Anda di halaman 1dari 32

BAB I

PENDAHULUAN

Persalinan normal umumnya dapat berlangsung lancar dan janin dapat lahir tanpa
intervensi. Kelancaran suatu persalinan diperoleh dari keseimbangan antara faktor-faktor P,
yaitu power (his), passage (jalan lahir) dan passenger (janin), walaupun faktor lainnya juga
berperan seperti psychology (kondisi psikologis ibu), physician (dokter yang menolong), dan
position (posisi ibu saat melahirkan).

Jika salah satu faktor diatas mengalami kelainan, akan terjadi persalinan lama atau sulit
yang disebut distosia. Diperlukan pengenalan dini dan pemahaman dari tiap faktor P tersebut
untuk mencegah misdiagnosis dan dapat memberikan penanganan yang tepat pada distosia.
Shimkhada R, et al menyatakan pada penelitiannya yang dilakukan di Filipina, terdapat banyak
kasus misdiagnosis pada kasus-kasus obstetri di perkotaan, yaitu 33 % untuk cephalopelvic
disproportion (CPD), 31 % untuk preeklamsia, dan 25,2 % untuk perdarahan post partum 1.
Misdiagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin.

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kata distosia berasal dari bahasa Yunani, dys atau dus berarti buruk atau jelek, dan
tosia berasal dari tocos berarti persalinan, sehingga arti dari distosia adalah persalinan lama,
persalinan yang sulit, atau persalinan yang membawa akibat buruk bagi janin maupun ibu. Istilah
lain yang sering digunakan untuk mendeskripsikan distosia adalah dysfunctional labor, failure to
progress, dan cephalopelvic disproportion (CPD).1

2.2 Etiologi

Penyebab distosia dibagi dalam tiga golongan2, yang akan dibahas satu persatu:

a) Power, atau kelainan tenaga (his). Kelainan his baik pada kekuatan atau sifatnya akan
menyebabkan hambatan pada persalinan.
b) Passage, atau kelainan jalan lahir, dapat berupa kelainan tulang panggul dan kelainan
jaringan lunak panggul.
c) Passenger, atau kelainan janin, contohnya kelainan ukuran, jumlah, malposisi dan
malpresentasi janin.

Power

Sebelum membahas kelainan his penyebab distosia, perlu diketahui kriteria his normal
terlebih dahulu. His normal dimulai dari fundus uteri lalu merambat hingga ke korpus uteri,
simetris, makin lama makin kuat kemudian menghilang secara perlahan, dan relaksasi baik.

2
Gambar 1. His normal

Bila terdapat kelainan pada satu atau lebih dari kriteria tersebut, disebut gangguan his atau
inersia uteri. Macam-macam inersia uteri adalah sebagai berikut:

a) Hypotonic uterine contraction

Kondisi ini ditandai dengan his yang lebih aman, jarang, dan durasinya lebih singkat.
Uterus dengan his seperti ini tidak adekuat untuk mengadakan pembukaan serviks dan
tidak bisa mendorong janin keluar, dapat terjadi saat kala I fase laten dan aktif, juga kala
II. Hypotonic uterine contraction sering muncul pada penderita dengan keadaan umum
kurang baik misalnya anemia, ibu dengan kondisi emosi kurang baik, atau pada kondisi
dimana uterus terlalu teregang contohnya pada polihidramnion, janin makrosomia,
grande multipara, dan gemeli. Hypotonic uterine contraction terbagi menjadi dua yaitu
primer dan sekunder:

Hypotonic uterine contraction primer, terjadi pada kala I fase laten, sejak awal his
sudah tidak adekuat dan sulit dinilai apakah ibu sudah memasuki keadaan in partu
atau belum.

3
Hypotonic uterine contraction sekunder, terjadi pada kala I fase aktif dan kala II,
dimana permulaan his baik lalu menjadi lemah.

b) Hypertonic uterine contraction

Kondisi ini ditandai his yang sering, durasi lebih cepat. Contohnya pada
pemberian oksitosin yang berlebihan, dan ketuban pecah lama disertai dengan infeksi.
Pada hypertonic uterine contraction, pasien merasa kesakitan karena his yang kuat
berlangsung terus-menerus. Komplikasi terbanyak pada ibu adalah ruptur perineum, pada
janin dapat terjadi hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenta, dan saat partus
janin dapat mengalami perdarahan intrakranial karena tekanan yang terlalu cepat dan
mendadak.

c) Incoordinate uterine action

His normal dimulai dari fundus dan menjalar hingga ke korpus, dengan tujuan
untuk menurunkan janin. Pada incoordinate uterine action his dapat dimulai dari korpus,
dan sisi lain dari uterus lainnya, sifatnya pun tidak menjalar dari proximal ke distal
sehingga his tidak efisien untuk mengadakan pembukaan dan janin tidak turun.

