Anda di halaman 1dari 66

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan pada Tuahn yag Maha Esa atas segala berkatnya
sehingga kami dapat menyelesaikan laporan yang berjudul Asuhan Keperawatan
pada Sdr. R dengan Gangguan Sistem Persyarafan : Multiple Contusio Cerebri di
Ruang ICU RS. Cahya Kawaluyan.

Kami menyadari masih banyak kekurangan baik dari segi penulisan, isi
dan juga penggunaan tata bahasa yang baik dalam laporan ini. Kami banyak
mendapat bantuan dari berbagai pihak, maka pada kesempatan ini kami
menyampaikan rasa terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak
yang telah membantu

Atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terimakasih. Semoga


laporan ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Padalarang, 11 January 2017

Tim Penulis

BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kontusio Serebri merupakan cedera kepala berat, dimana otak
mengalami memar dengan memungkinkan adanya daerah yang mengalami
perdarahan (Batticaca, 2008 : 98). Menurut Depkes saat ini cedera kepala
menempati urutan ke 7 pada 10 penyakit utama penyebab kematian
terbanyak pada pasien rawat inap rumah sakit dengan CFR 2,94% dan
pada tahun 2008 menempati urutan ke-6 dengan CFR 2,99%.
Cedera kepala paling sering terjadi akibat terjatuh (40%),
kekerasan (20%), dan kecelakaan lalu lintas (13%). Cedera ini lebih sering
terjadi pada laki-laki dan tidak jarang berkaitan dengan konsumsi alkohol.
Di Amerika serikat kira-kira 1juta orang dengan cedera kepala tiap tahun
datang ke UGD, hampir separuh dari mereka berumur kurang dari 16
tahun. Cedera kepala ringan (90%) dapat dipulangkan dari UGD dengan
aman, tetapi 100.000 dari mereka harus di opname dan 1% dari mereka
perlu dirujuk ke ahli bedah saraf . 5000 orang tiap tahun di Amerika
meninggal karena cedera kepala. ( Greaves, 2008)
Cedera kepala merupakan penyebab kematian tertinggi akibat
trauma. Hal ini terjadi akibat bertambahnya kendaraan dan industry, serta
lalu lintas yang masih belum teratur, kecelakaan olahraga, jatuh dari
ketinggian maupun kekerasan. Trauma kepala menyebabkan kematian atau
kelumpuhan pada usia dini. ( Osborn, 2003)

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mengidentifikasi pengetahuan mengenai Contusio Serebri.

2. Tujuan Khusus
Mengidentifikasi pengetahuan mengenai apa itu Contusio Serebri,
apasaja etiologinya, bagaimana patofisiologi terjadinya Contusio
Serebri, bagaimana manifestasi klinis dan komplikasi apa yang akan
terjadi pada penderita Contusio Serebri.

C. Metode Penulisan
Dalam pembuatan makalah ini, penulis menggunakan metode
perpustakaan (library research) yakni pengutipan dan pengumpulan data-
data pada buku dan interet yang berkaitan dengan pembahasan pada
penyakit dalam sistem persarafan yaitu Contusio Serebri.

D. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan makalah ini, pada BAB I dijelaskan mengenai
Latar belakang mengenai pembahasan kasus yang di ambil, Tujuan
penulisan, Metode penulisan yang digunakan dan sistematika penulisan.
Pada BAB II penulis memaparkan mengenai Tinjauan teori dari
kasus yang diambil. Dari pengertian, anatomi dan fisiologi sistem yang
terganggu, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi sampai
pada asuhan keperawatan yang diberikan.
Pada BAB III penulis memaparkan mengenai Tinjauan kasus,
seperti identitas klien, lalu data biologs, data psikologis sampai pada
menegakan diagnosa keperawtan, merumuskan intervensi, implementasi
dan evaluasi.
Pada BAB IV penulis memaparkan mengenai kesenjangan apasaja
yang ada antara kasus dan teori.
Pada BAB V penulis memaparkan mengenai Simpulan dan Saran
dari keseluruhan materi yang disampaikan.

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Kontusi Serebri merupakan cedera kepala berat, dimana otak
mengalami memar dengan memungkinkan adanya daerah yang mengalami
perdarahan (Batticaca, 2008 : 98).
Kontusio Serebri merupakan memar pada otak, yang biasanya
disebabkan oleh benturan atau pukulan langsung ke kepala dengan derajat
ringan dan tidak disertai robekan otak (Indriasari, 2009 : 70).
Kontusio Serebri adalah cedera kepala otak yang lebih parah. Otak
mengalami memar, dengan kemungkinan terjadinya haemoragik
permukaan (Diane,2000 : 67).
Jadi dapat disimpulkan bahwa kontusio serebri adalah cedera otak
yang lebih parah yait otak mengalami memar yang biasanya disebabkan
karena benturan atau pukulan langsung ke kepala.

B. Anatomi dan Fisiologi

1. Kulit Kepala
Terdapat tiga lapisan kulit kepala yaitu :
a) Kulit yang ditumbuhi oleh rambut
b) Jaringan Subkutaneus
c) Aponeuritik dan otot-ototnya.
Kulit kepala walaupun jaringan lunak tapi mempunyai daya
lindung yang besar. Dikatakan bila tengkorak tidak terlindung oleh
kulit ia hanya mampu menahan pukulan sampai 40 pound/inch 2
tapi bila dilindungi kulit ia dapat menahan pukulan sampai 425-
900 pound/inch2. Ketga lapisan kulit ini merupakan suatu kesatuan
yang dapat tergerak dan terpisah yang nyata dan periost luar tulang
tengkorak, sebagai konsekuensinya terdapat suatu daerah yang
rawan (lobus minoris resisten) diantara kulit dan tengkorak yan
merupakan tempat berkumpulnya darah atau cairan bila kepala
mengalami kekerasan dan memudahkan terjadinya infeksi.

2. Tulang-tulang kepala
Tulang kepala dapat dibagi dalam dua bagian besar yaitu :
a) Tulang tengkorak
b) Tulang muka
Tulang satu sama lain bergabung melalui sutura-sutura yang kuat
dan tidak dapat bergerak. Tulang tulang pada kepala ini relatif
lebih tipis berkisar 5mm dan terdiri dari 3 lapisan yaitu :
(1) Lapisan Luar (Tabula Externa)
(2) Lapisan Dalam (Tabula Interna)
(3) Lapisan Diantaranya (Diploe/Spongi)
Lapisan dalam lebih tipis dari lapisan luar, sehingga dapat
ditemukan patahan, pada lapisan dalam tanpa terlihat patahan pada
lapisan luar. Pada lapisan dalam terdapat alur-alur tempat
pembuluh darah berjalan sehingga bila laisan ini patah pembuluh
darah dapat robek.
Ketebalan dari masing-masing tulang kepala berbeda-beda dan
ini memberikan konsekuensi yang berbeda-beda bila tulang
mengalami kekerasan. Tulang yang relatif tipis adalah tulang
daerah mata dan pelipis sedangkan yang relatif tebal adalah tulang-
tulang dahi dan daerah pelipis.

3. Meningen
Selaput otak terdiri dari3 lapisan yaitu :
a. Lapisan Duramater :
Disebut juga selaput otak keras, terdiri dari lapisan dan diantaranya
terdapat rongga yang berisi sistem vena, disebut Dural Sinuses dan
mempunyai hubungan dengan sistem vena vena di otak dan kulit
kepala. Duramater terdapat dibawah tulang tengkorak dan
diantaranya terdapat ruang yang disebut Epidural. Pada ruang ini
berjalan pembuluh arteri meningeal media yang mempunyai peran
penting untuk terjadinya Epidural Haemorragic.

b. Lapisan Arachnoid
Disebut juga selaput otak lunak. Lapisan ini terdapat di bawah
duramater dan mengelilingi otak serta melanjutkan diri sampai ke
sumsum tulang belakang. Ruangan diantara duramater dan
arachnoid disebut subdural space. Pada ruangan ini berjalan
pembuluh Bridging Vein yang menghubungkan sistem vena otak
dan meningen. Vena vena ini sangat halus dan mudah trauma bila
ada pergerakan kepala mendadak dan menimbulkan subdural
haemorhagic.

c. Piamater
Lapisan ini merekat erat dengan jaringan otak dan mengikuti gyrus
dari otak. Ruangan diantara arachnoid dan piamater disebut
subarachnoid. Disini berjalan cairan serebrospinalis dari otak ke
sumsum tulang belakang.
4. Otak
Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena
merupakan pusat komputer semua alat tubuh, bagian dari semua saraf
sentral yang terletak di dalam rongga tengkorak (kranium) yang
dibungkus oleh selaput otak yang kuat.
Otak terletak di dalam rongga kranium berkembang dari sebuah
tabung yang mulanya memperlihatkan tiga gejala pembesaran otak
awal.
a. Otak depan menjadi hemisfer serebri, korpus strianum, talamus
serta hipotalamus.
b. Otak tengah menjadi tegmentum, krus serebrium, korpus
kuadrigenimus.
c. Otak belakang menjadi pons varoli, medulla oblongata dan
serebelum.
Otak mendapat darah dari 4 arteri besar yaitu, 2 arteri karotis
interna kiri dan kanan, dan 2 arteri vertebralis kiri dan kanan. Tidak
kurang dari 15-20% darah dari jantung menuju ke otak. Konsumsi
oksigen untuk otak ialah 20-25%. Dengan ini dapat dibayangkan
bagaimana peka otak akan kekurangan oksigen. Menurut
lokasinya, otak dibagi menjadi 4 bagian :
a. Bagian frontalis : untuk pengatur emosi
b. Bagian temporal : untuk pendengaran
c. Bagian Parietal : untuk motorik dan sensorik
d. Bagian Occipital : untuk pengelihatan

Otak terdiri atas :


a. Serebrum (otak besar)
Merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari
otak, berbentuk telur, mengisi penuh bagian depan, atas
rongga tengkorak, masing-masing disebut fosa kranialis
anterior dan fosa kranialis medial. Fungsi serebrum adalah :
1) Mengingat pengalaman masa lalu
2) Pusat persarafan yang menangani aktivitas mental, akal,
inteligensia, keinginan
3) Pusat menangis, buang air besar dan kecil dan memori.

b. Trunkus Serebri (batang otak)


1) Diensefalon : bagian batang otak yang paling atas
terdapat diantara serebellum dengan mesensefalon.
2) Mesensefalon : Atap dari mesensefalon terdiri dari
4 bagian yang menonjol keatas, dua disebelah atas
disebut korpusnkuadrigeminus superior, dan dua
disebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus interior.
3) Pons Varoli : terletak didepan Serebellum
diantara otak tengah dan medulla oblongata.
4) Medulla oblongata : bagian batang otak yang paling
bawah yang menghubungkan pons varoli dengan
medula spinalis.
Fungsi batang otak yang paling utama adalah sebagai
pengatur pusat pernapasan dan pengaturan gerak refleks
dari tubuh.

c. Serebellum (otak kecil)


Terletak pada bagian depan dan belakang tengkorak,
bentuknya oval, bagian yang mengecil pada sentral disebut
vermis dan bagian yang melebar pada lateral disebut
hemisfer. Kekerasan yang mengenai serebellum akan
mampu menggerakan otot dan tulang, kesukaran untuk
menelan karena tidak dapat kontrol terhadap otot yang
menggerakan lidah dan rahang. Fungsi Serebelllum yaitu :
1) Untuk keseimbangan dan rangsangan pendengaran ke
otak.
2) Penerimaan impuls dari reseptor sensasi umum medula
spinalis dan nervus vagus, kelopak mata, rahang atas
dan bawah serta otot pengunyah.
3) Menerima informasi tentan gerakan yang sedang dan
akan dikerjakan dan mengatur gerakan sisi badan.

