Anda di halaman 1dari 9

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
RUMAH SAKIT : RSUD Koja
Nama : Meidiyani Ruth
NIM : 102008067 Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji : Dr. Marcel A. .......................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Bapak K Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir: Makassar, 31 Desember 1960 Suku Bangsa : Makasar
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh pelelangan ikan Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Muara Baru Ujung Gg. Alektro
Tanggal Masuk RS : 17 Maret 2012
RT013/017

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 19 Maret 2012, Jam: 13.20

Keluhan utama: Sakit pinggang sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:


OS mengeluh sakit hebat pada pinggang sebelah kiri sejak 6 bulan yang lalu, tanpa
disertai gejala lainnya seperti mual, muntah, atau warna merah pada air seni. OS berobat
jalan dan setelah diperiksa ditemukan adanya batu di saluran dari ginjal ke buli-buli
(ureter) kiri dan OS disarankan untuk dioperasi. OS juga diberikan obat penghilang rasa
sakit. Pada pemeriksaan ulang sesaat sebelum operasi, gambaran batunya tidak terlihat
sehingga operasi tidak jadi dilakukan. OS pun tidak terus mengeluh karena sudah tidak
merasa sakit.
1 bulan yang lalu, OS kembali merasakan sakit pada tempat yang sama dan kali ini
batunya kembali terlihat. Namun, tidak ada dokumentasi yang memperlihatkan batu yang
ada di dalam saluran kemih ini, khususnya berapa besar ukuran batu tersebut. Sesuai yang
disarankan oleh dokter, OS pun menjalani penembakan batu (litotripsi) sebanyak 2 kali.
OS mengatakan bahwa sewaktu buang air kecil ada 4 potongan batu yang keluar. OS tidak
mengeluhkan gejala apapun pada saat berkemih. Setelah dilakukan litotripsi, OS masih
dirawat di RS untuk menjalani pemeriksaan teropong ginjal dan saluran kemih
(ureterorenoscopy). OS mengatakan masih merasa nyeri di pinggang kirinya akibat
penembakan batu dan pernah ada warna merah pada air seninya namun tidak disertai
dengan rasa sakit pada waktu berkemih.

Riwayat Penyakit Dahulu


OS pernah menderita demam tifoid tetapi sudah bertahun-tahun yang lalu sebelum
munculnya gejala penyakit sekarang.

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S. Bersalin
Ditolong oleh: (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) Lain-lain

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan


Adakah kesulitan:
- Pekerjaan: Tidak
- Keuangan: Ya
- Keluarga: Tidak
- Lain-lain: -

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 3x/hari
Jumlah/hari : Porsi normal
Variasi/hari : sayur, ikan laut
Nafsu makan : Meningkat sejak minum obat

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ))


(-) Wasir/hemorroid (-) Appendisitis (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Batu ginjal / Saluran kemih (-) Tumor (-) Perdarahan Otak
(-) Burut (Hernia) (-) Penyakit prostat (-) Gastritis
(+) Typhoid (-) Diare Kronis (-) Hipertensi
(-) Batu empedu (-) Diabetes melitus (-) Penyakit pembuluh darah
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) ISK
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) Volvulus
(-) Tuberkulosis (-) Tetanus (-) Abses Hati
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Patah tulang
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel
(-) Luka bakar (-) Struma, tiroid
Lain Lain: (-) Operasi................................ (-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun ) Meninggal
Kakek
Nenek
Ayah Liver
Ibu 60 DM
Saudara Stroke
Anak - anak

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi Istri, anak bungsu
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

II. ANAMNESIS SISTEM


Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Trauma (-) Kuning/ikterus
(-) Sekret (-) Nyeri (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinitus
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Trauma (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body
(-) Sekret (-) Gangguan penciuman

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Cord dan Pulmo)


(-) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah
(-) Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi
(-) Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kolik
(-) Nyeri epigastrium (-) Muntah (-) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/Alat kelamin


(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin
(-) Kencing batu (-) Urgency

Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain lain

Haid
Kapan haid terakhir? -
Jumlah dan lamanya haid: -
Teratur/tidak: -
(-) Nyeri (-) Gejala klimakterium
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause
Saraf dan otot
(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 50 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 53 kg, saat ini
Berat badan sekarang: ( ) Tetap ( ) Turun (+) Naik

III. STATUS GENERALIS


Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis.
Tanda-tanda vital:
TD = 100/80 HR = 88x/menit RR = 24x/menit T = 36,2 C

Kepala
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga: tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Tenggorokan: tidak hiperemis, tidak ada kelainan lain
Leher: KGB dan tiroid tidak tampak membesar