Kelainan his ini juga menyebabkan spasmus sirkuler setempat pada persalinan
lama dengan ketuban yang sudah lama pecah. Akibatnya terjadi penyempitan kavum uteri
pada bagian tersebut yang disebut lingkaran kontraksi atau lingkaran konstriksi.
Lingkaran ini dapat terjadi dimana-mana, tetapi umumnya ditemukan diantara segmen
atas dan segmen bawah uterus yaitu serviks.

Incoordinate uterine action juga berhubungan dengan kondisi yang disebut


distosia servikalis, yaitu persalinan yang tidak maju karena kelainan serviks. Distosia
servikalis bisa terjadi secara primer dan sekunder. Dikatakan primer jika serviks tidak
membuka karena incoordinate uterine action, sementara dikatakan sekunder jika terdapat
kelainan organic pada serviks misalnya karsinoma.

4
Gambar 2. Gambaran CTG pada his normal, hypotonic dan hypertonic

Passage

Passage atau kelainan jalan lahir dapat berupa kelainan tulang panggul, dan kelainan
jaringan lunak panggul.

a) Kelainan tulang panggul, dapat berupa:

Kelainan bentuk panggul, yang tidak gynecoid, misalnya panggul jenis android,
anthropoid, platypeloid, Naegele, rachitis, skoliosis, kifosis, Robert, dan lain-lain.
Berikut adalah perbandingan bentuk-bentuk panggul yang umum.

Gambar 3. Panggul penderita Rakhitis

5
Gynecoid Anthropoid Android Platype-
loid

Pintu Panggul jenis ini Panggul Panggul


panggul memiliki diameter android dengan
yang anteroposterior yang memiliki ciri diameter
bundar lebih panjang pintu atas anteropost
dengan daripada diameter panggul erior yang
diameter transversa dan berbentuk lebih
transversa dengan arkus pubis segitiga dengan pendek
yang menyempit. Spina spina ischiadika daripada
sedikit ischiadika pada menonjol diameter
lebih panggul jenis ini kedalam dan transversa
panjang cenderung menonjol arkus pubis pada pintu
daripada dan dinding samping menyempit. atas
diameter panggul cenderung Dinding panggul
anteropost berbentuk samping dan
erior dan konvergen. biasanya dengan
panggul konvergen, arkus
tengah spina ischiadika pubis yang
serta pintu menonjol, dan luas. Sudut
bawah os sakrum tidak panggul
panggul melengkung anterior
yang tetapi lurus dan sangat
cukup luas. maju ke depan. lebar dan
Dinding kelengkun
samping gan os
panggul sakrum
lurus, biasanya
spina tidak cukup.
menonjol,
dan
6
diameter
transversa
spina
ischiadika
10 cm atau
lebih.

Tabel 1. Perbandingan jenis bentuk panggul.

Gambar 4. Jenis-jenis bentuk tulang panggul

Kelainan ukuran panggul, yaitu dimana ukuran rata-rata panggul ibu kurang dari
normal. Berikut ukuran rata-rata panggul normal:

Pintu atas panggul (pelvic inlet) :

Diameter Transversa (DT) : 13,5 cm

Conjugata vera (CV) : 12,0 cm

Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 22,0 cm

7
Pintu tengah panggul (mid pelvic) :

Distansia interspinarum (DI) 10,5 cm

Diameter anteroposterior (AP) 11,0 cm

Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20,0 cm

Pintu bawah panggul (pelvic outlet) :

Diameter anteroposterior (AP) 7,5 cm

Distansia intertuberosum 10,5 cm

Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16,0 cm

Bila ukuran rata-rata pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut kurang
cocok untuk persalinan pervaginam.

b) Kelainan jaringan lunak panggul

Yang tersering adalah tumor ovarium yang mengisi rongga panggul, kelainan
uterus, kelainan serviks, septum vagina, dan edema vulva karena ibu mengedan sebelum
waktunya.

Passenger

Distosia ini terjadi karena kelainan ukuran, jumlah, malposisi dan malpresentasi janin,
contohnya:

a) Kelainan ukuran janin

Makrosomia, dimana janin diperkirakan memiliki berat > 4000 gram. Umumnya
berat janin yang bisa dilahirkan melalui panggul seorang ibu normal berkisar antara
2500-4000 gram, selebihnya akan menyebabkan distosia, terutama distosia bahu dan
CPD. Faktor resiko terjadinya makrosomia yaitu ibu penderita diabetes melitus, riwayat
melahirkan janin besar sebelumnya, ibu obesitas, multiparitas, dan kehamilan postterm.

b) Kelainan jumlah janin


8
Kehamilan multipel atau kehamilan kembar, merupakan kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa gemelli (2 janin), triplet (3 janin),
kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin) dan seterusnya. Yang menyebabkan distosia pada
kehamilan multipel adalah presentasi janin yang bervariasi. Sebagian besar janin kembar
berada dalam presentasi kepala-kepala, yang merupakan presentasi paling stabil, tetapi
jika presentasi lainnya terjadi contohnya kepala-bokong, kepala-lintang, bokong-bokong
akan mempersulit persalinan.

