Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Suci Rizalah Islamiyah
NIM 122011101055

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya


SMF Psikiatri di RSD dr.SoebandiJember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
1

2016
2

LAPORAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya


SMF/Lab. Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
Suci Rizalah Islamiyah
NIM 122011101055

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2016
LAPORAN KASUS
ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD DR.SOEBANDI JEMBER
3

Nama : Suci Rizalah Islamiyah


NIM : 122011101055
Penguji : dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

I. Identitas Pasien
Nama : Sdr. D
Umur : 23 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Rambipuji
No. Rekam Medis : 112810
Status Pelayanan : Umum
Tanggal Pemeriksaan : 24 Oktober 2016, 30 Oktober 2016
4

II. Anamnesis (24 Oktober 2016)


Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (24 Oktober 2016)

Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama:
Pasien merasa ketakutan

b. Riwayat Penyakit Sekarang:


Autoanamnesis :
Pasien datang ke Poli Jiwa menggunakan pakaian rapi dan sesuai usia.
Ketika pemeriksa bertanya pada pasien, pasien mengatakan bahwa dirinya
merasa stress dan ketakutan sejak 2 bulan yang lalu. Stress bermula ketika
pasien akan seminar proposal namun pasien merasa belum siap dengan materi
proposalnya. Setelah selesai seminar, pasien merasa komentar dan pernyataan
teman-temannya membuat dirinya down. Setelah seminar, pasien melanjutkan
magang di LIPOSOS. Menurut pasien, pasien semakin merasa tertekan.
Pasien sadar, bahwa perasaannya tidak normal dan hal ini membuat pasien
semakin merasa ketakutan. Ketika mengerjakan tugas, pasien mengaku sering
melamun. Lamunan pasien berisi bahwa ia takut tidak bisa membahagiakan
orangtua dan takut tidak memiliki masa depan yang cerah. Hal ini membuat
pasien menjadi tidak percaya diri. Pasien juga merasa ada sesuatu di dahinya
yang seolah-olah naik-turun. Jika pasien sedih, sesuatu tersebut ada di dahi
namun jika pasien senang, sesuatu itu mengalir ke kepala bagian belakang.
Pasien beranggapan bahwa itu dopamin. Pasien mengatakan ia sering merasa
sedih. Namun jika melihat orang lain tersenyum, pasien ikut senang. Pasien
berkeinginan menjadi orang yang pendiam. Beberapa hari ini pasien mulai
susah tidur, semalam pasien terbangun pukul 2 pagi dan tidak bisa tidur lagi.
Heteroanamnesis :
Menurut om pasien, pasien merupakan orang yang tertutup. Pasien
berprofesi sebagai mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat. Sebelumnya,
pasien tinggal bersama teman-temannya di kontrakan namun saat ini pasien
memilih tinggal bersama om-nya. Namun satu hari yang lalu, pasien pergi ke
5

rumah om pasien dan menceritakan masalah yang dirasakan. Kemudian om


pasien dan pasien setuju untuk menemui psikiater.

c. Riwayat Penyakit Dahulu:


disangkal

d. Riwayat Pengobatan:
disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga:


Tidak ada yang mengalami gangguan jiwa dalam keluarga pasien.

f. Riwayat Sosial
1. Status : Belum menikah
2. Pendidikan : S1
3. Pekerjaan : Mahasiswa
4. Premorbid : kepribadian introvert
5. Faktor Organik : -
6. Faktor Keturunan : -
7. Faktor Pencetus : Belum siap dengan materi
seminar proposal
8. Faktor Psikososial : Pernyataan teman-teman
yang dirasa membuat down.

