Anda di halaman 1dari 16

Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


IDENTITAS
Nama : Ruang Rawat : ..............................................................
Umur : ............ Thn No Rekam Medik: ..............................................................
Pendidikan : . Tgl/jam masuk : ..............................................................
Suku : ............................................... Tgl/jam pengkajian :.............................................................
Agama : . Diagnosa Medis : ..............................................................
Status Perkawinan :............................................... Informan : ..............................................................
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang : ................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
1. Penyakit : Asma Stroke Gastritis Infeksi Lainnya, sebutkan
2. Pola Hidup : merokok kurang olahraga diet tidak teratur stres sex bebas penggunaan obat
terlarang
3. Faktor Resiko : hipertens diabetes melitus hiperkolesterolemia penyakit lainnya,
Sebutkan..
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : hipertensi diabetes meliatus penyakit jantung
1. FISIOLOGIS
Data Subjektif
OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Pernapasan :
Dispnea berhubungan dengan batuk/sputum :
Perokok : , pak/hari .lama dalam tahun: .
Riwayat Penyakit paru sebelumnya : .
Sirkulasi :
Riwayat Hipertensi : .. masalah jantung : ..
Demam rematik : . Edema mata kaki/kaki :
Flebitis : Penyembuhan lambat : .
Klaudikasi : .
Ekstremitas : Kesemutan :. Kebas :
Batuk/hemoptisis :
Perubahan frekuensi/jumlah urin :
Nyeri dada : .

1
Data Objektif :
OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Pernapasan :
Pernapasan : Frekuensi : . Kedalaman : .. Simetris :
Penggunaan Otot Bantu napas : . Cuping Hidung : .
Fremitus : ..
Bunyi Napas :
Sianosis : Jari Tubuh .
Karakteristik Sputum : .
Fungsi mental/gelisah: .

Sirkulasi :
Bunyi jantung : normal abnormal, jelaskan
Frekuensi : . Irama Kualitas ..
Tekanan Vena Jugularis : ..
Jantung (Palpasi) : Getaran . Dorongan .
Hemodinamik : Nadi Karotis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Jugularis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Temporalis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Radialis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Femoralis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Popliteal : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Postibial : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Dorsalis Pedis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
TD Kanan Baring : ......... mmHg, TD Kanan Duduk : .......... mmHg,
TD Kanan Berdiri :.....mmHg
TD Kiri Baring : ........... mmHg, TD Kiri Duduk : ........... mmHg,
TD Kiri Berdiri : ...........mmHg
Ekstremitas : Suhu : Warna :.. Akral :
Pengisian Kapiler :. Varises : .
Kuku :. Penyebaran Rambut :
Warna : Mukosa Bibir : , Punggung kuku : ,
Konjungtiva : , Sklera ..
Diaforesis :.
Penunjang :
Nilai Lab Nilai Normal

2
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

Foto thoraks (tgl.............) :


Kesan :

Ekhokardiografi (tgl.........) :
Kesan :

EKG (tgl ..)


Kesan

Masalah Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif
Penurunan curah jantung
Pola napas tidak efektif
Ketidakefektifan napas spontan
Kerusakan pertukaran gas
Gangguan perfusi perifer
Data Subjektif
MAKANAN DAN CAIRAN

Diit biasa (tipe) : Jumlah makanan per hari:


.
Makan terakhir /masukan : Pola diit :
Kehiangan selera makan : . Mual/muntah :.
Nyeri uluhati :
Disembuhkan oleh :
Alergi makanan :
Gangguan menelan :
Gigi
Berat badan biasa :perubahan berat badan
Penggunaan diuretik :.

Data Objektif :
BB : Kg TB :.. cm
Pemasangan NGT :
Lingkar perut :.
Bentuk tubuh :
Turgor kulit : ..
Edema : Umum : dependen :. Periorbital : ..
Asites :.. Shifting dullness :
Pembesaran tiroid : hernia : ..Halitosis :.
Kondisi gigi/gusi : ..
Bising usus : ..
Nyeri tekan uluhati: .
Perkusi abdomen :

3
Intake dan output
Intake Output

Penunjang :
Lab :
Nilai Lab Nilai Normal

USG Abdomen (Tanggal )


Kesan :

Endoskopi (tanggal )
Kesan :

Masalah Keperawatan :
Kerusakan menelan
Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
Resiko ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
Defisit Volume cairan
Kelebihan volume cairan

4
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

Data Subjektif :
ELIMINASI

Pola BAB :.. penggunaan laksatif : .


