Anda di halaman 1dari 7

1

BAB I

PENDAHULUAN

Trombosis vena dibentuk karena pembentukan bekuan darah di dalam vena.


Sebagian besar terjadi pada vena yang dalam di dalam tungkai yang dikenal dengan deep
vein thrombosis (DVT) yang sering merupakan awal terjadinya emboli ke paru
(pulmonary embolism atau PE). Sekitar 5% thrombosis juga bisa terjadi di tempat lain
seperti lengan atau trombosis yang superfisialis. Trombosis vena sering terjadi spontan
dan sering juga berhubungan dengan kondisi penyakit tertentu atau berhubungan dengan
pembedahan baik terjadi di rumah sakit atau di masyarakat.1,2

Gejala dari trombosis vena sering tidak spesifik, oleh karena itu diagnosisnya menjadi
sulit dan memerlukan test yang objektif untuk menegakkannya.
Komplikasi utama trombosis ini adalah postthrombotic syndrome dan kematian akibat PE
yang fatal.
Pengobatan dengan antikoagulan seharusnya tepat dan adekuat untuk
mengurangimortalitasnya. 1,2

Beberapa faktor risiko trombosis ini banyak diketahui, semuanya terkait dengan
imobilisasi atau hiperkoagulasi. Pencegahan terjadinya trombosis diperlukan pada kondisi
dimana terdapat beberapa faktor risiko trombosis yang pada pasien. Banyak protokol-
protokol yang ada yang bisa dipakai sebagai pedoman untuk pencegahan ini.

Trombosis vena memiliki kecenderungan untuk kambuh. Seringkali faktor risiko


trombosis yang pertama kali berbeda dengan trombosis yang ulangan dan sebagian besar
faktor tersebut tidak diketahui. Kecenderungan trombosis pada usia muda juga sering
terjadi terutama pada penderita dengan riwayat trombosis di keluarga atau trombofilia
herediter.
2

BAB II

DEFENISI

Trombosis vena dalam adalah suatu keadaan yang ditandai dengan ditemukannya
bekuan darah di dalam vena dalam.
Bekuan terbentuk di dalam suatu pembuluh darah disebut trombus. Trombus bisa terjadi
baik di vena superfisial (vena permukaan) maupun vena dalam, tetapi yang berbahaya
adalah yang terjadi di vena dalam.
Trombus vena sangat berbahaya karena seluruh atau sebagian dari trombus pecah,
mengikuti aliran darah tersangkut di dalam arteri yang sempit di paru-paru sehingga
menyumbat aliran darah. 1,2

ETIOLOGI

Penyebab thrombosis dibagi menjadi dua yaitu yang terkait dengan imobilisasi
dan yang berhubungan dengan hiperkoagulasi baik yang berhubungan dengan faktor
genetik atau didapat. Trombosis vena adalah penyakit dengan penyebab yang multiple
dengan beberapa faktor risiko sering terjadi bersama-sama pada suatu waktu. Seringkali
faktor risiko thrombosis bersifat herediter dan sudah berlangsung lama, kemudian
diperberat oleh adanya faktor risiko yang didapat.3
Beberapa faktor risiko thrombosis yang didapat sangat tinggi, dan menyebabkan
risiko trombosis vena lebih dari 50%. Kondisi-kondisi dengan faktor risiko yang tinggi
tersebut adalah operasi ortopedik, neurosurgical, intervensi di daerah abdomen, trauma
mayor dengan fraktur yang multiple, kateter vena sentral, kanker metastase khususnya
adenokarsinoma. Faktor risiko sedang adalah anthiphospholipid antibody syndrome,
puerperium, bedrest yang lama. Kanker non metastase, kehamilan, penggunaan
kontrasepsi oral, dalam terapi hormone tertentu, kegemukan dan perjalanan yang jauh
merupakan faktor risiko yang ringan.4,6