III. Pemeriksaan (24 Oktober 2016)


1.Status interna singkat
KeadaanUmum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,5C

2.Status Psikiatri
6

Kesanumum : Penampilan dan berpakaian sesuai usia dan


gender
Kontak : Mata (+), verbal (+), relevan, lancar
Kesadaran : Kualitatif: tidak berubah
Kuantitatif: GCS 4-5-6
Afek/Emosi : Depresi
Proses Berpikir : Bentuk :realistik
Arus : koheren
Isi : preokupasi tidak dapat
membahagiakan orang tua
Persepsi : Halusinasi(+) perabaan
Kemauan : dalam batas normal
Intelegensi : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal
Tilikan : Insight 5 (menyadari sakitnya dan bahwa
gejala dan kegagalan dalam penyesuaian sosial karena perasaan
irasional tertentu atau gangguan dalan diri pasien tetapi tidak
menerapkan kesadaran ini pada pengalaman di kemudian hari)

IV. Diagnosis
Axis I : F32.1 Episode Depresif Sedang
Axis II : F60.6 Kepribadian Cemas (Menghindar)
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Masalah pendidikan; tidak siap maju seminap
proposal
Axis V : GAF SCALE 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll)

V. Diagnosis Banding
F33.1 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang
F34.0 Siklotimia

VI. Terapi
Farmakoterapi
Fluoxetin 20 mg 1x1
7

Diazepam 2,5 mg 2x1


Non-farmakoterapi
Edukasi
a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami
pasien agar keluarga pasien dapat menerima dan mendukung terapi
yang diberikan pada pasien serta mengingatkan untuk kontrol.
b. Motivasi keluarga pasien untuk lebih sering berkomunikasi dengan
pasien agar pasien lebih terbuka dan merasa nyaman
c. Menjelaskan kepada pasien bahwa gangguan yang dialami pasien
dapat disembuhkan dan dapat dihindari dengan melakukan
psikoterapi. Terapi medikamentosa hanya untuk mengurangi gejala
yang dicetuskan oleh gangguan yang dialami pasien.
d. Motivasi pasien untuk lebih terbuka dalam menyampaikan apa yang
dirasakan dan apa yang mengganjal dalam kesehariannya sehingga
pasien dapat merasa lega dan dapat ditemukan solusi dari
permasalahan pasien.

VII. Anamnesis (30 Oktober 2016)


Rumah pasien di Rambipuji (30 Oktober 2016)

Riwayat Penyakit
Keluhan Utama:
Merasa takut dan stress

Riwayat Penyakit Sekarang


Autoanamnesis:
Ketika pasien di anamnesis oleh pemeriksa, pasien dapat menjawab dengan
jelas dan terbuka seperti saat di Poli. Pasien terkadang tidak langsung
menjawab pertanyaan pemeriksa, ada jeda berpikir. Pasien berkontak mata
dengan pemeriksa. Setelah satu minggu pengobatan, pasien merasa lebih
enak. Terlebih karena pasien telah menyempatkan waktu untuk pulang ke
rumah orangtua di Trenggalek selama 3 hari untuk menceritakan apa yang
dirasakan oleh pasien. Pasien merasa sedikit lega karena telah bercerita
8