Karakter feses : .. BAB terakhir :
Riwayat perdarahan : .. hemoroid : .
Konstipasi : .. Diare : ..
Menggunakan ostomy : .
Penggunaan laksatif : ..
Pola BAK :
Retensi :.. dysuria : . Inkontinensia : . Urgensi :
Keseringan : . Tidak lepas : .
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ..

Data objektif :
Abdomen : nyeri tekan : lunak/keras : .
Masa : . Linggar perut : .
Bising usus :
Hemoroid : .
Cairan ostomy :
Konsistensi feses : .. warna feses : ..
Warna urine : ...
Kateterisasi : .
Urostomy :
Dialisa :

Penunjang :
Laboratorium
Nilai Lab Nilai Normal

USG Ginjal ( tanggal : )


Kesan :

5
Masalah Keperawatan :
Perubahan eliminasi urin
Inkontinensia urin
Retensi urin
Konstipasi
Diare
Perubahan elminasi alvi

Data Subjektif :
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Pekerjaan : . Aktivitas/Hobi : ..
Aktivitas Waktu luang : ..
Perasaan bosan/tidak puas :
Keterbatasan karena kondisi : .
Keuhan : (nyeri/bengkak/lemas)
Pola Tidur :
Tidur Jam : . Tidur siang : .
Kebiasaan tidur :
Insomnia : . Penyebab : .
Rasa segar saat bangun :

Data Objektif :
Penggunaan alat bantu :
Toleransi aktifitas :
Pelaksanaan aktifitas :mandiri/parsial/dibantu
Jenis aktifitas yang dibantu : .
Keterbatasan gerak : ..
Masa/tonus otot : ..
Postur : . Tremor : .
Retang gerak : . Kekuatan :
Deformitas :

Penunjang :
Rontgen (tanggal : )

Pemeriksaan Lainnya :

Masalah Keperawatan :
Gangguan Pola Tidur
Kelelahan
Intoleransi aktifitas
Gangguan mobilitas fisik
Defisit perawatan diri
Resiko disuse syndrome

6
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

Data Subjektif :
PROTEKSI

Riwayat cedera :
Riwayat hipertermi :
Alergi :

Data Objektif :
Kulit : Luka, karakteristik ...........................................................
Inisial operasi, karakteristik ............................................
Drainese, karakterisktik ...................................................
Lainnya, ...........................................................................
Rambut dan kuku : Bersih kotor
Suhu : ........... 0C
Membran Mukosa : ..........................................................................................
Respon Inflamasi : kemarahan panas
Integritas Kulit : ..
Luka Bakar :
Tandai Lokasi :

Keadaan Luka :

Penunjang :

Masalah Keperawatan :
Resiko cedera
Kerusakan integritas kulit
Hipertemi
Hipotermi
Resiko Infeksi
Inefektif termoregulasi

7
Skala Resiko Jatuh Morse :

NO PENGKAJI SKALA NILAI KET.


1. Riwayat jatuh: apakahAN
lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0


lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan


Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

8
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

Skala Braden untuk Luka Tekan

PARAMETER TE SKOR
M

Persepsi sensori 1. Tidak merasakan 2. Gangguan 3. Gangguan sensori 4. Tidak ada


atau respon sensori pada pada 1 atau 2 gangguan
terhadap stimulus bagian ekstremitas atau sensori,
nyeri, kesadaran permukaan berespon pada berespon
menurun tubuh atau hanya perintah verbal tapi penuh
berespon pada tidak selalu mampu terhadap
stimuli nyeri mengatakan perintah
ketidaknyamanan verbal.