5. Saraf Kranial
Saraf kranial langsung berasal dari otak dan keluar meninggalkan
tengkorak melalui lubang-lubang pada tulang yang disebut
foramina/foramen. Terdapat 12 pasang saraf kranial yang dinyatakan
dengan nama dan angka Romawi.
I. Olfaktorius (sensorik) : Penciuman
II. Optikus (sensorik : Penglihatan
III. Okulomotor (Motorik) : Mengangkat kelopak mata,
kontraksi pupil.
IV. Troklearis (motorik) : Gerakan mata ke bawah dan
kedalam.
V. Trigeminus (Motorik) : otot temporalis dan maseter
(mengunyah)gerakan rahang
ke lateral.
Trigeminus (Sensorik) : Kulit wajah, 2/3 dari kulit
kepala, refleks mengedip,
refleks kornea.
VI. Abdusen (Motorik) : Deviasi mata ke lateral.
VII. Fasialis (Motorik) : otot ekspresi wajah
termasuk otot dahi.
Fasialis (Sensorik) : pengecapan manis, asam,
asin.
VIII. Vestibulokoklearis (sensorik) : pendengaran
IX. Glosofaringeus ( Motorik) : menelan, refleks muntah,
salivasi.
Glosofaringeus (Sensorik) : pengecap rasa pahit
X. Vagus (Motorik) : menelan, muntah, viseral
abdomen.
Vagus ( Sensorik) : refleks muntah, viseral
leher, thoraks, abdomen.
XI. Assesorius ( Motorik ) : Otot sternokleidomastoideus
dan bagian atas otot
trapezius, pergerakan kepala
dan bahu.
XII. Hipoglosus (Motorik) : Pergerakan lidah

C. Etiologi
1. Trauma Tajam
Kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana itu merobek
otak, misalnya tertembak peluru/benda tajam.
2. Trauma Tumpul
Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat.
3. Cedera akselerasi
Peristiwa gonjatan yang hebat pada kepala baik disebabkan oleh
pukulan maupun bukan dari pukulan.
4. Kontak benturan (Gonjatan langsung)
Terjadi tabrakan atau benturan sesuatu objek
5. Kecelakaan Lalu Lintas
6. Jatuh
7. Kecelakaan industri
8. Serangan yang disebabkan karena olah raga dan perkelahian.

D. Patofisiologi
Adanya cedera kepala dapat mengakibatkan gangguan atau kerusakan
struktur misalnya kerusakan pada parenkim otak,kerusakan pembuluh
darah, edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan
adenosinetripospate dalam mitokondria, perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu
cedera kepala otak primer dan sekunder. Cedera kepala otak primer
merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung
saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak.pada
cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer misalnya
adanya hipoksia.
1. Cedera Otak Primer
Kontusio serebri adalah tipe kerusakan otak fokal terutama
disebabkan oleh kontak antara permukaan otak dan tonjolan
permukaan tulang dasar tengkorak. Secara umum area kontusio serebri
dibagi 3 yaitu : Epicenter, Pericontusional penumbra, dan
Parapenumbra area. Pada Epicenter terputusnya pembuluh darah
terjadi segera. Pada penumbra dan parapenumbra area pukulan energi
tidak merobek jaringan, tetapi mengawali peristiwa molekul sensitif
mekanik yang menginduksi overexpresi dari Sur I. Sur I adalah
regulator subunit dari non selektif kation channel (NCCa-ATP) yang
ditemukan oleh Simard Group dan berimplikasi pada Pathophisiology
edema serebri dan bertransformasi dari kontusio menjadi hemoragic.
Induksi overekspresi Sur I meningkatkan pembengkakan sel dan
kematian onkotik sel astrocyte, neuron dan sel endotelia.pecahnya
endotelial sel mengakibatkan microhaemorraghic yang berakibat
terbentuknya perdarahan baru dan konsekuensi perdarahan menjadi
progresif pada traumatik kontusio serebri.
Gambaran CT-Scan pada kontusio serebri lokasi biasanya tampak
pada permukaan korteksdan terlibat gray matter, pada sentral area
terlihat hiperdense dan bercampur dengan area hipodense yang
merupakan bagian otak yang edema (pericontusional edema).
Tidak ada aliran darah pada area sentral kontusio serebri dan
pengurangan aliran darah pada daerah perikontusional edema, dimana
autoregulasi terganggu (Vasoparalysis). Oleh karena itu pada daerah
perilesional ada kerusakan parsial sel yang rentan terhadap setiap
pengurangan perfusi oleh pengurangan MAP (Mean Arterial Pressure).
Peningkatan tekanan intrakranial atau vasokontriksi setelah hipocapnia
akibat dari hiperventilasi. Perkembangan dari lesi kontusio serebri
adalah :
a) Komponen perdarahan berkembang, penyatuan fokus-fokus
perdarahan kecil dapat terjadi; komponen perdarahan dari
kontusio serebri dapat mencapai maximal dalam waktu 12 jam
pasca trauma pada 84% pasien; koangolopati dan alkoholik
dapat memperbesar risiko bertambahnya komponen perdarahan
pada kontusio serebri.
b) Meningkatnya pembengkakakn zona sentral kontusio dan zona
perikontusional; kerusakan parsial parenkim pada sentral
kontusio juga pada zona perikontusional bisa menyebabkan
bengkak (cytotoxic edema) pada area nekrotik dari kontusio
dan makromolekuler yang didegradasi menjadi molekul yang
lebih kecil dapat meningkatkan osmolaritas jaringan dan bisa
menyebabkan perpindahan cairan intravaskuler ke area
nekrosis kontusio (edema osmolar).pembengkakan area sentral
kontusio menyebabkan penekanan zona perkontusional dan
menyebabkan ishkemik lebih lanjut dan edema.
Perikontusional edema dapat mencapai maximal 48 72 jam
setelah cedera.

2. Cedera Otak Sekunder


Cedera otak sekunder merujuk kepada efek setelag peristiwa
cedera primer, secara klinis efek diaplikasikan setelah postraumatik
hematom intrakranial, edema otak dan peningkatan tekanan
intrakranial dan pada fase lebih lambat hidrocephalus dan infeksi.
Cedera otak sekunder adalah peristiwa sistemik yang terjadi setelah
trauma yang potensial cedera ini dapat menambah kerusakan neuron,
axon dan pembuluh darah otak. Cedera otak sekunder yang terpenting
adalah hipoksia, hipotensi, hipercapnia, hiperexia dan gangguan
elektrolit.

E. Manifestasi Klinis
1. Cedera Kepala Ringan
a) Kebingungan , sakit kepala, rasa mengantuk yang abnormal
b) Pusing, kesulitan konsentrasi, pelupa, depresi, emosi.

2. Cedera Kepala Sedang


a) Kelemahan pada salah satu tubuh disertai kebingungan bahkan
koma
b) Gangguan kesadaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba defisit
neurologik, perubahan tanda-tanda vital, gangguan pengelihatan
dan pendengaran, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala,
vertigo, dan gangguan pergerakan.
3. Cedera Kepala Berat
a) Amnesia dan tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan
sesudah terjadinya penurunan kesadaran
b) Pupil tidak adekuat, adanya frraktur tengkorak, cedera terbuka,
penurunan neurologik.

F. Klasifikasi
Secara praktis cedera kepala diklasifikasikan berdasarkan :
1. Mekanisme cedera kepala bagian atas :
a) Cedera kepala tumpul
(1) Kecepatan tingi berhubungan dengan kecelakaan mobil-motor.
(2) Kecepatan rendah disebabkan karena jatuh dari ketinggian atau
dipukul.
b) Cedera kepala tembus
(1) Cedera peluru
(2) Cedera tusukan

2. Beratnya cedera
Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan untuk menilai secara
kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam
deskripsi beratnya penderita cedera kepala. Penilaian GCS terdiri dari
3 komponen :

a) Respon membuka mata Skor


- Membuka mata spontan 4
- Buka mata bila dirangsang suara/sentuhan 3
- Buka mata bila dirangsang nyeri 2
- Tidak respon 1

b) Respon motorik
- Mengikuti perintah 6
- Mampu melokalisasi nyeri 5
- Reaksi menghindari nyeri 4
- Fleksi abnormal 3
- Ekstensi abnormal 2
- Tidak respon 1

c) Respon Verbal
- Orientasi baik 5
- Kebingungan 4
- Hanya ada kata tanpa membentuk kalimat 3
- Hanya berupa erangan 2
- Tidak respon 1

Berdasarkan skor GCS, beratnya cedera kepala dibagi atas :


a) Cedera kepala ringan : GCS 14-15
b) Cedera kepala sedang : GCS 9-13
c) Cedera kepala ringan : GCS 3-8

3. Morfologi Cedera Kepala


a) Fraktur kranium terjadi pada atap/dasar tengkorak, dibagi atas :
(1) Fraktur kalvara :
- Bisa berbentuk garis atau bintang
- Depresi atau non depresi
- Terbuka atau tertutup.