kepada orang tua. Menurut pasien, orangtua pasien cukup mengerti dengan
kondisi pasien dan berusaha untuk menenangkan pasien. Awalnya, pasien
ragu dan malu untuk bercerita kepada orangtuanya namun pasien merasa
harus menceritakan apa yang tengah dirasakan. Pasien menceritakan
mengenai suasana kontrakannya yang tidak kondusif untuk belajar. Pasien
sebelumnya tinggal di kontrakan bersama kakak tingkat dan teman
seangkatannya di fakultas. Awalnya, pasien merasa biasa saja. Namun, lambat
laun pasien merasakan suasana yang tidak nyaman di kontrakannya. Menurut
pasien, teman satu kontrakannya tidak ada yang bersemangat untuk belajar,
mereka lebih sering bermain dan mengajak pasien untuk pergi keluar
(hangout). Merasa tidak enak jika menolak ajakan teman satu kontrakan,
akhirnya pasien mengiyakan. Hal ini menjadi kebiasaan sampai saat ini.
Sampai saat pasien akan mengerjakan seminar proposalnya pun pasien
merasa tidak berusaha maksimal. Pasien merasa belum siap dengan materi
seminar proposalnya dan merasa tidak belajar sungguh-sungguh sehingga
pasien takut. Terlebih setelah seminar proposal, pasien merasa komentar dari
teman-temannya membuatnya semakin down dan membuat tidak percaya
diri. Pasien takut tidak bisa membahagiakan kedua orangtuanya. Ketakutan
ini lama-lama membuat pasien merasa stress. Pasien sering melamun dan
bersedih. Sampai pasien merasa ada dopamin di dahinya yang jika sedih
ada di dahinya, jika senang mengalir ke dalam kepala. Saat ditanya apakah
pasien masih merasa ada dopamin di dahinya, pasien menjawab tidak ada.
Kemudian pasien sempat membaca buku tentang psikologi, hal ini membuat
pasien merasa bahwa rasa takut dan stress yang dialami pasien merupakan
gangguan sehingga pasien semakin takut. Pasien takut tidak bisa melanjutkan
sidang skripsi dan memperlama masa studinya. Pasien mengaku selama ini
konsentrasi dan perhatian pasien berkurang, pasien juga mengeluh susah tidur
dan nafsu makan berkurang. Sehingga pasien memutuskan untuk pergi
menemui om pasien untuk bercerita dan meminta saran.
Pada masa kecil pasien, pasien bukanlah orang yang pendiam. Pasien
termasuk orang yang mudah bergaul. Pasien sebenarnya tidak ingin masuk di
9

jurusan yang dia tekuni saat ini. Namun karena orangtua pasien senang
dengan jurusan ini maka pasien menuruti. Pasien mengaku tidak tertekan
selama menjalani masa perkuliahan, hanya saja pasien memang merasa tidak
serius menjalani masa perkuliahan. Pasien hanya mengikuti ekstrakurikuler
futsal di kampusnya.

Heteroanamnesis:
Heteroanamnesis dilakukan pada om pasien. Pasien merupakan anak pertama
dari tiga bersaudara, pasien memiliki 2 saudara. Kedua adik pasien tinggal
bersama orangtua pasien di Trenggalek. Menurut om pasien, pasien
merupakan figur pendiam, selama menjalani perkuliahan di Jember, pasien
jarang sekali mengunjungi rumah om pasien. Pasien adalah mahasiswa
fakultas kesehatan masyarakat angkatan 2011.
Pasien hanya sesekali mengunjungi rumah om pasien. Pasien sendiri jarang
sekali berkomunikasi dengan om pasien. Ketika masa sekolah, pasien cukup
mudah bergaul dengan teman-temannya. Orangtua pasien bukanlah orang
yang keras dalam mendidik pasien. Orangtua pasien tidak pernah
memaksakan kehendak terhadap pasien. Hanya saja pasien sepertinya
memiliki rasa bertanggungjawab sebagai anak pertama dan sebagai panutan
adik-adiknya. Menurut om pasien, mungkin ini menjadi salah satu faktor
pasien merasa stress.
Saat pasien merasa terpuruk, pasien pergi ke rumah om pasien dan
menceritakan apa yang dirasakannya. Pasien menyadari bahwa ada sesuatu
yang salah dengan perasaannya. Pasien bercerita pada om pasien panjang
lebar tanpa dipaksa. Pasien bercerita dengna lancar mengenai apa yang
dirasakan dan menerima saran dari om pasien untuk pergi mengunjungi
psikiater untuk mencari tahu penyebab dan apakah ketakutan dan rasa stress
yang dialami pasien dalam batas normal atau tidak. Pasien setuju pergi ke
psikiater dengan om pasien tanpa paksaan.
Setelah mengunjungi Poli Psikiatri, pasien memutuskan untuk pulang ke
Trenggalek, menemui orangtuanya. Pasien merasa harus menceritakan apa
10