Kelembapan 1.. Selalu 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit kering


terpapar oleh
keringat atau
urine basah
Aktivitas 1. Terbaring ditempat 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan 4. Dapat
tidur erjalan atau tanpa bantuan. berjalan
sekitar

Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah


ergerak merubah perubahan posisi posisi tanpa
posisi secara tubuh atau ekstremitas bantuan
tepat dan dengan mandiri
teratur

Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat


menghabiskan mampu menghabiskan lebih menghabis
1/3 porsi menghabiska dari porsi kan porsi
makannya, n makannya Makannya,
sedikit minum, porsi tidak
puasa atauminum makanannya memerlukan
air putih, atau atau intake suplementasi
mendapat infus cairan kurang nutrisi.
lebih dari jumlah

Gesekan 1. Tidak mampu 2. 3. Membutuhkan


mengangkat Membutuhkan bantuan
badannya sendiri, bantuan minimal
atau spastik, minimal mengangkat
kontraktur atau mengangkat tubuhnya
Gelisah tubuhnya

TOTAL SKOR

Keterangan :
Resiko ringan jika skor 15-23
Resiko sedang jika skor 13-14
Resiko berat jika skor 10-12
Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10

9
Data Subjektif :
INDERA/SENSE

Keluhan

Data Objektif :
Penglihatan : normal kacamata/lensa kontak.katarak.glaukoma
buta, ka/ki.
Pendengaran : normalalat bantu dengartuli total, ka/kituli parsial, ka/ki
Penghidu : Normal .. tidak normal ..
Pengecap : Normal .. tidak normal ..
Peraba : Normal .. tidak normal ..

Penunjang :

Masalah keperawatan :
Perubahan sensori persepsi :

Data Subjektif :
NEUROLOGI

rasa ingin pingsan/pusing : .


Sakit kepala : ..
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : ..
Stroke (gejala sisa) :.
Kejang :

Data Objektif :
Kesadaran : E.... M.....V........
kompos mentis ..letargi..stupor ..koma
Status Mental: terorientasi /disorientasi Waktu : . Tempat .. Orang
gelisah /halusinasi/kehilangan memori
Afasia : .. Disfagia
Ukuran / Reaksi Pupil : Kanan : ............ mm/............ Kiri : ............ mm/............
Kaku Kuduk : negatif positif Kernig Sign : negatif positif
Laseque: negatif positif
Brudzinnsky I : negatif positif Brudzinsky II : negatif positif
Babinsky : negatif positif

10
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

Nervus Kranialis :
No Nervus Data pengkajian
1 N. Olfaktorius
2 N. Optikus
3 N.Okulomotorius
4 N. Troklearis
5 N. Trigeminus
6 N. Abdusen
7 N. Fasialis
8 N. Vestibulokohklearis
9 N. Glosofaringeus
10 N. Vagus
11 N. Assesorius
12 N. Hipoglosus

Refleks : ...............................................................................................................................................................
Genggaman lepas : ka.ki.

Penunjang
CT Scan Kepala (tanggal : )

Masalah Keperawatan
Perubahan perfusi serebral
Confuse
Gangguan menelan
Kerusakan komunikasi verbal
ENDOKRIN

Riwayat DM : tidak ya, sejak ................


pembengkakan kelenjar : tidak ya, ............................
Periode menstruasi terakhir :tak/pendarahan abnormal /riwayat payudara bengkak/drainese vagina
Lain lain ............................................................................................................................................................

Data Penunjang
Labor
Nilai Lab Nilai Normal

Masalah Keperawatan :
Keterlambatan tumbuh kembang
Risiko pertumbuhan disproporsional
Ketidakstabilan gula darah
Gangguan metabolisme

11
Data Objektif :
SEKSUALITAS

Aktif melakukan hubungan seks :


Penggunaan kondm
Masalah kesulitan seksual
Perubahan terakhir dalam fekuensi minat :

Wanita
Usia menarche : Lamanya siklus : Durasi:
Periode menstruasi terakhir :.menopause : ..
Rabas Vaginal .. Berdarah Antara Periodik :
Melakukan Pemeriksaan Payudara :mamogram. Sendiri
Pap smear terakhir :..