(2) Fraktur dasar tengkorak


- Dengan atau tanpa kebocoran cerebrospinal fluid.
- Dengan atau tanpa paresis N.VII

b) Lesi Intrakranium
(1) Lesi fokal
- Perdarahan epidural
- Perdarahan subdural
- Perdarahan intraserebral

(2) Lesi difusi


- Komosio ringan
- Komosio klasik
- Cedera akson difusi

G. Komplikasi
1. Peningkatan TIK
2. Ishkemia
3. Infark
4. Kerusakan irreversibel
5. Kematian
6. Paralisis saraf fokal seperti anomsia (tidak dapat mencium bau)
7. Infeksi sistemik
8. Infeksi bedah neuro dan asifikasi heterotropik.

H. Pemeriksaan Penunjang
1. CT-Scan Kepala
Identifikasi adanya SOL, Hemoragik, menentukan ukuran
ventrikuler pergeseran jaringan otak.
2. MRI
3. Angiografi Serebral
Menunjukan kelainan sirkulasi serebral seperti perdarahan trauma.
4. EEG
Memperlihatkan keberadaan gelombang patologis.
5. Sinar X
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran dari
garis tengah, adanya frakmen tulang.
6. BAEK (Brain Auditon Euoked Respon)
Menentukan fungsi korteks dan batang otak
7. PET (Position Emmision Tomografi)
Menunjukan perubahan aktivitas metabolik batang otak.
8. Pungsi Lumbal, CSS
Dapat menduga kemungkinan adanya perubahan subaraknoid
9. GDA(Gas Darah Arteri)
Mengetahui adanya masalah vventilasi atau oksigenasi yang akan
meningkatkan TIK.
10. Kimia/ elektrolit darah
Mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan
TIK.
11. Pemeriksaan Toksikologi
Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap
penurunan kesadaran.
12. Kadar anti konvulsan darah
Mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.

I. Penatalaksanaan
1. Dexamethason / kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral
2. Terapi hiperventilasi untuk mengurangi vasodilatasi
3. Pemberian analgetik
4. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20%
glukosa 40% atau gliserol.
5. Antibiotik yang mengandung barier darah otak (Pinicilin) atau untuk
infeksi anaerob diberikan metronidazole.
6. Makanan atau cairan infus dextrose 5%, aminofel (18 jam pertama
kecelakaan) 2-3 hari kemudian makanan lunak.
7. Pembedahan
8. Perawatan Emergency
a) Primary Survey
(1) Nilai tingkat kesadaran
(2) Lakukan penilaian ABC
A (airway) : kaji apakah ada muntah,perdarahan, benda
asing dalam mulut.
B (breathing) : kaji kemampuan bernapas, peningkatan
PCO2, akan memperburuk edema serebri.
C (Circulation) : nilai denyut nadi dan perdarahan
(3) Mobilisasi kepala atau leher dengan collar neck atau alat lain
dipertahankan sampai hasil X-ray membuktikan tidak adanya
fraktur cervical.

b) Intervensi Primer
(1) Buka jalan napas dengan teknik jaw thrust kepala jangan
ditekuk, isap lendir kalau perlu.
(2) Beri O2 4-6 L/menit untuk mencegah anoksia serebri
(3) Hiperventilasi 20-25x/menit meningkatkan vasokontriksi
pembuluh darah otah sehingga edema serebri menurun
(4) Kontrol perdarahan, bangan beri tekanan pada luka perdarahan
di kepala, tutup saja dengan kasa, diplester. Jangan berusaha
menghentikan aliran darah dari lubang telinga atau hidung
dengan menyumbat atau menutup lubang tersebut.
(5) Pasang infus.

c) Secondary Survey
(1) Kaji riwayat trauma
- Mekanisme trauma
- Posisikan klien saat ditemukan
- Memori

(2) Tingkat kesadaran, nilai dengan GCS


(3) Ukur tanda tanda vital
- Hipertensi dan bradikardi menandakan peningkatan TIK
- Nadi irregular atau cepat menandakan distritmia jantung
- Apnea, perubahan pola napas terdapat pada cedera kepala
- Suhu meningkat dihubungkan dengan head injury
(4) Respon pupil, isokor atau anisokor
(5) Gangguan penglihatan
(6) Sunken eyes (mata terdorong kedalam) satu atau keduanya
(7) Aktivitas kejang
(8) Tanda Battles yaitu Blush discoloration atau memar di
belakang telinga (mastoid) menandakan adanya fraktur dasar
tengkorak.
(9) Rinorea atau otorea menandakan kebocoran CSF
(10) Periorbital ecchymosis akan ditemukan pada fraktur
anterior basilar.

J. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengumpulan data klien baik subjektif atau objektif pada gangguan
sistem persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada
bentuk, lokasi, jenis injury, dan adanya komplikasi pada organ vital
lainnya. Data yang didapatkan adalah :

a) Identitas klien dan keluarga :


- Nama
- Umur
- Jenis kelamin
- Agama
- Suku bangsa
- Status perkawinan
- Alamat
- Golongan darah
- Hubungan klien dengan penanggung jawab

b) Riwayat kesehatan :
- Tingkat kesadaran (GCS)
- Konvulsi
- Muntah
- Dispnea/takipnea
- Sakit kepala
- Wajah simetris
- Luka dikepala
- Paralise
- Akumulasi sekret pada saluran napas
- Adanya liquor dari hidung dan telinga
- Kejang
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang
berhubungan dengan sistem persarafan maupun sistem lainnya.
Demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama yang
mempunyai penyakit menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga
sebagai data sebyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat
mempengaruhi prognosa.

c) Pemeriksaan Fisik
Aspek menunjang yang dikaji adalah :
- Tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15, disorientasi orang,
tempat dan waktu.
- Adanya refkleks babinski yang positif
- Perubahan nilai TTV
- Kaku kuduk
- Hemiparase
Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas
sampai batang otak karena udem otak atau perdarahan dan juga
mengkaji nervus I,II,III,V,VII,IX,XII.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang biasanya muncul adalah :
a) Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada
pusat napas di otak.
b) Tidak efektifnya kebersihan jalan napas berhubungan dengan
penumpukan sputum.
c) Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan udem otak.
d) Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan penurunan kesadaran
e) Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan
immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

3. Intervensi
a) Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada
pusat napas di otak.
(1) Tujuan :
Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.

(2) Kriteria evaluasi :


Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada
atau tanda-tanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas
normal.
(3) Rencana tindakan :
- Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. Pernapasan yang
cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratorik dan
pernapasan lambat meningkatkan tekanan PCO2 dan
menyebabkan asidosis respiratorik.
- Cek pemasangan ventilator untuk memberikan ventilasi yang
adekuat dalam pemberian tidal volume.
- Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi
biasanya 2x lebih panjang dari inspirasi tapi dapat lebih
panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap
gangguan pertukaran gas.
- Perhatikan kelembaban dan suhu tubuh pasien, keadaan
dehisrasi dapat mngeringkan sekresi/cairan paru sehingga
menjadi kental dan meningkatkan ketika infeksi.
- Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit), adanya obstruksi
dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan
menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.
- Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu
memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada
ventilator.

b) Tidak efektifnya kebersihan jalan napas berhubungan dengan


penumpukan sputum.
(1) Tujuan :
Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi.

(2) Kriteria Evaluasi :


Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang
dan bunyi alarm karena peningkatan suara mesin, sianosis tidak
ada.
(3) Rencana tindakan :
- Kaji dengan ketat (15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi
dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan,
bronchospasme atau masalah pada tube.
- Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam).
Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi
pemasangan tube yang tepat dan tidak ada pengumpulan
sputum.
- Lakukan pengisapan lendir dengan waktu < 15 detik bila
sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu
harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.
- Lakukan fisioterapi dada tiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi
untuk semua bagian paru dan memberikkan kelancaran aliran
serta pelepasan sputum.

c) Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan udem otak.


(1) Tujuan :
Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran
fungsi motorik.
(2) Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.
(3) Rencana tindakan :
- Monitoring dan catat satus neurologis dengan menggunakan
metode GCS.
Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat
kesadaran.
Refleks motorik menentukan kemampuan berespon terhadap
stimulasi eksternal dan indikasi kesadaran baik.
Refleks pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan
untuk menentukan TIK adalah tergantung abduksi mata.
- Monitoring TTV setiap 30 menit
Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan
tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan TIK. Adanya
pernapasan irregular indikasi terhadap adanya peningkatan
metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk
mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.
- Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.
Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan
penenkanan pada vena jugularis dan menghabat aliran darah
otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
- Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan,
pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang
berkepanjangan.
Dapat mencetuskan respon otomatik peningkatan intrakranial.
- Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.
Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia dan kejang dapat
meningkatkan tekanan intrakranial.
- Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien
Dapat menurunkan hipoksia otak
- Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar
(kolaborasi)
Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara
biologis/kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dan
sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udema otak, steroid
(dexametason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan
edema jaringan. Obat antikejang untuk menurunkan kejang,
analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari
peningkatan TIK. Antipiretik untuk menurunkan panas yang
dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.

d) Keterbatasan akitivitas berhubungan dengan penurunan kesadaran.


(1) Tujuan :
Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.
(2) Kriteria hasil :
Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi
terpenuhi sesuai kebutuhan, oksigen adekuat.
(3) Rencana tindakan
- Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.
Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan
kerjasama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran
penuh/menurun.
- Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan diri
Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi,
membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan
kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh
perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi.
- Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan
Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang
harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi.
Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori
dan waktu.
- Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk
menjaga lingkungan yang aman dan bersih.
Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan
klien - keluarga.
Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang
ada diruangan.
- Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan
lingkungan
Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan
kecelakaan.

e) Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan


immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.
(1) Tujuan :
Gangguan integritas kulit tidak terjadi.
(2) Kriteria hasil :
Sensasi normal
Elastisitas normal
Jaringan bebas lesi
Adanya pertumbuhan rambut dikulit
Kulit utuh.
(3) Rencana tindakan :
- Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer
untuk menetapkan kemungkinan terjadi lecet.
- Kaji kulit pasien setiap 8 jam, palpasi pada daerah yang terkena
- Beri posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki
untuk daerah yang menonjol.
- Ganti posisi setiap 2 jam.
- Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien, keadaan
lembab mudah merusak kulit.
- Massage dengan lembut di daerah menonjol tiap 2 jam
- Pertahankan alat tenun bersih.
- Kaji daerah kulit yang lecet untuk melihat adanya eritema,
keluar cairan setiap 8 jam.
- Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak atau lecet
setiap 4-8 jam dengan menggunakan H2O2.

