah Denpasar, pada tanggal 11 April 2017, konsul dari TS
Kardiogi dengan ADHF profile B ec Hypertensive Heart Disease. Pasien datang
ke rumah sakit mengeluh sesak nafas sejak 4 hari yang lalu dan dikatakan
memberat sejak pagi. Sesak dirasakan memberat pada posisi tidur dan membaik
dengan posisi duduk. Sesak dikatakan bertambah saat aktivitas dan membaik
dengan istirahat.
Selain itu pasien juga mengeluhkan tubuhnya lemas yang dirasakan oleh
pasien sudah sejak kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Lemas
dirasakan diseluruh tubuh pasien. Lemas dirasakan terus menerus oleh pasien
walaupun pasien sudah lebih banyak beristirahat dan mengurangi aktivitasnya
hingga harus dibantu oleh anggota keluarga untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Pasien juga mengeluh terkadang merasa pusing dan mual-mual namun tidak

1
muntah. Nafsu makan minum dikatakan berkurang. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Riwayat demam sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu dan tidak
rutin mengkonsumsi obat. Riwayat penyakit kronis lainnya seperti gangguan
ginjal, kencing manis, dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien dikatakan tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Ibu
pasien dan saudara kandungnya dikatakan memiliki riwayat darah tinggi.

Riwayat sosial
Pasien tidak bekerja dan sehari-hari beraktifitas di rumah. Setelah
mengalami keluhan sesak dan lemas pasien aktivitas sehari-hari pasien harus
dibantu oleh anggota keluarga lain. Riwayat mengkonsumsi rokok dan alkohol
disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

2
 Tanda-tanda vital :
Keadaan Umum : Lemah
GCS : E4 V5 M6; Compos mentis
Tekanan darah : 180 / 110 mmHg
Nadi : 110 kali / menit
Respirasi : 28 kali / menit
T.Ax : 36.5 oC
VAS : 0/10
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 59 kg
BMI : 26,2 kg/m2

Pemeriksaan Umum :
Kepala : Bentuk normal
Mata :
Kelopak mata : Normal, edema (-/-)
Pupil : Refleks pupil (+/+) isokor 3mm
Konjungtiva : Tenang, anemis (+/+)
Kornea : Jernih
Lensa : Jernih
Sklera : Ikterus (-/-)
Telinga : bentuk normal, tanda radang (-/-) hiperemis (-/-) bengkak
kemerahan (-/-) sekret (-/-)
Hidung : bentuk normal, sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut :
Bibir : Sianosis (-), stomatitis angularis (-)
Mukosa mulut : Stomatitis (-) ulkus (-)
Gusi : Perdarahan gusi (-)
Lidah : Atrofi papil lidah (-)
Tonsil dan faring : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring
hiperemis (-)
Leher :

3
 JVP : PR (4) + 0 cmH2O
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
KGB : tidak ada pembesaran
Thoraks :
Cor :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : Batas kanan : PSL kanan ICS V
Batas kiri : MCL kiri ICS V
Batas atas : ICS II kiri
Batas bawah : ICS V kiri
Auskultasi : S1 S2 normal regular, murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : Gerakan nafas simetris (statis dan dinamis), massa (-),
retraksi otot-otot pernafasan (-)
Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor | Sonor
Sonor | Sonor
Sonor | Sonor

Auskultasi : Vesikuler + | + Rhonki - | - Whezing - | -

+ | + +| + - | -
+ | + + | + - | -
Abdomen :
Inspeksi : Tampak membesar, distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba, Ginjal tidak teraba
nyeri ketok CVA (-/-), nyeri supra pubis (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani (-), ascites (-)
Ekstrimitas : Hangat - - Oedema - -
- - - -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap ( 11 April 2017)
Parameter Nilai Unit Remarks Nilai Normal
WBC 11,39 103/L Tinggi 4,10-11,00
#Ne 10,39 103/L Tinggi 2.50-7.50
#Lym 0,44 103/L Rendah 1,00- 4,00
#Mo 0,43 103/L Normal 0,10-1,20
#Eo 0,07 3
10 /L Normal 0,00 0,50
#Ba 0,07 103/L Normal 0,00 0,10
%Neut 91,17 % Tinggi 47,0 80,0
%Lymph 3,83 % Rendah 13,0 40,0
%Mono 3,75 % Normal 2,0 11,5
%Eos 0,63 % Normal 0,0 5,0
%Baso 0,62 % Normal 0 1,5
RBC 2,34 103/L Rendah 4,0 5,2
HGB 6,76 g/dl Rendah 12,00 16,00
HCT 22,27 % Rendah 36,00 46,00
MCV 95,04 fl Normal 80,00 100,00
MCH 28,85 pg Normal 26,00 34,00
MCHC 30,35 g/dl Rendah 31,00 36,00
PLT 223,20 103/ul Normal 140,00 440,00

