Anda di halaman 1dari 22

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi
Regio inguinalis merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke organ-
organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah antara kedua daerah
tersebut dibentuk oleh ligamentum ingunale yang terletak di antara tuberculum
ossis pubicum (sisi medial) dan spina iliaca anterior superior (sisi lateral). Di atas
ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut melalui
annulus inguinalis profundus yang terletak di lateral. Funikulus spermatikus ini
menembus dinding perut melalui kanalis inguinalis yang letaknya sejajar dengan
ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus inguinalis
superfisialis yang terletak di media di mana lubang ini mudah diraba di bawah
kulit dinding perut jika skrotum didorong ke dalam serta meraba di atas lipatan
inguinale. Isi dari funikulus spermatikus antara lain vas deferens dan pembuluh
darah, arteri spermatika, vena pampiniformis, pembuluh limfe.5

8
Kanalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah
dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang
melewati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini
dilewati oleh ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium mayus. Panjang
kanalis inguinalis dewasa sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis
profundus/ interna sampai annulus inguinalis superfisialis / eksterna. Kanalis
inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamen inguinale. Pada neonatus,
annulus inguinalis interna terletak hampir tepat posterior terhadap annulus
inguinalis eksterna sehingga kanalis inguinalis pada usia ini sangat pendek.
Kemudian annulus interna bergerak ke arah lateral akibat pertumbuhan. Saluran
ini dilewati nervus ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin.5

9
Kanalis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan
inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus
abdominis yang diperkuat di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus
internus abdominis. Seluruh panjang dinding posterior kanalis inguinalis dibentuk
oleh fascia transversalis yang diperkuat oleh conjoint tendon di 1/3 medialnya.
Conjoint tendon adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus abdominis
dan m. transversus abdominis, yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea.
Dasar atau dinding inferior kanalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinale
dan ligementum lacunar, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus
abdominis dan m. transversus abdominis. Kanalis inguinalis dibatasi oleh annulus
inguinalis internus di craniolateral yang merupakan bagian terbuka dari fascia
transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis. Di medial bawah, di atas
tuberculum pubicum, canal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus yang
merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m. obliquus eksternus. Canal berisi
funikulus spermatikus pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio
inguinalis serta filament dari n. genito femoralis.5

10
Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga
( Hesselbachs triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya
dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica
externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah tepi
lateral m. rectus abdominis, batas inferior adalah ligamentum inguinale dan batas
posterior adalah fascia transversalis.4 Annulus inguinalis interna adalah suatu
lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, yang terletak sekitar 3 cm di atas
ligamentum inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah
medial annulus inguinalis interna terdapat a.v.epigastrika inferior. Pinggir annulus
merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian
dalam ligamentum rotundum uteri pada wanita.5

Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini
memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis.
Mula-mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen
(retroperitoneal). Selama pertumbuhan fetus, testis akan turun (descensus testis)
dari dinding belakang abdomen menuju ke dalam skrotum. Selama penurunan ini,
peritoneum yang ada di depannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang
melalui kanalis inguinalis masuk ke dalam skrotum. Penonjolan peritoneum ini
disebut processus vaginalis. Sebelum lahir, processus ini akan mengalami
obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis.
Jika tunika vaginalis ini tetap ada, akan ditemukan hubungan langsung antara
cavum peritonei dengan skrotum di mana berpotensial menyebabkan terjadinya
hernia inguinalis.1,5

11
3.2 Definisi Hernia
Hernia merupakan penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol
melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut.
Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui
celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang
dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau
berkelanjutan.1
Berdasarkan sifatnya hernia terbagi menjadi:3

Hernia reponibel
Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan dan
masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri.

Hernia irreponibel
Isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut.

Hernia inkaserata
Bila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin hernia
sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat kembali ke rongga
perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase. Secara klinis, hernia
inkaserata merupakan hernia irreponible dengan gangguan pasase. Pada
keadaan ini akan timbul gejala ileus obstruksi.