BAB III
TINJAUAN KASUS
I. Pengkajian
A. Pengumpulan Data
1. Data Umum
a. Identitas Klien
Nama : Sdr. R
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama (SMP).
Pekerjaan : Pelajar
Suku/bangsa : Sunda
Status Marital : Belum Menikah
Tanggal, jam masuk : 15 Desember 2016, pukul 00.49.
Tanggal, jam pengkajian : 19 Desember 2016, pukul 10.00.
Diagnosa Medik : Multiple Contusio Cerebri + SDH.
Alamat : Kp. Dusun Warnasari Rt 01 Rw.
06, Subang, Jawa Barat.

b. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab


Nama : Tn. S
Umur :-
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan kien : Orang Tua
Alamat : Kp. Dusun Warnasari Rt 01 Rw.
06, Subang, Jawa Barat.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit :
- Klien mengalami kecelakaan lallu lintas di tol, mobil
klien menabrak bus, klien mengalami perdarahan intra
serebral dan fraktur di Os ethmoidalis, dan frontalis
kanan dan kiri, Os Spenoid Kanan, Os Maksila kiri dan
kanan, Os Zygomaticum kiri dan kanan, Os Nasal, Os
Mastoid kanan daerah lateral. Klien mengalami
penurunan kesadaran.
2) Alasan Masuk ICU :
- Monitoring haemodinamik dan respiratorik support.
3) keluhan Utama :
- Klien tidak dapat dikaji.
4) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) :
- Klien tidak dapat dikaji.
5) Keluhan yang menyertai :
- Klien tidak dapat dikaji.
6) Riwayat tindakan konservasif dan pengobatan yang telah di
dapat :
- Klien tidak dapat dikaji.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu


1) Riwayat penyakit atau rawat inap sebelumnya :
- Klien tidak dapat dikaji.
2) Riwayat alergi:
- Klien tidak dapat dikaji.
3) Riwayat operasi :
- Klien tidak dapat dikaji.
4) Riwayat Transfusi :
- Klien tidak dapat dikaji.
5) Riwayat Pengobatan :
- Klien tidak dapat dikaji.
6) Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat penyakit anggota keluarga yang menurun atau
menular.
- Klien tidak dapat dikaji.
7) Keadaan kesehatan lingkungn rumah :
- Klien tidak dapat dikaji.
8) Genogram 3 generasi:
- Klien tidak dapat dikaji.

3. Data Biologis
a. Penampilan Umum :
Keadaan umum tampak sakit berat, klien terpasang selang
NGT, CMS warna hijau tua, infus di lengan kiri, klien
terpasang foley kateter, urine bag terisi urine berwarna kuning
pekat. Kesadaran klien Soporcoma dengan GCS 5+T (E = 1, M
= 4, V = T ) Ventilator mode SIMV 15, PCPS 10, PEEP 5, F10
100%, .

b. Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 124/70 mmHg, dilengan kiri. MAP : 83
mmHg
b) Nadi klien : 84x per menit
c) Suhu : 38,3oC per aksila
d) Pernapasan : 29 x/menit.
e) SPO2 : 79%

c. Tinggi Badan : tidak dapat dikaji


Berat Badan : 45 kg
IMT : tidak dapat dikaji.
d. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Pernafasan
a) Anamnesa : klien tidak dapat dikaji.
b) Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi:
Tidak nampak pernapasan cuping hidung,
septum nasi nampak utuh dan terletak pada garis
tengah hidung, mukosa hidung lembab, klien
terpasang Ventilator. Bentuk dada klien simetris,
pergerakan dada teratur,tidak nampak adanya
deviasi trakea, tidak nampak adanya retraksi
dada. klien terpasang Chest Tube sambung
WSD di mid aksila bagian kanan, buble +. Klien
terpasang mayo hijau, klien sering batuk, dan
sputum tampak produktif.
Palpasi :
Teraba Crackles di dada sebelah kanan,
Auskultasi :
Terdengar suara nafas tambahan Ronchi
Perkusi :
Suara paru terdengar sonor ICS 1-3.
c) Masalah Keperawatan :

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

2) Sistem Kardiovaskuler
a) Anamnesa : klien tidak dapat dikaji
b) Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi :
- Ictus cordis tidak terlihat, tidak nampak
adanya edema, tidak nampak adanya clubbing
of the finger pada kuku klien, tidak ada
epitaksis dan cyanosis.
Palpasi :
- Ictus Cordis teraba di ICS 5 di sebelah kiri,
capilary refill time klien kurang dari 2 detik,
tidak nampak adanya pembesaran jantung,
HR= 84 x/mnt, klien tampak oedema dibagian
ekstremitas atas.
Auskultasi :
- Bunyi jantung normal (lupdup) tidak terdengar
bunyi jantung tambahan.
c) Masalah Keperawatan :
- Tidak ada masalah keperawatan pada sistem
kardiovaskuker.

3) Sistem Pencernaan
a) Anamnesa : klien tidak dapat dikaji.
b) Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi :
- Mulut : bibir klien nampak kering, tidak ada
stomatitis, lidah nampak kotor dengan bercak
putih, tidak nampak ginggivitis maupun gusi
berdarah, tonsil tidak dapat di kaji.
- Abdomen : bentuk abdomen klien datar, tidak
nampak adanya bendungan pembuluh darah
vena, tidak nampak adanya spider naevi, dan
tidak ada distensi abdomen. CMS klien
berwarna Hijau tua, BAB klien berwarna hijau
kehitaman.
- Klien terpasang selang NGT.
Auskultasi :
- Bising usus terdengar 8 x/menit.
Palpasi : klien tidak dapat di kaji
Perkusi : terdengar timpani pada rongga abdomen.
c) Masalah Keperawatan :
- Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakadekuatan intake cairan

4) Sistem Perkemihan
a) Anamnesa : klien tidak dapat dikaji
b) Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi:
- Tidak ada ditensi pada regio hipogastrika,
klien terpasang kateter urine, dengan warna
urine kuning pekat.
Palpasi :
- Tidak dapat di kaji
Perkusi :
- Tidak terdengar suara dull di kandung kemih,
tidak dapat mengkaji ada atau tidaknya nyeri
ketuk pada costo vertebra angle kanan maupun
kiri.

c) Masalah Keperawatan:
- Tidak ada masalah keperawatan.

5) Sistem Persarafan
a) Anamnesa : klien tidak dapat di kaji
b) Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi :
- Tampak adanya pergerakan yang tidak
terkoordinir.
- Tingkat kesadaran kualitatif klien Soporcoma,
Kuantitatif GCS : 5 + T (E= 1, M=4, V=T).
- Uji saraf kranial klien tidak dapat dikaji.

Perkusi:
- Refleks patologis : refleks Babinski : kiri
negatif , kanan negatif.

c) Masalah Keperawatan :
- Gangguan perfusi jaringan serebral

6) Sistem Muskuloskeletal
a) Anamnesa : klien tidak dapat dikaji.
b) Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi:
- Ekstremitas atas : Ekstremitas atas
kanan dan kiri oedema.
- Ekstremitas bawah : kiri kanan baik
- Atrofi : tidak ada
- Rentang gerak : klien terpasang
restrain.
- Nilai kekuatan otot : 2 2
2 2

- Bentuk columna vertebralis : simetris.

7) Sistem Panca Indera


a) Anamnesa : klien tidak dapat dikaji.
b) Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi:
- Penglihatan : conjungtiva merah, sclera sedikit
ikterus, pupil anisokor (kiri 2mm, kanan 4
mm), adanya edema palpebra kanan dan kiri.
- Pendengaran : pinna baik, canalis auditorius
externa kotor, refleks cahaya politzer tidak
dapat dikaji, terdapat serumen.
Palpasi :
- Pinna baik dan lentur.
c) Masalah keperawatan :
- Adanya pembengkakan d palpebra dan terdapat
serumen di telinga.
8) Sistem endokrin
a) Anamnesa : tidak dapat dikaji.
b) Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi :
- Bentuk tubuh baik, tidak gigantisme maupun
kretinisme. Tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid.
- Ada pembesaran di daerah ekstremitas atas.
Palpasi : kelenjar tyroid tidak ada pembesaran
c) Masalah keperawatan :
- Ada pembesaran di daerah ekstremitas atas.

9) Sistem Reproduksi
a) Anamnesa : tidak dapat dikaji
b) Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi :
- Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran skrotum
Palpasi :
- Tidak ada kelainan/cairan didaerah pennis
c) Masalah Keperawatan :
- Tidak ada masalah keperawatan.

10) Sistem Integumen


a) Anamnesa : tidak dapat dikaji.
b) Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi :
- Rambut berwarna hitam, kotor,distribusi
minyak rambut baik.
- Bentuk kuku baik.
- Kulit kering, teraba kasar, dan ada edema.
Tidak ada ptekiae dan ekimosis.
Palpasi :
- Tekstur kulit kasar
- Kelembaban rendah
- Turgor kulit rendah
- Nyeri tekan tidak dapat dikaji
c) Masalah keperawatan
- Resiko tinggi gangguan integritas kulit
4. Data Psikologis
1) Status emosi : tidak dapat dikaji
2) Konsep diri :
a) Gambaran diri : tidak dapat di kaji
b) Harga diri : tidak dapat di kaji
c) Ideal diri : tidak dapat dikaji
d) Identitas diri : tidak dapat dikaji
e) Peran : tidak dapat dikaji
f) Gaya komunikasi : tidak dapat dikaji
g) Pola interaksi : tidak dapat dikaji
h) Pola mengatasi masalah : tidak dapat dikaji

5. Data Sosio-Spiritual
a) Pendidikan pekerjaan : tidak dapat dikaji
b) Hubungan sosial : tidak dapat dikaji
c) Social dan kultur : tidak dapat dikaji
d) Gaya hidup : tidak dapat dikaji
e) Arti kehidupan : tidak dapat dikaji
f) Arti kematian : tidak dapat dikaji
g) Arti sehat : tidak dapat dikaji
h) Arti sakit : tidak dapat dikaji
i) Hubungan dengan tuhan : tidak dapat dikaji
j) Harapan tentang sehat dan sakit : tidak dapat dikaji
k) Kegiatan agama yang diikuti : tidak dapat dikaji

6. Persepsi klien terhadap penyakit : tidak dapat dikaji


7. Data penunjang
a) Laboratorium :
HEMATOLOGI (15-12-2016)
Kimia Klinik
SGOT : H 43 /L (N = kurang dari 33).

Laboratorium :
HEMATOLOGI (18-12-2016)
Darah Lengkap
Hemoglobin : L 10.9 g/dL (N= 14,0 17,5 g/dL)
Hematokrit : L 37% (N= 40 54)
Leukosit : H 11,37 103/L (N = 4,50 11,00)
Eosinofil : L 0 % (N 1-6)
Neutrofil : L 0% (N = 2-6)
N. Segmen : H 88% (N= 50-70)
Limfosit : L 7% (20-40)

Laboratorium
HEMATOLOGI (01-01-2017)
Kimia Klinik
SGOT (AST) : H 33 /L (N= <33 )
Kreatinin Darah : L 0,4 mg/dL (N= 0,7 1,3)
Kalium : L 3,3 mmol/L (N= 3,5 5,3)
Procalcitonon (PCT) : H 0,54 ng/ml (N= < 0,05)
b) Radiologi ( 17-12- 2016)
KESIMPULAN :
Pnemothorax kanan disertai pnemonia dan atelektasis
kompresi paru kanan bawah.
Tidak tampak kardiomegali
.
Radiologi (29-12-2016)
KESIMPULAN :
Bronkopnemoni kanan positif. Suspect
pnemomediastinum (berkurang).
Suspect BP kanan : atelektasis paru (berkurang).

