PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

WILAYAH KECAMATAN TOTIKUM

DESA BOLONAN

Bolonan, 04 Desember 2015

Nomor : 400/130/Kesra/Ds-Bln/2015
Lampiran :-
Perihal : Pengantar Permohonan Talak Kepada
Yth,
Kepala Kantor Urusan
Kementrian
Agama Kecamatan
Totikum
Di-
Sambiut

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemerintah Kabupaten Desa Bolonan

Kecamatan Totikum Kabupaten Bangga Kepulauan menerangkan bahwa

Nama : SUTRI RAHAYU

Umur : 23 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Bolonan

Nama : RIDUAN OSKAR

Umur : 27 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Desa Alakasing

Bahwa para pihak tersebut di atas adalah pasangan suami istri yang mana sudah
tidak rukun lagi olehnya dimohon kepada Bapak untuk di tindak lanjuti ke
Pengadilan Agama.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan dimana perlunya

An .Pjs.KEPALA DESA BOLONAN

SEKDES

PATTA HAJJI
NIP.19700305 200906 1 003