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap Selama Pasien Rawat Inap

Parameter 14-4-2017 20-4- 26-4-
2017 2017
WBC Pasien 4,41 Pasien 10,65 6,94
#Ne menjalani 2,60 sudah 8,56 5,50

5
 #Lym transfusi 0,59 menjalani 0,76 0,90
#Mo darah (1 0,54 transfusi 0,57 0,38
Parameter Nilai Unit Nilai Remarks
#Eo kolf PRC) 0,63 darah (3 0,69Rujukan 0,09
#Ba AST/SGOT 30,6
0,04 U/L
kolf PRC) 0,07
11.00 0,07 Tinggi
%Neut 59,02 80,4227.00 79,20
AST/SGPT 25,00 U/L 11.00
%Lymph 13,47 7,11 12,99
34.00
%Mono BUN 12,29
83,2 mg/dL 5,378.00 5,47 Tinggi
%Eos 14,37 6,5023.00 1,28
%Baso Kreatinin 7,28
0,04 mg/dL 0,61
0.50 0.901,06 Tinggi
RBC 2,18 3,00 3,34
Natrium 133 mmol/L 136 - 145 Rendah
HGB 5,91 8,54 9,44
(Se)
HCT Kalium (Se) 20,41
5,2 mmol/L 28,28
3.50 5.1030,53 Tinggi
MCV 93,54 94,35 91,30
Glukosa 102 mg/dL 70 - 140
MCH darah 27,09 28,49 28,23
MCHC(sewaktu) 28,96 30,20 30,92
PLT Serum 29,44
164,90 g/dL 50 - 170 208,60Rendah
183,50
Iron/Besi
RBC 235,00 g/dL 261.00 Rendah
478.00
Fosfor 7,66 g/dL 2.5 4.5 Tinggi
Anorganik

Kimia Klinik (11 April 2017)

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik Selama Pasien Rawat Inap
Parameter 14-4-2017 15-4- 16-4-2017 18-4- 20-4- 23-4- 26-4-2017
2017 2017 2017 2017
AST/SGOT - - - - - - -
AST/SGPT - - - - - - -
BUN 89,0 98,0 104,0 107,2 116,4 103,0 42,2
Kreatinin 8,85 8,51 8,37 - 8,05 7,76 4,44
Natrium (Se) 138 - 138 135 131 130 132

6
 Kalium (Se) 5,4 - 5,0 5,5 4,9 5,3 4,9
Glukosa darah - - - - - - -
(sewaktu)
Serum Iron/Besi - - - - - - -
RBC - - - - - - -
Fosfor Anorganik - - - 7,16 - - -
Asam Urat 10,1 - - - - - -

Perhitungan laju filtrasi glomerulus (Rumus Kockcroft-Gault):

= (140-63) x 59 kg x 0.85 = 7,37 ml/min/1,73 m2 Stage V
72 x 7,28 mg/dL

Urinalisis (11 April 2017)

Parameter Nilai Remarks Nilai Normal
Urinalisis
Berat Jenis 1,007 1,003-1,035

pH 5,50 7,35-7,45
Positif (++) Negatif
Leukosit
Negatif Negatif
Nitrit
Pos (+) Negatif
Protein
Normal Normal
Glukosa Negatif Negatif
Keton Pos (+++) Negatif
Darah
Normal Normal
Urobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Light Yellow p yellow - yellow
Warna
Sedimen Urine
Leukosit sedimen 8 - 10 Tinggi 6

Eritrosit sedimen banyak Tinggi 3

2-4
Sel epitel sedimen
granula +
Silinder sedimen
Kristal negatif
negatif

7
 Lain-lain

Hematologi (20-4-2017)
Parameter Nilai Remarks Nilai Normal
PPT 14,1 Normal 10,8-14,4
INR 1,16 Normal 0,9-1,1
APTT 29,4 Normal 24-36

Immunoserologi
Parameter Nilai Remarks Nilai Normal
Ferritin (18-4-2017) 284,22 Tinggi 13 - 150
HBsAg (17-4-2017) Non Reaktif Non reaktif <0.90
Borderline 0.90-
<1.0
Reaktif 1.0
Anti HCV (17-4-2017) Non Reaktif Non reaktif <0.90
Borderline 0.90-
<1.0
Reaktif 1.0

