Anda di halaman 1dari 21

BAB II

LANDASAN TEORI

2.1 Konstipasi

2.1.1 Definisi Konstipasi

Konstipasi merupakan suatu keluhan, bukan penyakit. Konstipasi


sulit didefinisikan secara tegas karena sebagai suatu keluhan terdapat variasi yang
berlainan antara individu. Konstipasi sering diartikan sebagai kurangnya frekuensi
buang air besar (BAB), biasanya kurang dari 3 kali per minggu dengan feses yang
kecil-kecil dan keras serta kadangkala disertai kesulitan sampai rasa sakit saat
BAB.1,2,3

Batasan dari konstipasi klinis yang sesungguhnya adalah ditemukannya


sejumlah besar feses memenuhi ampula rectum pada colok dubur, dan atau
timbunan feses pada kolon, rectum, atau keduanya yang tampak pada foto polos
perut. 1,2,3

Frekuensi BAB bervariasi dari 3 kali perhari sampai 3 kali perminggu.


Secara umum bila 3 hari belum BAB, massa feses akan mengeras dan ada
kesulitan sampai rasa sakit saat BAB. Konstipasi sering diartikan sebagai
berkurangnya frekuensi BAB, biasanya kurang dari 3 kali perminggu dengan
feses yang kecil-kecil dan keras, serta kadangkala disertai kesulitan sampai rasa
sakit saat BAB.1

Suatu batasan dari konstipasi diusulkan oleh Holson, meliputi paling


sedikit 2 dari keluhan dibawah ini dan terjadi dalam waktu 3 bulan: a. konsistensi
feses yang keras; b. mengejan dengan keras saat BAB; c. rasa tidak tuntas saat
BAB, meliputi 25% dari keseluruhan BAB; d. frekuensi BAB 2 kali seminggu
atau kurang.1

2.1.2 Klasifikasi Konstipasi

2
3

International on Constipation berusaha lebih jelas memberikan batasan


konstipasi. Berdasarkan rekomendasinya, konstipasi dikategorikan dalam dua
golongan seperti pada table 2.11,2

Tipe Kriteria
Konstipasi fungsional Dua atau lebih keluhan ini ada paling
sedikit dalam 12 bulan:
a. Mengedan keras 25% dari BAB
b. Feses yang keras 25% dari BAB
c. Rasa tidak tuntas 25% dari BAB
d. BAB kurang dari 2 kali
perminggu
Penundaan pada muara rectum a. Hambatan pada anus lebih dari
25% BAB
b. Waktu untuk BAB lebih lama
c. Perlu bantuan jari-jari untuk
mengeluarkan feses

2.1.3 Patofisiologi Konstipasi

Defekasi seperti juga pada berkemih adalah suatu proses fisiologis yang
menyertakan kerja otot-otot polos dan serat lintang, persarafan sentral dan perifer,
koordinasi dari sistem reflex, kesadaran yang baik dan kemampuan fisis untuk
mencapai tempat BAB. Kesukaran diagnosis dan pengelolaan dari konstipasi
adalah karena banyaknya mekanisme yang terlibat pada proses BAB normal.
Gangguan dari salah satu mekanisme ini dapat berakibat konstipasi.1

Defekasi dimulai dari gerakan peristaltic usus besar yang menghantarkan


feses ke rectum untuk dikeluarkan. Feses masuk dan meregangkan ampula dari
rectum diikuti relaksasi dari sfingter anus interna. Untuk menghindarkan
pengeluaran feses yang spontan, terjadi reflex kontraksi dari sfingter anus eksterna
dan konstraksi otot dasar pelvis yang dipersarafi oleh saraf pudendus. Otak
menerima rangsang keinginan untuk BAB dan sfingter anus eksterna
diperintahkan untuk relaksasi, sehingga rectum mengeluarkan isinya dengan
bantuan konstraksi otot dinding perut. Konstraksi ini akan menaikkan tekanan
4

dalam perut, relaksasi sfingter dan otot levator ani. Baik persarafan simpatis
maupun parasimpatis terlibat dalam proses BAB.1

Patogenesis dari konstipasi bervariasi, penyebabnya multiple, mencakup


beberapa factor yang tumpang tindih. Walaupun konstipasi merupakan keluhan
yang banyak pada usia lanjut, motilitas colon tidak terpengaruh oleh
bertambahnya usia. Proses menua yang normal tidak mengakibatkan perlambatan
dari perjalanan saluran cerna. Perubahan patofisiologi yang menyebabkan
konstipasi bukanlah karena bertambahnya usia tetapi memang khusus terjadi pada
mereka dengan konstipasi.1

