MEDICINA I

NOMBRE:
TRAUCO FERNNDEZ JECKILL E.
DOCENTE:
Dr. CARPIO CSAR
TAREA:
HISTORIA CLINICA

2017-I
 HISTORIA CLNICA
I. ECTOSCOPA

Estado de Gravedad : Grave- recuperndose

Edad Aparente : 53

Signos destacados :
Palidez, hemorragia en vistas y mucosas.

II. ANAMNESIS

1. FILIACIN:
a. Nombres y Apellidos: Naquiche Flores Segundo Carlos
b. Edad: 53
c. Fecha de Nacimiento: 18/04/64
d. Sexo: Masculino
e. Raza: mestiza
f. Religin: catlica
g. Estado Civil: Casado
h. Grado de Instruccin: Universitario- Administracin
i. Ocupacin: Militar retirado(actualmente servicio de salud Cirsa)
j. Lugar de Nacimiento: Piura
k. Procedencia: calle Grau 759 - Campodnico
l. Fecha de Realizacin de la HC: 17/04/2017
m. Fecha de Ingreso al H.: 17/04/2017
n. Direccin: Jos leonardo Ortiz
o. Persona Responsable: Carmen Valencia Ramirez(esposa)
p. Tipo de Anamnesis: directa

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta: fiebre, artromialgia, diarreas

2
 b. Tiempo de Enfermedad: aproximadamente 2 semanas
c. Forma de Inicio: insidioso
d. Curso de la Enfermedad: progresivo

e. Signos y Sntomas Principales:

Fiebre, diarreas y artromialgias, escalofros

f. Relato Cronolgico:
Paciente varon de 53 aos
2 semanas a.i: Paciente refiere intolerancia a los alimentos, diarrea,
presentaba artromialgia, fiebre, dolor de cabeza.

Dolor de tipo muscular insidioso y elevado

g. Funciones Biolgicas
Apetito: disminuido
Sed: disminuida
Sueo: disminuido
Diuresis: normal
Deposiciones: actualmente controlado, antes tena diarreas
Variacin Ponderal: perdi 1 kilo en el ltimas semanas

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES
Residencias Anteriores: Piura, vive entre Chiclayo y Piura
Aspecto socioeconmico:
Ocupaciones: Jefe en una servix de Salud
Vivienda: material noble, 2 pisos
Servicios: agua, luz, desage
Crianza de Animales: niega
Vestimenta: adecuada para la estacin
Alimentacin: variada, aunque prefiere las frutas
Hbitos nocivos: niega

FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico: parto normal

3
 Desarrollo Psquico: buen desarrollo psquico en sus etapas de la vida

OBSTTRICOS
Nueve embarazos, histerectoma hace diez aos
PATOLGICOS:
Inmunizaciones: Todas
Enfermedades Eruptivas: Psoriasis
Enfermedad de Transmisin Sexual: niega
Alergia a Medicamentos: niega
Antecedentes de Enfermedades:
Niega diabetes mellitus, hipertensin arterial
Traumatismos: niega
Intervenciones quirrgicas: ninguna
Hospitalizaciones Previas: ninguna
Medicacin Actual: ninguna
Transfusiones: Plasma y plaquetas por la enfermedad actual

3.2. FAMILIARES
Hijos: sanos

4
 EXAMEN FSICO
1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
Temperatura: 37 C
Presin Arterial: 110/70 mmHg
Frecuencia de Pulso: 72 puls/min
Frecuencia Respiratoria: 22 resp/min

b. APRECIACIN GENERAL
Estado General: aparentemente regular
Tipo Constitucional: leptosomico
Estado de Nutricin: nutrido
Estado de Hidratacin: aparente regular estado de hidratacion
Fascie: fascia plida y dolorosa
Estado de Conciencia: lucido
Actitud: sedestacin

PIEL Y FANERAS
Piel : Normocromica, normotermica, sin alteraciones
Uas : Palidas
Folculo piloso : Buena implantacin

PARES CRANEALES

I Campimetra normal, Agudeza

visual
II Desprecia olores, normal
III Movimiento oculomotor normal no
presenta nistagmus
IV No desviacin ocular
V Rama oftlmica normal(reflejo
lacrimal presente)
Rama Max. superior normal
Rama Max. Inferior normal
Responde a los estmulos(reflejo
mentoniano presente)

5
 VI Movimientos Oculares Normales
VII Sonrrisa Normal Y Arruga La
Frente Ambas Hemicaras
Silba
Arruga la nariz
VIII Orientacin Espacial No Nistagmus
Agudeza auditiva normal
Prueba de Rinne normal
Prueba de Weber normal
Romberg normal
IX La lengua no desprecia sabores
Reflejo nauseoso
X Simetria del velo del paladar
No hay paralisis de las cuerdas
vocales
Reflejo nauseoso presente
XI Simetra prensete
Tono muscular normal
Fuerza muscular presente
XII Mueve la lengua de manera normal

I. PRESEUNCIN DIAGNSTICA

A. DIAGNSTICO SINDRMICO/PROBLEMAS DE SALUD

-Dengue hemorrgico

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

-Chikunguya

-Zyka

-Talasemias