Radiologi (05-01-2017)
KESIMPULAN:
Efusi pleura kanan+ susp oedema paru
Cardiomegali ( dilatasi, tidak tampak pada foto
sebelumnya)
Tidak tampak Pneumothorax

c) CT-Scan (14 Desember 2016)


KESIMPULAN :
Perdarahan intraserebral kecil kecil di lobus frontalis kiri
dan kanan ec contusio cerebri dan edema cerebri
Fraktur Os ethmoid dan frontalis kiri dan kanan dan
hematosinus
Hairline fraktur Os Spenoid kanan, Os maksila kiri kanan,
dan Os Zygomaticum kiri kanan dan Os Nasal
Frakktur Os mastoid kanan daerah lateral dan koreksi
cairan di mastoid air cell kanan + ruang telinga tengah.
c. Terapi
1. Nama obat : Meropenem
Golongan obat : Karbapenem
Dosis :
Indikasi : Untuk terapi infeksi yang
disebabkan oleh satu lebih bakteri yang sensitif
terhadap meropenem. Pneumonia termasuk pneumonia
nosokomial, infeksi saluran kemih, infeksi intra
abdominal, infeksi ginekologi, infeksi kulit dan struktur
kulit, meningitis bakterial, dan septikemia.
Kontraindikasi : pasien yang hipersensitif terhadap
semuakomponen produk ini atau terhadap antibiotika
lain dalam golongan sama atau pasien yang
menunjukan reaksi anafilaksis terhadap antibiotik beta
laktam.
Efek samping : inflamasi, diare, nyeri
abdomen, mual muntah, hipotensi berat, respiratorik
distress, insomnia, delirium, bingung, pusing, gelisah,
gagal jantung, infark miokard, hipertensi, bradikardi,
urtikaria, pruritus, gangguan nafas, efusi pleura,
trombositopenia.

2. Nama obat : Ceftizoxime


Golongan obat : Sefalosporin generasi ke-3
Dosis : 2x1 gr
Indikasi : Terapi infeksi saluran pernafasan
bawah, infeksi saluran urne, infeksi intra abdominal,
infeksi kulit dan jaringan kulit, infeksi tulang dan sendi,
dan meningitis
Kontraindikasi : Pasien yang hipersensitif terhadap
ceftizoxime dan pasien dengan riwayat syok akibat
ceftizoxime
Efek samping : Pruritus, demam, rasa terbakar,
silulitis, pengerasan jaringan, radang pembuluh darah
trombositosis sesaat, leukopenia, anemia, diare, mual
muntah, kenaikan kadar BUN dan kreatinin serum,
sakit kepala pusing, tinnitus, vaginitis, kejang.

3. Nama obat : Methylprednilone


Golongan : Kortikosteroid
Dosis : 3x62,5 mg
Indikasi : Insufiesiensi adreno kortikal primer
atau sekunder, insufisiensi adreno kortikal akut,
osteoartritis post traumatik, osteoartritis sinovitis,
artritis rhematoid, gout, asma bronkial, dermatitis
atopik, idiopatik disebabkan lupus, eritematosus, untuk
membantu penderita melewati masa kritis pada
penyakit colitis ulseratif.
Kontraindikasi : Infeksi jamur sistemik,
hipersensitif terhadap Methyylprednisolone dan bagian-
bagiannya, bayi prematur, pemberian jangka panjang,
penderita dengan riwayat penyakit jiwa, herpes, pasien
yang sedang di imunisasi.
Efek samping : retensi cairan,retensi
natrium, gagal jantung kongestif, kehilangan kalium,
hipertensi, lemah otot, osteoporosis, pankreatitis,
gangguan penyembuhan luka, kulit yang sensitif,
peningkatan tekanan intrakanial, vertigo, sakit kepala,
perubahan menstruasi, enekanan pertumbuhan anak-
anak, glaukoma, reaksi hipersensitif termasuk
anafilaksis.

4. Nama obat : Sedacum


Golongan : Benzodiazepin
Dosis : 2 mg/jam
Indikasi : premedikasi sebelum induksi
anestesi (IM), basal sedation sebelum tindakan
diagnostik atau pembedahan yang dilakukan di bawah
anestesi lokal (IV), induksi dan pemeliharaan selama
anestesi, sebagai zat penginduksi pada anestesi inhalasi
atau komponen penginduksi tidur dalam anestesi
kombinasi.
Kontraindikasi : sensitif terhadapbenzodiazepin,
sensitivitas silang terjadi dengan benzodiazepin lain,
pasien dengan insufisiensi pernafasan.
Efek samping : efek yang berpotensi mengancam
jiwa : midazolam dapat mengakibatkan depresi
pernafasan dan kardiovaskuler. Efek samping berat atau
irreversible : selain depresi SSP yang berhubungan
dengan dosis.

5. Nama obat : Keterolac


Golongan : obat anti inflamasi non steroid
( OAINS )
Dosis : 2 x1 amp
Indikasi : Penanganan jangka pendek untuk
nyeri berat.
Kontraindikasi : Tukak peptik aktif,
perdarahan/perporasi GI, disfungsi ginjal berat,
gangguan hemostatik, penyakit serebrovaskuler.
Efek samping : Tukak GI, perdarahan/perforasi GI,
perdarahan pasca operasi, gagal ginjal akut, gagal hati.

6. Nama obat : Omeprazole


Golongan :
Dosis : 1x1 vial
Indikasi : Pengobatan jangka pendek pada
penderita tukak duodenal, tukak lambung, pengobatan
refluks esofagitis erosif/ ulceratif pada penderita di
diagnosa melalui endoskopi, pengobatan jangka panjang
pada penderita sindroma Zollinger Ellison.
Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap komponen
omeprazole
Efek samping : Sakit kepala, konstipasi, diare, sakit
perut, nyeri sendi, sakit tenggorokan, kram otot dan
hilang selera makan.

7. Nama obat : Vit K


Golongan :
Dosis : 3x1 amL
Indikasi : Pencegahan dan pengobatan
hipoprotombinemia yang disebabkan oleh induksi
turunan kumarin atau obat lain yang menginduksi
defisiensi Vit K, hipoprotombinemia yang disebabkan
oleh malabsorbsi atau ketidakmampuan untuk
mengsintensis Vit K, untuk mencegah penderahan.
Kontraindikasi : Hipersensitivitas.
Efek samping : Cyanosis, hipotensi, lesi seperti
scleroderma, hiperbilirubinemia, rasa tidak enak pada
perut, reaksi pada tempat penyuntikan , dyspnea, reaksi
anafilaksis, diaforesis, dan reaksi hipersensitivitas.

8. Nama obat : Asam Tranexamat


Golongan : Anti-Fibrinolitik
Dosis : 3x500 mg
Indikasi :
Kontraindikasi :
Efek samping : Mual, diare, badan terasa lelah.

9. Nama obat : Manitol


Golongan :
Dosis : 4x150 cc
Kontraindikasi : Kongesti atau edema paru,
perdarahan intrakranial kecuali selama pembedahan
kraniotomi ; gagal ginjal kongestif ; edema metabolik
dengan fragilitas abnormal dari kapiler ;gagal ginjal.
Indikasi : Meningkatkan diuresis dan ekresi
zat-zat toksik melalui urin. Menurunkan TIK,massa di
dalam otak dan TIO yang tinggi
Efek samping :

10. Nama obat : Cendo Mycos


Golongan :
Dosis : 3x2 tts
Indikasi : Konjugtivitis ( radang selaput ikat
mata) yang tidak berananah, inflamasi segmen anterior
yang disertai infeksi, termasuk akibat pembedahan.
Kontraindikasi : Hipersensitif pada hydrocortisone,
penderita glaukoma, infeksi jamur sistemik, penderita
TBC aktif, herpes zooster, herpes simplex, dan infeksi
virus lain.
Efek samping : Pada penggunaan jangka panjang
bisa menyebabkan sensasi seperti terbakar, rasa gatal,
iritasi dan infeksi sekunder, menimbulkan reaksi
hipersensitif

11. Nama obat : Tamoliv


Golongan :
Dosis : 3x1 gr
Indikasi : Terapi jangka pendek untuk demam
dan nyeri derajat ringan-sedang
Kontraindikasi : Hipersensitivitas dan gangguan hati
berat.
Efek samping : Malaise, kenaikan kadar
transaminase, ruam, hepatotoksik, reaksi
hipersensitivitas.

