Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : MEMANAH R01


NEGERI : JOHOR
JANTINA :_LELAKI__________KUMPULAN UMUR: _12 TAHUN_____________

Nama Pemain : MUHAMMAD ISHAK BIN AMILUDIN ____________


Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : NO.4, JLN. KALOI 17, TAMAN TG. PUTERI RESORT___ ____________________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
TAMAN TG PUTERI RESORT, PASIR GUDANG ____ ___________________ 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BL62196 No. Telefon (Rumah): ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : 1601 ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : _____________ No. KP : ____


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : EN. YUSRI BIN ZAKARIAH No. Telefon Sekolah : 07-2175955

Alamat Sekolah : SEKOLAH TANJUNG PUTERI RESORT, JALAN LAMPAM, 81700 PASIR GUDANGM JOHOR DARUL TAKZIM

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

__________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :