Anda di halaman 1dari 15

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. Amna

Umur : 60 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Menikah : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Guru

Alamat : Dedalu, Aceh Tengah

Tanggal Masuk : 23 Desember 2016

Tanggal Pemeriksaan : 30 Desember 2016

No. RM : 120438

3.2 Anamnesa Penyakit

24
25

3.2.1 Keluhan utama

Lemas dan tidak bisa buang air besar

3.2.2 Telaah

Pasien datang dengan keluhan lemas sejak tadi pagi, lemas dirasakan

setelah pasien mengkonsumsi obat fleet enema, kemudian disertai menggigil.

Pasien juga mengeluhkan tidak bisa buang air besar, keluhan tersebut sudah

berlangsung selama 15 hari yang lalu, keluhan disertai mual, nyeri perut, nyeri

tulang, dan nafsu makan berkurang. Nyeri perut dirasakan terus menerus pada

seluruh lapangan perut. Sedangkan nyeri tulang hanya terasa pada bahu kanan dan

kedua tungkai atas, nyeri tulang dirasakan hilang timbul dalam beberapa hari ini.

Buang air kecil dalam batas normal.

3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah didiagnosa Ca. Mammae dengan metastase ke hati pada

kedua lobus pada tahun 2014 dan telah dilakukan kemoterapi sebanyak 18 kali, 6

kali di siklus pertama dan kedua serta 12 kali di siklus ketiga, sedangkan pasien

harus melaksanan kemoterapi sebanyak 24 kali, namun karena kondisi pasien

sangat lemah tidak memungkinan untuk melanjutkan kemoterapi. Riwayat

penyakit lain seperti hipertensi, diabetes melitus, dan asma tidak ada.

3.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

a. Kanker : Tidak Ada


26

b. Hipertensi : Tidak Ada

c. Diabetes Melitus : Disangkal

d. Asma : Disangkal

3.2.5 Riwayat Penggunaan Obat

a. Fleet Enema tanggal 23 Desember 2016

b. Kemoterapi siklus I protokol trastuzumab + docetaxel pada tanggal 19 januari

2015, berupa: ondancetron, dexamethason, ranitidin, difenhidramin, herceptin,

taxotere. Pada siklus II dan III pasien tidak ingat obat yang digunakan.

3.3 Status present

Keadaan Umum : Lemas

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign

Tekanan Darah : 130/70 mmHg


Heart Rate : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 38,9 O C

Status Gizi
Berat Badan : 71 kg
Tinggi Badan : 165 cm
2
IMT : 26,1 kg/ m (Obesitas I)

3.4 Pemeriksaan Fisik


27

Kepala : Normochepali

Rambut : Rambut putih ( faktor usia), sedikit rontok (efek kemoterapi)

Mata : Conjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

refleks cahaya (+/+), pupil isokor (+/+)

THT : Dalam batas normal

Bibir : Sianosis (-)

Leher : JVP (-), Pembesaran KGB (-), Deviasi Trakea (-)

Thorax :

Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris (-),

tipe pernafasan thoracal abdominaln, retraksi intercostal (-)


Palpasi : Stem fremitus simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat


Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : Dalam batas normal

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (-), jaringan parut (-)


Palpasi : Nyeri tekan di Regio Hipocondriaca dextra dan Epigastrium
Perkusi : Timpani
28

Auskultasi : Peristaltik (+)

KGB : Dalam Batas Normal

Extremitas : Udem (-/-), akral dingin (-/-)

3.5 Pemeriksaan Penunjang

1. Darah Rutin

Hb : 14,4 gr/dl
LED : 35 mm/jam
3
21 Desember 2016 Leukosit : 6.000/ mm
3
Trombosit : 230.000/ mm
2. Pemeriksaan Fungsi Hati