Peningkatan ringan risiko trombosis terjadi pada kondisi gangguan sistem koagulasi
dengan sumber yang tidak jelas seperti peningkatan faktor prokoagulasi seperti
fibrinogen,II, von Willebrands factor, VIII, IX, X dan XI, dan antifibrinolytic factor
(TAFI) dan kadar yang rendah dari anticoagulant factors (TFPI).5

PATOGENESIS

Pembentukan trombus biasanya dimulai dari valve pocket vena pada betis dan
meluas ke proximal. Proses seperti ini biasanya terjadi pada penderita setelah dilakukan
operasi. Sebagian besar thrombus mulai terbentuk selama operasi, beberapa hari atau
minggu atau bulan setelah operasi. Beberapa data yang menunjukkan awal terjadinya
trombus di valve pocket vena adalah peningkatan ekspresi endothelial protein C receptor
(EPCR) dan thrombomodulin (TM) dan penurunan ekspresi dari Von Willebrand factor
(vWF) pada endotel katup vena. Ini menunjukkan bahwa terjadi peningkatan
antikoagulan seperti (EPCR dan TM) dan terjadi penurunan prokoagulan (vWF) pada
katup vena.
3

DVT pada daerah ekstremitas bawah diklasifikasikan menjadi dua yaitu proximal DVT
apabila yang terkena vena poplite atau yang lebih proximal dan distal DVT apabila yang
terkena adalah vena di betis atau yang lebih distal. DVT proximal memiliki arti klinis
yang lebih penting karena berhubungan dengan beberapa penyakit yang serius seperti
kanker yang aktif, gagal jantung kongestif, kegagalan respirasi, umur diatas 75
tahun.Sedangkan DVT distal biasanya berhubungan dengan imobilisasi dan operasi.1,2,5

PE yang fatal biasanya berasal dari DVT proximal. Post thrombotic syndrome
yang ditandai dengan pembengkakan kaki, nyeri, pelebaran vena, indurasi dan ulkus pada
kulit baiasanya terjadi 1 tahun setelah DVT terjadi pada 17% - 50% kasus DVT proximal.
Suatu manifestasi yangjarang dari DVT adalah massive venous thrombosis yang akut
yang menyebabkan drainase vena ekstremitas tersumbat. Hal ini akan menyebabkan
phlegmasia alba dolens, phlegmasia cerulia dolens dan gangrene vena. Pada phlegmasia
alba dolens trombosis hanya terjadi pada vena-vena yang dalam tetapi tidak terjadi pada
vena kolateralnya. Sedangkan pada phlegmasia cerulia dolens thrombosis terjadi sampai
pada vena kolateralnya sehingga akan menyebabkan sekuesterasi cairan tubuh dan edema
yang berat.1,7

DIAGNOSIS

Sekitar 15 25% dari semua pasien yang dicurigai DVT atau PE terbukti adnya
trombosis di sistem vena atau paru. Oleh karena itu proses diagnostic kedua penyakit
tersebut mempunyai tujuan yaitu :
1). untuk eksklusi adanya trombosis secepatnya danseaman mungkin, kalau
memungkinkan tidak invasive, mudah dengan metode yang costeffective;

2) menentukan adanya trombosis pada yang lain dengan imaging yang akurat.
Tujuan dari yang pertama adalah menghindari test yang tidak perlu atau
menghindari
pemberian antikoagulan.1,2

Semua gejala dari DVT adalah bengkak, nyeri, kemerahan, dilatasi vena
superfisialis dan Homans sign adalah tidak spesifik dan tidak cukup kuat untuk
menyingkirkan atau mendiagnosis penyakit. Gold standard diagnosisnya adalah contrast
venography. Meskipun cara ini sangat akurat tetapi memerlukan fasilitas radiologi dan
ahlinya, bersifat invasif dan tidak nyaman bagi pasien. Vena yang tidak dapat ditekan
dengan ultrasonografi merupakan dasar diagnostik yang mengganti contrast venography.
Pemeriksaan ini mempunyai keterbatasan pada thrombosis vena femoralis di groin atau
trombosis vena poplitea di daerah fossa poplitea. Test ini memiliki sensitifitas dan
spesifisitas 95 100% pada DVT proximal. Metode ini kurang akurat pada DVT vena di
daerah betis.8