12. Nama obat : Serfac


Golongan :
Dosis : 2x500 mg
Indikasi : kehilangan kesadaran akibat cedera
kepala atau bedah otak, kehilangan kesadaran pada
infark serebral akut, hemiplegia pasca apopleksi.
Kontraindikasi :
Efek samping : Penurunan drastis TD, nyeri dada,
dispnea. Jarang: mual, anoreksia, sakit kepala, pusing,
eksitasi, insomnia, rasa hangat, ruam kulit, gangguan
fungsi hati.

d. Diit : Puasa
e. Acara infuse : Nacl 0.9 % 200 cc/jam
f. Mobilitas : Bedrest

B. Pengelompokan Data
Data Subjektif Data Objektif
Klien tidak dapat di kaji Klien tampak sakit berat.
GCS = 5 ( E=1, M= 4, V=T)
Kesadaran = Soporcoma
Klien tampak terpasang ventilator
mode SIMV 15, PCPS 10, PEEP 5,
F10 100%, .
Klien tampak terpasang NGT, ETT,
mayo, foley cateter.
Klien terpasang raistrain.
Kedua mata klien tampak oedema
sekitar palpebra.
Pupil klien anisokor 2/4
Klien tampak gelisah.
Kulit klien teraba kering dan kasar
Asupan cairan klein inadekuat.
CMS klien berwarna Hijau tua, BAB
klien berwarna hijau kehitaman.
Akral klien teraba hangat.
Klien tampak berkeringat banyak
Klien sering batuk, sputum tampak
produktif.
TD : 120/70 mmHg, MAP: 83 mmHg
S : 38,3C per aksila
N : 84 x/menit
RR : 29 x/menit
SPO2 : 79%
Terpasang infus Nacl 0,9 200 cc/jam
Klien tampak terpasang chest tube
disambung WSD.
Hasil radiologi 17-12-2016
Kesimpulan :
- Pneumothorax kanan disertai
pneumonia dan atelektasis
kompresi paru kanan bawah.
- Tidak tampak kardiomegali.

Hasil Radiologi 29-12-2016


Kesimpulan:
- Bronkopneumoni kanan+ susp
pneumo mediastinum ( berkurang)
- Susp BP kanan DD: atelektasis
dalam paru ( berkurang)

Hasil Radiologi 05-01-2017


Kesimpulan :
- Efusi pleura kanan+ susp oedema
paru
- Cardiomegali ( dilatasi, tidak
tampak pada foto sebelumnya)
- Tidak tampak pneumothorax.

Hasil CT-scan 14-12-2016


Kesimpulan:
- Perdarahan intra serebral kecil-kecil
dibolus frontalis kiri + kanan ec
contusio serebri+oedema serebri.
- Fraktur Os ethmoid dan frontalis
kiri+kanan dan hematosinus
- Hairline fraktur Os spenoid kanan,
Os maksila kiri+kanan, Os
zygomaticum kiri kanan, Os masal
- Fraktur Os mastoid kanan daerah
lateral+koleksi cairan di mastoid air
cell kanan+ ruang telinga tengah.

Hasil Thorax 29-12-2016


Kesimpulan:
- Bronkopneumoni kanan+ susp
pneumomediastinum ( berkurang)
- Susp BP kanan DD: atelektasis paru
( berkurang)

Hasil Lab 18-12-2016


- Hb : L 10.9 G/Dl
- Ht : L 32 %
- Leukosit : H 11.32 10^3/ L
- Eosinofil : L 0%
- Netrofil : L 0%
- N. segmen : H 88 %
- Limfosit : L 7%

Hasil Lab 01-01-2017


- SGOT (AST) : H 33/l
- Kreatinin Darah : L 0,4 mg/Dl
- Kalium (potasium) : L 3.3
mmol/L
- Procalcitonin (PCT) : H 0.54
mg/Dl

C. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : Terjadi benturan Gangguan Perfusi
Klien tidak dapat dikaji
Jaringan Serebri.
Trauma Kumpul

DO :
Gangguan kerusakan
Klien tampak sakit struktur
berat.
GCS = 5 ( E=1, M= 4, Kontak antara

V=T) permukaan otak dan


Kesadaran = tonjolan tulang dasar
Soporcoma
Kontusio serebri
TD : 120/70 mmHg,

MAP: 83 mmHg Penumbra dan para
S : 38,3C per
penumbra
aksila
N : 84 x/menit Molekul sensitif
RR : 29 x/menit
mekanis menginduksi
SPO2 : 79%
Hasil CT-scan 14-12- over expressi 1

2016 pembengkakan sel
Kesimpulan:
Perdarahan intra dan kematian onkotik
serebral kecil-kecil sel astro cyte, neuro,
dibolus frontalis kiri endotelia

+ kanan ec contusio Pecahnya endotelia
serebri+oedema
Microhaemoraghic
serebri.
Terbentuknya
pendarahan baru
DS : Terjadi benturan Ketidakefektifan
Klien tidak dapat dikaji bersihan jalan nafas
Trauma Kumpul
DO :
Klien tampak Paru

terpasang ventilator Pneumothorax kanan
mode SIMV 15,
Menekan alveoli
PCPS 10, PEEP 5,
Alveoli kolaps
F10 100%, .

Klien sering batuk, Atelektasis kompresi
sputum tampak paru kanan.
produktif.
TD : 120/70 mmHg, Paru-paru akan

MAP: 83 mmHg menyusut secara


S : 38,3C per kompleks
aksila
N : 84 x/menit Perfusi darah paru-
RR : 29 x/menit paru akan
SPO2 : 79%
kekurangan O

Hipoksemia arterial.

Timbul transudat
berupa gas dan cairan

Efusi pleura

Akumulasi cairan
yang berlebih
dirongga pleura.

ekspansi paru

Sesak nafas

DS: Asupan cairan Resiko tinggi


Tidak dapat dikaji.
inadekuat integritas kulit

DO:
Hidrasi
Kulit klien teraba
kering dan kasar Kulit kering dan
Asupan cairan klein kasar
inadekuat.

DS: TIK Nutrisi kurang dari


Tidak dapat dikaji.
kebutuhan
Perubahan perfusi
DO: serebral
Klien tampak
O CO
terpasang NGT
CMS klien Nervus Vagus
berwarna Hijau
Saraf simpatis
tua, BAB klien
berwarna hijau Gaster

kehitaman. Parietal

Hcl

Merusak barier
mukosa

CMS hijau.
DS: Oedema otak Gangguan irama
Tidak dapat dikaji
jantung
permeabilitas
DO:
Klien tampak Perpindahan cairan

gelisah +
K ke intertitial
Klien tampak Na+ ke intrasel
terpasang monitor
TD : 120/70 Hiperkalemia

mmHg, MAP: 83 Terganggunya
mmHg aktifitas elektrik
S : 38,3C per
dalam jantung
aksila
N : 84 x/menit
RR : 29 x/menit
SPO2 : 79%
Terdapat gambaran
monitor EKG VES
Ventrikel ekstra
sistole

DS: Proses peradangan Hipertermi


Tidak dapat dikaji dirongga pleura

DO: Pengeluaran endogen
Klien berkeringat pirogen
banyak.
Akral klien teraba Suhu

hangat hipertermi
TD : 120/70 mmHg,
MAP: 83 mmHg
S : 38,3C per
aksila
N : 84 x/menit
RR : 29 x/menit
SPO2 : 79%

DS: Kuman masuk ke Infeksi


Tidak dapat dikaji
saluran pernafasan

DO:
Infeksi saluran nafas
- Leukosit : H 11.32
bawah
10^3/ L

Peradangan

Reaksi inflamasi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Gangguan Perfusi Jaringan Serebri berhubungan dengan perdarahan.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret
3. Resiko tinggi integritas kulit b.d imobilisasi dan tidak adekuat sirkulasi
perifer
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakadekuat
intake cairan.
5. Gangguan irama jantung berhubungan dengan irama tachikardi.
6. Hipertermi berhubungan dengan reaksi inflamasi
7. Infeksi berhubungan dengan adanya peradangan pada Bronkus
III. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Gangguan Perfusi jaringan Tujuan: 1) Observasi setiap 1 jam dan 1) Untuk mengetahui
Serebri berhubungan dengan - Perfusi jaringan kesadaran klien keadaan umum klien
2) Kaji CRT, GCS, Warna
perdarahan serebral optimal dalam menentukan
dalam kelembapan kulit.
secara bertahap intervensi yang tepat.
DS : 3) Kaji tanda-tanda
2) Untuk mengetahui
Klien tidak dapat di kaji setelah dilakukan
peningkatan TIK.
tingkat kesadaran dan
tindakan keperawatan 4) Berikan klien posisi semi
DO :
potensial peningkatan
Keadaan umum klien dalam waktu 7x 24 fowler, head up 30
5) Anjurkan orang terdekat TIK
tampak sakit berat 3) Untuk mengetahui
GCS = 5+T ( keluarga) untuk bicara
Kriteria hasil :
Kesadaran = Soporcoma potensial peningkatan
dengan klien walaupun
- Tekanan systole dan
TD : 120/70 mmHg, TIK
hanya lewat sentuhan
diastole dalam rentang 4) Memberi rasa
MAP: 83 mmHg 6) Kolaborasi dengan dokter
S : 38,3C per aksila yang diharapkan nyaman bagi klien
dalam pemberian terapi
N : 84 x/menit - Tidak ada ortostatik 5) Ungkapan keluarga
obat-obatan neurologis
RR : 29 x/menit hipertensi. yang menyenangkan
SPO2 : 79% - Tidak ada tanda-tanda
memberikan efek
Pupil anisokor 2/4 peningkatan tekanan
Klien tampak gelisah. menurunkan TIK dan
intrakranial.
efek relaksasi pada
- Menunjukan fungsi
klien.
sensori motori cranial
6) Sebagai terapi
yang utuh: tinngkat terhadap kehilangan
kesadaran membaik, kesadaran akibat
dan tidak ada gerakan- kerusakan otak, KLL,
gerakan involunter. dan operasi otak.

2 Ketidakefektifan bersihan jalan Tujuan: 1) Berikan posisi semi fowler 1) Membantu


2) Berikan O sesuai indikasi
nafas berhubungan dengan - Bersihan jalan nafas memaksimalkan
3) Mengobservasi TTV.
akumulasi sekret efektif ekspansi paru.
- Mampu 2) Membantu
DS :
mengidentifikasikan pemenuhan O
Klien tidak dapat di kaji
dan mencegah faktor 3) Observasi TTV
DO :
yang dapat berguna untuk
Klien sering batuk,
menghambat jalan mengetahui
sputum tampak
nafas. perkembangan dan
produktif.
Klien tampak terpasang nilai keadaan
Kriteria hasil:
ventilator mode SIMV umum
- Menunjukan jalan
15, PCPS 10, PEEP 5,
nafas bersih.
F10 100%, . - Suara nafas normal.
TD : 120/70 mmHg, - Mampu melakukan

MAP: 83 mmHg perbaikan bersihan


S : 38,3C per aksila jalan nafas misalnya
N : 84 x/menit batuk efektif.
RR : 29 x/menit - Tidak ada penggunaan
SPO2 : 79% obat bantu pernafasan

3 Resiko tinggi integritas kulit Tujuan: 1) Anjurkan pasien untuk


b.d imobilisasi dan tidak - Setelah dilakukan menggunakan pakaian yang

adekuat sirkulasi perifer tindakan keperawatan longgar


2) Hindari kerutan pada tempat
diharapkan kerusakan
tidur.
integritas kulit tidak
DS: 3) Jaga kebersihan kulit agar
- Klien tidak dapat di terjadi.
tetap bersih dan kering.
kaji 4) Mobilisasi pasien ( ubah
Kriteria hasil: posisi klien) setiap 2 jam
DO: - Sensasi normal sekali.
- Elastisitas normal 5) Monitor kulit akan adanya
- Kulit klien teraba - Jaringan bebas lesi
kemerahan.
kering dan kasar - Adanya pertumbuhan
6) Oleskan lotion pada daerah
- Asupan cairan klein rambut dikulit
yang tertekan.
- Kulit utuh.
inadekuat. 7) Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat.