c) Malposisi dan malpresentasi janin

Normalnya, presentasi janin adalah belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun


kecil dalam posisi transversal (saat masuk pintu atas panggul) dan posisi anterior (setelah
melewati pintu tengah panggul). Dengan presentasi tersebut kepala janin akan masuk
panggul dalam ukuran terkecilnya dan hal ini dapat dicapai jika sikap janin fleksi. Sikap
selain fleksi akan menimbulkan malpresentasi dan malposisi pada janin. Malpresentasi
adalah semua presentasi janin selain belakang kepala dan malposisi adalah posisi
abnormal ubun-ubun kecil relatif terhadap panggul ibu. Kelainan ini terdiri dari
presentasi dahi, presentasi muka, presentasi majemuk, presentasi bokong, POPP (posisi
oksipitalis posterior persisten).3

Presentasi Dahi

Terjadi ketika kepala janin dalam sikap ekstensi sedang. Kejadiannya meningkat
jika didapati adanya polihidramnion, berat badan lahir < 1500 gram, prematuritas dan
postmaturitas. Bila menetap janin tidak dapat lahir pervaginam karena besarnya diameter
oksipitomental yang tidak dapat melewati panggul, tetapi jika janin kecil dan
punggungnya berada di posterior masih dapat dilahirkan pervaginam.

9
Gambar 5. Presentasi Dahi

Presentasi Muka

Terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga oksiput mendekat kearah
punggung janin dan presentasi janin menjadi presentasi dagu. Faktor predisposisi
presentasi muka adalah malformasi janin, berat badan lahir < 1500 gram, polihidramnion,
multiparitas, dan postmaturitas. Presentasi muka masih dapat dilahirkan pervaginam
apabila posisi dagu janin di anterior.

Gambar 6. Presentasi Muka

Presentasi Majemuk

10
Adalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada presentasi kepala
ataupun bokong. Misalnya prolaps lengan pada presentasi kepala dan prolaps kaki pada
presentasi bokong. Dalam definisi presentasi majemuk tidak termasuk presentasi bokong-
kaki, presentasi bahu, atau prolaps tali pusat.

Gambar 7. Presentasi Majemuk

Presentasi Bokong

Adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau
kombinasi keduanya. Malpresentasi ini merupakan yang paling sering dijumpai dengan
insidens 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan.
Penyebab terjadinya tidak diketahui tetapi terdapat beberapa faktor resiko yang terkait
presentasi bokong seperti prematuritas, abnormalitas struktur uterus, polihidramnion,
plasenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan multipel, anomali janin (anensefali,
hidrosefalus) dan riwayat presentasi bokong sebelumnya. Presentasi ini masih mungkin
dilahirkan pervaginam dengan bantuan (manual aid).

11
Gambar 8. Presentasi Bokong

POPP (posisi oksipitalis posterior persisten)

Secara normal pada presentasi belakang kepala, bagian kepala yang pertama
sampai ke dasar panggul adalah oksiput, sehingga oksiput berputar kedepan karena
panggul luas didepan, pada POPP oksiput ini tidak berputar kedepan sehingga tetap
dibelakang. Kondisi ini dipengaruhi beberapa hal, misalnya panggul arthropoid, panggul
android karena segmen depannya sempit.

Gambar 9. Posisi oksipitalis posterior persisten

12
2.3 Diagnosis

Power

a) Hypotonic uterine contraction

Dapat didiagnosis dengan CTG (cardiotocography) dan USG. Pada CTG, akan
terlihat gambaran his yang timbul dominan di fundus, tetapi kontraksi lebih singkat dari
biasanya. Keadaan umum ibu baik, dan ibu mengatakan kontraksi tidak terlalu nyeri. Jika
ketuban utuh keadaan ini tidak berbahaya bagi ibu dan janin.

b) Hypertonic uterine contraction

Sama halnya dengan hypotonic uterine contraction, kondisi ini didiagnosis


dengan CTG dan USG. Pada anamnesis, ibu akan mengeluh kesakitan karena kontraksi
yang terlalu kuat berlangsung terus-menerus, denyut jantung janin dapat mengalami
perubahan karena hipoksia janin.

c) Incoordinate uterine action

Kondisi ini sering terjadi berbarengan dengan hypertonic uterine contraction,


yang ditandai dengan peningkatan tekanan uterus, kontraksi yang tidak sinkron,
peningkatan tonus otot di segmen bawah uterus dan frekuensi yang lebih sering.
Didiagnosis dengan CTG.

Passage

a) Kelainan tulang panggul

Mendiagnosis kelainan ukuran dan bentuk tulang panggul perlu anamnesis detail
mengenai riwayat trauma contohnya fraktur pelvis, rachitis, infeksi, dan tumor pada ibu.
Karena ukuran panggul seorang ibu umumnya akan tetap kecuali jika dipengaruhi tiga
faktor diatas tadi.

Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan yaitu pelvimetri klinik untuk menilai
daya akomodasi panggul ibu.

13
Untuk pemeriksaan pintu atas panggul, dilakukan pengukuran konjugata diagonalis
yang diukur dari simfisis pubis sampai ke promontorium os sacrum. Pintu atas
panggul dianggap cukup luas apabila promontorium tidak menonjol atau tidak teraba
dan ukuran konjugata diagonalis lebih besar dari 11,5 cm.

Pintu tengah panggul dianggap luas apabila pada pemeriksaan dalam didapati spina
ischiadika tidak menonjol dan kecekungan os sacrum tidak dangkal.

Pintu bawah panggul dianggap luas jika diameter intertuberosum lebih dari 8 cm,
caranya dengan meletakkan tangan terkepal pada perineum diantara kedua tuberositas
ischiadikum.

Pemeriksaan penunjang seperti radiologik dan MRI dapat menegakkan diagnosis


fraktur pelvis dan kelainan tulang panggul lainnya.

b) Kelainan jaringan lunak panggul

Dapat didiagnosis dengan USG atau MRI. Jika dicurigai adanya karsinoma
serviks dapat dilakukan pemeriksaan inspekulo dan pap smear.

Passenger

a) Kelainan ukuran janin

Diagnosis makrosomia dapat ditegakkan dari tanda-tanda terjadinya distosia bahu, yaitu:

Kepala janin telah lahir namun masih menekan vulva dengan kencang

Dagu tertarik dan menekan perineum

Turtle sign: suatu keadaan dimana kepala sudah dilahirkan tetapi gagal melakukan
putaran paksi luar dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi antara bahu
posterior dengan kepala.

Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu.

14
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tinggi fundus uteri yang masih tinggi walaupun
kehamilan sudah lama, dan pada USG didapati taksiran berat janin yang besar yaitu
diatas 4000 gram. Selain itu perlu ditegakkan juga lewat anamnesis mengenai riwayat
paritas ibu, apakah ibu penderita diabetes melitus, dan dari pemeriksaan penunjang juga
perlu diperiksa TTGO, HbA1c untuk diabetes melitus.

b) Kelainan jumlah janin

Penegakan diagnosis kehamilan multipel didapat dari anamnesis, pemeriksaan


fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis, ditanyakan riwayat kehamilan kembar
sebelumnya, riwayat kehamilan kembar dalam keluarga, gerakan janin yang terlalu sering
dan penambahan berat badan ibu yang mencolok ketika sudah disingkirkan kemungkinan
obesitas dan edema.

Berdasarkan pemeriksaan Leopold dapat teraba dua atau lebih kepala janin yang
berada di kuadran uterus yang berbeda, banyak didapatkan bagian kecil janin, teraba dua
atau lebih bagian besar, tinggi fundus uteri lebih besar pada kehamilan umumnya, dan
denyut jantung janin yang terdengar lebih dari satu di tempat yang berbeda.

USG dapat menunjukkan adanya dua bayangan janin atau lebih dalam satu atau
lebih kantong amnion. Tetapi pada trimester pertama belum begitu terlihat janin kembar.

c) Malposisi dan malpresentasi janin

Presentasi Dahi

Diagnosisnya dapat ditegakkan dari pemeriksaan dalam teraba pangkal hidung,


tepi atas orbita, sutura frontalis, dan ubun-ubun besar, tetapi tidak teraba mulut dan dagu
janin. Pada palpasi abdomen teraba oksiput dan dagu janin di atas simfisis dengan
mudah.

Presentasi Muka

Diagnosisnya ditegakkan dari pemeriksaan dalam teraba mulut, hidung, tepi


orbita, dan dagu. Dimana penunjuknya adalah dagu. Perlu diingat ketika persalinan muka

15
sering edema sehingga sering disalahartikan sebagai presentasi bokong, dan pada
keadaan tersebut perabaan mulut mirip perabaan anus.

Presentasi Majemuk

Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikirkan ketika terjadi


kelambatan kemajuan persalinan pada persalinan fase aktif padahal ketuban sudah pecah,
saat pemeriksaan dalam yang awalnya hanya presentasi kepala atau bokong kemudian
teraba lengan atau kaki.

Presentasi Bokong

Presentasi bokong dapat diketahui melalui palpasi abdomen setiap antenatal care
bila usia kehamilan 34 minggu. Dapat dilengkapi pula dengan pemeriksaan dalam dan
USG. Ada tiga macam klasifikasi presentasi bokong, yang berguna untuk seleksi pasien
dalam partus percobaan: bokong murni (60-70%), bokong komplit (10%) dan kaki
berikut variannya. Jika didapati presentasi kaki dan variannya maka direkomendasikan
untuk dilakukan sectio cesarea.

