Anda di halaman 1dari 14

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Rumah Pemulihan Soteria

Tanggal dirawat : 06-09-2005

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 70 th
No. RM : 292

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Ny. S
Alamat : Gang Kondang II no 133 Bumi Resik
pangkuyugan, Tasikmalaya
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : istri
Tanggal pengkajian : 17-01-2017
C. ALASAN MASUK
Menurut klien, klien cekcok dan adu fisik dengan adik kandung
masalah keuangan, dimana sudah ada perjanjian kalau usaha yang dikelola
klien boleh diambil oleh adik asal keuntungan dibagi 2, namun sampai 4
bulan adik tidak memberi hasil keuntungan yang sudah disepakati,
akhirnya klien meminta bagiannya kepada adik, ternyata adik malah
membayar preman untuk memukulin klien, klien juga sempat divisum
dirumah sakit dan bayar pengacara, tapi dari kakak perempuan klien
menganjurkan tidak usah pakai pengacara dan mengatakan kalau klien
hanya stress dan disuruh untuk istirahat saja. Dan menurut klien selang
satu hari ada polisi datang kerumah klien untuk membawa klien kerumah
pemulihan soteria atas perintah dari kakak perempuannya dengan alasan
takut klien balas dendam.
Masalah Keperawatan : resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
D. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Sebelumnya klien pernah mengalami gangguan jiwa pada tahun 2002 dan
berobat ke psikiater serta pernah tinggal di rumah pemulihan soteria
selama 4 bulan, klien menderita gangguan jiwa paranoid, halusinasi,
stress, emosi yang tidak stabil.
2. Pengobatan sebelumnya : selama minum obat 4 bulan di tahun 2002 klien
dinyatakan sembuh.
- Aniaya fisik : klien mengatakan pernah mengalami aniaya fisik
yang dilakukan oleh orang bayaran atas suruhan adik kandung.
- Aniyaya seksual : klien mengatakan tidak ada.
- Penolakan : klien mengatakan tidak ada.
- Kekerasan dalam keluarga : klien mengatakan tidak ada.
- Tindakan kriminal : klien mengatakan tidak ada.

Masalah Keperawatan : respon pasca trauma

3. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?


Tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa.
- Hubungan keluarga : saat klien masih sehat klien sebagai kepala
rumah tangga
- Gejala : karena emosi yang tidak stabil, klien dibawa
oleh pihak keluarga kerumah pemulihan soteria
- Riwayat pengobatan : klien pergi ke psikiater

Masalah Keperawatan : perilaku kekerasan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien mengatakan


banyak masalah dengan orang tua dimana saat itu klien tidak boleh kuliah
dan harus bekerja pada usaha keluarga serta tidak direstuinya
hubungannya dengan wanita pilihannya.
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan koping keluarga
E. PEMERIKSAAN FISIK
a) Tanda Vital : TD : 150/80 mmHg N : 100 x/min S: 360c P : 20
x/min
b) Ukur : BB : 52,5 kg TB : 150 Cm.
c) Keluhan Fisik : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.


F. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Ket :

= laki laki = klien

= perempuan = meninggal

- klien merupakan anak no 5 dari 8 bersaudara, klien sudah menikah dan


memiliki anak 4 orang dan cucu 5 orang.
- Pola asuh : dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang sakit
seperti klien, klien tinggal serumah dengan istri dan anak-anaknya.
- Komunikasi : hubungan dengan anggota keluarga saat ini baik.
- Pengambilan keputusan: klien sendiri sebagai kepala keluarga.

2. Konsep Diri
a) Gambaran diri: klien merasa puas dengan anggota tubuhnya yang normal.
b) Identitas diri : klien mengatakan kalau dirinya seorang suami , ayah dan
kakek
c) Peran diri : klien jarang mengikuti kegiatan dimasyarakat.
d) Ideal diri : klien menerima statusnya dan ingin berkumpul dengan
keluarganya lagi
e) Harga diri : klien mengatakan hubungan yang paling dekat dengan
klien saat ini adalah anak pertama laki-laki dan adik perempuannya.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang dekat dengan
dirinya saat ini adalah anak pertama laki-laki dan adik perempuan.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat : jarang
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien
mengatakan tidak ada hambatan dalam berinteraksi dengan orang
lain. Dirumah pemulihan soteria klien sering membantu kegiatan
seperti mengikuti kebaktian, menyapu, mengepel serta mencuci
pakaian sesama penghuni yang tidak bisa mencuci sendiri.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

4. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : klien beragama protestan dan yakin dengan
agama yang dianutnya
2. Kegiatan Ibadah : klien mengatakan saat dirumah rajin
beribadah, setelah masuk rumah pemulihan soteria klien bertambah
rajin dalam mengikuti ibadah.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. STATUS MENTAL
1. Penampilan
klien menggunakan pakaian rapi dan bersih dengan kemeja dan
celana panjang dimana baju kemejanya dimasukan dan
menggunakan sabuk.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
2. Pembicaraan
klien menjawab pertanyaan perawat dengan baik, klien kooperatif,
kontak mata ada, klien mampu memulai pembicaraan , klien
memakai bahasa Indonesia, suara jelas, intonasi cukup.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3. Aktivitas motorik
klien tenang, mampu melakukan aktivitas ringan dan berat secara
mandiri.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
4. Alam Perasaan
klien mengatakan merasa sedih karena rindu keluarga, klien juga
mengatakan merasa sedih karena sering bertengkar dengan istrinya.
Masalah Keperawatan : koping keluarga inefektif.
5. Afek
afek klien adekuat , klien merespon stimulus yang diberikan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
6. Interaksi selama wawancara
klien kooperatif saat diajak berdiskusi, ada kontak mata, mau
tersenyum dan menjawab pertanyaan perawat.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
7. Persepsi
saat pengkajian klien mengatakan tidak pernah mendengar suara-
suara ataupun melihat bayangan .
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
8. Proses pikir
arus pikir klien koheren dibuktikan dengan pada waktu interaksi
klien mampu menjawab sesuai dengan pertanyaan. Bentuk pikir
klien realistis dibuktikan dengan pikiran klien sesuai dengan
kenyataan yang dialami.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
9. Isi pikir
( )Obsesi ( )Fobia ( )Hipokondria
( )Depersonalisasi ( )Ide yang terkait ( )Pikiran magis
Waham
( )Agama ( )Somatik ( )Kebesaran ( )Curiga
( )Nihilistik ( )Sisip pikir ( )Siar pikir ( )kontrol pikir

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.


10. Tingkat kesadaran
( )Bingung Sedasi ( )Stupor
( )Disorientasi
( )Waktu ( )Tempat ( )Orang

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

11. Memori
Klien tidak memiliki gangguan daya ingat jangka panjang jangka
pendek maupundaya ingat saat ini. Klien mampu menyebutkan
tahun kelahirannya, klien mampu menyebutkan tanggal masuk
rumah sakit dan masih ingat siapa yang membawanya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( ) Mudah beralih ( )Tidak mampu konsentrasi ( )Tidak mampu
berhitung sederhana.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
13. Kemampuan penilaian
( )Gangguan ringan ( )Gangguan bermakna
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
14. Daya tilik diri
Saat pengkajian klien mengatakan kalau dirinya berada di rumah
pemulihan soteria dan klien mengatakan dirinya memerlukan
perawatan karena kejadian yang telah lalu.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah

G. KEBUTUHAN PERSONAL
1. Makan
Dirumah pemulihan klien makan teratur, klien makan sendiri tanpa
bantuan orang lain dan klien mencuci peralatan makannya sendiri
setelah makan.
2. BAB/BAK
Klien tidak memiliki masalah dalam BAB/BAK, klien BAB/BAK
secara mandiri.
3. Mandi
Klien mandi sendiri .
4. Berpakaian/berhias
Klien mandiri dalam memakai pakaian.
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 12.30 WIB s/d 14.00 WIB
Tidur malam lama : 19.00 WIB s/d 05.30 WIB
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
Sebelum tidur : sikat gigi dan berdoa
Sesudah tidur : merapikan tempat tidur, doa pagi, senam lalu mandi
Masalah Keperawtan : tidak ada masalah keperawatan.
6. Penggunaan obat
Klien mengatakan bisa minum obat sendiri, klien minum obat dengan
air putih saja dan obat disiapkan oleh petugas.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah perawatan.
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan ( )Ya ( ) Tidak
Perawatan pendukung ( )Ya ( ) Tidak
Masalah Keperawtan : tidak ada masalah keperawatan.
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makan ( )Ya ( )Tidak
Menjaga kerapihan rumah ( )Ya ( )Tidak
Mencuci pakaian ( )Ya ( )Tidak
Pengaturan keuangan ( )Ya ( )Tidak
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja ( )Ya ( )Tidak
Transportasi ( )Ya( )Tidak
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

H. MEKANISME KOPING
( )Adaptif ( )Maladaptif
( )Berbicara dengan orang lain ( )Minum alkohol
( )Mampu menyelesaiakn masalah ( )Reaksi lambat/berlebih
( )Teknik relaksasi ( )Bekerja berlebihan
( )Aktifitas konstruktif ( )Menghindar
( )Olah raga ( )Mencederai diri
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok : menurut klien tidak ada
masalah
Masalah berhubungan dengan lingkungan : menurut klien tidak ada
masalah.
Masalah dengan pendidikan : klien hanya tamat SMA, dulu sempat
kuliah hanya satu semester, putus kuliah karena permintaan dari
ayah.
Masalah dengan pekerjaan : menurut klien usahanya kini tidak
jalan.
Masalah dengan perumahan : klien mengatakan tidak ada masalah
mengenai lingkungan disekitar tempat tinggalnya, klien berteman
baik dengan tetangganya.
Masalah ekonomi : menurut klien sekarang klien tidak ada uang.
Masalah dengan pelayanan kesehatan : klien mengatakan tidak ada
masalah dengan pelayanan kesehatan.
Masalah keperawatan : koping keluarga inefektif.
J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
( )Penyakit jiwa ( )Sistem pendukung
( )Faktor presipitasi ( )Penyakit fisik
( )Koping ( )Obat-obatan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

ANALISA DATA

Data Masalah
DS : riwayat perilaku kekerasan Resiko mencederai diri, orang lain dan
DO : ekspresi wajah sedikit tegang saat lingkungan
menceritakan masalahnya.