4 Nutrisi kurang dari Tujuan: 1) Kaji pemenuhi kebutuhan 1) Mengetahui


kebutuhan berhubungan - Setelah diberikan nutrisi klien. kekurangan nutrisi
2) Kolaborasi dengan ahli gizi
dengan ketidakadekuat asuhan keperawatan klien
untuk menentukan kalori 2) Ahli gizi adalah
intake cairan. selama 7x24 jam
dan nutrisi yang dibutuhkan spesialisasi dalam
diaharapkan
DS: oleh klien ilmu gizi yang
kebutuhan nutrisi
- Klien tidak dapat 3) Monitor turgor kulit.
membantu klien
klien terpenuhi secara 4) Catat adanya oedema,
dikaji. memilih makanan
adekuat. hiperemik, hipertonik,
sesuai dengan
papila lidah dan cavitas
DO: keadaan sakitnya,
Kriteria Hasil: oral.
- Klien tampak usia, tinggi, BB.
- Adanya peningkatan
3) Mengetahui status
terpasang NGT berat badan sesuai
- CMS klien berwarna hidrasi klien.
dengan tujuan 4) Mengetahui adanya
Hijau tua, BAB klien - Berat badan sesuai
penumpukan cairan
berwarna hijau dengan tinggi badan
- Mampu
kehitaman.
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi.
- Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi.

5 Gangguan irama jantung Tujuan: 1) Auskultasi nadi apikal, kaji 1) Biasanya terjadi
berhubungan dengan irama Mempertahan atau frekuensi, irama jantung. tachicardi (saat
tachikardi. meningkatkan curah 2) Catat bunyi jantung istirahat) untuk
3) Palpasi nadi perifer
jantung adekuat. mengkonpensasi
4) Pantau TD
DS: 5) Kaji kulit terhadap sianosis penurunan
Kriteria hasil : dan pucat kontraktilitas
- Klien tidak dapat
6) Berikan oksigen tambahan
- TD / HR dalam ventrikel.
dikaji dan obat sesuai indikasi 2) S1 dan S2 mungkin
rentang normal,
( kolaborasi) lemah karena
haluaran adekuat, nadi
DO: menurunnya kerja
teraba sama, status
- Klien tampak gelisah mental biasa
pompa. Murmur
- Klien tampak dapat menunjukan
terpasang monitor stenosis katup
TD : 120/70 mmHg, 3) Penurunan curah
MAP: 83 mmHg jantung dapat
S : 38,3C per aksila menunjukan
N : 84 x/menit
RR : 29 x/menit menurunnya nadi
SPO2 : 79% radial, popliteal,
- Terdapat gambaran
dorsalis, pedis dan
monitor EKG VES post tibia. Nadi
Ventrikel ekstra mungkin cepat
sistole menghilang atau
tidak teratur.
4) Pada CHF dini,
sedang atau kronis
tekanan darah dapat
meningkat.
5) Pucat menunjukan
menurunnya perfusi
perifer sekunder
terhadap tidak
adekuatnya curah
jantung.
6) Meningkatkan
sediaan oksigen
untuk kebutuhan
miokard untuk
melawan effek
hipoksia
6 Hipertermi berhubungan Tujuan: 1) Monitoring suhu sesering 1) Sebagai informasi
dengan reaksi inflamasi - Peningkatan suhu tubuh mungkin dasar untuk
2) Monitoring IWL
diatas kisaran normal. perencanaan awal dan
3) Monitoring warna dan suhu
validasi data.
DS: kulit.
2) Mengetahui jumlah
Kriteria hasil: 4) Monitoring TD, HR,RR.
- Tidak dapat dikaji. 5) Mengukur intake output cairan yg keluar dari
- Suhu tubuh dalam
6) Kolaborasi pemberikan
tubuh..
rentang normal
DO: - Nadi dan RR dalam anti-piretik 3) Mengetahui kenaikan
7) Berikan Kompres hangat
- Klien berkeringat rentang normal. suhu tubuh melalui
- Tidak ada perubahan pasien
banyak. warna kulit
8) Tingkatkan sirkulasi udara.
warna kulit dan tidak 4) Memonitoring
- Akral klien teraba 9) Monitor tanda-tanda
ada pusing. kenaikan tanda-tanda
hangat hipertermi
- TD : 120/70 mmHg, vital.
5) Mengetahui jumlah
MAP: 83 mmHg
S : 38,3C per aksila intake output.
6) Menurunkan demam.
N : 84 x/menit
7) Membantu
RR : 29 x/menit
- SPO2 : 79% menurunkan suhu
tubuh.
8) Membantu
memperlancar
sirkulasi udara.
9) Mengetahui adanya
gejala hipertermi
7 Infeksi berhubungan dengan Tujuan: 1) Pantau TTV dengan ketat 1) Memonitoring
2) Kolaborasi pemberian
Peradangan disaluran Bronkus. Infeksi tidak terjadi kenaikan tanda-tanda
antibiotik
vital.
DS: 3) Gunakan tehnik aseptik dan
2) Obat digunakan untuk
Klien tidak dapat dikaji. Kriteria hasil:
septik
membunuh
- Waktu perbaikan
DO:
kebanyakan mikrobial
- Leukosit : H 11.32 infeksi/
10^3/ L kesembuhan cepat pulmonia.
- Penularan penyakit 3) Mencegah penyebaran
ke orang lain tidak mikroorganisme
ada.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. DK Implementasi Nama&TTD
19-12-2016 - Memberikan spole 100 cc dengan air
08.30
dingin, retensi lambung klien kosong.
09.00
- Mengganti pempers klien, BAB klien
11.00 banyak, berwarna hijau tua, dan lembek.
- Pemasangan Chest Tube di bagian dada
11.30
dextra oleh dr.
12.00
- Membuang urine 500 cc, warna urine
kuning jernih.
- Mengobservasi tanda-tanda vital.
TD= 124/70 mmHg, MAP= 83
HR= 84 x/mnt
16.00 RR= 29 x/mnt
SPO= 79%
Suhu= 38,3 C
- Memberikan Levofloxacine via infus
17.30
pump 200 ml/jam.
17.45
- Memberikan As. Tranexamat 500 mg
dan Vit K 1 amp.
- Intubasi ulang oleh dr.B
- Mengobservasi tanda-tanda vital.
TD= 111/56 mmHg
HR= 90 x/mnt
18.30 RR= 15 x/mnt
SPO= 88 %
Suhu= 38,3 C
- Mengganti cairan infus Ns 60 ml/jam
- Ku: klien tampak sakit berat.

20-12-2016 . - Memberikan obat injeksi:


1. 2x1 amp ketorolac
08.00
2. 3x500 mg As. Tranexamat
3. 3x1 amp Vit K
4. 1x1 vial Omeprazole
5. 3x6,25 mg Methylprednisolone

- Membantu klien memberikan posisi


mika-miki
08.15 - Memberikan sonde entrasol 100 cc, air
50 cc
- Memberikan sedacum 9 cc dilarutkan
08.30
dengan Ns 36 cc via syring pump
- Melakukan TTV
10.00 TD : 96/45 mmHg
HR : 50 x/mnt
RR : 12 x/mnt
11.00 SPO : 92 %
Suhu : 37,3 C
- Membuang urine= 600 cc
- Memberikan IC meropenem
- Memberikan injeksi drip Fentanyl 6ml
dilarutkan dalam Ns 44 ml.
- Spuling 100 cc
- Memberikan sonde susu 50 cc, air 25
cc.
12.00 - Melakukan TTV
TD : 130/81 mmHg, MAP 92 mmHG
HR : 50 x/mnt
RR : 17 x/mnt
SPO: 94 %
15.30 - Memberikan sonde 150 cc, air 50 cc
16.00

17.00

20.00

21-12-2016 - Memberikan obat injeksi


08.00 1) 3x6,25 Methylprednisolone
2) 2x1 amp ketorolac
3) 3x500 mg As. Tranexamat
4) 3x1 amp Vit K
5) 1x1 vial Omeprazole
6) 3x2 tts Cendo mycotes
08.10
08.20 - Spole 100 cc
- Mengganti pempers, BAB cair warna
hijau kecoklatan, memberikan mika-miki
09.00
klien
- Mengobservasi tanda-tanda vital.
TD= 129/88 mmHg, MAP= 97
HR= 56 x/mnt
RR= 23 x/mnt
10.00 SPO= 100 %
Suhu= 37,5 C
12.00 - Meng suction klien, sekret tampak
produktif
- Memberikan obat injeksi
1) Serfac 2x500 mg
2) Meropenem 4x500 mg drip
3) Ceftizoxime 2x1 gr
- Mengobservasi Tanda-tanda Vital
TD= 135/62 mmHg, MAP= 81
HR= 77 x/mnt
RR= 50 x/mnt
13.00 SPO= 98 %
Suhu= 36,8 C
15.00 - Mengganti pempers, BAB tampak
kuning kecoklatan, banyak dan lembek.
- Mengobservasi Tanda-tanda Vtal
TD= 143/86 mmHg, MAP= 96
HR= 60 x/mnt
RR= 26 x/mnt
15.30 SPO= 100 %
Suhu= 36,9C
15.45 - Spole 200 cc dengan air dingin, CMS