Untuk dapat menyingkirkan adanya DVT dengan cepat dan aman penggunaan test
clinical probability dan D-dimer sangat mambantu. Clinical probability dapat dinilai
dengan menggunakan tabel dibawah ini dengan kemungkinan hasil DVT likely atau DVT
unlikely dan PE likely atau PE unlikely. D-dimer merupakan produk dari degradasi cross-
linked fibrin, oleh karena itu D-dimer yang rendah dapat membantu untuk menyingkirkan
adanya trombosis.Pada kondisi normal hasil D-dimer akan tinggi pada pasien dengan
usia diatas 70 tahun, oleh karena itu test ini kurang bermanfaat pada populasi umur
4

tersebut. Sebanyak 30 50% pasien yang dirujuk dengan kecurigaan DVT ternyata
mimiliki clinical probability unlikely dan D-dimer normal sehingga pemeriksaan DVT
lebih lanjut dapat ditunda dan pemberian antikoagulan juga tidak diberikan.8,9

PENCEGAHAN
Mekanikal

Metode mekanik untuk mencegah DVT adalah pneumatic intermitent


compression(IPC), graduated compression stocking (GCS) atau venous foot pump. IPC
akan meningkat aliran vena dalam di betis mencegah stasis vena sehingga dapat
mencegah trombosis.10
Review Cochrane mendapatkan penurunan 50% VTE dengan menggunakan graduated
compression stocking. IPC selain dapat mengurangi risiko thrombosis juga dapat
meningkatkan aktivitas fibrinolitik endogen dengan mengurangi plasminogen activator
inhibitor-1. Penggunaan pencegahan DVT dengan metode kombinasi (mekanikal dan
farmakologikal) mengurangi risiko trombosis lebih baik dibandingkan dengan metode
mekanikal atau farmakologikal dan terutama pada kelompok dengan penderita dengan
risiko trombosis yang tinggi.11

Pencegahan dengan metode mekanik sangat penting pada pasien-pasien yang


berisiko tinggi untuk terjadinya perdarahan dengan penggunaan antikoagulan seperti pada
pasien-pasien yang sedang atau baru terjadi perdarahan sauran cerna, stroke perdarahan
atau pada pasien dengan gangguan hemostatik seperti pasien dengan trmbositopenia.
Kontraindikasi metode mekanik adalah iskemia pada ekstremitas disebabkan oleh
peripheral vascular disease. Pemakaian setiap hari dari elastic compression stocking dapat
menurunkan insiden postphlebitis syndrome sebanyak 50%.11,12

Farmakologi
Unfractionated heparin (UFH), low molecular-weight heparin (LMWH),
fondaparinux, obat penghambat trombin oral yang selektif, dan penghambat faktor Xa
merupakan obat yang efektif untuk mencegahan DVT. Beberapa studi melaporkan
insiden DVT dan PE termasuk PE yang fatal akan menurun dengan pemberian UFH dosis
kecil.10,12

LMWH mempunyai keuntungan tambahan bila dibandingkan dengan UFH .


LMWH dapat diberikan satu atau dua kali sehari tanpa perlu memonitor faal koagulasi.
Keuntungan lain seperti efek antikogulan yang dapat diprediksi, kadar LMWH dalam
plasma yang dosis dependen, waktu paruh yang panjang, kejadian perdarahan yang kecil,
dan insiden heparin induced thrombocytopenia (HIT) yang lebih kecil bila dibandingkan
dengan UFH.12
Risiko osteoporosis yang terkait dengan heparin lebih rendah pada LMWH bila
dibandingkan dengan UFH hal ini disebabkan oleh karena LMWH tidak meningkatkan
jumlah dan aktivitas osteoklas. Bila dibandingkan UFH, LMWH mempunyai efek yang
lebih besar dalam menghambat faktor Xa, dan mempunyai efek yang lebih sedikit
5

terhadap antitrombin III (AT III) yaitu dengan menghambat trombin. Kontraindikasi
pemberian LMWH sebagai tromboprofilaksis adalah perdarahan intra kranial, perdarahan
yang tidak dapat dikontrol, dan injuri corda spinalis parsial yang berhubungan dengan
hematoma pada spinal.10,12

