Anda di halaman 1dari 5

Naskah Kerjasama (MOU) antara Bank Darah Rumah Sakit dengan PMI

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA :

PALANG MERAH INDONESIA (PMI) ..................................

DENGAN :

RS. ..................................

TENTANG :
BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS)

Nomor :......................................................
Nomor :......................................................

Pada hari ......... tanggal satu bulan Januari tahun dua ribu enambelas , masing- masing yang
bertanda tangan dibawah ini,

Nama : .........................................
Jabatan : Ketua Palang Merah Indonesia (PMI) ..................................
Alamat : Jl.............................

Bertindak untuk dan atas nama PMI Cabang................... Nomor ...

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : dr. ........................


Jabatan : Direktur RS...................
Alamat : Jl. ...........................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat bekerjasama dalam hal pelayanan tranfusi darah bagi pasien
melalui Bank Darah Rumah Sakit di RS .................................. dengan pokok-pokok
ketentuan sebagai berikut:

DASAR
Pasal 1

(1) Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan;


(2) Peraturan Pemerintah no 7 th 2011, tentang pelayanan darah
(3) Keputusan Mentri Kesehatan RI No 423/Menkes/SK/IV/2017, tentang Kebijakan Peningkatan
Kualitas dan Akses Pelayanan Darah
(3) Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 1950 tentang Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga Organisasi Perhimpunan Palang Merah Indonesia;
(4) Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 246 Tahun 1963 Tentang Tugas Pokok dan
Kegiatan-kegiatan PMI;
(5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 478/Menkes/Per/X/1990 tentang Upaya
Kesehatan di bidang Tranfusi Darah yo Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI Nomor : 1147 tahun 1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan (Juklak)
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 478/Menkes/Per/X/1990;
(6) Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1980 tentang Upaya Kesehatan Tranfusi darah;
(7) Pedoman Pelayanan Tranfusi Darah, Edisi Ketiga, Tahun 2007

MAKSUD DAN TUJUAN


Pasal 2

(1) Kerjasama ini didasarkan atas azas saling membantu dan saling meningkatkan peranan dan
fungsi masing-masing pihak dalam rangka pelayanan pada masyarakat.
(2) Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien yang
membutuhkan darah ketika dirawat di RS. ...................................
(3) Kerjasama ini dibuat secara musyawarah mufakat untuk mengikat kedua belah pihak.

RUANG LINGKUP KERJASAMA


Pasal 3

Ruang lingkup kerjasama ini dibatasi dalam hal pelayanan Bank Darah di
RS. ...................................

TENAGA TEKHNIS TRANFUSI DARAH


Pasal 4

(1) Sampai dengan 1 (satu) tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani, tenaga teknis
tranfusi darah adalah tenaga dari PIHAK PERTAMA;
(2) Tenaga yang dimaksud dalam ayat 1(satu) berjumlah 4 (empat) orang dan penempatan tenaga
di Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) PIHAK KEDUA dan setiap bulannya akan diberitahukan
kepada PIHAK KEDUA Sebagai bentuk pelaporan;
(3) PIHAK KEDUA memberi pembebasan biaya parkir atas tenaga yang dimaksud dalam ayat 2(dua)
selama melaksanakan tugasnya;
(4) PIHAK KEDUA dalam jangka waktu 1(satu) tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani
berkewajiban mencari dan melatih tenaga teknis tranfusi darah yang akan diperkerjakan di
BDRS PIHAK KEDUA dan wajib memberikan laporannya kepada PIHAK PERTAMA.
(5) Jumlah tenaga yang dimaksud dalam ayat 4 (empat) sedikitnya 4 (empat) orang dengan
kualifikasi lulusan pendidikan Diploma 1 (DI) Paramedis Teknologi Tranfusi darah (PTTD) atau
Diploma 3 (DIII) Analisis Kesehatan yang dilatih kompetensi teknis tranfusi darah.

PERALATAN
Pasal 5

(1) PIHAK KEDUA mempunyai peralatan sebagai berikut:


a. Blood bank refrigerator 1 unit
b. Alat crossmatch gel test (DiaMed/Biorad) 1 set
c. Sentrifus serologis 1 unit
d. Freezer untuk penympanan FFP 1 unit
e. Medical refrigerator 1 unit
f. Tube sealer Electric 1 unit
g. Plasma separator 1 unit
(2) PIHAK PERTAMA meminjamkan peralatan yang belum dimiliki oleh PIHAK KEDUA selama 2(dua)
tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani.
(3) Segala perawatan dan kerusakan atas semua alat yang dipinjamkan oleh PIHAK PERTAMA
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA selama masa peminjaman.

TATA KERJA
Pasal 6

(1) PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas tersedianya :


a. darah lengkap dan komponen darah yang sudah dilakukan dan lolos uji saring infeksi
Menular Lewat tranfusi darah (IMLTD), meliputi HBsAg, Anti HCV, anti HIV dan
RPR/TPHA.
b. Komponen darah dengan teknik apheresis atau dengan teknik lainnya sesuai
permintaan dokter yang merawat pasien.

(2) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas :


a. Penyimpanan darah
b. Pemeriksaan uji silang serasi
c. Pendistribusian darah kepada pasien
d. Penyelidikan penyebab reaksi tranfusi darah yang dilaporkan rumah sakit bersama
dengan PIHAK PERTAMA
e. Pemusnahan darah tranfusi yang tidak layak pakai, sesuai ketentuan.