16.00 kuning.
- Memberikan sonde entramil 50 cc, air 50
cc.
- Memberikan obat injeksi:
1) Methyprednisolone 1cc
16.30 2) Vit K 3x1 amp
3) As. Tranexamat 3x500 mg
4) Cendo mycotes 3x2 tts
17.30 - Mengganti cairan infus NS 60cc/jam
- Memberikan Sedacum 45 cc
Sedacum 9ml+36 ml NSsyring pump
- Mengukur suhu klien
Hasil : 37,6C
18.00 - Membuang urine 800 cc, kuning jernih,
CMS 200 cc hijau pekat
- Memberikan obat Meropenem 10 cc5
ml/jam menggunakan syring pump
04-01-2017 - Memberikan Oral Hygiene
08.00 - Memberikan Nebulizer via ETT
Ns 0,9% 3 cc
08.20 - Memberikan obat injeksi
1) Ranitidine 1 amp
2) Tomit 1 amp
3) Vit K 1 amp
4) Dycinon 1 amp
5) As. Tranexamat 1 amp
6) Cendo Mycotes 3x2 tts kiri dan
kanan
08.35
- Mengobservasi Tanda-tanda Vital
TD= 134/93 mmHg, MAP= 103
HR= 126 x/mnt
RR= 11/mnt
SPO= 100%
Suhu= 38,4
- Klien tampak gelisah
- Memberikan Sedacum 45 cc
09.05 Sedacum 9ml+36 ml NSsyring pump
- Memberikan Sonde 250 cc peptisol, air
09.20 50 cc
- Meng Suction klien, sputum tampak
produktif
05-01-2017 - Memberikan obat injeksi bolus
08.00 1) Tomit 1 amp.
2) Vit K 1 amp
3) Ranitidine 1 amp
4) Dicynone
5) A. traxenamat 1 amp
6) Mycos eye drop 3x2 tts, mata kiri
dan kanan.
09.00
- Gv WSD pake betadine 10%
Tutup kassa+hepavik.
- Oral Hyegien + Suction.
- Pelepasan kateter dan memasang kateter
no 12.
- Pelepasan selang NGT dan pemasangan
selang NGT no 16.
- Memberikan sonde peptisol 250 cc, air
15.00 50 cc.
16.00 - Ventilator diganti oleh T-piece 8 liter
- Membantu mencuci muka.
- Memberikan sonde 250 cc, air 50.

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/ Jam No. SOAP Nama&TTD
DK
19-12-2016 S: klien tidak dapat dikaji
11.30 O: Ku= sakit berat,
kesadaran soporcoma, akral
teraba hangat, suhu febris,
terpasang ventilator mode
I
SIMV 15 PCPS 10 PEEP 5,
F10 100%, terpasang OGT=
spole 100 cc, retensi (+),
CMS hijau, terpasang IV line
fungsi efektif .
TD= 124/70 mmHg
HR= 84 x/mnt
RR= 29 x/mnt
SPO= 79 x/mnt
Suhu = 38,3 oC
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan :
Observasi TTV dan KU,
head up 30, kolaborasi
dalam pemberian oksigen
dan obat sesuai indikasi.
19/12/2016 2 S : klien tidak dapat dikaji.
17.00
O : Ku= sakit berat,
kesadaran soporcoma, akral
teraba hangat, suhu febris,
terpasang ventilator mode
SIMV 15 PCPS 10 PEEP 5,
F10 100%, terpasang OGT=
spoel 200 cc, retensi (+),
CMS hijau, terpasang IV line
fungsi efektif .
TD = 111/56 mmHg
HR = 90 x/menit
RR = 15x/menit
SPO2 = 88 %
Suhu = 38,3oC
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
Observasi TTV dan KU,
head up 30, kolaborasi
dalam pemberian oksigen
dan obat sesuai indikasi.

20-12-2016 3 S : klien tidak dapat dikaji.


11.30
O : Ku= sakit berat,
kesadaran soporcoma, akral
teraba hangat, suhu normal,
terpasang ventilator mode
SIMV 15 PCPS 10 PEEP 5,
F10 100%, terpasang NGT=
spoel 200 cc, retensi (+),
CMS hijau, terpasang IV line
fungsi efektif .
TD = 96/45 mmHg
HR = 80 x/menit
RR = 12x/menit
SPO2 = 95 %
Suhu = 37,3oC
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
Observasi TTV dan KU,
head up 30, kolaborasi
dalam pemberian oksigen
dan obat sesuai indikasi,
melakukan miring kanan dan
miring kiri pada klien.
20-12-2016 4 S : klien tidak dapat dikaji.
17.00
O : Ku= sakit berat,
kesadaran soporcoma, akral
teraba hangat, terpasang
ventilator mode SIMV 15
PCPS 10 PEEP 5, F10
100%, terpasang NGT=
spoel 100 cc, retensi (+),
CMS hijau, terpasang IV line
fungsi efektif .
TD = 130/74 mmHg
HR = 52 x/menit
RR = 17x/menit
SPO2 = 93 %
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
Observasi TTV dan KU,
head up 30, kolaborasi
dalam pemberian oksigen
dan obat sesuai indikasi,
pantau warna CMS,
kolaborasi pemberian nutrisi
melalui Sonde.
21 12- 5 S : klien tidak dapat dikaji.
2016 O : Ku= sakit berat,
11.30
kesadaran soporcoma, akral
teraba hangat, terpasang
ventilator mode SIMV 15
PCPS 10 PEEP 5, F10
100%, terpasang NGT=
spoel 150 cc, retensi (+),
CMS hijau, terpasang IV line
fungsi efektif .
TD = 129/88 mmHg
HR = 56 x/menit
RR = 23 x/menit
SPO2 = 100 %
Suhu = 37,5oC
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
Observasi TTV dan KU,
kolaborasi dalam pemberian
oksigen dan obat sesuai
indikasi.
04-01-2017 6 S : klien tidak dapat dikaji.
11.30
O : Ku= sakit berat,
kesadaran soporcoma, akral
teraba hangat, suhu febris,
terpasang ventilator mode
SIMV 15 PCPS 10 PEEP 5,
F10 100%, terpasang NGT,
terpasang IV line fungsi
efektif .
TD = 134/93 mmHg
HR = 126 x/menit
RR = 11x/menit
SPO2 = 100 %
Suhu = 38,4oC
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
Observasi TTV dan KU,
head up 30, kolaborasi
dalam pemberian oksigen
dan obat sesuai indikasi.

05-01-2017 7 S : klien tidak dapat dikaji.


11.30
O : Ku= sakit berat,
kesadaran soporcoma, akral
teraba hangat, suhu febris,
terpasang ventilator mode
SIMV 15 PCPS 10 PEEP 5,
F10 100%, terpasang NGT,
terpasang IV line fungsi
efektif .
TD = 121/83 mmHg
HR = 130 x/menit
RR = 23 x/menit
SPO2 = 100 %
Suhu = 39,3oC
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
Observasi TTV dan KU,
head up 30, kolaborasi
dalam pemberian oksigen
dan obat sesuai indikasi.

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang kesenjangan, yang penulis
temukan dalam praktek tentang kasus implementasi antara tinjauan teoritis dengan
tinjauan kasus di Rumah Sakit Cahya Kawaluyan Padalarang

Pengkajian

Pada tahap pengkajian dilakukan pengumpulan data secara sekunder yaitu


data di dapat dari status klien dan hasil pengamatan obyektif terhadap klien.

Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengumpulan data pada tahap pengkajian, maka


ditemukan 5 diagnosa keperawatan pada tinjauan kasus, sedangkan pada tinjauan
reorirtis ditemukan 7 diagnosa keperawatan.

Perencanaan

Merupakan lanjutan dari diagnosa keperawatan dalam rangka mengatasi


permasalahan yang timbul, penulis menyusun satu perencanaan tindakan
keperawatan agar asuhan keperawatan yang diberikan dapat dilaksanakan lebih
rasional dan benar-benar berkualitas sehingga kebutuhan klien dapat terpenuhi
dapat optimal.

Pelaksanaan

Pada dasarnya dalam tahap pelaksanaan penulis tetap mengacu pada


perencanaan yang disusun sebelumnya dimana semua rencana tindakan dapat
dilaksanakan dengan baik tanpa adanya kesulitan atau hambatan yang berarti. Hal
ini dapat terlaksana dengan baik berkat adanya kerja sama yang baik antara
perawat, keluarga klien dan tim medis juga tersedianya fasilitas yang memandai.

Evaluasi

Merupakan proses pencapaian tujuan yang baik antara penulis dengan


keluarga klien, dokter dan perawat ruangan, sehingga hasil yang ditetapkan dapat
diamati dengan jelas.
BAB V

PENUTUPAN

A. Kesimpulan
Setelah tim penulis menguraikan tentang proses
keperawatan pada klien dengan diagnosa Multiple kontusio serebri yang
dirawat di Rumah Sakit Cahya Kawaluyan. Maka dapat disimpulkan
bahwa Kontusio Serebri adalah cedera otak yang lebih parah yait otak
mengalami memar yang biasanya disebabkan karena benturan atau
pukulan langsung ke kepala.

B. Saran
Perlu adanya peningkatan kerja sama yang baik antara perawat,
klien, keluarga klien, tim medis dalam proses keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, Fransisca.B. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan


Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta : Salemba Medika

Bughman, Diane.C. 2000. Keperawatan Medikal Bedah : Buku Saku dari


Brunner & Suddart, Jakarta : EGC

Hardi, Amin. 2015. Askep berdasarkan diagnosa medis dan NANDA NIC BOC
Jilid 1, Jakarta : Media action.

Indriasari, Devi. 2009. 100% Sembuh Tanpa Dokter, Yogyakarta : Grhatama

Krisanty, Paula et al, 2011, ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT,


Jakarta : CV. Trans Info Media

Musliha, 2010, KEPERAWATAN GAWAT DARURAT, Yogyakarta : Nuha Medika

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem


Persarafan, Jakarta : Salemba Medika

Nurarif, Amin.Huda dkk, 2013, APLIKASI AUHAN KEPERAWATAN


BERDASARKAN DIAGNOSA MEDIS & NANDA JILID 2, Jakarta
:Media Action.
Widagdo, Wahyu. 2007. Askep Pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta : TIM

www.eprint.undip.ac.id (diakses pada 19 Desember 2016, 00.09 WIB)

www.academia.edu (diakses pada tanggal 18 Desember 2016, 22.20 WIB)

www.digilib.unimus.ac.id (diakses pada tanggal 18 Desember 2016, 22.11 WIB)

www.repository.usu.ac.id (diakses pada tanggal 18 Desember 2016, 20.28 WIB)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.R


DENGAN GANGUAN SISTEM PERSYARAFAN : MULTIPLE CONTUSIO
CEREBRI
DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT CAHYA KAWALUYAN

Oleh :

Dinda Febrianita A 30140114041


Nisa Hanifah 30140114013
Sudarmi 30140114040

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS
PADALARANG
2016