Gambar 10. Klasifikasi presentasi bokong

2.4 Penatalaksanaan
16
Power

a) Hypotonic uterine contraction

Penatalaksanaan umum pada pasien dengan kondisi ini adalah observasi tekanan
darah setiap empat jam, denyut jantung janin dicatat tiap setengah jam, tanda dehidrasi,
tanda asidosis. Sebaiknya ibu jangan diberi makan seperti biasa melainkan dalam bentuk
cairan, yaitu infus D5% atau NaCl secara bergantian. Untuk analgesik bisa diberikan
pethidine 50 mg. Lalu dilakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan adanya CPD atau
tidak.

Apabila didapati CPD, dilakukan persiapan untuk sectio secarea, dan jika tidak
didapati CPD maka perbaiki dulu keadaan umum pasien, lalu nilai pembukaan serviks.
Jika pembukaan paling sedikit 3 cm maka diambil kesimpulan persalinan sudah mulai
dan dapat diteruskan pervaginam. Jangan lupa menilai ketuban apakah sudah pecah atau
belum, karena jika sudah pecah persalinan harus segera diselesaikan mengingat bahaya
infeksi.

b) Hypertonic uterine contraction

Berhubung kondisi ini menyebabkan partus presipitatus (partus yang selesai


kurang dari 3 jam), tidak banyak yang bisa dilakukan karena biasanya janin sudah lahir
tanpa pertolongan. Oleh karena itu, begitu kita mencurigai seorang pasien dengan his
terlalu kuat, sebaiknya ibu dirawat sebelum persalinan agar bisa diawasi ketat kemajuan
persalinannya dan dapat dilakukan episiotomi untuk mencegah ruptur perineum grade 3.

c) Incoordinate uterine action

Kondisi ini hanya dapat diobati secara simtomatik karena belum ada obat yang
bisa memperbaiki koordinasi fungsional bagian-bagian uterus. Yang dapat dilakukan
adalah mengurangi kontraksi dan rasa nyeri pasien dengan pemberian morfin dan
pethidin. Tetapi persalinan tidak boleh berlangsung terlalu lama apalagi jika ketuban
sudah pecah. Dan karena kondisi ini berkaitan dengan terbentuknya distosia servikalis
akibat munculnya lingkaran konstriksi, disarankan untuk dilakukan sectio secarea.

17
Passage

Kelainan tulang panggul

Persalinan dengan kelainan tulang panggul baik bentuk dan ukurannya disarankan
untuk sectio secarea. Walaupun sebenarnya bisa dilakukan persalinan pervaginam tetapi
resiko kegagalannya cukup besar dan dapat menimbulkan cedera pada bagian-bagian
janin.

Passenger

a) Kelainan ukuran janin

Jika janin suspek makrosomia, disarankan untuk dilakukan sectio secarea. Dapat
pula dilakukan persalinan pervaginam, tetapi kita harus bersiap dengan adanya
kemungkinan distosia bahu. Distosia bahu dilahirkan dengan cara ALARM (ask for help,
lift the legs and buttocks, anterior shoulder disimpaction, rotation of posterior shoulder,
manual remove of posterior arm)

1) Ask for help


Meminta bantuan asisten untuk melakukan pertolongan persalinan.
2) Lift the legs and buttocks
Melakukan maneuver McRoberts yang dimulai dengan memposisikan ibu dalam
posisi McRoberts yaitu ibu terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga posisi
lutut menjadi sedekat mungkin dengan dada, dan merotasikan kedua kaki ke arah
luar. Manuver ini dapat menyebabkan terjadinya pelurusan relatif dari sakrum
terhadap vertebra lumbal disertai dengan rotasi simfisis pubis ke arah kepala ibu serta
pengurangan sudut kemiringan panggul. Mintalah asisten untuk melakukan
penekanan suprasimfsis ke arah posterior menggunakan pangkal tangan (maneuver
Massanti). Penekanan ini bertujuan untuk menekan bahu anterior agar mau masuk ke
simphisis. Sementara itu lakukanlah tarikan pada kepala janin ke arah posterokaudal.

18
Gambar 11. Maneuver McRoberts
3) Anterior shoulder disimpaction
Melakukan disimpaksi bahu depan dengan menggunakan dua cara yaitu eksternal
dan internal. Disimpaksi bahu depan secara eksternal dapat dilakukan dengan
menggunakan maneuver Massanti, sedangkan disimpaksi bahu depan secara internal
dapat dilakukan dengan menggunakan maneuver Rubin. Maneuver Rubin dilakukan
dengan cara (masih dalam maneuver McRoberts) memasukkan tangan pada bagian
posterior vagina, tekanlah daerah ketiak bayi sehingga bahu berputar menjadi posisi
oblik atau transversal dan dengan bantuan penekanan simfisis maka akan membuat
bahu bayi semakin abduksi sehingga diameternya mengecil.
4) Rotation of posterior shoulder
Melakukan rotasi bahu belakang dengan maneuver Woods. Maneuver ini
dilakukan dengan cara memasukkan tangan penolong sesuai dengan punggung bayi
(jika punggung kanan gunakan tangan kanan, dan sebaliknya) ke vagina dan
diletakkan di belakang bahu janin. Bahu kemudian diputar 180 derajat ke anterior
dengan gerakan seperti membuka tutup botol.

