Anda di halaman 1dari 14

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan pola Airway Management


nafas berhubungan Respiratory status :
dengan kelemahan Ventilation Buka jalan nafas,
otot pernapasan Respiratory status : Airway guanakan teknik chin lift
patency atau jaw thrust bila perlu
Vital sign Status
Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi

Mendemonstrasikan batuk Identifikasi pasien


efektif dan suara nafas perlunya pemasangan alat
yang bersih, tidak ada jalan nafas buatan
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan Pasang mayo bila perlu
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada Lakukan fisioterapi dada
pursed lips) jika perlu

Menunjukkan jalan nafas Keluarkan sekret dengan


yang paten (klien tidak batuk atau suction
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan Auskultasi suara nafas,
dalam rentang normal, catat adanya suara
tidak ada suara nafas tambahan
abnormal
Lakukan suction pada
Tanda Tanda vital dalam mayo
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan) Berikan bronkodilator
bila perlu

Berikan pelembab udara


Kassa basah NaCl
Lembab

Atur intake untuk cairan


mengoptimalkan
keseimbangan.

Monitor respirasi dan


status O2

Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas


yang paten

Atur peralatan oksigenasi

Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien

Onservasi adanya tanda


tanda hipoventilasi

Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

2. Ketidakefektifan jalan Respiratory status : Airway suction


nafas berhubungan Ventilation Pastikan kebutuhan
dengan peningkatan Respiratory status : Airway oral / tracheal
produk mucus dan patency suctioning
penurunan batuk Aspiration Control Auskultasi suara
efektif nafas sebelum dan
Kriteria Hasil : sesudah suctioning.
Mendemonstrasikan batuk efektif Informasikan pada
dan suara nafas yang bersih, tidak klien dan keluarga
ada sianosis dan dyspneu (mampu tentang suctioning
mengeluarkan sputum, mampu Minta klien nafas
bernafas dengan mudah, tidak ada dalam sebelum
pursed lips) suction dilakukan.
Menunjukkan jalan nafas yang Berikan O2 dengan
paten (klien tidak merasa tercekik, menggunakan nasal
irama nafas, frekuensi pernafasan untuk memfasilitasi
dalam rentang normal, tidak ada suksion nasotrakeal
suara nafas abnormal) Gunakan alat yang
Mampu mengidentifikasikan dan
steril sitiap
mencegah factor yang dapat
melakukan tindakan
menghambat jalan nafas
Anjurkan pasien
untuk istirahat dan
napas dalam setelah
kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
Monitor status
oksigen pasien
Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion
Hentikan suksion dan
berikan oksigen
apabila pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan saturasi
O2, dll.

Airway Management
Buka jalan nafas,
guanakan teknik
chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila
perlu lakukan
fisioterapi
3. resiko tinggi aspirasi Aspiration precaution
berhubungan dengan Respiratory Status : Monitor tingkat
kontrol tersedak dan Ventilation kesadaran, reflek batuk
batuk efektif dan kemampuan menelan
Aspiration control Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Swallowing Status Lakukan suction jika
diperlukan
Kriteria Hasil : Cek nasogastrik sebelum
makan
Klien dapat bernafas Hindari makan kalau
dengan mudah, tidak residu masih banyak
irama, frekuensi Potong makanan kecil
pernafasan normal kecil
Haluskan obat
sebelumpemberian
Pasien mampu menelan, Naikkan kepala 30-45
mengunyah tanpa terjadi derajat setelah makan
aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene

Jalan nafas paten, mudah


bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

4. Gangguan pemenuhan Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management


nutrisi berhubungan Intake
dengan Kaji adanya alergi
ketidakmampuan Kriteria Hasil : makanan
menelan
Adanya peningkatan berat Kolaborasi dengan ahli
badan sesuai dengan tujuan gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
Berat badan ideal sesuai yang dibutuhkan pasien.
dengan tinggi badan
Anjurkan pasien untuk
Mampu mengidentifikasi meningkatkan intake Fe
kebutuhan nutrisi
Anjurkan pasien untuk
Tidak ada tanda tanda meningkatkan protein dan
malnutrisi vitamin C

Tidak terjadi penurunan Berikan substansi gula


berat badan yang berarti
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi

Berikan makanan yang


terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)

Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi


dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang


kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien


untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas


normal

Monitor adanya
penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah


aktivitas yang biasa
dilakukan

Monitor interaksi anak


atau orangtua selama
makan

Monitor lingkungan
selama makan

Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak selama
jam makan

Monitor kulit kering dan


perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin,


total protein, Hb, dan
kadar Ht

Monitor makanan
kesukaan

Monitor pertumbuhan dan


perkembangan

Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva

Monitor kalori dan intake


nuntrisi

Catat adanya edema,


hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.