Pemeriksaan penunjang USG Urologi (18 - 4 - 2017)

Gambaran yang diperoleh :
- Ginjal kanan : Ukuran mengecil 3,1 x 7,3 cm, echocortex
meningkat, batas sinus cortex tidak jelas, pelviocalyceal sistem
tidak melebar, tak tampak batu massa kista

8
 - Ginjal kiri : Ukuran mengecil 3,0 x 6,6 cm, echocortex meningkat,
batas sinus cortex tidak jelas, pelviocalyceal sistem tidak melebar,
tak tampak batu massa kista
- Buli : Terisi urine minimal, balon kateter (+)
- Uterus : sulit dievaluasi
- Tak tampak echo cairan bebas di cavum pelvis
Kesan yang diperoleh :
- Chronic parenchymal kidney disease dengan atrophy ginjal
bilateral

V. DIAGNOSIS KERJA
ACKD ec prerenal on CKD ec susp. Nefrosclerosis
o Hipertensi St. I
o Hiperuricemia
o Anemia sedang normokromik normositer
o Hematuri (Mikroskopis)

VI. TERAPI
- MRS
- IVFD NaCl 0.9 % 8 tpm
- Oksigen 8 lpm face mask
- Transfusi PRC 1 kolf/hari sampai Hb > 9 gr/dl
- Asam Folat 2 mg tiap 12 jam oral
- Allopurinol 100 mg tiap 24 jam oral
- KaliTake 1 sachet tiap 8 jam oral
- Diet CKD 35 kkal, 0,8 gram protein/kgBB/hari, rendah garam, rendah
purin
- Hemodialisis