Penelitian dengan pertandan radioopak yang ditelan oleh orang usia lanjut
yang sehat tidak mendapatkan adanya perubahan dari total waktu gerakan usus,
termasuk aktivitas motorik dari colon. Total waktu pergerakan usus dengan
mengikuti pertanda radioopak yang ditelan, normalnya kurang dari 3 hari sudah
dikeluarkan. Sebaliknya, penelitian pada orang usia lanjut yang menderita
konstipasi menunjukkan perpanjangan waktu gerakan usus dari 4 sampai 9 hari.
Pada mereka yang dirawat atau terbaring ditempat tidur, dapat lebih panjang lagi
sampai 14 hari. Petanda radioaktif yang dipakai terutama lambat jalannya pada
kolon sebelah kiri dan paling lambat saat pengeluaran dari kolon sigmoid.1

Pemeriksaan elektrofisiologis untuk mengukur aktivitas motorik dari


kolon pasien dengan konstipasi menunjukkan berkurangnya respon motorik dari
sigmoid akibat berkurangnya inervasi instrinsik karena degenerasi pleksus
mienterikus. Ditemukan juga berkurangnya rangsang saraf pada otot polos
sirkuler yang dapat menyebabkan memanjangnya waktu gerakan usus.1

Selain itu, terdapat kecenderungan menurunnya tonus sfingter dan


kekuatan otot-otot polos berkaitan dengan usia, khususnya pada perempuan.
Pasien dengan konstipasi mempunyai kesulitan lebih besar untuk mengeluarkan
feses kecil dan keras, sehingga upaya mengejan lebih keras dan lebih lama. Hal ini
dapat berakibat penekanan pada saraf pudendus sehingga menimbulkan
kelemahan lebih lanjut.1
5

Sensasi dan tonus dari rectum tidak banyak berubah pada usia lanjut.
Sebaliknya pada mereka yang mengalami konstipasi dapat mengalami tiga
perubahan patologi pada rectum:1

a. Diskesia Rektum

Ditandai dengan penurunan tonus rectum, dilatasi rectum, gangguan


sensasi rectum, dan peningkatan ambang kapasitas.

b. Dis-sinergia Pelvis
Terdapat kegagalan untuk relaksasi otot pubo-rektalis dan sfingter anus
eksterna saat BAB. Pemeriksaan secara manometrik menunjukkan peningkatan
tekanan pada asaluran anus saat mengejan.
c. Peningkatan Tonus Rektum
Terjadi kesulitan mengeluarkan feses yang bentuknya kecil. Sering
ditemukan pada kolon yang spastic seperti pada penyakit irritable bowel
syndrome, dimaa konstipasi merupakan hal yang dominan.

2.1.4 Faktor-Faktor Risiko Konstipasi Pada Usia Lanjut

Factor risiko konstipasi seperti tercantum dalam tabel 2.21,3

Faktor-Faktor Risiko Konstipasi Pada Usia Lanjut


Obat-obatan
Golongan antikolinergik
Golongan analgetik
Golongan narkotik
Golongan diuretic
NSAID
Kalsium antagonis
Preparat kalsium
Preparat besi
Antasida alumunium
Penyalahgunaan pencahar
Kondisi Neurologis
Stroke
Penyakit Parkinson
Trauma medulla spinalis
6

Neuropati diabetic
Gangguan Metabolik
Hiperkalsemia
Hipokalemia
Hipotiroid
Kausa Psikologis
Psikosis
Dimensia
Depresi
Kurang privasi untuk BAB
Mangabaikan dorongan BAB
Konstipasi imajiner
Penyakit-penyakit Saluran Cerna
Kanker colon
Divertikel
Ileus
Hernia
Volvulus
Irritable bowel syndrome
Rektokel
Wasir
Fistula/fisura ani
Inersia Colon
Lain-lain
Diet rendah serat
Kurang cairan
Imobilitas/kurang olahraga
Bepergian jauh
Pasca tindakan bedah perut

2.1.5 Manifestasi Klinis

Beberapa keluhan yang mungkin berhubungan dengan dengan konstipasi


adalah :1

a. Kesulitan memulai dan menyelesaikan BAB


b. Mengejan keras saat BAB
c. Massa feses yang keras dan sulit keluar
7

d. Perasaan tidak tuntas saat BAB


e. Sakit pada daerah rectum saat BAB
f. Rasa sakit pada perut saat BAB
g. Adanya perembesan feses cair pada pakaian dalam
h. Menggunakan bantuan jari-jari untuk mengeluarkan feses
i. Menggunakan obat-obat pencahar untuk bisa BAB

2.1.6 Diagnosis

Penegakan diagnosis dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik


dan pemeriksaan penunjang.1,2

a. Anamnesis

Tentukan persepsi pasien mengenai masalahnya dan tanyakan hal-hal yang


harus diajukan diantaranya:1,3

Sejak kapan terjadi konstipasi


Apakah telah terjadi perdarahan rectal
Tepatnya apa masalah anda
Riwayat makanan
Riwayat penggunaan obat

