Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR TOLOK UKUR

KEBERHASILAN PRAKTEK PENYULUHAN KELOMPOK

Nama Mahasiswa : ____________________________


Tempat Praktek : ____________________________
Tipe peserta penyuluhan : __________________________
Supervisor : ____________________________
Tanggal : ____________________________

KATEGORI
1 Tidak dapat menunjukkan ketrampilan dasar
2 Menunjukkan ada usaha tetapi masih dibawah standar kompetensi yang diharapkan
3 Menunjukkan kompetensi pada tingkat standar yang diharapkan
4 Melebihi standar kompetensi yang diharapkan

KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MAHASISWA MELIPUTI :

KOMPETENSI MAHASISWA
SESI 1 : PERENCANAAN 1 2 3 4 5 6 7 8
Mendifinisikan sasaran
Melibatkan tenaga SDM lain dalam perencanaan
Membuat perencanaan secara tertulis meliputi TIU, TIK,
Metode, Waktu, Sarana, Sumber dan Cara Evaluasi (Satpen)
Membuat perencanaan materi penyuluhan secara logis
Pelaksanaan sesuai waktu yang direncanakan
Dapat menyimpulkan setiap pokok bahasan
Memilih dan menyiapkan alat peraga serta sarana lainnya
dengan tepat
Merencanakan metode evaluasi yang tepat

SESI 2 : PROSES PENYULUHAN


Dapat mengimplementasikan perencanaan dalam praktek
penyuluhan kelompok
Dapat mengatur semua fasilitas yang ada
Menggunakan bahasa sesuai latar belakang sasaran
Dapat membangkitkan daya tarik sasaran
Dapat menggunakan alat peraga dengan tepat
Menggunakan pertanyaan terbuka dan tertutup dengan tepat
Menerapkan teknik mengajar untuk membantu proses belajar
yang meliputi :
- Penjelasan jelas secara konsisten
- Memberikan contoh2 dari pengalaman nyata
- Menggunakan metode role play/simulasi
Selalu memotivasi sasaran untuk berpartisipasi secara
dinamis dan aktif
Merespon dengan tepat setiap masalah dan pertanyaan yang
diajukan oleh sasaran penyuluhan

NILAI KESELURUHAN :
GAGAL PERLU PRAKTEK MEMENUHI MENCAPAI DIATAS
ULANG STANDAR STANDAR
KOMPETENSI KOMPENTENSI/
MEMUASKAN
(Nilai rata = 4)
(Nilai rata = 1) (Nilai rata = 2) (Nilai rata = 3)

FORMULIR TOLOK UKUR


KEBERHASILAN PRAKTEK KONSELING GIZI INDIVIDU

Nama Mahasiswa: ____________________________


Tempat Praktek : ____________________________
Tipe Pasien/diet : ____________________________
Ahli Gizi Supervisor : ____________________________
Tanggal : ____________________________

KATEGORI
Tidak diamati/tidak relevan Tidak ada kesempatan untuk menunjukkan kemampuan atau tidak
(TD/TR) relevan (tidak dinilai)
Gagal (1) Tidak dapat menunjukkan ketrampilan dasar
Perlu praktek ulang (2) Menunjukkan peningkatan tetapi masih dibawah standar kompetensi
diharapkan
Memenuhi standar Menunjukkan kompetensi pada tingkat standar yang diharapkan
kompetensi/Lulus (3)
Diatas rerata/memuaskan Melebihi standar minimal yang diharapkan
(4)

KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MAHASISWA MELIPUTI :

SESI 1 : PERKENALAN 1 2 3 4 5 6 7
Memperkenalkan diri ke pasien
Mengklarifikasi tujuan wawancara/konseling
Membuka hubungan/situasi yang menyenangkan dgn pasien
Menciptakan lingkungan yang kondusif untuk konseling

