Tudo Sobre VM

Tudo
sobre Ventilao Mecnica - Um

contedo baseado nas diretrizes brasileiras
de ventilao mecnica
ndice

Introduo 04
Suporte Ventilatrio no invasivo 05
Interfaces 10
Tcnicas de intubao e traqueostomia 11
Regulagem inicial do Ventilador 14
Assincronias Paciente-Ventilador 16
Modos Avanados de Ventilao Mecnica 19
Monitorizao do Paciente com Suporte Ventilatrio 23
Ventilao Mecnica na Asma 28
Ventilao Mecnica na DPOC 32
Ventilao Mecnica na Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) 39
Pneumonia Associada Ventilao Mecnica (PAV) 41
Ventilao Mecnica na Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA) 42
Ventilao em PRONA e Circulao Extracorprea 45
Ventilao no Trauma Torcico 50
Ventilao Mecnica durante Procedimentos Cirrgicos 52
Ventilao Mecnica nos pacientes Obesos 54
2

Resumo
Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica

Ventilao Mecnica nos Pacientes Neurolgicos 55
Ventilao Mecnica nos Pacientes Neuromusculares 56
Ventilao Mecnica nos Cardiopatas 59
Ventilao Mecnica nos Cardiopatas Submetidos a Cirurgias 59
Ventilao Mecnica nas Doenas Intersticiais pulmonares 60
Retirada do Paciente da Ventilao Mecnica 61
Pacientes com Desmame Prolongado 68
Efeitos Hemodinmicos da Ventilao Mecnica 69
Avaliao Fonoaudiolgica do Paciente em VM 75
Cuidados de Enfermagem no paciente em VM 75
Cuidados de Fisioterapia 76
Cuidados em Nutrio 77
Glossrio 79

3

Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica

Introduo

Esse documento rene recomendaes e sugestes baseadas em
evidncias sobre temas relacionados a Ventilao Mecnica (no invasiva e
invasiva) na populao adulta, visando melhorar o entendimento e padronizar o
atual conhecimento sobre o tema, com impacto positivo no atendimento
oferecido aos pacientes.

A ventilao mecnica substitui total ou parcialmente a ventilao espontnea
e est indicada na insucincia respiratria aguda ou crnica agudizada. A
ventilao mecnica propicia melhora das trocas gasosas e diminuio do
trabalho respiratrio, podendo ser utilizada de forma no-invasiva atravs de
uma interface externa, geralmente uma mscara facial, e de forma invasiva
atravs de um tubo endotraqueal ou cnula de traqueostomia.

Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilao 4

Mecnica
Suporte Ventilatrio No Invasivo

O que ?
uma forma de oferecer oxignio atravs de uma interface externa SEM A PRESENA de tubo endotraqueal
ou cnula de traqueostomia (que so interfaces de ventilao INVASIVA).
Como funciona?

Utiliza-se uma presso inspiratria para ventilar o paciente (IPAP ou PSV) e uma presso expiratria (EPAP ou
PEEP) para manter as vias areas abertas.

BIPAP: so oferecidas tanto a presso inspiratria quanto expiratria
CPAP: somente oferecida a expiratria nal, continuamente, e a ventilao do paciente
totalmente espontnea

Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica 5


Quando utilizar?

1: Quando no houver contraindicao

2: Volume minuto > 4 ipm, PaCO2 < 50 mmHg e pH > 7,25.
Melhor paciente para VNI: DPOC hipercpnico


Mecnica


Quando Parar?
Monitorar de 0,5h a 2h.
Parmetros de sucesso da VNI: FR, -VC, melhora nvel conscincia, uso musculatura acessria, -
PaO2, PaCO2, sem distenso abdominal signicativa
Sem sucesso = IOT imediata!
7





Interfaces

10

Tcnicas de Intubao e
Traqueostomia

Geral
Laringoscopia direta com visualizao da laringe: mtodo mais rpido e convel de IOT
3 tentativas de IOT sem sucesso = Intubao difcil

Intubao eletiva:

Sem sinais de falncia dos mecanismos de proteo de vias areas e/ou da ventilao/
oxigenao
Sempre preferir a laringoscopia direta para intubao nestes casos, com o laringoscpio de
lmina curva.