Catat jika lidah berwarna


magenta, scarlet

5. kerusakan mobilitas Exercise therapy : ambulation


fisik berhubungan Joint Movement : Active
dengan kelemahan Monitoring vital sign
otot-otot volunter Mobility Level sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien
Self care : ADLs saat latihan

Transfer performance Konsultasikan dengan


terapi fisik tentang
Kriteria Hasil : rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
Klien meningkat dalam
aktivitas fisik Bantu klien untuk
menggunakan tongkat
Mengerti tujuan dari saat berjalan dan cegah
peningkatan mobilitas terhadap cedera

Memverbalisasikan Ajarkan pasien atau


perasaan dalam tenaga kesehatan lain
meningkatkan kekuatan tentang teknik ambulasi
dan kemampuan berpindah
Kaji kemampuan pasien
Memperagakan dalam mobilisasi
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker) Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan

Dampingi dan Bantu


pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.

Berikan alat Bantu jika


klien memerlukan.

Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

6. Gangguan aktivitas Energy Management


hidup sehari-hari yang Energy conservation
berhubungan dengan Self Care : ADLs Observasi adanya
kelemahan fisik pembatasan klien dalam
umum, keletihan melakukan aktivitas
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik Dorong anal untuk
tanpa disertai peningkatan tekanan mengungkapkan perasaan
darah, nadi dan RR terhadap keterbatasan
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan


sumber energi
tangadekuat

Monitor pasien akan


adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebihan

Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas

Monitor pola tidur dan


lamanya tidur/istirahat
pasien

Activity Therapy

Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik
dalammerencanakan
progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk


mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih


aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social

Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek

Bantu untu
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai

Bantu klien untuk


membuat jadwal latihan
diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas

Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas

Bantu pasien untuk


mengembangkan motivasi
diri dan penguatan

Monitor respon fisik,


emoi, social dan spiritual

7. Gangguan komunikasi Menunjukka komunikasi yang Kaji dan dokumentasikan:


verbal yang dibuktikan oleh indikator gangguan
berhubungan dengan Bahasa utama
sebagai berikut:
disfonia, gangguan
pengucapan kata, Kemampuan untuk
gangguan 1. Ganggan ekstrem
berbicara, mendengar,
neuromuscular, menulis, membaca, dan
kehilangan kontrol 2. Berat
memahami
tonus otot fasial atau
oral 3. Sedang
Kemampuan untuk
melakukan komunikasi
4. Ringan
dengan staf dan keluarga
5. Tidak mengalami
Berespons terhadap
gangguan
Indikator
Menggunakan bahasa tertulis, lisan, atau non sentuhan,
verbal jarak spasial,
Menggunakan bahasa isyarat budaya, peran pria dan
Menggunakan gambar dan foto wanita yang dapat
Pengenalan terhadap pesan yang diterima memengaruhi komunikasi
Bertukar pesan secara akurat dengan orang lain
Penyuluhan untuk
pasien/keluarga
Contoh lain
Pasien akan: Jelaskan kepada pasien
mengapa ia tidak dapat
merbicara atau
mengkomunikasikan
memahami, jika perlu
kebutuhan kepada staf dan
keluarga dengan frustasi
Jelaskan kepada pasien
minimal
yang mengalami
penurunan pendengaran
Mengkomunikasikan
bahwa suara akan
kepuasan dengan cara
terdengar berbeda bila
komunikasi alternatif
menggunakan alat bantu
dengar

Aktivitas kolaboratif

Konsultasikan dengan
dokter tentang kebutuhan
terapi wicara

Bantu pasien/keluarga
untuk mencari sumber
bantuan untuk
memperoleh alat bantu
dengar