Hernia strangulata
Hernia ini terjadi gangguan vaskularisasi, sebenarnya gangguan vaskularisasi
sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai tingkat gangguan
mulai dari bendungan sampai nekrosis. Disebut hernia ritcher bila strangulasi
hanya menjepit sebagian dinding usus. Pada keadaan ini nyeri timbul lebih
hebat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi warna merah dan pasien menjadi
gelisah.

12
3.3 Epidemiologi

Insidensi hernia inguinalis belum diketahui secara pasti. Menurut


Abrahamson (1997), pada usia anak- anak, ditemukan antara 10 - 20 per 1000
kelahiran hidup. Di belahan dunia bagian barat insiden hernia inguinalis pada
usia dewasa bervariasi antara 10 % dan 15 %. Sedangkan Zimmerson dan Anson
cit Schwartz (1994), melaporkan kejadian hernia adalah 5 % dari populasi laki-
laki dewasa. Hernia inguinalis terjadi lebih banyak pada laki- laki daripada
wanita dengan perbandingan 7 : 1. Pada laki- laki umur 25 - 40 tahun
insidensinya bervariasi antara 5 - 8 %, sedangkan pada umur lebih dari 75 tahun
mencapai 45 %.3

Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1. Hernia sisi
kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Sedangkan untuk Hhrnia femoralis
kejadiannya kurang dari 10 % dari semua hernia.3

Hernia terdapat 6 kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita. Pada
pria, 97% dari hernia terjadi di daerah inguinalis, 2% sebagai hernia femoralis
dan 1% sebagai hernia umbilicalis. Pada wanita variasinya berbeda, yaitu 50%
terjadi pada daerah inguinalis, 34% pada canalis femoralis dan 16% pada
umbilicus.3

3.4 Hernia Inguinalis


Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus atau organ dari cavum peritoneal
ke dalam kanalis inguinalis melalui sebuah defek di dinding perut.1

13
Klasifikasi
Hernia inguinalis diklasifikasika, antara lain3
1. Hernia inguinalis lateralis/indirect
Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga peritoneum
melalui annulus inguinalis internus yang ada di sebelah lateral vasa epigastrika
inferior, menyelusuri kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui
annulus inguinalis eksternus. Hernia ini disebut juga hernia inguinalis indirect.
Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut
hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m. cremaster, yang terletak
anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam funikulus
spermatikus.
Pada hernia lateralis bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan bawaan
berupa tidak menutupnya processus vaginalis peritoneum sebagai akibat
proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah
kanan atau kiri. Hernia yang di kanan berisi saekum dan sebagian colon
ascendens sedangkan yang di kiri berisi sebagian colon descendens.

2. Hernia inguinalis medialis/direct


Hernia inguinalis direct disebut juga hernia inguinalis medialis karena
menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hesselbach yang merupakan

14
daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale (inferior), vasa epigastika
inferior (lateral) dan tepi lateral m. rectus abdominis (medial). Dasar trigonum
Hesselbach ini dibentuk oleh fascia transversal yang diperkuat oleh serat
aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang tidak sempurna sehingga
daerah ini berpotensial untuk menjadi lemah di mana bila tekanan intra
abdomen yang meningkat terjadi desakan organ intraperitoneal di mana
menimbulkan penonjolan ( protrusi). Hernia inguinalis medialis karena tidak
keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak
disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.
Hernia inguinalis lateralis Hernia inguinalis medialis
Disebut juga hernia indirect Disebut juga hernia direct
Lateral vasa epigastrika inferior Medial vasa epigastrika inferior
Bentuk lonjong Bentuk bulat
Finger test (+) massa teraba di ujung- Finger test (+) massa teraba di sisi
jari jari
Melalui kanalis inguinalis Tidak melalui kanalis inguinalis
Biasa karena proc. vaginalis yang Biasa karena adanya lokus minoris
terbuka resistant

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab
yang didapat. Lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita dan lebih
sering pada sisi kanan dibanding kiri disebabkan ukuran ligamentum
rotundum dan persentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil
dibanding obliterasi kanalis nuck. Berbagai faktor penyebab berperan pada
pembentukan pintu masuk hernia di annulus inguinalis internus yang cukup
lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu,
diperlukan juga faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang
sudah terbuka cukup lebar tersebut.

Kanalis inguinalis adalah canal yang normal pada fetus. Pada masa
perkembangan embrional, testis awalnya berada di dalam rongga

15
peritoneum. Pada bulan ke 8 kehamilan, testis turun melalui kanalis
inguinalis untuk masuk ke dalam skrotum (decensus testis), penurunan testis
ini akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan
peritoneum yang disebut processus vaginalis peritonei. Pada bayi yang
sudah lahir, testis turun ke dalam skrotum, processus vaginalis akan
mengalami obliterasi dan menjadi sejenis tali fibrosa tanpa lumen sehingga
isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Ujung distal dari
processus vaginalis tetap bertahan menjadi suatu membran yang
mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Namun dalam beberapa
hal, seringkali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dulu
maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis inguinalis
kiri terbuka biasanya kanalis inguinalis kanan juga terbuka. Dalam keadaan
normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Jika ada
processus vaginalis yang tetap terbuka (paten) maka akan ada hubungan
antara rongga peritoneum dan regio inguinal dan skrotum. Jika ukuran
processus vaginalis paten kecil, maka hanya cairan saja yang dapat masuk
melewatinya sehingga terbentuk hidrokel komunikantes. Jika ukurannya
cukup besar, maka usus, omentum dan isi rongga peritoneum lain dapat
masuk sehingga terbentuk hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang
tua, kanalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris
resistant maka keadaan yang menyebabkan tekanan intra abdomen
meningkat akan menyebabkan canal dapa terbuka kembali dan timbul hernia
inguinalis lateralis akuisita.

Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia
inguinalis antara lain kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya
struktur m. obliquus abdominis internus yang menutup annulus inguinalis
internus ketika berkontraksi dan adanya fascia transversa yang kuat di mana
menutup trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot.
Gangguan pada mekanisme ini menyebabkan hernia. Faktor yang dianggap
berperan causal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian
tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena

16
usia2. Pada neonatus kurang lebih 90% processus vaginalis tetap terbuka
sedangkan bayi umur 1 tahun sekitar 30% processus vaginalis belum
tertutup. Tapi tidak sampai 10% anak dengan processus vaginalis paten
menderita hernia. Pada lebih dari setengah populasi anak, dapat dijumpai
processus vaginalis paten kontralateral tapi insiden hernia tidak lebih dari
20%. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa adanya processus vaginalis
yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi
diperlukan faktor lain seperti annulus inguinalis yang cukup besar.

Tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronik misalnya batuk


kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia
inguinalis. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang
membatasi annulus internus akan ikut kendor sehingga tekanan intra
abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal dan
sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan
lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah
masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut
antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis dan n. iliofemoralis
setelah appendiktomi. Faktor-faktor yang dianggap mempermudah
terjadinya hernia antara lain :

- Mengangkat barang yang terlalu berat


- Obesitas
- Banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan
menimbulkan lokus minoris atau kelemahan kelemahan otot serta
terjadi relaksasi dari annulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan
mesenterium akan mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi
peningkatan tekanan intra abdomen.
- Batuk kronik
- Sering mengejan saat buang air besar
- Kehamilan
- Aktivitas fisik yang berlebihan

17
- Kongenital, dll

3. Hernia Fermoralis
Hernia femoralis adalah hernia yang berjalan melalui canalis femoralis yang
berada di bawah ligamentum inguinale. Pintu masuknya adalah annulus
femoralis dan keluar melalui fossa ovalis di lipatan paha. Batas batas
annulus femoralis antara lain ligamentum inguinale (tempat vena saphena
magna bermuara di dalam vena femoralis) di anterior, medial ligamentum
lacunare gimbernati, posterior ramus superior ossis pubic dan m. pecnitus
beserta fascia, lateral m.illiopsoas dan v.femoralis beserta fascia locus minoris
resistantnya fascia transversa yang menutupi annulus femoralis yang disebut
septum cloquetti serta - caudodorsal oleh pinggir os. pubic dari ligamen
iliopectineale (ligamentum couper).3

Faktor Risiko
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat.
Hernia dapat dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki daripada
perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk
hernia di anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong
dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia
melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.3
Faktor yang dipandang berperan dalam terjadinya hernia ingunalis antara lain:
1. Prosessus vaginalis persisten
Hernia mungkin sudah tampak sejak bayi tetapi lebih banyak yang baru
terdiagnosis sebelum pasien mencapai usia 50 tahun. Analisis dari data statistik
otopsi dan pembedahan menunjukkan bahwa 20 % laki-laki yang masih
mempunyai prosesus vaginalis hingga saat dewasanya merupakan predisposisi
hernia inguinalis.
Sebelum lahir, prosesus vaginalis normalnya akan mengalami obliterasi
sehingga menutup pintu masuk kanalis inguinalis dari kavum abdomen. Penyebab
obliterasi tersebut tidak diketahui dengan pasti, tetapi beberapa penelitian

18
menyatakan bahwa calcitonin gene related peptide (CGRP) yang dikeluarkan oleh
nervus genitofemoralis, berperan dalam proses tersebut. 1,3

2. Naiknya tekanan intraabdominal secara berulang


Naiknya tekanan intra abdominal biasa disebabkan karena batuk atau tertawa
terbahak-bahak, partus, prostate hipertrofi, vesikulolithiasis, karsinoma kolon,
sirosis dengan asites, splenomegali masif merupakan faktor resiko terjadinya
hernia inguinalis. Merokok lama bisa menjadi sebab direk hernia inguinalis
dengan mekanisme, terjadinya pelepasan serum elasytyolitik yang menyebabkan
terjadinya penipisan fascia transversalis. Pada asites, keganasan hepar, kegagalan
fungsi jantung, penderita yang menjalani peritoneal dialisa menyebabkan
peningkatan tekanan intra abdominal sehingga membuka kembali prosesus
vaginalis sehingga terjadi indirek hernia. 1,3

3. Lemahnya otot-otot dinding abdomen


Akhir-akhir ini beberapa peneliti sepakat bahwa lemahnya otot-otot dan fascia
dinding perut pada usia lanjut, kurangnya olahraga, adanya timbunan lemak, serta
penurunan berat badan dan fitness memungkinkan adanya angka kesakitan hernia.
Abnormalitas struktur jaringan kolagen dan berkurangnya konsentrasi hidroksi
prolin berperan penting terhadap berkurangnya daya ikat serabut kolagen dan ini
ada hubungannya dengan mekanisme rekurensi hernia ataupun adanya
kecenderungan sifat-sifat familier dari hernia. Hernia rekuren terjadi kurang dari 6
bulan hal tersebut disebabkan oleh karena kesalahan teknik, tetapi bila terjadi
setelah 6 bulan pasca operasi maka hal tersebut disebabkan oleh penipisan dari
fascia. 1,3

3.5 Diagnosis
3.5.1 Anamnesis
Anamnesis yang terarah sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.
Uraian lebih lanjut tentang keluhan utama, misalnya bagaimana sifat keluhan,
dimana lokasi dan kemana penjalarannya, bagaimana awal serangan dan urutan
kejadiannya, adanya faktor yang memperberat dan memperingan keluhan, adanya

19
keluhan lain yang berhubungan perlu ditanyakan dalam diagnosis.1 Gejala dan
tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Sebagian besar
hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin
dengan palpasi pada annulus inguinalis superfisialis. Pada hernia reponibel,
keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada
waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan menghilang setelah berbaring.
Manuver ini memperburuk ketidaknyamanan pasien dengan meningkatkan
tekanan intra abdomen dan memaksa isi hernia keluar melalui defek yang ada.
Rasa sakit seringkali memburuk pada sore atau malam hari, dan pasien yang
bekerja aktif secara fisik akan lebih sering merasa sakit.4

Omentum yang terperangkap di dalam kantong hernia dapat menyebabkan


nyeri abdomen yang kronis. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya
dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri visceral karena
regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam
kantong hernia. Nyeri hebat atau nyeri fokal yang disertai mual atau muntah dapat
dicurigai terjadinya inkarserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau
ganggren. Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal,
dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam cavitas peritonealis. Tetapi
dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul
lagi.1,4

Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak, pasien
dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada
hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan, harus
diperiksa apakah benjolan dapat dimasukkan kembali.4

3.5.2 Pemeriksaan Fisik


Semua hernia mempunyai tiga bagian yaitu kantong, isi dan bungkusnya.
Semua ini tergantung pada letak hernia, isi kantong hernia omentum yang
terbanyak ditemukan. Kemudian ileum, jejunum, dan sigmoid.
Appendiks bagian bagian lain dari kolon, lambung, dan bahkan hepar
pernah dilaporkan terdapat di dalam kantong hernia yang besar. Omentum teraba

20
relatif bersifat plastis dan sedikit noduler. Usus bisa dicurigai apabila kantong
teraba halus dan tegang seperti hydrocele, tetapi tidak tembus cahaya. Kadang
kadang pemeriksa bisa merasakan gas bergerak didalam lengkung usus atau
dengan auskltasi bisa menunjukkan peristaltik. Lengkung usus yang berisi gas
akan tympani pada perkusi. Dalam keadaan penderita berdiri gaya berat akan
rnenyebabkan hernia lebih mudah dilihat dan pemeriksaan pada penderita dalam
keadaan berdiri dapat dilakukan dengan lebih menyeluruh. Dengan kedudukan
penderita berbaring akan lebih mudah melakukan pemeriksaan raba. Andaikata
terdapat hernia, lebih mudah dapat melakukan reposisi dan sisa pemeriksaan
(perut dan tungkai) lebih mudah dilakukan.
1 Inspeksi
Pembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan mencapai labium
majus atau sampai dasar skrotum, selalu merupakan hernia inguinalis lateralis.
Pada inspeksi kita dapat melakukan manuver Valsava, pasien diminta batuk
kemudian kita mengamati dibagian apa benjolan keluar. Pada hernia inguinalis
lateralis benjolan keluar dari kraniolateral ke kaudomedial, keluar lambat
berbentuk lonjong. Pada hernia hernia inguinalis medialis benjolan keluar
langsung pada daerah medial (berbentuk bulat). Pada hernia femoralis benjolan
keluar di bawah ligamentum inguinalis pada fossa ovalis, keluar lambat.6

2 Palpasi
Dapat untuk menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa pelipatan paha
kiri digunakan tangan kiri, pelipatan paha kanan dipakai tangan kanan. Caranya:
Ziemans test: Jari ke 2 diletakkan diatas annulus internus (terletak diatas
ligamentum inguinale pada pertengahan SIAS dan tuberkulum pubikum). Jari
ke 3 diletakkan diatas annulus eksternus (terletak diatas ligamentum inguinale
sebelah lateral tuberkulum pubikum). Jari ke 4 diletakkan diatas fossa ovalis
(terletak dibawah ligamentum inguinale disebelah medial dari a. femoralis).
Lalu penderita disuruh batuk atau mengejan, bila terdapat hernia akan terasa
impulse atau dorongan pada ujung jari pemeriksa. Teknik ini dikerjakan bila
tidak didapatkan benjolan yang jelas.

21
Thumb test: Teknik ini dilakukan bila benjolannya jelas. Benjolan dipegang
diantara ibu jari dan jari lain, kemudian cari batas atas dari benjolan tersebut.
Bila batas atas dapat ditentukan, berarti benjolan berdiri sendiri dan tiak ada
hubungan dengan kanalis inguinalis (jadi bukan merupakan suatu kantong
hernia). Bila batas atas tidak dapat ditentukan berarti benjolan itu merupakan
kantong yang ada kelanjutannya dengan kanalis inguinalis), selanjutnya
pegang leher benjolan ini dan suruh penderita batuk untuk merasakan impulse
pada tangan yang memegang benjolan itu.
Finger test: Gunakan tangan kanan untuk hernia sisi kanan, pakai tangan kiri
untuk hernia sisi kiri. Dengan jari kelingking kulit skrotum diinvaginasikan,
jari tersebut digeser sampai kuku berada diatas spermatic cord dan permukaan
volar jari menghadap ke dinding ventral skrotum. Dengan menyusuri
spermatic cord kearah proksimal maka akan terasa jari tersebut masuk melalui
annulus eksternus, dengan demikian dapat dipastikan selanjutnya akan berada
dalam kanalis inguinalis. Bila terdapat hernia inguinalis lateralis, terasa
impulse pada ujung jari, bila hernia inguinalis medialis maka teraba dorongan
pada bagian samping jari.