19
Gambar 12. Maneuver Woods
5) Manual remove of posterior arm
Pelahiran bahu belakang secara manual dapat dilakukan dengan menggunakan
maneuver Shwartz. Maneuver ini dilakukan dengan cara memasukkan tangan ke
vagina sepanjang humerus posterior janin yang dipisahkan ketika lengan disapukan
ke arah dada, namun tetap terfleksi pada siku. Tangan janin digenggam dan ditarik
sepanjang sisi wajah dan kemudian lengan belakang dilahirkan dari vagina.

20
Gambar 13. Maneuver Shwartz

b) Kelainan jumlah janin

Tergantung dari presentasi janin-janin tersebut, jika janin pertama presentasinya


kepala lalu yang kedua kepala atau bokong, mungkin masih dapat dilakukan persalinan
pervaginam. Tetapi jika janin pertama presentasinya bokong akan menyulitkan proses
persalinan dan terdapat resiko munculnya prolaps tali pusat sehingga pilihan tindakannya
adalah sectio secarea. Letak salah satu janin melintang juga sudah merupakan indikasi
dilakukannya sectio secarea.

c) Malposisi dan malpresentasi janin

Presentasi Dahi

Karena umumnya presentasi dahi bersifat sementara untuk kemudian dapat


berubah menjadi presentasi belakang kepala, muka atau presentasi dahi menetap, jika
tidak ada gawat janin, menunggu kemajuan persalinan dapat dilakukan. Persalinan pada
presentasi dahi menyerupai persalinan pada presentasi muka, yaitu masih bisa dilahirkan
pervaginam apabila punggungnya berada di posterior. Walaupun persalinan pervaginam
meningkatkan mortalitas perinatal, dengan peningkatan resiko prolaps tali pusat, ruptur
uteri, dan infeksi pasca persalinan. Oleh karena itu untuk menghindari resiko tersebut
sebagian besar presentasi dahi akan dilahirkan dengan sectio secarea.

Presentasi Muka
21
Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus dipenuhi apabila janin presentasi
muka ingin dilahirkan pervaginam. Karena jika dagu di posterior, kepala janin akan
tertahan os sacrum sehingga terjadilah kemacetan persalinan. Pertama harus dipastikan
pembukaan lengkap, setelahnya barulah kita memeriksa apakah posisi dagu di anterior,
jika ya, persalinan pervaginam dapat dilanjutkan. Sectio secarea dilakukan apabila setelah
pembukaan lengkap posisi dagu masih di posterior. Melahirkan janin presentasi muka
dengan ekstraksi vakum tidak diperkenankan, merubah posisi dagu yang semula posterior
menjadi anterior juga tidak diperkenankan karena lebih banyak menimbulkan bahaya. 5

Presentasi Majemuk

Persalinan spontan pada persalinan majemuk mungkin terjadi jika janinnya sangat
kecil, atau jika janin mati yang sudah mengalami maserasi. Presentasi majemuk harus
ditangani sebagai berikut: nilai terlebih dahulu apakah ada prolaps tali pusat atau tidak,
karena hal ini menimbulkan keadaan emergensi bagi janin. Jika tidak ada prolaps tali
pusat, lakukan observasi kemajuan persalinan dengan seksama.

Pada kemajuan persalinan yang baik dapat terjadi reposisi ekstremitas yang
prolaps secara spontan, jika persalinan macet, perubahan posisi mengedan ibu menjadi
knee chest position dapat melonggarkan tekanan ekstremitas yang prolaps oleh bagian
terendah janin. Apabila masih terdapat ketuban dilakukan amniotomi terlebih dahulu,
kemudian dorong ekstremitas yang prolaps ke arah kranial, tahan sampai timbul his yang
akan mendorong kepala atau bokong memasuki panggul. Untuk menilai keberhasilan
tindakan tersebut, lakukan pemeriksaan dalam dan dikatakan berhasil jika tidak teraba
lagi ekstremitas yang prolaps. Jika reposisi gagal dilakukan section secarea.

22
Gambar 14. Knee chest positon pada persalinan pervaginam

Presentasi Bokong

Presentasi bokong dapat ditangani pada masa kehamilan, yang paling aman
adalah dengan cara versi luar, yaitu mengubah presentasi bokong menjadi presentasi
kepala menggunakan maneuver tertentu pada perut ibu. Pada antenatal care, penemuan
presentasi bokong mulai usia kehamilan 34 minggu sudah berguna untuk
dipertimbangkannya dilakukan versi luar agar terjadi presentasi kepala. Komplikasi versi
luar yaitu bradikardia janin yang bersifat sementara, solusio plasenta, dan ketuban pecah
dini. Tingkat keberhasilannya 50-70% oleh karena itu tindakan ini dianggap relatif aman.
Hal-hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan versi luar adalah perkiraan berat
janin, volume air ketuban, letak plasenta, morfologi janin normal, dan tindakan versi luar
dilakukan di tempat yang memiliki fasilitas untuk bedah sectio secarea emergensi.