TERAPI

Tujuan pengobatan DVT adalah mencegah terjadinya trombus, PE akut, trombosis


yang berulang, dan munculnya komplikasi lanjut seperti hipertensi pulmonal dan post
thrombotic syndrome (PTS). Terapi awal diharapkan dapat mencapai dosis terapi dengan
UFH, LMWH, atau fondaparinux.14

Studi menunjukan efikasi terapi pada heparin tergantung pada target dosis terapi yang
harus dicapai dalam waktu 24 jam, seperti target aPTT 1,5 2,5 kali kontrol. Nilai ini
identik dengan kadar heparin dalam darah 0,3 0,7 U/mL.15

LMWH mempunyai kelebihan dibandingkan dengan UFH dalam pengobatan DVT


akut. UFH lebih direkomendasikan pada gangguan ginjal tidak seperti LMWH yang lebih
banyak dieksresi melalui ginjal. Heparin yang diberikan bersamaan dengan warfarin,
selanjutnya dapat dihentikan setelah pemberian 4-5 hari dengan target International
Normalized Ratio (INR) 2 3. Pemberian heparin dan warfarin secara bersamaan pada
waktu awal sangat penting, karena faktor II, IX, dan X baru akan terpengaruh oleh
warfarin setelah lebih dari 5 hari. Pemanjangan INR biasanya disebabkan oleh penurunan
faktor VII dengan waktu paruh 5 sampai 7 jam.1,2

Warfarin masih tetap merupakan obat pilihan terapi jangka panjang dalam mencegah
pembentukkan clot. LMWH direkomendasikan pada pasien kanker dan kehamilan
karena warfarin dikontraindikasikan pada kehamilan. Terapi antikoagulan jangka panjang
dengan LMWH lebih efektif daripada warfarin dalam mencegah trombosis vena yang
berulang pada pasien kanker tanpa adanya peningkatan kejadian perdarahan yang
bermakna.
Durasi pemberian antikoagulan tergantung pada episode kejadian DVT, faktor risiko
VTE, dan adanya tromboflebitis. Pada pasien yang mengalami DVT pertama kali dan
berhubungan dengan faktor risiko yang tidak tetap seperti operasi atau trauma,
mempunyai risiko kekambuhan yang rendah durasi pemberian terapi antikoagulan selama
3 bulan .10,13,14

Terapi trombolitik

Terapi ini jarang diindikasikan. Risiko terjadinya perdarahan mayor seperti


perdarahan intra kranial harus dipertimbangkan dengan keuntungan yang didapat dari
penghancuran trombus yang cepat. Trombolitik diindikasikan pada masif DVT yang
ditandai oleh phlegmasia cerulean dolens dan menyelamatkan tungkai yang terkena. Obat
trombolitik yang tersedia seperti tissue plasminogen activator (tPA), streptokinasi, dan
urokinase.

Trombolitik endovaskular merupakan metode yang dilakukan selama ini. Catheter-


directed thrombolysis (CDT) dapat digunakan dalam pengobatan DVT sebagai terapi
tambahan terapi medikal. CDT sekarang terbukti dapat mengurangi clot yang terjadi,
6

DVT berulang, dan mencegah terjadinya PTS bila dibandingkan dengan pemberian
antikoagulan sistemik lain. CDT farmakomekanikal sekarang sering dilakukan pada
beberapa tempatsebagai terapi DVT ileofemoral akut.