3 Perkusi
Bila isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani.

4 Auskultasi
Terdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi hernia
berupa omentum. Auskultasi juga bisa untuk mengetahui derajat obstruksi usus.

3.6 Tatalaksana Hernia Inguinalis


Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia
inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Pada
prinsipnya operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi
dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi
hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia
dijahit-ikat setinggi mungkin, lalu dipotong. Pada hernioplasti dilakukan tindakan

22
memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis
inguinalis. Hernioplasti lebih penting dalam mencegah terjadinya residif
dibandingkan dengan herniotomi.4
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat
dikelompokkan menjadi 4 kategori. Pada hernioraphy, mengembalikan isi kantong
hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka dengan menjahit
pertemuan transverses internus dan m.obliquus internus abdominis ke ligament
inguinal.1,7

Tatalaksana Konservatif
Sebelum dilakukan tatalaksana operatif, saat di IGD kita dapat melakukan
tatalaksana konservatif sebagai berikut.
Penanganan di IGD 3
- Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap hernia
inguinalis serta kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi
pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia

- Melakukan pemberian infuse untuk mencegah dehidrasi, pemasangan NGT


untuk hernia inkarserata dengan tujuan dekompresi (menurunkan tekanan
intraabdomen akibat obstruksi), serta pemasanagan kateter untuk pemantauan
balance cairan
- Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien
harus istirahat agar tekan intra abdominal tidak meningkat.

Tatalaksana Operatif
1 Open anterior repair
Kelompok 1 operasi hernia (teknik bassini, mcvay dan shouldice) melibatkan
pembukaan aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus dan membuka funikulus
spermaticus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis

23
spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar
kanalis spinalis di rekonstruksi.
Teknik Bassini
Komponen utama dari teknik ini adalah :
- Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis inguinalis
hingga ke cincin eksternal.
- Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect
sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia
direct.
- Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia
transversalis)
- Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.
- Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis, otot
transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis
lateral.

-
Gambar 2.10.1 Teknik Basini

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam


rekonstruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat
fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya

24
adalah tegangan yang terjadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan
nyeri juga dapat terjadi nekrosis otot yang akan menyebabkan jahitan terlepas dan
mengakibatkan kekambuhan.
Teknik Shouldice
Pada tenik ini jahitan yang digunakan adalah running sutures/countinues.
Jahitan pertama dimulai dari tuberculum pubicum kemudian ke lateral untuk
aproksimasi otot obliqus internus, otot tranversus abdominis dan fascia
tranversalis (bassini triple layers) dengan ligamentum inguinal. Jahitan diteruskan
hingga ke arah ring interna. Jahitan yang sama kemudian dilanjutkan dengan
berbalik arah, dari ring interna ke tuberculum pubicum. Jahitan kedua dilakukan
aproksimasi antara otot obliqus internus dengan ligamentum inguinal dimulai dari
tuberculum pubicum. Karena jahitan aproksimasi pada teknik ini yang berlapis,
kejadian rekurensi dari teknik ini jarang dilaporkan.

25
Gambar 2.10.2 Teknik Shouldice
A. Transversalis fasia Ditorehkan. B. Penutup atas dan bawah dari fasia
transversalis telah dipotong dan ditinggikan untuk mengekspos lemak
ekstraperitoneal dan pembuluh epigastrika inferior. C. Lapisan pertama dari
operasi Shouldice. D. Lapisan kedua. E. Lapisan ketiga. F. Lapisan keempat. G.
Aponeurosis Oblik eksternal telah diperbaiki di anterior korda spermatika.1,8

Teknik Mc Vay (Cooper Ligament Repair)


Pada teknik ini terdapat dua komponen penting; repair dan relaxing incision.
Repair dilakukan dengan approksimasi fasia tranversalis ke ligamentum Cooper.
Repair menggunakan benang nonabsorbable, 2.0 atau 0. Repair dimulai dari
tuberculum pubicum dan berjalan ke arah lateral. Jahitan pertama merupakan
jahitan terpenting karena pada bagian tersebut sering terjadi rekurensi. Langkah
kedua adalah relaxing incision secara vertikal pada fascia anterior musculus
rectus. Teknik ini dapat digunakan untuk hernia inguinalis dan femoralis.

26
Gambar 2.10.3 Teknik McVay

2 Open posterior repair


Posterior repair (iliopubic tract repair and teknik Nyhus) dilakukan dengan
membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke
properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis
inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior repair
adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering
digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut
dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anestesi regional
atau anestesi umum.

3 Tension free repair with mesh


Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan rutkow) menggunakan
pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak
menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah
prosthesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia

27
tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik
diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1%.

Gambar 2.10.4 Teknik Operasi Lichenstein

Gambar 2.10.5 Setelah pemasangan mesh


4 Laparoskopi
Saat ini kebanyakan teknik laparoskopi hernioraphy dilakukan menggunakan
salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total
extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan melakukan trocar
laparoskopi dalam cavum abdomen dan memperbaiki region inguinal dari dalam.
Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum.
Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparoskopi langsung yang
mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus
atau pembuluh darah bisa cedera saat operasi.1,9
Sebuah meta-analisis dari 29 percobaan acak pada tahun 2003 menemukan
bahwa perbaikan hernia laparoskopi dikaitkan dengan pulangnya lebih awal dari

28
rumah sakit, cepat kembalinya pasien ke aktivitas normal dan bekerja, dan
komplikasi pasca operasi lebih sedikit daripada operasi terbuka. Namun, dalam
data tersebut ada kecenderungan peningkatan risiko kekambuhan setelah
perbaikan laparoskopi. Sebuah meta-analisis terpisah meninjau 41 percobaan tidak
menemukan perbedaan yang signifikan dalam risiko kekambuhan antara dua
pendekatan tersebut. Operasi laparoskopi dikaitkan dengan pulihnya pasien yang
lebih cepat dan sedikitnya rasa sakit pasca operasi, tetapi juga ditemukan memiliki
risiko yang lebih tinggi dari cedera viseral dan pembuluh darah. Sebuah
multicenter baru-baru ini lagi, uji coba secara acak yang menganalisis hasil hernia
jangka panjang dalam lebih dari 2000 pasien di 14 rumah sakit Veterans
menemukan bahwa operasi laparoskopi hernia dikaitkan dengan tingkat
kekambuhan lebih tinggi di antara hernia primer, tapi setara dengan operasi
terbuka dari hernia yang berulang. Dalam semua studi ini, operasi laparoskopi
tercatat untuk memerlukan lebih banyak waktu di ruang operasi. Teknik
laparoskopi yang tepat juga tampaknya memainkan peran yang signifikan dalam
tingkat kekambuhan. Dalam penelitian acak, percobaan multicenter
membandingkan 665 TEP vs 705 Lichtenstein dengan 5-tahun follow up,
ditemukan bahwa tingkat kekambuhan berikut TEP (3,5%) adalah gambaran yang
signifikan lebih tinggi dari yang Lichtenstein berikut (1,2%). Namun, hal tersebut
disanngah oleh peneliti lain yang bertanggung jawab untuk 33% dari semua
kekambuhan pada kelompok TEP, tingkat kekambuhan kumulatif untuk TEP
diturunkan menjadi 2,4% dan secara statistik tidak berbeda dari kelompok
Lichtenstein.
Sebuah masalah yang terpisah yang layak dilakukan studi lebih lanjut dalam
perbaikan hernia laparoskopi adalah gangguan anatomis ruang Retzius. daerah ini,
pertama kali dijelaskan oleh Retzius di abad ke-19, adalah ruang yang terletak
prevesical anterior dan lateral ke kandung kemih. Prostatektomi suprapubik
dilakukan dengan diseksi melalui ruang ini, dan operasi ini dapat dibuat lebih sulit
setelah perbaikan hernia laparoskopi.8

29