Trade do sucesso da IOT:
Pr-oxigenar + Monitorizar + Posicionar adequadamente

Resumo
Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica 11

Intubao de emergncia:

U"lizar sequncia rpida de intubao

Os 7Ps da sequncia rpida:
1) Preparao- 10 min antes da IOT
2) Pr-oxigenao a 100% - 5 min antes da IOT
3) Pr-tratamento 3 min antes da IOT
4) Paralisia com induo
5) Proteo 30 seg aps induo
6) Posicionamento do tubo 45 seg aps induo
7) Ps IOT 60 seg aps induo
Resumo
Diretrizes
Brasileiras de
Ventilao
12
Mecnica

Tcnicas de Intubao e Traqueostomia

Tempo de realizao de traqueostomia:

Depende da causa da IRPA!

Trauma raquimedular: traqueostomia precoce (at 7 dias), principalmente se TRM
cervical alto (C5 ou acima), pois nestes h - risco de VM prolongada
Trauma cranioenceflico: traqueostomia precoce (at 7 dias) nos mais graves
(Glasgow < 8)
Traumas que no incluem SNC: traqueostomia precoce no suporte ventilatrio
prolongado
Internaes clnicas em UTI: aguardar 14 dias (precoce no mortalidade em 30
dias, tempo em UTI ou necessidade de sedao)
Percutnea x Convencional: percutnea pode ser feita beira leito. Convencional
precisa de centro cirrgico. Ambas apresentam as mesmas taxas de complicaes
maiores (sangramento, ensema subcutneo, pneumotrax)


Regulagem inicial do Ventilador

1)
FiO2 suciente para manter SATO2 entre 93 -97%
Homens: 50 + 0,91 *(Altura - 152,4 cm).
2) VC 6mL/kg/ peso predito
Mulheres: 45,5 + 0,91 *(Altura - 152,4 cm).
3) FR inicial entre 12-16 irpm, mantendo I:E em 1:2 a 1:3
o Se doena obstrutiva: FR mais baixa (< 12 irpm)
o Se doena restritiva: FR > 20 irpm
4) PEEP inicial 3-5 cm H2O (exceto em SARA)
5) Ajustar o alarme de presso mxima em 40 cmH2O (evitar barotrauma)
6) Reavaliar com gasometria 30 minutos aps ventilao estvel
7) Utilizar umidicadores e aquecedores passivos. Nos portadores de secreo espessa, preferir os ativos,
com umidicao tima ( ocluso do tubo orotraqueal)
8) Repouso muscular somente se necessrio, tentar retornar ao modo assistido em menos de 18h (que a
partir de quando se inicia a disfuno diafragmtica induzida pelo ventilador)

Regulagem inicial do Ventilador

*a velocidade do uxo
inspiratrio pode ser
oferecida na forma de
rampa, rise &me ou slope. O
rise "me pode ser mais
acelerado em pacientes
obstru"vos visando ajustar
um melhor VC (cuidado para
no fazer pico de uxo
muito alto = oveshoot). Nos
pacientes restri"vos, o ideal
usar rise &me menos
acelerado.
**Pacientes obstru"vos: -
critrio de ciclagem = cicla a
40% ao invs de 25% (por
exemplo) = tempo
inspiratrio menor = menos
ar car re"do (lembrar que
estes pacientes so
retentores crnicos).
Tambm possvel -rise
"me, e oferecer o ar de
forma mais rpida, visando o
mesmo efeito. J no
Resumo paciente restri"vo: rise
Diretrizes "me, para conseguir
Brasileiras oferecer mais VC de forma
de gradual.
Ventilao 15
Mecnica

Assincronias Paciente-Ventilador






Modos Avanados de Ventilao Mecnica

Volume controlado com presso regulada (PRVC)

um modo assistocontrolado ciclado a tempo e limitado a presso. A cada ciclo, o ventilador reajusta
o limite de presso baseado no quanto de volume corrente ele ofereceu no ciclo anterior, at que se
aproxime do volume corrente alvo ajustado pelo operador. Ele no permite respirao espontneas
entre os ciclos (o paciente no dita o tempo inspiratrio, por exemplo), e mesmo se o paciente realizar
esforo respiratrio, ser oferecido a ele somente o que foi previamente ajustado no ventilador
(anal, um modo assistocontrolado). Ou seja, voc garante um volume corrente sem ter o risco de
gerar presses muito elevadas (que podem causar barotrauma).
Quando usar? Quando se deseja controlar tanto o volume corrente oferecido quanto a presso
com que ele ser atingido, permitindo tambm os ajustes automticos da presso, caso haja alguma
modicao da mecnica respiratria. Lembre-se, na maioria dos modos convencionais, voc ajusta
s a presso e o tempo, e o uxo e o volume corrente so livres (como na PCV), ou ajusta o uxo e o
volume e o tempo inspiratrio e presso so livres (VCV). Cuidado! Como o alvo o volume corrente,
devemos car de olho para que no seja oferecida uma presso inspiratria muito alta, na inteno de
alcanar o volume corrente alvo estabelecido.