Indikasi trombolitik meliputi pasien usia muda dengan trombosis proksimal akut,
mempunyai harapan hidup yang tinggi,dan mempunyai penyakit komorbid yang sedikit.
Pada trombosis tungkai yang mengancam juga dapat diggunakan CDT meskipun
dikatakan
mempunyai angka kematian yang tinggi. Beberapa randomized controlled trials (RCT)
mengevaluasi keluaran jangka panjang dari CDT dibandingkan dengan antikoagulan
tunggal.10

PROGNOSIS

Rekurensi trombosis pada kaki yang lainnya yang sebelumnya tidak terjadi DVT,
menunjukkan bahwa faktor risikonya adalah perubahan sistemik bukan disebabkan oleh
sisa kerusakan pembuluh darah lokal. Namun hanya beberapa faktor risikonya yang
diketahui seperti faktor V Leiden, prothrombin 20210A, peningkatan faktor koagulasi
VIII, IX dan XI,defisiensi protein C dan protein S. Beberapa faktor risiko yang didapat
seperti pembedahan,imobilisasi dan kanker meningkatkan risiko trrombosis rekuren
seperti pada thrombosis pada kasus pertama kali.1,2

RINGKASAN

DVT secara potensial merupakan kondisi klinis yang berbahaya. Alur diagnosis
meliputi pre tes probabilitas, pemeriksaan D-dimer, dan pemeriksaan ultrasonografi vena
sebagai pemeriksaan yang dapat diandalkan dalam diagnosis DVT. Pencegahan DVT
meliputi pencegahan mekanik dan farmakologi yang merupakan modalitas pencegahan
pada pasien rawat jalan dan rawat inap yang mempunyai risiko terjadinya VTE. Tujuan
dari pengobatan DVT adalah untuk mencegah perluasan dari trombus, PE akut,
berulangnya trombosis, dan terjadinya komplikasi lanjut seperti hipertensi pulmonal.8,9

DAFTAR PUSTAKA
7

1. Frits R Rosendaal, Harry R Buller. Venous thrombosis. In: Dan L Longo,


editor.
Horrisons hematology and oncology. New York: Mc-Grow Hill Company;
2010.p.246-53.

2. Colman RW. Hemostasis and thrombosis: basis principles and clinical


practice. 5ed. Philadelphian: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
3. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al. Trends in the incidence of deep vein
thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population based study. Arch
Intern Med 1998;158(6):585-93.
4. PC Malone, PS Agutter. The etiology of deep vein thrombosis. Q J Med
2006;99:58193.

5. Bartine RM. The role of procoagulants and anticoagulants in the development


of venous thromboembolism. Thromb Res 2009;123 (suppl
4):S41.thPendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) XXI 2013
6. Brooks EG, Trotman W, Wadsworth MP, et al. Valves of the deep venous
system: an overlooked risk factor. Blood 2009;114(6):1276-9.
7. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation
2003;107(23 Suppl 1):122-30.
8. Wells PS, Anderson Dr, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest
probability of deep vein thrombosis in clinical management. Lancet
1997;350(9094):1795-8.
9. Oudega R, Hoes AW, Moons KG. The Wells rule does not adequately rule out
deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern Med
2005;143(2):100-7.
10. Hirsh J, Lee AY. How we diagnose and threat deep vein thrombosis. Blood
2002;99:3102-10.
11. Kakkos SK, Caprini JA, Geroulakos G Nicolaides AN, Stansby GP, Reddy
DJ.Combined intermittent pncumatic leg compression and pharmacological
prophylaxis for prevention of venous thromboembolism in high-risk patients.
Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD005258.
12. Francis CW. Prophylaxis for thromboembolism in hospitalized medical
patients. N Engl J Med 2007;356:1438-44.
13. Chen T, Lam S. Rivaroxaban: an oral direct factor Xa inhibitor for the
prevention of thromboembolism. Cardiol Rev 2009;17(4):192-7. Th
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) XXI 2013
14. Greets WH, Bergqvist D, Pineo GF, at al. Prevetion of venous
thromboembilism:American College of Chast Physicians evidence based
clinical practice guidelines 8 ad. Chest 2008;133(6suppl):381S-453S.
15. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin the Seventh
ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest
2004;126(3 Suppl):188S-203S.