22 Desember 2016 SGOT : 161 U/L


SGPT : 85 U/L

3. Pemeriksaan Elektrolit

22 05 Januari 2017 07 Januari 2017 10 Januari 2017

Desember

2016
Kalium : Kalium : 3 Kalsium Total Kalium : 2,5 mmol/L

3,3 mmol/L mmol/L :14,1

mg/dL
Kalsium : Natrium : 126 Natrium : 128 mmol/L

15,1 mg/dL mmol/L


Kalsium
29

Ion: 2,4

mmol/L

4. Pemeriksaan Fungsi Ginjal

22 Desember 2016 Ureum : 68 mg/dL


Creatinin : 1,8 mg/dL

5. Colocoscopy

03 Januari 2017 Colonoscopy dalam batas normal

6. Ro. Thorax

11 Januari 2017 Ro. Thorax dalam batas normal

3.6 Diagnosis Differensial

1. Konstipasi e.c DD Hiperkalsemia akibat keganasan

Hipokalemia

Hiponatremia

Ileus

Divertikel

Hernia
30

2. Ca. Mammae metastase liver and bone

3. ISPA

3.7 Diagnosa Utama

Konstipasi e.c Hiperkalsemia keganasan + ca. Mammae metastase liver and bone
+ hipokalemia + hiponatremia

3.8 Penjajakan

a. Darah rutin

b. Pemeriksaan Elektrolit

c. Pemeriksaan Fungsi Ginjal

d. Pemeriksaan Fungsi Hati

e. Colonoscopy

3.9 Terapi

Diit Tinggi Serat


IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
IVFD Paracetamol 1 FLS/12j
IVFD Ciprofloxacin 1 FLS/ 12j
Fleet Enema 1 FLS/hari
Inj. Alinamin F 1A/12j
Inj. Ondancetron 1A/12j
Liver prime 1x1
3.10 Prognosis

Hiperkalsemia pada pasien dengan kanker menandakan prognosis yang

sangat buruk dengan sekitar 50% dari pasien tersebut meninggal dalam waktu 30

hari dari diagnosis,7,8 atau 2-6 bulan setelah didiagnosa.9


31

FOLLOW UP HARIAN PASIEN

Tanggal Perjalanan Penyakit Tindakan/Terapi


30/12/2016 S/ lemas(+), BAB (-) 7 hari, menggigil (+), IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
(H-8) IVFD Aminofusin Hepar 1
demam (-), mual (+), nyeri perut (+), nyeri
FLS/hari
tulang (+), dan nafsu makan berkurang (+). IVFD Paracetamol 1 FLS/8j
Inj. Alinamin F 1A/12j
O/ KU: Lemas
TD: 110/70mmHg Inj. Ondancetron 1A/12j
HR: 80x/i Liver prime 1x1
RR: 20x/i KSR 1x1
T: 36,4O C Laxadyn Syr 3xC1
Px. Fisik Fleet enema Syr 3xC1

Mata: anemis(-), ikterik (-)

Thorax: Ves(+)

Abdomen: Distensi (-), NT Hipocondriaca

Dextra, timpani, peristaltik (+)

Extremitas: edema (-)

A/ konstipasi e.c hiperkalsemia + ca.

Mammae metastase hepar


31/12/2016 S/ lemas(+), BAB (-) 8 hari, menggigil (+), O2 2-4 L/i
(H-9) IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
demam (-), mual (+), nyeri perut (+), nyeri IVFD Aminofusin Hepar 1
tulang (+), sesak (+), dan nafsu makan FLS/hari
32

berkurang (+). IVFD Paracetamol 1 FLS/8j


Inj. Alinamin F 1A/12j
O/ KU: Lemas Inj. Ondancetron 1A/12j
TD: 120/80mmHg
Liver prime 1x1
HR: 80x/i
RR: 20x/i KSR 1x1
T: 36,7O C
Px. Fisik

Mata: anemis(-), ikterik (-)

Thorax: Ves(+)

Abdomen: Distensi (-), NT Hipocondriaca

Dextra, timpani, peristaltik (+)

Extremitas: edema (-)

A/ konstipasi e.c hiperkalsemia + ca.

Mammae metastase hepar


01/01/2017 S/ lemas(+), BAB (+) 6 kali, menggigil (+), Diit bubur kecap
(H-10) O2 2-4 L/i
demam (-), mual (+), nyeri perut (+), nyeri IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
IVFD Aminofusin Hepar 1
tulang (+), sesak (+), dan nafsu makan
FLS/hari
berkurang (+).
IVFD Paracetamol 1 FLS/8j
O/ KU: Lemas Inj. Alinamin F 1A/12j
TD: 120/80mmHg Inj. Ondancetron 1A/12j
HR: 80x/i Liver prime 1x1
RR: 20x/i KSR 1x1
T: 37,4O C
Px. Fisik

Mata: anemis(-), ikterik (-) P/ Colonoscopy selasa


Thorax: Ves(+)

Abdomen: Distensi (-), NT Hipocondriaca

Dextra, timpani, peristaltik (+)

Extremitas: edema (-)

A/ konstipasi e.c hiperkalsemia + ca.