Pria :
Rabas Penis : Gangguan Prostat : ..
Sirkumsisi : Vasektomi : ..
Melakukan pemeriksaan sendiri : . Payudara/testis .
Pemeriksaan prostat terakhir :

Masalah Keperawatan :
Gangguan citra tubuh
Gangguan eliminasi
Resiko perdarahan
NYERI/KETIDAKNYAMANAN

Data Subjektif
Lokasi Frekuensi ... Kualitas . Durasi
Penjalaran . Faktor Pencetus ..

Data Objektif

Masalah Keperawatan :
Nyeri AKut
Nyeri Kronis
2. MODE KONSEP DIRI
KONSEP DIRI

Data Subjektif
Sensasi tubuh ......................................................................................................................................................
:
Citra Tubuh :.....................................................................................................................................................
Konsistensi diri...................................................................................................................................................
:
Ideal Diri : ....................................................................................................................................................
12
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

Moral Etik Spritual Diri : ................................................................................................................................


Data Objektif
Status emosional
Tenang..cemas..Marah..Menarik DiriTakut.mudah tersinggung..tidak sabar
euphoria
Respon fisiologis yang terobservasi : ..

Masalah Keperawatan :
Keputusasaan
Kecemasan
Spiritual distress
Ketakutan
Rirsiko merusak diri
Koping tidak efektif
Harga diri rendah
Isolasi diri
3. MODE FUNGSI PERAN
Apakah memiliki cukup energi untuk melakukan aktivitas di rumah ? : tidak ya
Apakah bekerja di luar rumah ? : tidak ya,
jelaskan ........................................................................................
Jika tidak, apakah pernah bekerja di luar rumah ? : tidak pernah
Jika pernah, apakah penyakit ini yang membuat tidak lagi bekerja ? : ya bukan
Berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat : tidak ya,
sebutkan........................................................................................
Berpartisipasi dalam terapi : selalu kadang-kadang jarang tidak pernah
Lain lain ............................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
Perubahan penampilan peran
Inefektif manajemen regimen terapi
4. MODE INTERDEPENDENSI
PERILAKU
Orang lain yang bermakna :
.................................................................................................................................
Citra Tubuh :
.....................................................................................................................................
Konsistensi diri :
.........................................................................................................................................
Ideal Diri :
.....................................................................................................................................................
Moral Etik Spritual Diri :
.....................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Isolasi sosial
Risiko merusak diri / orang lain
Risiko kesendirian
Koping defensif

13
Discharge Planning :
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :
2. Sumber yang tersedia : OrangKeuangan
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :.
Penyiapan makanan : . Berbelanja :
Transportasi : Ambulasi : ..
Obat/terapi : .. Pengobtan : .
Perawatan luka : .. Peralatan : .
Bantuan perawatan diri :
Gambaran fisik rumah : ..
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :

Nama Perawat : Tanda Tangan : Hari / Tanggal :

14
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

Penatalaksanaan
Tanggal Nama Obat Golongan Indikasi Efek samping Kontra Indikasi

Data fokus :
DS : - ......................................
- ......................................
- dst
DO : - ......................................
- ......................................
- dst

Analisa Data
No Data Etiologi (berdasarkan Masalah
patofisiologi) keperawatan
1
2
3 Dst

Diagnosa keparawatan
1 .................................................... b.d ..........................................................
2 .................................................... b.d ..........................................................
3 .................................................... b.d ..........................................................
4.dst..

Perencanaan
No Diagnosa NOC NIC Aktivitas Keperawatan
1 Tujuan :
Kriteria hasil : 1. .............................
1. ..............................
2. .............................
2. .............................. 3. .............................

15
3. ..............................
2 Tujuan :
Kriteria hasil : 1. .............................
1..............................
2. .............................
2. ..............................
3. .............................
3. ..............................
3 Dst
4

Implementasi
No Implementasi Respon Pasien
Diagnosa (Disertai Waktu)
1 1. .............................. ..............................
..............................
2. ..............................
..............................
3. ..............................
2 1. .............................. ..............................
..............................
2. ..............................
..............................
3. ..............................
3 Dst

Evaluasi
No Evaluasi Waktyu, tanggal,
Diagnosa (Berdasarkan tujuan dan tandatangan pearawat
kriteria hasil)
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 Dst

16