(3) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan darah yang telah melalui pemeriksaan uji saring infeksi
Menular Lewat tranfusi darah (IMLTD), meliputi HBsAg, Anti HCV, anti HIV dan RPR/TPHA, dan
jumlah sesuai dengan prediksi kebutuhan darah di RS ............dalam kurun waktu tertentu.
(4) PIHAK PERRTAMA melakukan pengiriman darah ke PIHAK KEDUA secara rutin sesuai dengan
kebutuhan darah RS .............. dengan menggunakan cool box untuk transportasi darah ke
BDRS.
(5) Pengiriman darah oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan dengan cara
menggunakan ekspedisi yang diketahui kedua belah pihak dan dinyatakan (diparaf).
(6) Semua darah yang dikirim kepada PIHAK KEDUA menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA berhak menukarkan kantong darah yang mendekati masa kadaluarsa lebih dari
14 (empat belas) hari, dengan kantong darah yang lebih lama masa kadaluarsanya.
(7) PIHAK KEDUA dapat mengambil darah dari UTD PMI lain apabila PIHAK PERTAMA tidak
mempunyai persediaan darah dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA.
(8) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan tentang penggunaan darah menurut format
laporan yang berlaku kepada PIHAK PERTAMA setiap bulan sekali.
(9) PIHAK KEDUA membantu PIHAK PERTAMA dalam hal pencarian donor darah agar kebutuhan
darah PIHAK KEDUA selalu terpenuhi, salah satu caranya dengan mengadakan aksi donor
darahrutin setiap 3 (tiga) bulan sekali.

PEMBIAYAAN
Pasal 7

Maksud dari pembiayaan yang timbul akibat perjanjian ini meliputi :


(1) Biaya atas darah lengkap dan komponen darah sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 ayat (1)
poin a pada perjanjian kerjasama ini dikenakan biaya sebesar Rp. ..............,- per kantong
darah;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat 1 dan 2 pada perjanjian kerjasama ini,
sebesar Rp. ...........................

Pasal 8

(1) PIHAK KEDUA menanggung biaya uji silang serasi dan penyimpanan darah selama di BDRS.
(2) Besarnya biaya yang dikenakan kepada pasien yang menggunakan darah ditentukan oleh PIHAK
KEDUA;
(3) Untuk pasien peserta Asuransi Kesehatan (ASKES) Sosial dan masyarakat Miskin (Maskin),
pengajuan klaim diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan pengurusannya dilakukan
oleh PIHAK PERTAMA;
(4) PIHAK KEDUA membantu menyediakan berkas-berkas yang akan digunakan untuk pengajuan
klaim kepada PT. ASKES;

TATA CARA PEMBAYARAN


Pasal 9

(1) Tata cara pembayaran atas biaya sebagaimana yang di maksud dalam pasal 7, PIHAK KEDUA
akan membayarkan kepada PIHAK PERTAMA melalui Rekening Bank.............. atas nama
Palang Merah Indonesia ..................................;
(2) Pembayaran oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan selambat-lambatnya tanggal
15 (lima belas) bulan pelayanan berikutnya;
(3) Setiap keterlambatan pembayaran dikenakan denda sebesar Rp 1.000,- (seribu rupiah) setiap
harinya.

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN


Pasal 10

(1) PIHAK PERTAMA memberikan informasi dan kesempatan pendidikan dan pelatihan kepada
PIHAK KEDUA dalam rangka peningkatan mutu sumber daya manusia;
(2) Biaya yang timbul akibat kegiatan peningkatan mutu sumber daya manusia ini dibebankan
kepada PIHAK KEDUA.
MASA BERLAKU PERJANJIAN
Pasal 11

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku mulai tanggal 1 Juni 2013 dan berakhir tanggal 1 Juni 2014
dan dapat diperpanjang sesuai kesepakatan bersama;
(2) Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang perjanjian kerjasama dibuat
sebelum perjanjian ini berakhir dan apabila perjanjian kerjasama yang baru belum dibuat
sedang masa sudah berakhir, maka ketentuan dalam perjanjian ini masih berlaku.
(3) Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan para pihak dalam hal penyelesaian kewajiban
masing-masing pihak kepada pihak lainnya.

KETENTUAN LAIN
Pasal 12

(1) Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian ini, harus
didasarkan kesepakatan bersama;
(2) Dengan berlakunya perjanjian ini, maka perjanjian kerjasama sebelumnya dinyatakan tidak
berlaku lagi;
(3) Hal-hal lain yang diperlukan tetapi belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan
dibahas oleh kedua belah pihak dan dituangkan dalam berita acara yang merupakan
addendum dari naskah perjanjian kerja sama ini;
(4) Apabila dikemudian hari terjadi silang pendapat antara kedua belah pihak, maka akan
diselesaikan secara kekeluargaan melalui musyawarah untuk mencapai kata mufakat.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan itikad baik dan penuh tanggung jawab,
sebanyak rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan dapatdiperbanyak sesuai
kebutuhan serta memiliki kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RS. .................................. Pengurus Cabang


Direktur, PALANG MERAH INDONESIA
..................................
Ketua,

(Dr. .............................) (.......................................)