Pilihan teknik persalinan untuk presentasi bokong adalah sectio secarea karena
akan menurunkan resiko kematian perinatal, tetapi ada beberapa kondisi yang
menyebabkan persalinan pervaginam tidak dapat dihindari: ibu memilih persalinan
pervaginam, sudah direncakan sectio secarea tetapi terjadi persalinan yang cepat,
persalinan terjadi di fasilitas kesehatan yang tidak memadai, presentasi bokong yang
23
tidak terdiagnosis hingga kala II, dan kelahiran janin kedua presentasi bokong pada
kehamilan multipel.

Berikut beberapa langkah dalam melahirkan bagian-bagian janin pada presentasi


bokong.

a) Melahirkan bokong dan kaki

Gambar 15. Melahirkan bokong dan kaki

1. Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya hingga bokong tampak di


vulva.

2. Pastikan bahwa pembukaan benar-benar lengkap sebelum memimpin ibu


mengedan.

3. Perhatikan hingga bokong membuka vulva.

4. Lakukan episiotomi bila perlu, gunakan anestesi lokal sebelumnya.

24
5. Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak, kendorkan. Perhatikan
hingga tampak skapula janin sudah tampak di vulva, dan jangan lakukan tarikan
pada tahap ini.

6. Dengan lembut pegang bokong janin dengan kedua ibu jari penolong sejajar
sumbu panggul, dan jari-jari lain memegang belakang pinggul janin.

7. Tanpa ditarik, angkat kaki, bokong dan badan janin disesuaikan dengan sumbu
panggul ibu agar berturut-turut lahir perut, dada, bahu, lengan, dagu, mulut, dan
seluruh kepala.

8. Bila pada langkah no. 7 tidak ada kemajuan atau tungkai tidak lahir secara
spontan, lahirkan kaki satu per satu dengan cara: dengan telunjuk dan jari tengah
di belakang paha sebagai bidai lakukan eksorotasi paha sampai tungkai lahir.

9. Tentukan posisi lengan janin dengan cara merabanya di depan dada, di atas
kepala, atau di belakang leher.

10. Selanjutnya lakukan langkah melahirkan lengan dan kepala spontan.

b) Melahirkan lengan di depan dada

1. Biarkan bahu dan lengan anterior lahir sendirinya dengan cara bokong ditarik
ke arah berlawanan. Bila tidak bisa lahir spontan keluarkan lengan dengan cara
mengusap lengan atas janin menggunakan dua jari penolong berfungsi sebagai
bidai.

2. Angkat bokong janin kearah perut ibu untuk melahirkan bahu dan lengan
posterior.

c) Melahirkan lengan di atas kepala atau di belakang leher (maneuver Lovset)

25
Gambar 16. Maneuver Lovset

1. Pegang janin pada pinggulnya.

2. Putarlah badan bayi setengah lingkaran dengan arah putaran mengupayakan


punggung yang berada di anterior.

3. Sambil melakukan gerakan memutar, lakukan traksi ke bawah sehingga lengan


posterior berubah menjadi anterior, dan melahirkannya dengan menggunakan dua
jari penolong di lengan atas bayi.

4. Putar kembali badan janin kearah berlawanan (punggung tetap berada di atas)
sambil melakukan traksi kearah bawah. Dengan demikian lengan yang awalnya
anterior kembali ke posisi anterior untuk dilahirkan dengan cara yang sama.

d) Melahirkan kepala (maneuver Mauriceau-Smellie-Veit)

26
Gambar 17. Maneuver Mauriceau-Smellie-Veit

1. Janin dalam posisi telungkup menghadap ke bawah, letakkan tubuhnya di


tangan dan lengan penolong sehingga kaki janin berada di kiri kanan tangan
tersebut.

2. Tempatkan jari telunjuk dan jari manis di tulang pipi janin.

3. Gunakan tangan yang lain untuk memegang bahu dari arah punggung dan
dipergunakan untuk melakukan traksi.

4. Buatlah kepala janin fleksi dengan cara menekan tulang pipi janin kearah
dadanya.

5. Bila belum terjadi putaran paksi dalam, penolong melakukan gerakan putaran
paksi dengan tetap menjaga kepala tetap fleksi dan traksi pada bahu mengikuti
arah sumbu panggul.

6. Bila sudah terjadi putaran paksi dalam, lakukan traksi ke bawah dengan
mempertahankan fleksi kepala janin, mintalah asisten untuk menekan daerah
suprasimfisis.

27
7. Setelah suboksiput lahir di bawah simfisis, badan janin sedikit demi sedikit
dielevasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion. Berturut-turut akan
lahir dagu, mulut, dan seluruh kepala.