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi: simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak kelainan pada dinding dada
Palpasi: nyeri tekan (-), benjolan (-)
Perkusi: sonor
Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi basah halus -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Perkusi: Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
Palpasi: teraba ictus cordis di sela iga 4 midklavikularis kiri
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi: perut datar, tidak tampak benjolan
Auskultasi: Normal
Perkusi: timpani
Palpasi: supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, nyeri ketok CVA (-)
Hati: tidak teraba membesar
Limpa: tidak teraba membesar
Ginjal: tidak teraba membesar

Alat Kelamin tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas (lengan & tungkai)


Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: normal
Kekuatan : 5+ 5+ Sensori : + +

5+ 5+ + +

Edema : _ _ sianosis _ _
_ _ _ _

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kulit
Refleks Patologis _ _
IV. STATUS LOKALIS

Nyeri di pinggang
sebelah kiri

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Lab tanggal 17 Maret 2012 Pukul 13.30
Hb : 15,0 g/dL
Leukosit : 8.800/L
Ht : 46%
Eritrosit : 5,18 juta/L
MCV : 88 fL
MCH : 29 pg
MCHC : 33 g/dL

Hitung jenis
Basofil : 1%
Eosinofil : 5%
Batang : 0%
Segmen : 40%
Limfosit : 43%
Monosit : 11%
Trombosit : 230.000/L
LED : 5 mm/jam
RDW : 14,2

Fungsi hati
Albumin : 3,97 g/dL
Globulin : 2,57 g/dL
Protein total : 6,55 g/dL

Fungsi ginjal
Asam urat : 6,8 mg/dL
Kreatinin : 1,1 mg/dL
Ureum : 27 mg/dL

Diabetes
Glukosa sewaktu : 110 mg/dL

Elektrolit
Na: 142 mmol/L
K: 4,11 mmol/L
Cl: 109 mmol/L

RINGKASAN (RESUME)
OS datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri dan ditemukan adanya batu di ureter
kiri 1 bulan yang lalu. OS telah menjalani terapi pemecahan batu (litotripsi) dan saat ini
masih dirawat di RS untuk dievaluasi lebih lanjut. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan
nyeri tekan pada daerah yang dilaporkan sakit, nyeri ketok CVA juga tidak ditemukan.
Pemeriksaan penunjang masih dalam batas normal.

DIAGNOSIS KERJA
1. Batu ureter sinistra

DASAR DIAGNOSIS
1. Nyeri di pinggang kiri dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologi (tidak ada
dokumentasinya)

DIAGNOSIS DIFERENSIAL dan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL


1. Pielonefritis nyeri di pinggang daerah ginjal, namun tidak ditemukan gejala-gejala
seperti mual, muntah, demam

PENATALAKSANAAN
1. Terapi untuk mengeluarkan batu yaitu dengan litotripsi (ESWL) sudah dilakukan
2. Pemberian analgesik untuk meredakan sakit yang masih dirasakan setelah tindakan
litotripsi tersebut. Dapat digunakan ketorolak 10 mg bolus IV, hingga maksimal 60
mg dalam sehari, tidak boleh digunakan lebih dari 5 hari.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN


Ureterorenoscopy (URS) untuk memastikan batu telah keluar dari saluran kemih dan
menilai keadaan ureter setelah terapi
Urinalisis untuk menilai kandungan urin yang mungkin dapat digunakan untuk
menilai kecenderungan batu yang terbentuk di saluran kemih dan mengantisipasinya.

RENCANA PENGELOLAAN
Non-medika mentosa
o Banyak minum air putih untuk mencegah pembentukan batu kembali
o Mengurangi konsumsi makanan dan minuman yang dapat mempermudah
terbentuknya batu saluran kemih seperti makanan yang mengandung asam urat
tinggi (jeroan, ikan laut, kacang-kacangan)
Medika mentosa
o Ketorolak 10 mg bolus IV, max 60-120 mg/hari, untuk digunakan maksimal 5
hari
o Pemberian antibiotika untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder
Edukasi
o Menjelaskan kepada OS untuk lebih memperhatikan apa yang ia makan dan
minum, hindari makanan dan minuman yang dapat mempermudah
pembentukan batu

PROGNOSIS
Ad vitam: bonam
Ad fungsionam: bonam
Ad sanationam: bonam

FOLLOW UP
21 Januari 2012, jam 13.30
S : nyeri di perut kiri bawah
O : TD = 130/80 mmHg RR= 20x/menit HR = 80x/menit S =36,2 C
Nyeri ketok CVA (-), nyeri tekan (-)
A : batu ureter sinistra post litotripsi
P : Fosmidex (fosfomycin) 2x1 gr
Ketorolak inj 10 mg bolus IV, max 60 mg/hari