SESI 2 : MENGUMPULKAN INFORMASI


Mengumpulkan data medis, antropometri, biokimia & sosial
Menggali data riwayat penyakit dan pengobatan yang relevan
Menggali data diagnosa penyakit dan rencana terapinya
Menggali riwayat penyakit keluarga yang relevan
Mengukur tinggi badan dan berat badan dengan tepat
Mencatat data riwayat berat badan
Mencatat data sosial yang relevan
Menggali pengalaman pendidikan gizi yang pernah didapatkan
Mengumpulkan data pola kebiasaan makan & asupan makanan
Menggunakan pendekatan yang tepat dan sistematis dlm
menggali data asupan makanan/pola kebiasaan makan
Menggali data asupan zat gizi danpola kebiasaan makan
Mengklarifikasi data yang diberikan pasien
Menunjukkan kepedulian pada faktor psikologis
Menggali faktor lain yang berkaitan dgn asupan makanan seperti
dana, cara masak dll
Menggali data perubahan pola makan pada saat libur atau karena
pengaruh pergaulan dan gaya hidup
Mempertimbangkan faktor budaya yang mempengaruhi pola
kebiasaan makan

SESI 3 : ANALISA DATA


Menghitung Indeks masa tubuh atau ratio lingkar
Pinggang Lingkar Pinggul
Menentukan titik TB dan BB di KMS
Mengklasifikasi titik resiko status gizi
Mengenal titik resiko data biokimia
SESI 3 : ANALISA DATA (LANJUTAN)
Mengestimasikan data asupan secara kuantitatif
Menganalisa data asupan makanan secara kuantitatif
Membandingkan asupan makanan dengan standar yang tepat
(misal : KGA, PUGS)
Mengidentifikasi asupan zat gizi yang beresiko tinggi
Mengidentifikasi tingkat pengetahuan px tentang makanan
Mengidentifikasi hambatan yang dirasakan px untuk melakukan
perubahan
Mengintegrasikan data penyakit,sosial dan data masalah gizi
Membuat prioritas masalah yang akan ditanggulangi
Menganalisa masalah gizi px secara tepat

SESI 4 : PENDIDIKAN, PENYULUHAN DAN KONSULTASI 1 2 3 4 5 6 7


Mempertimbangkan pengetahuan, kepercayaan dan sikap yang
ada pada px
Negosiasi perubahan perbaikan gizi yang realistik dengan
px/keluarganya
Negosiasi jangka waktu yang realistik untuk mencapai tujuan
perbaikan gizi dengan px/keluarganya
Memilih alat peraga, leaflet untuk konseling dengan tepat
Menggunakan teknik modifikasi perubahan perilaku yang sesuai
bagi px dengan tepat
Menginformasikan makanan dan zat gizi dengan tepat
Menjawab pertanyaan px dengan tepat dan benar
Memberikan nasehat diit secara spesifik dan tepat sesuai keadaan
individu px
Memberikan solusi untuk mengatasi hambatan yang dirasakan px
untuk melakukan perubahan perbaikan
Memberikan penjelasan secara tepat, misalnya tentang hubungan
penyakit dan gizi
SESI 5 : PENUTUP
Mengecek kembali sejauh mana informasi atau nasehat yang
diberikan diketahui oleh px
Mengulas kembali perubahan spesifik yang akan dicapai
Menentukan bersama dengan px jadwal untuk konseling yang
akan datang untuk tindak lanjut terapi yang dilaksanakan
Menutup wawancara/konseling dengan tepat
SESI 6 : KETRAMPILAN KOMUNIKASI
Memperlihatkan komunikasi yang terstruktur secara sistematis
dan logis
Mempertahankan arah dan tujuan komunikasi
Menggunakan pertanyaan terbuka dan tertutup dengan tepat
Responsif isyaratverbal dan non verbal secara tepat
Menggunakan bahasa yang tepat dan mudah dimengerti px
Menunjukkan sikap yang tidak menghakimi

KOMENTAR SUPERVISOR :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

NILAI KESELURUHAN :
GAGAL PERLU PRAKTEK MEMENUHI MENCAPAI DIATAS
ULANG STANDAR STANDAR
KOMPETENSI KOMPENTENSI/
MEMUASKAN
(4)
(1) (2) (3)

KOMENTAR SUPERVISOR :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Keterangan :
Penilaian berdasarkan rerata skor yang didapatkan : skor maksimal x 100
Misal : rerata skor 2,5 - Nilai : 2,5 : 3 x 100 = 83