Anda di halaman 1dari 5

FORM LAPORAN DINAS

1. Dasar Penugasan :
2. Nama Petugas/Tim : Ns. Saefuddin Zuhri, S.Kep dan Tim
3. Tujuan Perjalanan : Penyuluhan TB Paru
4. Tanggal Perjalanan : 20 September 2013
5. Maksud Perjalanan : Penyuluhan Kader dan Masyarakat
Tema : TBC Mengancam Wilayah Kita
6. Pejabat yang ditemui :
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
- 08.00 08.30 Mengisi daftar hadir peserta penyuluhan
- 08.30 08.45 Pemberian leaflet dan poster (perwakilan)
- 08.45 09.05 Pembukaan oleh Kepala Puskesmas Sidotopo
- 09.05 09.30 Pre tes tentang penyakit TB Paru
- 09.30 11.00 Penyampaian materi tentang penyakit TB Paru
Situasi TB Dunia dan Indonesia
Situasi TB terkini di wilayah Puskesmas Sidotopo
Potensi TB HIV dan TB MDR yang ada di Puskesmas Sidotopo
Definisi
Tanda dan Gejala
Penularan
Penegakan diagnose
Pengobatan
Efek samping obat
Perlunya PMO
Pencegahan TB
Akibat TB
- 11.00 11.30 Post tes
- 11.30 12.00 Penutup + Doa

b. Permasalahan yang dihadapi :


- Peserta hadir tidak tepat waktu (waktu mundur dari rencana)
- Materi tidak dapat diserap dengan sempurna (peserta datang telat)
- Ada Peserta yang membawa anak balita (mengganggu konsentrasi)

c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :


- Peserta diharap hadir tepat waktu
- Waktu penyuluhan dimulai sesuai dengan rencana
- Peserta yang datang telat dipersilakan pre test di ruangan yang berbeda
- Pembagian konsumsi ada waktu istirahat tersendiri

Surabaya, 20 September 2013

Pelapor.

( Ns. Saefuddin Zuhri, S.Kep.)

FORM LAPORAN DINAS


1. Dasar Penugasan :
2. Nama Petugas/Tim : Ns. Saefuddin Zuhri, S.Kep dan Putri Amd. Kesgi
3. Tujuan Perjalanan : Penyuluhan ABAT (Aku Bangga Aku Tahu)
tentang HIV AIDS
4. Tanggal Perjalanan : 27 September 2013
5. Maksud Perjalanan : Penyuluhan Siswa SMP Bhayangkari
Tema : ABAT HIV AIDS
6. Pejabat yang ditemui : Kepala Sekolah
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
8. Proses Pelaksanaan :
- 09.00 09.30 Mengisi daftar hadir siswa
- 09.30 09.45 Pemberian leaflet dan poster (perwakilan)
- 09.45 10.05 Pembukaan oleh Guru SMP Bhayangkari
- 10.05 10.30 Pre tes tentang penyakit HIV AIDS
- 10.30 11.30 Penyampaian materi tentang penyakit HIV AIDS
Situasi HIV AIDS Indonesia, Jawa Timur dan Surabaya
Situasi HIV AIDS terkini di wilayah Puskesmas Sidotopo
Definisi
Tanda dan Gejala
Perjalanan infeksi HIV
Mengapa HIV Aids Perlu perhatian
Kelompok Resti dan rentan tertular HIV
Cara Penularan
Cara Pencegahan
Mitos HIV - AIDS
Pentingnya Deteksi dini HIV melalui klinik VCT
- 11.30 12.00 Post tes
- 12.00 12.15 Penutup + Doa

9. Permasalahan yang dihadapi :


- Ruangan kurang lebar
- Ada peserta yang tidak kebagian tempat duduk
- Sound system tidak berfungsi dengan baik
- Listrik mati / daya tidak cukup
- Siswa kurang fokus

10. Kesimpulan / Saran Perbaikan :


- Persiapan sebelum penyuluhan dimatangkan
- Jumlah peserta disesuaikan dengan besar ruangan
- Ada door price yang menarik

Surabaya, 27 September 2013

Pelapor.

( Ns. Saefuddin Zuhri, S.Kep.)

FORM LAPORAN DINAS

1. Dasar Penugasan :
2. Nama Petugas/Tim : Ns. Saefuddin Zuhri, S.Kep dan Putri Amd. Kesgi
3. Tujuan Perjalanan : Penyuluhan ABAT (Aku Bangga Aku Tahu)
tentang HIV AIDS
4. Tanggal Perjalanan : 28 September 2013
5. Maksud Perjalanan : Penyuluhan Siswa MA Ibnu Husain
Tema : ABAT HIV AIDS
6. Pejabat yang ditemui : Kepala Sekolah
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
8. Proses Pelaksanaan :
- 10.00 10.30 Mengisi daftar hadir siswa
- 10.30 10.45 Pemberian leaflet dan poster (perwakilan)
- 10.45 11.00 Pembukaan oleh Kepala Sekolah MA Ibnu Husain
- 11.00 11.30 Pre tes tentang penyakit HIV AIDS
- 11.30 12.30 Penyampaian materi tentang penyakit HIV AIDS
Situasi HIV AIDS Indonesia, Jawa Timur dan Surabaya
Situasi HIV AIDS terkini di wilayah Puskesmas Sidotopo
Definisi
Tanda dan Gejala
Perjalanan infeksi HIV
Mengapa HIV Aids Perlu perhatian
Kelompok Resti dan rentan tertular HIV
Cara Penularan
Cara Pencegahan
Mitos HIV - AIDS
Pentingnya Deteksi dini HIV melalui klinik VCT
- 12.30 13.00 Post tes
- 13.00 13.15 Penutup + Doa

9. Permasalahan yang dihadapi :


- Ruangan cukup
- Tidak ada Sound system
-
10. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
- Persiapan sebelum penyuluhan
- Ada door price yang menarik

Surabaya, 28 September 2013

Pelapor.

( Ns. Saefuddin Zuhri, S.Kep.)

Pertanyaan : 1. Mengapa HIV AIDS semakin menyebar

2. Mengapa HIV AIDS sampai saat ini belum ada obatnya

REKAPITULASI HASIL PRE TEST DAN POST TEST AKU BANGGA AKU TAHU

PUSKESMAS : SIDOTOPO
SEKOLAH : ........................................
TANGGAL : ........................................

JENIS KELAMIN
NO PRE TEST POST TEST KETERANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

KETERANGAN :
Tulis Tanda V pada kolom Jenis Kelamin

Mengetahui
Kepala Sekolah ................................... Petugas

------------------------------------------------- ---------------------------------
REKAPITULASI HASIL PRE TEST DAN POST TEST AKU BANGGA AKU TAHU

PUSKESMAS : SIDOTOPO
BULAN : ........................................

JUMLAH PRE POST


NO NAMA SEKOLAH
LAKI-LAKI PEREMPUAN TEST TEST
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sidotopo Petugas

------------------------------------------------- ---------------------------------

Soal Pre Test


1