Mammae metastase hepar

17.00 Wib Konsul : setiap infus aminofusin

hepar pasien merasa gelisah dan panas.


33

Instruksi: tetesan dikecilkan, jika tetap tidak

tahan maka di aff sementara


02/01/2017 S/ lemas(+), BAB (-) 1 hari, menggigil (+), Diit bubur kecap
(H-11) IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
demam (+), mual (-), nyeri perut (+), nyeri IVFD Aminofusin Hepar 1
tulang (+), sesak (-), dan nafsu makan FLS/hari
IVFD Paracetamol 1 FLS/8j
berkurang (+).
Inj. Alinamin F 1A/12j
O/ KU: Lemas Inj. Ondancetron 1A/12j (K/P)
TD: 110/70mmHg Liver prime 1x1
HR: 82x/i KSR 1x1
RR: 20x/i
T: 39,0 O C P/ Colonoscopy selasa
Px. Fisik

Mata: anemis(-), ikterik (-)

Thorax: Ves(+)

Abdomen: Distensi (-), NT Hipocondriaca

Dextra, timpani, peristaltik (+)

Extremitas: edema (-)

A/ konstipasi e.c hiperkalsemia + ca.

Mammae metastase hepar


03-04/01/2017 S/ lemas(+), BAB (-) 2-3 hari, menggigil (-), Diit bubur kecap
(H 13-14) IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
demam (-), mual (-), nyeri perut (+), nyeri IVFD Aminofusin Hepar 1
tulang (+), sesak (-), dan nafsu makan FLS/hari
IVFD Paracetamol 1 FLS/8j
berkurang (+).
Inj. Alinamin F 1A/12j
O/ KU: Lemas Inj. Ondancetron 1A/12j (K/P)
TD: 120/70mmHg Liver prime 1x1
HR: 80x/i KSR 1x1
RR: 22x/i
T: 36,5 O C P/ Colonoscopy hari ini
Px. Fisik

Mata: anemis(-), ikterik (-)

Thorax: Ves(+)

Abdomen: Distensi (-), NT Hipocondriaca

Dextra, timpani, peristaltik (+)

Extremitas: edema (-)


34

A/ konstipasi e.c hiperkalsemia + ca.

Mammae metastase hepar dan bone


05/01/2017 S/ lemas(+), BAB (-) 4 hari, menggigil (-), IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
(H-15) IVFD Aminofluid 1 FLS/hari
demam (-), mual (-), nyeri perut (+), nyeri Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j (H1)
Inj. Ondancetron 1A/12j (K/P)
tulang (+), sesak (-), dan nafsu makan
Liver prime 1x1
berkurang (+). KSR 1x1
Fleet enema syr 3x1C
O/ KU: Lemas
TD: 140/90mmHg
HR: 78x/i
RR: 19x/i P/ EKG, px. elektrolit
T: 36,5 O C
Px. Fisik

Mata: anemis(-), ikterik (-)

Thorax: Ves(+)

Abdomen: Distensi (-), NT Hipocondriaca

Dextra, timpani, peristaltik (+)

Extremitas: edema (-)

A/ konstipasi e.c hiperkalsemia + ca.

Mammae metastase hepar dan bone


06/01/2017 S/ lemas(+), BAB (-) 5 hari, menggigil (-), IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
(H-16) O2 2-3 L/i
demam (-), mual (-), nyeri perut (+), nyeri Zometa 15 gtt/i
IVFD Aminofluid 1 FLS/hari
Na: 126 tulang (+), sesak (+), dan nafsu makan
K: 3 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j (H2)
berkurang (+). Inj. Ondancetron 1A/12j (K/P)
Liver prime 1x1
O/ KU: Lemas KSR 1x1
TD: 100/80mmHg Fleet enema syr 3x1C
HR: 76x/i
RR: 18x/i
T: 36,5 O C
Px. Fisik

Mata: anemis(-), ikterik (-)

Thorax: Ves(+)

Abdomen: Distensi (-), NT Hipocondriaca

Dextra, timpani, peristaltik (+)

Extremitas: edema (-)


35

A/ konstipasi e.c hiperkalsemia + ca.