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada konstipasi sebagian besar tidak didapatkan


kelainan yang jelas. Walaupun demikian pemeriksaan fisik yang teliti dan
menyeluruh diperlukan untuk menemukan kelainan-kelainan yang berpotensi
mempengaruhi khususnya fungsi usus besar. Diawali dengan pemeriksaan
rongga mulut meliputi gigi geligi, adanya lesi selaput lendir mulut, dan tumor
yang dapat mengganggu rasa pengecap dan proses menelan.1,2

Pemeriksaan daerah perut dimulai dengan inspeksi adakah pembesaran


abdomen, peregangan atau tonjolan. Selanjutnya palpasi pada permukaan
perut untuk menilai kekuatan otot perut. Palpasi lebih dalam dapat meraba
massa feses di colon, adanya tumor atau aneurisma aorta. Pada perkusi dicari
antara lain pengumpulan gas berlebihan, pembesaran organ, asites, atau
8

adanya massa feses. Auskultasi antara lain untuk mendengarkan suara gerakan
suara usus besar, normal atau berlebihan, misalnya pada sumbatan usus.
Pemeriksaan daerah anus memberikan petunjuk penting, misalnya adakah
wasir, prolaps, fisura, fistula, dan massa tumor di daerah anus yang dapat
menganggu proses BAB.1

Pemeriksaan colok dubur harus dikerjakan antara lain untuk mengetahui


ukuran dan kondisi rectum serta besar dan konsistensi feses. Colok dubur
dapat memberikan informasi tentang:1

Tonus rectum
Tonus dan kekuatan sfingter
Kekuatan otot pubo-rektalis dan otot-otott dasar pelvis
Adakah timbunan massa feses
Adakah massa lainnya (misalnya hemoroid)
Adakah darah
Adakah perlukaan di anus

c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan berupa :1,2,3
Pemeriksaan Laboratorium

Dikaitkan dengan upaya mendeteksi factor-faktor risiko penyepap


konstipasi, misalnya glukosa darah, kadar hormone tiroid, elektrolit, anemia
yang berhubungan dengan keluarnya darah dari rectum, dan sebagainya.

Anuskopi
Dianjurkan dilakukan secara rutin pada semua pasien konstipasi untuk
menemukan adakah fisura, ulkus, wasir dan keganasan.
Foto Polos Abdomen
Harus dikerjakan pada penderita konstipasi, terutama yang terjadinya
akut. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi adakah impaksi feses dan adanya
massa feses yang keras yang dapat menyebabkan sumbatan dan perforasi
kolon. Bila diperkirakan ada sumatan kolon dapat dilanjutkan dengan barium
enemauntuk memastikan tempat dan sifat sumbatan. Pemeriksaan yang
selektif ini dikerjakan secara selektif setelah 3-6 bulan pengobatan konstipasi
9

kurang berhasil dan dilakukan hanya pada pusat-pusat pengelolaan konstipasi


tertentu.
Uji yang bersifat anatomic seperti enema proktosigmoidoskopi, colonoskopi
dan bersifat fisiologis seperti waktu singgah di kolon, cinedefecografi,
manometri dan elektromiografi.

2.1.7 Komplikasi Konstipasi


Walaupun untuk kebanyakan orang usia lanjut, konstipasi hanya sekedar
mengganggu, tetapi untuk sebagian kecil dapat berakibat komplikasi yang serius,
misalnya impaksi feses. Impaksi feses yang berat pada rektosigmoid dapat
menekan leher kandung kemih menyebabkan retensio urin, hidronefrosis bilateral,
dan kadang-kadang gagal ginjal yang membaik setelah impaksi dihilangkan.
Volvulus daerah sigmoid juga sering terjadi sebagai komplikasi dari konstipasi.
Mengejan berlebihan dalam waktu lama pada penderita konstipasi dapat berakibat
prolap dari rectum.1

2.1.8 Penatalaksanaan

a. Penatalaksaan Non Farmakologis1,2,3

Latihan Usus Besar


Diet tinggi serat
Olahraga
b. Penatalaksaan Farmakologis
Jika modifikasi perilaku kurang berhasil, ditambahkan terpi farmakologis,
dan biasanya dipakai obat-obatan golongan pencahar. Ada 4 tipe golongan obat
pencahar:1,2,3
Memperbesar dan melunakkan massa feses, antara lain: cereal, methyl
selulose, psilium.
Melunakkan dan melicinkan feses, bekerja dengan menurunkan tegangan
permukaan feses, sehingga mempermudah penyerapan air, antara lain:
minyak kastor, golongan docusate.
Golongan osmotic yang tidak diserap, sehingga cukup aman untuk
digunakan, misalnya pada penderita gagal ginjal, antara lain: sorbitol,
lactulose, glycerin.
10

Merangsang peristaltic, sehingga meningkatkan motilitas usus besar.


Golongan ini yang banyak dipakai namun jika dipakai dalam jangka
panjang dapat merusak plexus mesentrikus dan berakibat dismotilitas
colon, antara lain: bisakodil, fenolptalein.