Modos avanados de Ventilao Mecnica

Ventilao com liberao de presso nas vias areas (APRV e Bilevel)

Ciclado a tempo e limitado a presso. um modo espontneo que funciona da seguinte maneira: o
operador ajusta dois nveis de presso (PEEP high - inspiratria e PEEP low - expiratria), e quanto
tempo o paciente permanecer em cada um deles. Em APRV, o tempo em PEEP high maior que o
tempo em PEEP low (til em quadros de hipoxemia, aumento da resistncia ao uxo de ar). Uma
desvantagem em relao ao Bilevel que se o paciente zer esforo respiratrio, ele no receber
mais presso do que j est recebendo (continuar recebendo presso como se estivesse em CPAP)
J no Bilevel, o paciente respira espontaneamente em qualquer dos nveis de presso, e pode ser
ajustada uma presso de suporte (PSV) para oferec-lo quando ele respirar, independente do nvel de
presso em que ele estiver. Se o paciente tiver uma frequncia respiratria maior que a pr-ajustada
pelo ventilador, ele pode entrar em ventilao espontnea com presso de suporte. Por outro lado, se
o paciente parar de realizar esforo respiratrio consistente e diminuir criticamente sua frequncia
respiratria, o ventilador pode alterar seu modo para presso controlada, e no mais depender destes
estmulos para iniciar um ciclo respiratrio.
Quando usar? Quando houver benefcio em manter a respirao espontnea, que diminui a
assincronia e auxilia na ventilao das bases pulmonares, reduzindo o espao morto.



Ventilao assistida proporcional (PAV)

Modo espontneo que calcula a presso inspiratria (Pvent) que o paciente precisa a partir do esforo respiratrio
que ele faz (Pmus), se baseando na equao do movimento. Se o esforo reduzir, a ajuda do ventilador tambm
diminui.

Atualizao do PAV: PAV plus. Estima o trabalho ventilatrio (WOB) usando tambm a equao do movimento,
mas tambm calcula a complacncia e a resistncia das vias areas ao aplicar micro pausas de 300 ms a cada 4-10
ciclos ventilatrios.

Quando usar? Quando o paciente tiver drive respiratrio (pr-requisito essencial) e no estiver bem adaptado ao
PSV, apresentando assincronias.

Como usar?
- Ajustar os detalhes (dimetro, tipo de umidicador) da prtese em que paciente esteja acoplado (para que o
ventilador saiba qual componente da resistncia entrega do ar se deve ao circuito da ventilao e qual
corresponde s vias areas do paciente)
- Oferecer um apoio inicial de 50% ao paciente, o que resultar em um trabalho de 0,3-0,5 J/L. No oferecer altos
valores de apoio, pois isso signicar que o trabalho respiratrio do paciente insuciente, o que por si s
desaconselha o uso deste modo ventilatrio.
- Tentar diminuir o apoio at 30%, e a partir da, tentar a extubao.



Compensao Autmtica de Tubo (ATC)

Utiliza um sensor posicionado no 1/3 distal do esfago que detecta a atividade eltrica diafragmtica. Quando
houver uma atividade mnima (0,5 Edi medida de atividade eltrica do diafragma), o sensor disparar um novo
ciclo respiratrio. A ciclagem ser determinada pela queda da Edi para 70% do seu valor mximo j registrado.
til para pacientes que fazem muita assincronia, mesmo em modos espontneos, ou que apresentam autoPEEP.

Ventilao de Suporte Adaptativa (ASV)

O operador seta um Volume-Minuto, e o ventilador se utilizar de um algoritmo para alcanar aquele volume
minuto com uma combinao de volume corrente e frequncia respiratria que alcancem o mnimo possvel de
presso nas vias areas.