Mammae metastase hepar dan bone +

Hiponatremia + Hipokalemia
07/01/2017 S/ lemas(+), BAB (-) 6 hari, menggigil (-), IVFD NaCl 1 FLS ekstra
(H-17) IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
demam (-), mual (-), nyeri perut (+), nyeri O2 2-3 L/i
IVFD Aminofluid 1 FLS/hari
tulang (+), nyeri pinggang (+), sesak (+),
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j (H3)
batuk kering (+), pilek (+) dan nafsu makan Inj. Ondancetron 1A/12j (K/P)
Liver prime 1x1
berkurang (+). KSR 1x1
GG 3x1
O/ KU: Lemas Lapifed 2x1
TD: 110/70mmHg Fleet enema syr 3x1C
HR: 80x/i
RR: 22x/i
P/ Calsium darah
T: 36,5 O C
Px. Fisik

Mata: anemis(-), ikterik (-)

Thorax: Ves(+)

Abdomen: Distensi (-), NT Hipocondriaca

Dextra, timpani, peristaltik (+)

Extremitas: edema (-)

A/ konstipasi e.c hiperkalsemia + ca.

Mammae metastase hepar dan bone +

Hiponatremia + Hipokalemia + ISPA


08-09/01/2017 S/ lemas(+), BAB (-) 7-8 hari, menggigil (-), IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
(H 18-19) O2 2-3 L/i
demam (-), mual (-), nyeri perut (+), nyeri IVFD Aminofluid 1 FLS/hari
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j (H 4-
tulang (+), nyeri pinggang (+), sesak (+),
5)
batuk kering (+), pilek (+) dan nafsu makan
Liver prime 1x1
berkurang (+). KSR 1x1
Ambroxol 3x1C
O/ KU: Lemas Lapifed 2x1
TD: 110/70mmHg Fleet enema syr 3x1C
HR: 80x/i
RR: 22x/i
T: 36,5 O C
Px. Fisik P/ Elektrolit ulang
Mata: anemis(-), ikterik (-)
36

Thorax: Ves(+)

Abdomen: Distensi (-), NT Hipocondriaca

Dextra, timpani, peristaltik (+)

Extremitas: edema (-)

A/ konstipasi e.c hiperkalsemia + ca.

Mammae metastase hepar dan bone +

Hiponatremia + Hipokalemia + ISPA


10/01/2017 S/ lemas(+), BAB (-) 9 hari, menggigil (-), IVFD NaCl 1FLS (ekstra)
(H 20) IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
demam (-), mual (-), nyeri perut (+), nyeri O2 2-3 L/i
IVFD Aminofluid 1 FLS/hari
tulang (+), nyeri pinggang (-), sesak (+),
Na: 128 Inj. Meropenem 1 gr/12j (H 1)
K : 2,5 batuk kering (+), pilek (+) dan nafsu makan Liver prime 1x1
KSR 1x1
berkurang (+). Pectosil 3x1C
Lapifed 2x1
O/ KU: Lemas Fleet enema syr 3x1C
TD: 120/80mmHg
HR: 80x/i
RR: 20x/i
T: 36,4 O C
Px. Fisik

Mata: anemis(-), ikterik (-)

Thorax: Ves(+)

Abdomen: NT (-)

Extremitas: edema (-)

A/ konstipasi e.c hiperkalsemia + ca.

Mammae metastase hepar dan bone +

Hiponatremia + Hipokalemia + ISPA


11/01/2017 S/ lemas(+), BAB (+) 6 kali, menggigil (-), Azitromicyn 1x2
(H 20) KSR 1x1
demam (-), mual (-), nyeri perut (+), nyeri Pectosil 3x1C
tulang (+), nyeri pinggang (-), sesak (+),

batuk kering (+), pilek (+) dan nafsu makan

berkurang (+).

O/ KU: Lemas
TD: 90/60mmHg
37

HR: 80x/i
RR: 20x/i
T: 36,9 O C
Px. Fisik

Mata: anemis(-), ikterik (-)

Thorax: Ves(+)

Abdomen: NT (-)

Extremitas: edema (-)

A/ konstipasi e.c hiperkalsemia + ca.

Mammae metastase hepar dan bone +

Hiponatremia + Hipokalemia + ISPA

Pemeriksaan Colonoscopy
38

Kesimpulan : Dalam batas normal

Foto Thorax

Kesimpulan : tampak destruksi pada tulang