Bila dijumpai konstipasi kronis yang berat dan tidak dapat diatasi dengan
cara diatas mungkin membutuhkan pembedahan. Umumnya bila tidak dijumpai
sumbatan karena massa atau adanya volvulus tidak dilakukan tindakan
pembedahan.1,2,3

2.2 Hiperkalsemia

2.2.1 Definisi Hiperkalsemia

Hiperkalsemia merupakan kedaruratan onkologi yang sering ditemukan


sebagai akibat metabolic dari keganasan.2 Hiperkalsemia terjadi bila pemasukan
kalsium kedalam darah lebih besar daripada pengeluarannya. Penyebab
hiperkalsemia yang tersering adalah resorpsi tulang osteoklastik dan penyerapan
kalsium di saluran cerna yang berlebihan. Peningkatan absorpsi kalsium di
saluran cerna sebagai penyebab hiperkalsemia biasanya lebih jarang, penyebabnya
adalah peningkatan kadar vitamin D serum, baik akibat intoksikasi maupun pada
limfoma.4

Pada umumnya hiperkalsemia akan selalu diikuti hiperkalsiuria. Walaupun


demikian, beberapa keadaan menyebabkan gangguan eksresi kalsium lewat urin
juga dapat menyebabkan hiperkalsemia atau memperberat hiperkalsemia yang
sudah ada. Beberapa factor yang menganggu reabsorpsi kalsium di tubulus distal
ginjal antara lain adalah PTH, PTHrP, ADH, dan dehidrasi.4
11

Gambar 2.1 Spektrum Hiperkalsemia

2.2.2 Manifestasi Klinis

Gejala klinis hiperkalsemia biasanya tergantung penyakit primernya.


Biasanya gambaran klinis yang nyata timbul bila kadar kalsium serum mencapai
14 mg/dL. Gangguan gastrointestinal seperti mual dan muntah merupakan gejala
yang sering didapatkan. Pada hiperkalsemia akibat hiperparatiroidisme primer,
kadang-kadang didapatkan ulcus peptikum dan pancreatitis. Kadang-kadang juga
didapatkan poliuria akibat gangguan mengkonsentrasikan urin di tubulus distal.
Sehingga rehidrasi yang adekuat sangat perlu untuk mencegah dehidrasi yang
berat.4

Hiperkalsemia akan meningkatkan repolarisasi jantung sehingga akan


memperpendek interval QT. pada pasien yang mendapatkan terapi digitalis,
keadaan hiperkalsemia harus dicegah karena akan meningkatkan sensitifitas
terhadap obat tersebut.4

2.2.3 Etiologi

Terdapat tiga dasar mekanisme patofisiologi yang berkontribusi terhadap


kejadian hiperkalsemia yaitu: peningkatan absorpsi kalsium dari traktus
12

gastrointestinal, penurunan ekskresi kalsium ginjal, dan peningkatan resorpsi


kalsium tulang.5

2.2 Gambar Investigasi Hiperkalsemia

2.2.4 Penyakit Penyerta Hiperkalsemia

Hiperkalsemia sering menyertai penyakit-penyakit seperti:

1. Hiperparatiroidisme
13

Hiperparatiroidisme primer merupakan salah satu dari 2 penyebab


tersering hiperkalsemia, penyebab yang lain adalah keganasan. Kelainan ini dapat
terjadi pada semua usia tetapi sering terjadi pada usia dekakde ke-6 dan wanita
lebih sering dibandingkan laki-laki (3:1).bila timbul pada anak-anak harus
dipikirkan kemungkinan endokrinopati genetikseperti neoplasia endokrin multiple
tipe I dan II. Hiperparatiroidesme primer terjadi adenoma, karsinoma dan
hyperplasia (akibat hipokalsemia yang lama) kelenjar para tiroid.
Hiperparatiroidisme sekunder dapat disebabkan oleh malabsorbsi vitamin D,
penyakit ginjal kronik berat. Hiperparatiroidisme tersier ditandai dengan sekresi
berlebihan yang sangat bermakna hormone paratiroid dan hiperkalsemia disertai
hiperplasiaparatiroid akibat respon berlebihan terhadap hiperkalsemia1,4
2. Tumor ganas
Sering terjadi pada karsinoma paru, payudara, ginjal, ovarium, dan
keganasan hematologi. Factor penyebab hiperkalsemia disebabkan oleh 1) factor
local pada tulang akibat metastase yang bersifat osteoklastok 2) factor humoral
disebabkan oleh substansi yang beredar dalam darah dihasilksn oleh sel tumor dan
bersifat osteoklastik.4
3. Intoksikasi Vitamin D
Batas antara normokalsemia dan hiperkalsemia akibat pemberian vitamin
D sempit, sehingga kadang-kadang tidak disadari sudah terjadi hiperkalsemia.
Hiperkalsemia dipermudah dengan pemberian vitamin D bersama dengan diuretic
tiazid.4
4. Intoksikasi vitamin A
Pemebrian vitamin A berlebihan dapat menyebabkan hiperkalsemia. Pada
percobaan binatang dengan pemberian vitamin A berlebihan menyebabkan fraktur
tulang dan peningkatan jumlah sel osteoklast serta ditemukan klasifikasi
metastatic.4
5. Sarkoidosis
Dapat terjadi hiperkalsemia karena adanya peningkatan absorpsi kalsium
melalui usus dan pelepasan kalsium dari tulang. Pada sarkoidosis dapat terjadi
peningkatan produksi vitamin D.4
6. Hipertiroidisme
14