DS : riwayat perilaku kekerasan


Perilaku kekerasan
DO : ekspresi wajah sedikit tegang saat
menceritakan masalahnya.

K. Aspek medik
Diagnosa medik : Perilaku Kekerasan
Terapi medik : VIT C 1X1 tab (pagi)
Valium 2mg 1x1 tab (malam minum tab)
Periperidon 1x1 tab (malam)

L. Daftar masalah keperawatan


- Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
- Perilaku kekerasan
- Respon pasca trauma
- Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan keluarga merawat
klien dirumah.
- Harga diri rendah
Pohon masalah :

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perilaku kekerasaan

Harga diri rendah

M. Daftar diagnosa keperawatan


Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan perilaku kekerasan.
Perilaku kekerasan berhubungan dengan gangguan harga diri :
harga diri rendah.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial konseli : Tn.Y Ruangan: Soteria NO RM: 292

Diagnosis Rencana tindakan Intervensi Rasional


Resiko Tujuan : Kriteria : Bina Perilaku
menceder Klien klien dapat hubungan pasif akan
ai diri, tidak membina saling memperk
orang lain mencede hubungan percaya uat harga
dan rai saling diri
Beri
lingkunga dengan percaya rendah
kesempat Kemaraha
n b.d melakuk
an
perilaku an n yang
mengung
kekerasan maneje ditekan
kapkan
men akan
perasaan
kekerasa menyebab

n Dengarka kan

Perilaku klien dapat n depresi


kekerasan mengidentifi ungkapan Ekspresi
berhubun rasa
kasi perasaan
gan
penyebab marah
dengan adalah
gangguan perilaku dan
suatu
harga diri perasaan
kekerasan proses
: harga
bermusuh
diri yang
rendah an klien
membant
dengan
u klien
sikap
untuk
tenang
saling
mengharg
ai orang
lain

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.Y Ruangan : Soteria No RM : 292


DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TINDAKAN
KEPERAWATAN
Resiko mencederai diri, Membina S : Klien mau menjawab
orang lain dan hubungan saling salam dari perawat dan
lingkungan b.d perilaku percaya senang dipanggil bapak
kekerasan Memberi Y
kesempatan O :- Klien mau berjabat
mengungkapkan tangan
perasaan -Klien menjawab
pertanyaan dengan
terarah
-Klien tenang dan
ada kontak mata
A : SP 1 tercapai
P : Lanjutkan SP 2

Mendengarkan
Perilaku kekerasan b.d S : Klien mau
ungkapan rasa
gangguan harga diri : menceritakan masalah
marah dan
harga diri rendah yang dialaminya dengan
perasaan
lancar
bermusuhan klien
O : Wajah klien tampak
dengan sikap
sedikit tegang saat
tenang
menceritakan masalahnya
A : SP 2 tercapai
P:-

STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI

A. Proses keperawatan
1. Kondisi konseli
Tampak ekspresi wajah tenang dan menerima kehadiran perawat
dengan senyum.
2. Diagnosa keperawatan
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan perilaku kekerasaan
Perilaku kekerasaan berhubungan dengan gangguan harga diri :
harga diri rendah
3. Tujuan khusus
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
4. Tindakan
Beri salam pada klien
Sebutkan nama perawat sambil jabat tangan
Jelaskan maksud hubungan interaksi
Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya
B. Strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
Fase orientasi
1. Salam terapeutik
Selamat pagi bapak?perkenalkan nama saya darmi, nama bapak
siapa? Baiklah, disini saya akan ikut merawat bapak selama
saya berada disini.
2. Evaluasi / validasi
Bagaimana perasaan bapak hari ini?

3. Kontrak :
Topik : bagaimana kalau sekarang kita bercakap-cakap tentang
perasaan bapak.
Tempat : bapak mau dimana kita bercakap-cakap? bagaimana
kalau ditempat itu?
Waktu : mau berapa lama kita bercakap-cakap? Bagaimana
kalau 15 menit?
Fase kerja
1. Coba bapak ceritakan lagi tentang perasaan yang bapak alami?
2. Penyebabnya apa pak?
Terminasi
1. Evaluasi respon konseli terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi subjektif : bagaimana perasaan bapak setelah kita
bercakap-cakap?
Evaluasi objektif : coba sekarang bapak sebutkan apa saja
yang menyebabkan bapak sering emosi?
2. Tindakan lanjutan konseli
Baiklah bapak waktu kita sudah habis, nanti bapak bisa
ceritakan lagi yang belum bapak ceritakan pada saya, ya pak.
3. Kontrak yang akan datang
Topik : nah bapak, nanti kita akan berbicara tentang apa saja
tanda-tanda emosi yang bapak biasa lakukan.
Tempat : mau bicara dimana pak? Baiklah.
Waktu : lalu kira-kira jam berapa kita bisa ketemu? Baiklah,
sampai nanti pak.