yang dialaminya dan dirasakannya kepada orangtuanya. Menurut pasien, hal


ini mungkin akan membuatnya lebih tenang. Om pasien akhirnya
menguruskan administrasi ijin istirahat ke fakultas pasien. Disana, ternyata
menurut dosen pasien, pasien merupakan anak yang cuek terhadap
perkuliahannya.
Pasien awalnya tinggal bersama temannya di rumah kontrakan. Setelah
insiden ini, pasien memutuskan setelah pulang dari Trenggalek akan tinggal
bersama omnya agar lebih tenang. Om pasien menyetujui.
Keadaan rumah om pasien yaitu cukup, dinding berupa tembok bata
permanen, lantai tehel bersih, rumah dalam keadaan bersih dan rapi. Di ruang
tamu terdapat meja, sofa dan lemari. Terdapat 3 kamar di rumah tersebut.
Pasien tinggal bersama om, tante dan sepupu pasien.

VIII. Pemeriksaan (30 Oktober 2016)


Status interna singkat
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 64 x/menit
Pernapasan : 18 x/ menit
Suhu : 36,5C
Pemeriksaan Fisik
Kepala leher : a/i/c/d = -/-/-/-
Jantung : ictus cordis tidak tampak dan teraba, redup,
S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Paru paru :Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n,
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel
Ekstremitas : Akral hangat di ke empat ekstremitas,
Tidak ada odema di ke empat ekstremitas
Status Psikiatri
11

Kesan umum : Pasien berpakaian sesuai usia dan gender


pasien (menggunakan kaos dan celana jeans)
Kontak : Mata (+) , verbal (+), relevan, lancar
Kesadaran : Kualitatif: tidak berubah
Kuantitatif: GCS 4-5-6
Afek/Emosi : depresif
Proses Berpikir : Bentuk : realistik
Arus : koheren
Isi : preokupasi tidak dapat
membahagiakan orang tua
Persepsi : Halusinasi (-)
Kemauan : dalam batas normal
Intelegensi : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal
Tilikan : Insight 5 (menyadari sakitnya dan bahwa
gejala dan kegagalan dalam penyesuaian sosial karena perasaan
irasional tertentu atau gangguan dalan diri pasien tetapi tidak
menerapkan kesadaran ini pada pengalaman di kemudian hari)

IX. Diagnosis
Axis I : F32.1 Episode Depresif Sedang
Axis II : Tidak ada
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Masalah pendidikan; tidak siap maju seminap proposal
Axis V : GAF SCALE 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,
tidak lebih dari masalah harian yang biasa)

X. Diagnosis Banding
F33.1 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang
F34.0 Siklotimia

XI. Planning Terapi


Farmakoterapi
12

Fluoxetin 20 mg 1x1
Diazepam 2,5 mg 2x1
Non-farmakoterapi
Edukasi
a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang
dialami pasien agar keluarga pasien dapat menerima dan
mendukung terapi yang diberikan pada pasien serta mengingatkan
untuk kontrol.
b. Motivasi keluarga pasien untuk lebih sering berkomunikasi dengan
pasien agar pasien lebih terbuka dan merasa nyaman
c. Menjelaskan kepada pasien bahwa gangguan yang dialami pasien
dapat disembuhkan dan dapat dihindari dengan melakukan
psikoterapi. Terapi medikamentosa hanya untuk mengurangi
gejala yang dicetuskan oleh gangguan yang dialami pasien.
d. Motivasi pasien untuk lebih terbuka dalam menyampaikan apa
yang dirasakan dan apa yang mengganjal dalam kesehariannya
sehingga pasien dapat merasa lega dan dapat ditemukan solusi dari
permasalahan pasien.

X. Prognosis
Dubia ad bonam karena:
Kepribadian premorbid (Cemas) : buruk
Patogenesis progesif (pelan-pelan) : baik
Jenis penyakit
(Episode Depresif Sedang) : baik
Umur permulaan (muda) : baik
Jenis kelamin (laki-laki) : baik
Kecepatan terapi (cepat) : baik
Faktor keturunan (tidak ada) : baik
Faktor pencetus (diketahui) : baik
Perhatian keluarga (cukup) : baik
13

Ekonomi (cukup) : baik