Terjadi akibat meningkatnya reabsorpsi tulang. Hormone tiroid dapat


memperkuat kerja hormone paratiroid atau secara langsung hormone tiroid dapat
meresorbsi kalsium tulang.4
7. Insufisiensi Adrenal
Deplesi volume yang terjadi meningkatkan reabsorpsi kalsium pada
tubulus ginjal, pada usus juga meningkat akibat kurangnya hormone
glukokortikoid.4
8. Sindrom Milk Alkali

Pemberian anatasid yang mengandung kalsium karbonat dengan disertai


pemberian susu yang berlebihan pada pengobatan tukak lambung dapat
menyebabkan hiperkalsemia.4

2.2.5 Diagnosis

Diagnosis hiperkalsemia ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan


dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis didapatkan gejala berupa anoreksia,
mual, muntah, dan poliuria. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penurunan
kesadaran dan pada pemeriksaan penunjang ditandai adanya peningkatan kadar
kalsium serum.2

2.2.6 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan hiperkalsemia tergantung pada kadar kalsium darah dan


ada tidaknya gejala klinik akibat hiperkalsemia. Pada kadar kalsium < 12 mg/dL,
biasanya tidak diperlukan tindakan terapetik, kecuali bila ada gejala klinik
hiperkalsemia. Pada kadar kalsium 12-14 mg/dL, terapi agresif harus diberikan
bila terdapat gejala klinis hiperkalsemia. Pada kadar >14 mg/dL, terapi harus
diberikan walaupun tidak ada gejala klinik. Selain itu upaya mengatasi penyakit
primernya juga harus diperhatikan.1,4

1. Meningkatkan ekskresi kalsium melalui ginjal


15

Dilakukan dengan pemberian cairan NaCl 0,9% perinfus 3-4 liter dalam
24 jam merupakan tindakan pertama yang harus dilakukan pada keadaan
hiperkalsemia. Tindakan ini kadang-kadang dapat menurunkan kadar kalsium
sampai 1-3 mg/dL.1,4

2. Menghambat reabsorpsi kalsium


Setelah hidrasi tercapai dan kadar kalsium serum masih tinggi dapat
diberikan dosis kecil loop diuretics, misalnya furosemid 20-40 mg atau asam
etakrinat. Loops diuretics akan bekerja dengan cara menghambat reabsorpsi
kalsium dan natrium di ansa henle.1,4
3. Menghambat reabsorpsi tulang1,4
a. Kalsitonin-menghambat reabsorpsi tulang dengan cara menghambat
maturasi osteoklas. Diberikan intramuscular atau subkutan setiap 12 jam
dengan dosis 4 IU/kgBB.
b. Bifosfonat-menghambat aktivitas metabolic osteoklas dan juga bersifat
sitotoksik terhadap osteoklas. Salah satunya adalah pamidronat, dapat
diberikan perinfus dengan dosis 60-90 mg dalam waktu 4-6 jam. Obat ini
dapat menyebabkan hipokalsemia sehingga harus diawasi dengan ketat.
c. Gallium nitrat-menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas dengan
menghambat pompa proton ATPase dependent pada membrane
osteoklas
4. Mengurangi absorpsi kalsium dari usus
Glukokortikoid (prednisone, 20-40 mg/hari) mengurangi produksi
kalsitriol oleh paru dan kelenjar limfe yang diaktivasi produksinya oleh sel
mononuclear. Kalsium serum dapat turun dalam 2-5 hari. Pada hiperkalsemia
akibat intoksikasi vitamin D dapat diberikan hidrokortison intravena 200-300
mg/hari selama 3-5 hari. 1,4
5. Kelasi Kalsium ion
Kalsium ion dapat di kelasi dengan mempergunakan Na-EDTA atau fosfat
secara intravena. Penggunaan terbatas oleh karena efek toksik bahan kelasi ini.1,4
6. Hemodialisis/dialysis-peritoneal
Dialysis efektif menurunkan kadar kalsium dengan memakai diasilat bebas
kalsium. Merupakan pilihan terakhir terutama untuk hiperkalsemia berat
khususnya disertai insufisiensi ginjal atau pada gagal jantung dimana pemberian
cairan dibatasi.1,4
16