VIII. MONITORING
- Vital sign
- Keluhan
- Cairan masuk cairan keluar (balance cairan) produksi urine

IX. KIE
- Menjelaskan penyakit yang dialami oleh pasien serta pengobatan yang
diberikan

9
 - Gaya hidup sehat, pengaturan diet bagi penderita CKD serta
pembatasan dalam pemberian cairan dan minum sehari-harinya.
- Melakukan kontrol rutin ke rumah sakit
14-4-2017
S: badan lemas, demam (-), sesak napas
(+), BAK normal
O: TD = 150/90 mmHg, N= 87
kali/menit, RR= 24 kali/menit, Tax =
36,30C
Mata: anemis +/+, ikterus -/-
Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur(-)
Pulmo:vesikuler ++/++/++, rhonki
--/--/--, wheezing --/--/--
Abdomen: distensi (-), bising usus (+) N
Ekstremitas: hangat ++/++, edema --/--
A: ACKD ec prerenal on CKD ec susp.
Nefrosclerosis
P:
Tx:
- Oksigen 4 lpm nasal kanul
- Transfusi PRC 1 kolf/hari
sampai Hb > 9 gr/dl
- Asam Folat 2 mg tiap 12 jam
oral
- Allopurinol 100 mg tiap 24
jam oral
- KaliTake 1 sachet tiap 8 jam
oral
- Diet CKD 35 kkal, 0,8 gram
protein/kgBB/hari, rendah
garam, rendah purin
Mx: Vital sign, keluhan, balance cairan
(produksi urine), DL post transfusi
17-4-2017
S: demam (-), sesak napas berkurang,
BAK normal
O: TD = 140/90 mmHg, N= 89 kali/menit,
RR= 20 kali/menit, Tax= 36,50C
Mata: anemis +/+, ikterus -/-
Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo:vesikuler ++/++/++, rhonki --/--/--,
wheezing --/--/--
Abdomen: distensi (-), bising usus (+) N
Ekstremitas: hangat ++/++, edema --/--
A: ACKD ec prerenal on CKD ec susp.
Nefrosclerosis
P:
Tx:
- Oksigen 2 lpm nasal kanul
- Transfusi PRC 1 kolf/hari
sampai Hb > 9 gr/dl
- Asam Folat 2 mg tiap 12 jam
oral
- Allopurinol 100 mg tiap 24
jam oral
- Diet CKD 35 kkal, 0,8 gram
protein/kgBB/hari, rendah
garam, rendah purin
Mx: Vital sign, keluhan, balance cairan
(produksi urine), DL post transfusi
10
 19-4-2017
S: demam (-), sesak napas (-)
O: TD = 150/90 mmHg, N= 88
kali/menit, RR = 20 kali/menit, Tax =
36,50C
Mata: anemis +/+, ikterus -/-
Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur(-)
Pulmo:vesikuler ++/++/++, rhonki
--/--/--, wheezing --/--/--
Abdomen: distensi (-), bising usus (+) N
Ekstremitas: hangat ++/++, edema --/--
A: CKD Std. V ec Nefrosclerosis pre
Dialitik
P:
Tx:
- Pro HD
- Transfusi PRC 1 kolf/hari
sampai Hb > 9 gr/dl
- Asam Folat 2 mg tiap 12 jam
oral
- Allopurinol 100 mg tiap 24
jam oral
- Amlodipin 10 mg tiap 24 jam
oral
- Captopril 50 mg tiap 8 jam
oral
- Clomidin 0,075 mg tiap 8 jam
oral
Mx: Vital sign, keluhan, balance cairan
(produksi urine), DL post transfusi
21-4-2017
S: demam (-), sesak napas (-)
20-4-2017
S: demam (-), sesak napas (-)
O: TD = 140/90 mmHg, N= 89 kali/menit,
RR = 20 kali/menit, Tax = 36,50C
Mata: anemis +/+, ikterus -/-
Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo:vesikuler ++/++/++, rhonki --/--/--,
wheezing --/--/--
Abdomen: distensi (-), bising usus (+) N
Ekstremitas: hangat ++/++, edema --/--
A: CKD Std. V ec Nefrosclerosis pre
Dialitik
P:
Tx:
- Pro HD
- Transfusi PRC 1 kolf/hari
sampai Hb > 9 gr/dl
- Asam Folat 2 mg tiap 12 jam
oral
- Allopurinol 100 mg tiap 24
jam oral
- Amlodipin 10 mg tiap 24 jam
oral
- Captopril 50 mg tiap 8 jam oral
- Clomidin 0,075 mg tiap 8 jam
oral
Mx: Vital sign, keluhan, balance cairan
(produksi urine), BUN SC
25-4-2017
S: demam (-), sesak napas (-)
11
O: TD = 140/90 mmHg, N= 89 kali/menit,
RR = 20 kali/menit, Tax = 36,50C
Mata: anemis +/+, ikterus -/-
Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo:vesikuler ++/++/++, rhonki --/--/--,
wheezing --/--/--
Abdomen: distensi (-), bising usus (+) N
Ekstremitas: hangat ++/++, edema --/--
A: ACKD Std. V ec Nefrosclerosis pre
Dialitik
P:
Tx:
- Pro HD reguler
- Asam Folat 2 mg tiap 12 jam
oral
- Allopurinol 100 mg tiap 24 jam
oral
- Amlodipin 10 mg tiap 24 jam
oral
- Captopril 50 mg tiap 8 jam oral
- Clomidin 0,075 mg tiap 8 jam
oral
Mx: Vital sign, keluhan, balance cairan
(produksi urine), BUN SC
26-4-2017
S: mual (+), muntah (+) 3x setelah cuci
darah, nyeri dada (-), sesak napas (-)
O: TD = 130/90 mmHg, N= 80 kali/menit,
RR= 16 kali/menit, Tax= 360C
O: TD = 140/90 mmHg, N= 89 kali/menit,
RR = 20 kali/menit, Tax = 36,50C
Mata: anemis +/+, ikterus -/-
Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo:vesikuler ++/++/++, rhonki --/--/--,
wheezing --/--/--
Abdomen: distensi (-), bising usus (+) N
Ekstremitas: hangat ++/++, edema --/--
A: CKD Std. V ec Nefrosclerosis pro HD
reguler
P:
Tx:
- Pro HD reguler
- Asam Folat 2 mg tiap 12 jam
oral
- Allopurinol 100 mg tiap 24
jam oral
- Amlodipin 10 mg tiap 24 jam
oral
- Captopril 50 mg tiap 8 jam oral
- Clomidin 0,075 mg tiap 8 jam
oral
Mx: Vital sign, keluhan, balance cairan
(produksi urine), BUN SC
12
Mata: anemis -/-, ikterus -/-
Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo:vesikuler ++/++/++, rhonki --/--/--,
wheezing --/--/--
Abdomen: distensi (-), bising usus (+) N
Ekstremitas: hangat ++/++, edema --/--
A: CKD Std. V ec Nefrosclerosis pro HD
reguler
P:
Tx:
- Pro HD reguler
- Asam Folat 2 mg tiap 12 jam
oral
- Allopurinol 100 mg tiap 24 jam
oral
- Amlodipin 10 mg tiap 24 jam
oral
- Captopril 50 mg tiap 8 jam oral
- Clomidin 0,075 mg tiap 8 jam
oral
Mx: Vital sign, keluhan, balance cairan
(produksi urine), BUN SC post HD

13