Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA

No. RM :
SKRINING AWAL

Nama Pasien : Tgl lahir / Umur:.L/P


Tanggal skrining :. Jam :.. Ruangan:..

1 Apakah anda mengalami penurunan berat badan yang tidak diharapkan


Tidak 0
Ya / tidak yakin (unsure). Jika ya dilanjutkan ke pertanyaan 2. Jika tidak yakin, lanjutkan ke pertanyaan 3 2
2 Jika ya, berapa kilogram kehilangan/penurunan berat badan anda?
1 5 kg 1
6 10 kg 2
11 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu 2
3 Apakah anda makan lebih sedikit daripada biasanya karena kehilangan nafsu makan?
Tidak 0
Ya 2
Total Skor
Criteria :
0 2 = Tidak beresiko mainutrisi : Diberikan diet standar umum makanan RS
3 4 = Beresiko/mainutrisi ringan : Skrining ulang 7 hari
5 6 = Mainutrisi sedang : Penamtauan asupan makanan selama 3 hari
7 = Mainutrisi berat : Asupan gizi paripurna

Preskripsi diet : Dietisien :


RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA

SKRINING ULANG
Tanggal skrining :.

1 Apakah anda mengalami penurunan berat badan yang tidak diharapkan


Tidak 0
Ya / tidak yakin (unsure). Jika ya dilanjutkan ke pertanyaan 2. Jika tidak yakin, lanjutkan ke pertanyaan 3 2
2 Jika ya, berapa kilogram kehilangan/penurunan berat badan anda?
1 5 kg 1
6 10 kg 2
11 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu 2
3 Apakah anda makan lebih sedikit daripada biasanya karena kehilangan nafsu makan?
Tidak 0
Ya 2
Total Skor
Criteria :
0 2 = Tidak beresiko mainutrisi : Diberikan diet standar umum makanan RS
3 4 = Beresiko/mainutrisi ringan : Skrining ulang 7 hari
5 6 = Mainutrisi sedang : Penamtauan asupan makanan selama 3 hari
7 = Mainutrisi berat : Asupan gizi paripurna

Preskripsi diet : Dietisien :