2.2.7 Komplikasi

Gagal ginjal akut2

2.2.8 Prognosis2

1. Ad vitam : dubia

2. Ad fungsionam : dubia ad malam

3. Ad sanasionam : malam

2.3 Hiperkalsemia pada Keganasan

2.3.1 Definisi dan Epidemiologi Hiperkalsemia pada Keganasan


Hiperkalsemia humoral pada keganasan (humoral hypercalcemia of
malignancy. HHM) digunakan untuk mendeskripsikan sindrom klinik yang
ditandai oleh hipekalsemia yang disebabkan oleh sekresi factor kalsemik oleh sel
kanker.4Hiperkalsemia telah dilaporkan terjadi pada 20% sampai 30% dari pasien
yang memiliki keganasan.8Diperkirakan prevalensi tahunan dari hiperkalsemia
untuk semua kanker adalah 1,46% menjadi 2,74%;lebih sering pada kanker
stadium IV dan prognosis yang buruk.6
Berdasarkan penelitian yang dilakukan olehWijaya di Rumah Sakit Dr.
Hasan Sadikin Bandung antara Tahun Desember 2008 sampai Maret 2011
didapatkan hasil dari 40 subyek dengan hiperkalsemia akibat keganasan, 22
diantaranya dengan keganasan hematologidan 18 dengan tumor padat. Subyek
dengan keganasan hematologi, 15 yangditemukan dengan limfoma ganas, diikuti
olehmultiple myeloma 7 subyek. Sedangkan tumor padat, sebagian besar
ditemukan di payudara,diikuti oleh paru-paru, kanker kepala dan leher, yaitu 7,5
dan masing-masing 3.7
2.3.2 Etiologi Hiperkalsemia pada Keganasan
Saat ini istilah HHM dibatasi untuk hiperkalsemia akibat peningkatan
produksi PTHrP (Parathyroid hormone related protein).Beberapa tumor yang
secara spesifik menghasilkan PTHrP adalah karsinoma sel skuamukosa, ginjal dan
payudara.4
17

Pada hiperkalsemia akibat keganasan, akan didapatkan peningkatan kadar


PTHrP dan hiperkalsemia. Sedangkan kadar PTH akan ditekan. Pada
hiperparatiroidisme, kadar PTH akan meningkat. Peningkatan kadar PTH
menyebabkan aktivitas osteoklas meningkat, penurunan aktivitas osteoblastik,
sehingga penyerapan kalsium di usus juga meningkat, dan mengurangi eliminasi
ginjal. Tumor yang mensekresi PTH sangat langka dan ada terutama pada tumor
padat.7Sedangkan PTHrP tetap normal oleh sebab itu kadar PTHrP dapat
digunakan sebagai parameter keberhasilan terapi dan pembedahan keganasan
yang bersangkutan. 4
Dalam keadaan normal, PTHrP yang beredar didalam tubuh sangat
rendah, dan nampaknya tidak berperan pada metabolisme kalsium. Walaupun
demikian, PTHrP diduga berperan pada proses fisiologik local dari sel-sel dan
jaringan penghasilnya. Misalnya jaringan fetal, rawan sendi, jantung ginjal, folikel
rambut, plasenta dan epitel permukaan. Pada payudara normal, PTHrP berperan
pada morfogenesis payudara.4

2.3.3 Manifestasi Klinis Hiperkalsemia pada Keganasan

Hiperkalsemia dapat asimptomatik maupun simptomatik, hiperkalsemia


simptomatik berupa gangguan keasadaran, dehirasi, konstipasi mual dan muntah,
sakit perut, anoreksia, penurunan berat badan, nyeri tulang, poliuria, kelelahan,
dan kelemahan. Pada pasien dengan derajat yang lebih berat dari hiperkalsemia
(serum kalsium> 14 mg / dl), gejala neurologis seperti kebingungan dan bahkan
koma dapat menjadi lebih jelas.Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh
Wijaya di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung antara Tahun Desember 2008
sampai Maret 2011 didapatkan pasien tanpa gejala 16 orang, gangguan kesadaran
4 orang, dehidrasi 18 orang, sembelit 6 orang dan mual dan muntah 6 orang.7,9
Beberapa gejala hiperkalsemia berdasarkan organ yaitu :10
a. Neurologis: kelelahan, kelesuan, kebingungan, miopati, hiporefleksia, kejang,
psikosisdan koma. Efek yang paling sering hiperkalsemia adalah delirium.
b. Umum: dehidrasi, polidipsia, poliuria, pruritis. Kelemahan dan nyeri tulang
mungkin juga ada.
18

c. GI: anoreksia, mual dan muntah, penurunan berat badan, konstipasi, ileus dan
sakit perut.
d. Jantung: interval QT memendek, interval PR yang memanjang, gelombang T
melebar, ventrikel dan aritmia atrium dan bradikardia. Aritmia, seperti
bradikardia, bisa berakibat fatal.
e. Ginjal: poliuria, polidipsia, dehidrasi dan pembentukan batu ginjal.
f. Awal: poliuria, nokturia, polidipsia, dehidrasi, anoreksia, kelelahan otot, lemas,
hiporefleksia, nyeri dapat dipicu atau diperburuk oleh hiperkalsemia.
g. Akhir: apatis, mudah tersinggung, depresi, penurunan kemampuan untuk
berkonsentrasi,koma, kelemahan otot yang mendalam, mual dan muntah,
sembelit, meningkatkan sekresi asam lambung, pankreatitis akut, pruritus,
gangguan penglihatan, kematian mendadakakibat disritmia jantung yang terjadi
jika kalsium naik cepat.
2.3.4 Penatalaksanaan Hiperkalsemia pada Keganasan
Penatalaksanaan terhadap HHM secara umum meliputi:4