POPP

Janin POPP dapat dilahirkan pervaginam tetapi membutuhkan proses yang lama
dan pengawasan ketat. Tindakan sectio secarea dilakukan apabila kala II terlalu lama dan
ada tanda gawat janin. POPP pun dapat menyebabkan ruptur perineum yang lebih luas.

2.5 Komplikasi

Ibu

Infeksi intrapartum

Partus lama dapat menyebabkan infeksi, terutama bila disertai pecahnya ketuban.
Mekanismenya, bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi
desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin.
Pemeriksaan fisik contohnya pemeriksaan dalam vagina dengan jari tangan juga dapat
menyebabkan infeksi karena masuknya bakteri vagina ke dalam uterus, oleh karena itu
pemeriksaan dalam dilakukan seperlunya saja dan pada waktu tertentu.

Ruptur uteri

Pada incoordinated uterine action seperti yang sudah dijelaskan di atas, dapat
timbul lingkaran konstriksi akibat peregangan dan penipisan segmen bawah serviks yang
berlebihan. Apabila disproporsi antara kepala janin dan panggul sedemikian besar dan
tidak terjadi penurunan, segmen bawah uterus akan sangat teregang dan terjadi ruptur.
Kondisi ini ditandai dengan cincin retraksi patologis Bandl, yang teraba sebagai sebuah
krista transversal atau oblik yang berjalan melintang antara simfisis dan umbilikus. Jika
sudah muncul tanda-tanda seperti ini, persalinan hendaknya diakhiri dengan sectio
secarea.

28
Pembentukan fistula

Fistula vesikovaginal, vesikoservikal atau rektovaginal dapat terbentuk karena


nekrosis dari bagian yang lama tertekan bagian terbawah janin. Umumnya terjadi pada
persalinan kala II lama, tapi komplikasi ini sudah jarang terjadi.

Gambar 18. Contoh fistula rektovestibular dan rektovaginal

Cedera otot-otot dasar panggul

Merupakan komplikasi yang paling sering terjadi di klinik, terutama pada kasus
janin besar dan his terlalu kuat.

Janin

Caput succedaneum

Gambar 19. Caput succedaneum

29
Adalah pembengkakan kulit kepala janin segera setelah dilahirkan, berisi
kumpulan cairan di atas periosteum kranium. Tampilannya seperti tonjolan pada kepala
janin dan dapat menghilang dalam beberapa hari. Hal ini disebabkan oleh penekanan
lama dari dinding vagina pada saat persalinan. Faktor resiko munculnya caput
succedaneum adalah panggul sempit, yang akan menyebabkan persalinan lama dan
penekanan kepala janin pada dinding vagina juga akan lebih lama.6

Molase kepala janin

Dapat terjadi karena tekanan his yang kuat, lempeng tengkorak kepala janin saling
bertumpang tindih satu sama lain di sutura-sutura besar, dan disebut molase. Contohnya
molase tulang parietal yang berkontak dengan promontorium bertumpang tindih dengan
tulang di sebelahnya. Biasanya perubahan ini sering terjadi tanpa kerugian yang nyata,
namun ada kalanya molase dapat menyebabkan robekan tentorium, laserasi pembuluh
darah janin, dan perdarahan intrakranial pada janin.

30
BAB III

KESIMPULAN

Terdapat tiga faktor utama penyebab terjadinya persalinan sulit atau distosia, yaitu
kelainan power, kelainan passage, kelainan passenger. Penanganan pada masing-masing
penyebab distosia bervariasi, tergantung jenis kelainannya, dan persalinannya dapat dilakukan
dengan maneuver-maneuver tertentu jika masih dapat dilahirkan pervaginam atau sectio secarea
jika maneuver tersebut gagal.

31
BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Shimkhada R, Solon O, Tamondong-Lachica D, Peabody JW. Misdiagnosis of obstetrical


cases and the clinical and cost consequences to patients: a cross-sectional study of urban
providers in the Philippines. Glob Health Action 2016; 9: 1-11.
2. Joy S, Peng TCC. Abnormal Labor. Medscape [cited 2017 March 3]. Available:
http://emedicine.medscape.com/article/273053-overview.
3. Mose JC, Alamsyah M. Persalinan Lama. In: Saifuddin AB, Rachmhadhi T, Wiknjosastro
GH, editors. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, 4th ed. Jakarta: PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo;2013:562-97.
4. Cunningham, Leveno, Bloom, Spong, Dashe, Hoffman, et al. Williams Obstetrics 24 th ed.
New York: Mc Graw Hill; 2014.p.455-71.
5. Konar H. DC Duttas Textbook of Obstetrics including Perinatology and Contraception,
7th ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2013.p.401-10.
6. Nicholson L. Caput Succedaneum and Cephalohematoma: The Cs that Leave Bumps on
the Head. Neonatal Network 2007; 26: 1-5.

32