Aktivitas lain

Bantu pasien menemukan


telepon khusus untuk
mereka yang mengalami
gangguan pendengaran

Anjurkan kehadiran pada


pertemuan kelompok
untuk melakukan kontak
interpersonal, sebutkan
kelompok

Anjurkan kunjungan
keluarga secara teratur
untuk memberi stimulasi
komunikasi

Dorong pasien untuk


berkomunikasi secara
perlahan dan untuk
mengulangi permintaan

Berikan penguatan positif


dengan sering atas upaya
pasien untuk
berkomunikasI

Ajurkan ekspresi diri


dengan cara lain dalam
menyampaikan informasi
kepada staf dan keluarga

Bina kontak satu per satu


dengan pasien

Gunakan kartu baca,


kertas, pensil, bahasa
tubuh, gambar, daftar
kosa kata bahasa asing,
komputer dan lain-lain
untuk memfasilitasi
komunikasi dua arah yang
optimal

Bicara perlahan, jelas,


dan tenang, menghadap
ke arah pasien

Ketika berbicara kepada


pasien dengan penurunan
pendengaran, yakinkan
bahwa mulut anda dpat
dilihat; jangan merokok,
bicara dengan mulut
penuh, atau mengulum
permen karet

Dapatkan perhatian
pasien yang mengalami
penurunan pendengaran
melalui sentuhan

Berikan petunjuk dengan


jelas dan sederhana;
hindari banyak pilihan
yang dapat menambah
kebingungan pasien.
Sebagai contoh, sentuh
lengan pasien dan berkata
mari berjalan bersama
saya

Libatkan pasien dan


keluarga dalam
mengembangkan rencana
komunikasi

Berikan perawatan
dengan sikap yang rileks,
tidak terburu-buru, dan
tidak menghakimi

Berikan kontinuitas
dalam melaksanakan
tugas keperawatan untuk
memelihara kepercayaan
dan mengurangi frustasI

Berikan jaminan kembali


kepada pasien bahwa
frustasi atau marah
merupakan sikap yang
dapat diterima dan wajar
Gunakan penerjemah
keluarga dan orang dekat
atau dari rumah sakit,
sesuai dengan kebutuhan.
Sebutkan nama, nomo r
telepon, dan hubungan
dalam rencana asuhan

8. gangguan citra diri Peningkatan citra tubuh


yang berhubungan Gangguan citra tubuh
dengan adanya ptosis, berkurang yang dibuktikan Tentukan harapan pasien
ketidakmampuan oleh selalu menunjukkan tentang citra tubuh
komunikasi verbal adaptasi dengan berdasarkan tahap
ketunadayaan fisik, perkembangan
penyesuaian psikososial:
perubahan hidup, citra Tentukan apakah persepsi
tubuh positif, tidak ketidaksukaan terhadap
mengalami keterlambatan karakteristik fisik tertentu
dalam perkembangan anak, membuat disfungsi
dan harga diri positif paralisis social bagi
remaja dan pada
Menunjukkan citra tubuh, kelompok resiko tinggi
yang dibuktikan oleh lainnya
indicator sebagai berikut:
Tentukan apakah
1. Tidak pernah perubahan fisik saat ini
telah dikaitkan ke dalam
2. Jarang citra tubuh pasien

3. Kadang-kadang Identifikasi pengaruh


budaya, agama, ras, jenis
4. Sering kelamin, dan usia pasien
menyangkut citra tubuh
5. Selalu
Pantau frekuensi
pernyataan kritik diri

Indikator
Kesesuaian antara realitas tubuh, ideal tubuh,
dan perwujudan tubuh
Kepuasan terhadap penampilan dan fungsi
tubuh
Keinginan untuk menyentuh bagian tubuh
yang mengalami gangguan

Contoh lain
Pasien akan:

Mengidentifikasi kekuatan
personal

Mengenali dampak situasi


pada hubungan personal
dan gaya hidup

Mengenali perubahan
actual pada penampilan
tubuh

Menunjukkan penerimaan
penampilan

Menggambarkan
perubahan actual pada
fungsi tubuh

Bersikap realistic
mengenai hubungan antara
tubuh dan lingkungan

Mengungkapkan keinginan
untuk menggunakan
sumber yang disarankan
setelah dipulangkan dari
rumah sakit

Mengambil tanggung
jawab untuk perawatan diri