1. Mengurangi massa tumor


2. Mengurangi resorpsi tulang oleh osteoklas
3. Meningkatkan klirens kalsium di ginjal

Pengobatan hiperkalsemia mencakup langkah-langkah untuk mengurangi


kadar kalsium serum, mengembalikan status hidrasi, dan mempertahankan kontrol
tahan lamaTujuan dari manajemen termasuk pengurangan cepat kadar kalsium
serum, perawatan suportif, dan koreksi penyebab yang mendasari.Pasien dengan
hiperkalsemia akut dan simptomatik memerlukan terapi konfirmasi yang cepat
mengurangi tingkat kalsium serum, mengembalikan GFR, dan mengarah ke
normalisasi jangka panjang dari tingkat serum kalsium.10,11

Pengobatan hiperkalsemia keganasan biasanya membutuhkan penilaian


tingkat keparahan gejala dan penyebab yang mendasari. Dalam kasus yang lebih
berat, atau pada pasien dengan komorbiditas kompleks, rawat inap
dianjurkan.Pasien lebih stabil dengan hiperkalsemia ringan dapat diobati di klinik
kanker rawat jalan.11
19

Hidrasi agresif diikuti dengan pemberian furosemide IV sangat membantu


dalam pengurangan kalsium serum. Cairan intravena harus diberikan pada tingkat
tinggi, 200 hingga 500 mL / jam, sebagai toleransi. Pasien dengan disfungsi ginjal
yang sudah ada sebelumnya dan gagal jantung kongestif mungkin memerlukan
tingkat yang lebih konservatif. Semua pasien harus dimonitor, dan pasien harus
dinilai untuk tanda-tanda dan gejala overload volume cairan. Setelah hidrasi yang
cukup telah dicapai, pemberian furosemide IV menyebabkan calciuresis, yang
dapat mengurangi kadar kalsium serumdengan cepat.11

Terapi bifosfonat intravena telah menjadi pengobatan utama dan harus


diberikan sesegera mungkin. Bifosfonat bekerja dengan menghalangi aktivitas
osteoklas dan mengurangi turnover tulang. Namun, bifosfonat tidak mencapai
efektivitas maksimum sampai hari 2 sampai 4, mengingat pentingnya hidrasi yang
tepat.11

Data mendukung penggunaan pamidronat dan zoledronate, zoledronate


lebih efektif dibandingkan pramidonat. Jika pasien memiliki hiperkalsemia sedang
atau berat zoledonatebermanfaat dalam penurunan kadar kalsium, kalsitonin (SC)
juga harus ditambahkan. Kalsitonin bekerja dengan menghambat reabsorpsi
kalsium dan blok aktivitas osteoklas tubulus ginjal.11

Pasien yang masih hypercalcemic pada hari ke 8 mungkin memerlukan


dosis tambahan asam zoledronic. Pasien harus cukup terhidrasi sebelum
pemberian asam zoledronic, dan dosis tunggal 4 mg IV harus diberikan lebih tidak
kurang dari 15 menit. Pemberian zoledronic acid 4 mg dapat dipertimbangkan
untuk persistenhiperkalsemia, tapi tidak lebih cepat dari 7 hari setelah
awalterapi. Jika mereka masih tidak responsif, agen alternatif harus
dipertimbangkan. Denosumab (Xgeva-SC) telah terbukti efektif pada pasien
dengan kegagalan pengobatan setelah pemberian IV bifosfonat, denosumab
menurunkan kalsium serum di 64% dari pasien dalam waktu 10 hari.6,11,12

2.3.5 Metabolisme Kalsium Normal


Kalsium merupakan elemen penting yang berpartisipasi dalam berbagain
reaksi biokimia, termasuk kontraksi otot, pembekuan darah dan perkembangan
20

tulang. Kalsium diserap terutama di usus kecil, dan perlu dicatat bahwa hanya 10-
20% kalsium tertelan diserap, sisanya yang dikeluarkan bersama feses. Kalsium
dalam tubuh hadir dalam dua kompartemen utama: tulang, di mana kalsium
disimpan sebagai garam hidroksiapatit yang merupakan bagian utama dari
kalsium tubuh, dan plasma, dalam plasma, kalsium serum hadir dalam beberapa
bentuk, seperti kalsium bebas atau terionisasi, yang sebenarnya adalah bentuk
aktif secara fisiologis 45% kalsium serum, dan 65% kalsium yang terikat ke
berbagai operator, seperti albumin (40% kalsium), asam sitrat, sulfat, dan fosfat.13

