Anda di halaman 1dari 4

Formulir

KELENGKAPAN ALAT GIGI

Periode :
Tahun :
Puskesmas : .

SET SET
DENTAL UNIT SET DIAGNOSTIK SET ART SET SKELING STERILISASI
PENAMBALAN PENCABUTAN
No. Nama Puskesmas
Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1
2

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan
*) = Data 1 tahun sekali ( diisi akhir tahun )
KETERANGAN KEBUTUHAN

Nama Alat Jumlah Minimal

17 18