Beberapa sistem hormonal mengatur penyerapan kalsium dan


metabolisme. Ketika kadar kalsium turun di bawah 10 mg/dl, ini mengaktifkan
sel-sel kalsium-sensing dalam kelenjar paratiroid untuk merangsang pelepasan
PTH. PTrH mencapai puncaknya ketika kalsium turun di bawah 7,5 mg/dl.
Ketika tingkat kalsium di atas 10 mg/dl, sekresi PTH adalah minimal. PTH
memiliki peran penting pada peningkatan kalsium serum. Pertama, PTH
mengaktifkan enzim 1-alpha-hidroksilase yang terletak di tubulus proksimal
ginjal, yang pada gilirannya mengubah 25-hydroxyvitamin D ke dalam lebih aktif
1,25-dihydroxyvitamin D. Kedua, PTH merangsang reabsorpsi kalsium di bagian
distal dari nefron (asenden tebal ansa Henle dan tubulus distal) dan ekskresi fosfor
ginjal. Ketiga, PTH menyebabkan mobilisasi kalsium dari tulang dengan bantuan
1,25-dihydroxyvitamin D. Semua tindakan ini bertujuan untuk meningkatkan
konsentrasi kalsium, membawa mereka kembali normal.13

Faktor lain yang berperan dalam metabolisme kalsium normal adalah


Vitamin D. Vitamin D atau cholecalciferol sumber dalam tubuh termasuk sintesis
di kulit dari 7-dehydrocalciferol bawah pengaruh sinar ultraviolet dan asupan
makanan. Selanjutnya, 25-hidroksikolekalsiferol akan dikonversi menjadi 25-
dihidroksikolekalsiferol di hati oleh 25-hydroxyvitamin D3 1-alpha-
hydroxylase. Akhirnya, 25-dihidroksikolekalsiferol akan dibawa ke ginjal
diaktifkan oleh enzim 1-alpha-hidroksilase (yang diaktifkan oleh PTH) ke 1,25-
dihidroksikolekalsiferol. 1,25-dihidroksikolekalsiferol pada gilirannya
meningkatkan penyerapan kalsium dan fosfat dalam saluran pencernaan,
21

menurunkan ekskresi ginjal kalsium dan fosfat, dan dengan partisipasi PTH
menyebabkan peningkatan pelepasan kalsium dari tulang dan mineralisasi tulang
berikutnya. Hal ini penting untuk dicatat bahwa 1,25 -dihydroxycholecalciferol
dinonaktifkan oleh enzim 24,25-hidroksilase di ginjal.13

Dari perspektif fisiologi normal, penting untuk menyebutkan hormon


tiroid, kalsitonin, yang diproduksi oleh sel-sel tiroid C. Calcitonin rilis ditambah
ketika kalsium meningkat konsentrasi dan batas remodeling tulang dan pelepasan
kalsium berikutnya dari tulang dan reabsorpsi kalsium pada ginjal. Namun, tumor
mensekresi kalsitonin, seperti kanker tiroid meduler, tidak menyebabkan kadar
kalsium yang rendah. Namun demikian, kalsitonin dapat digunakan dalam
pengelolaan hiperkalsemia keganasan.13

Rumus koreksi kalsium (mg/dL):6

Diukur serum total kalsium (mg/dL) + {4,0-serum albumin (g/dL) x 0,8}

Koreksi kalsium serum total terhadap perubahan albumin serum:5

Total kalsium + 0,8 x (4,5-kadar albumin)


Kadar kalsium total serum, dangat dipengaruhi oleh kadar albumin serum.
Pada keadaan hipoalbuminemia, kadar kalsium serum total juga akan turun,
sehingga diperlukan perhitungan koreksi pada keadaan hipoalbuminemia untuk
memperkirakan kadar kalsium total yang sesungguhnya. Cara yang sederhana
adalah dengan menambahkan 0,8 mg/dL kadar kalsium untuk setiap 1 gr/dL
albumin bila konsentrasi albumin serum <4 mg/dL.4

2.3.6 Hubungan Konstipasi dengan Hiperkalsemia

Konstipasi yang disebabkan oleh hiperkalsemia mempengaruhi kerja otot


polos dengan mengendalikan peristaltik, dan hiperkalsemia menginduksi
konstipasi dengan menekan transmisi neuromuskuler ke saluran gastrointestinal,
sehingga mengurangi motilitas gastrointestinal.14 konstipasi akibat hiperkalsemia
disebabkan oleh dehidrasi yang sering bersama-sama hiperkalsemia, dan nyeri
perut mungkin memicu obstipasi.5
22