Uma verso do ASV denominada Intellivent-ASV se utiliza de um sensor que capta o CO2 ao nal da expirao
(ETCO2) e um sensor de saturao perifrica de oxignio para titular uma PEEP e uma FiO2 a partir de uma tabela.

Monitorizao do Paciente com Suporte
Ventilatrio
beira do leito

1. Monitorizar: Volume corrente expirado (VCe), Presso de Pico (presso inspiratria mxima), Presso
de plat ou de pausa inspiratria, PEEP extrnseca, auto-PEEP ou PEEP extrnseca (pode ser medida
com a pausa expiratria).
2. De posse destes resultados, monitorizar as curvas de presso x uxo e calcular a Resistncia das vias
areas (Rvas), Complacncia esttica (Cst)

Rva
= (P pico P pausa) Cst = VC (mL)

Fluxo (L/s) P. pausa PEEP (cm H2O)

A melhor maneira de medir a presso de pausa (presso de plat) em VCV, com curva de uxo
quadrado, fazendo uma pausa inspiratria de 2 segundos no paciente adequadamente sedado e com
relaxamento muscular, sem que haja vazamentos no sistema.
Evitar presses de plat > 30 cmH2O!! Isto pode ser causado por baixa complacncia esttica do sistema
respiratrio (seja por causas parenquimatosas pulmonares, de anatomia de caixa torcica, ou at mesmo
de hipertenso intra-abdominal), e deve ser corrigido diminuindo as presses de distenso (ou driving
pressure, ou seja : presso de pico PEEP) ou o volume corrente.
23

E o que esses valores querem dizer???
Presso de plat = d uma idia da presso alveolar. a presso nal aos alvolos, uma vez j superada a
resistncia das vias areas superiores e no momento em que o uxo de ar igual a zero.
AutoPEEP = esvaziamento incompleto do sistema respiratrio, reteno de ar. Deve ser calculada da mesma
forma que a Presso de Pausa, porm, desta vez, na pausa expiratria.
Modelo explicativo (adaptado das Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica)

24

Ventilatrio

Monitorizao da troca gasosa

Gasometria arterial

Quando coletar: 20 minutos aps alterar parmetros ventilatrios, e diariamente, enquanto
durar a fase aguda do quadro de insucincia respiratria. Coletar nova amostra caso haja
mudana no quadro clnico do paciente
Se houver suspeita de intoxicao causando metemoglobinemia
Puncionar preferencialmente de artrias femoral ou radial, e evitar a puno se o local tiver
risco de isquemia ou infeco do stio de puno. Se houver coagulopatia / plaquetopenia,
reservar a puno para casos realmente necessrios.
Comprimir o local da puno por 5 minutos, e mais que isso se houver coagulopatia associada.
No esquecer de anotar os seguintes parmetros ventilatrios NO MOMENTO da coleta:
Frao inspirada de O2, volume corrente, frequncia respiratria, PEEP, oximetria de pulso e
PETCO2, se estiver em uso de capngrafo.
Sempre calcular PaO2/FiO2 com a FiO2 do momento da coleta! Convm registrar se
ocorreram manobras de recrutamento, posio PRONA ou titulao de PEEP pr-coleta.


Ventilatrio

Monitorizao da troca gasosa

Oximetria de pulso

Monitorizao contnua para todos os pacientes com suplementao de oxignio, VNI, VM e nos
casos de Insucincia respiratria aguda.

Capnograa

Usar em pacientes sob suporte ventilatrio que tenham doenas neurolgicas, para conrmar
posicionamento adequado de prtese ventilatria, e em todas as situaes de reteno de gs
carbnico acima de 50 mmHg na gasometria arterial.


Ventilatrio

Monitorizao Regional

Tomograa de impedncia eltrica (TIE)

uma tcnica no invasiva, que no utiliza radiao, e que mensura a passagem da corrente
eltrica entre eletrodos posicionados ao redor do trax, e com isso infere maior ou menos
resistncia passagem da corrente eltrica. Isso d uma noo de quais reas so mais ou
menos aeradas, e produz uma imagem em corte axial (igual tomograa de trax) com uma
representao das reas mais e menos aeradas. Tambm pode oferecer dados sobre a
perfuso pulmonar (mais recente).
Usar para detectar alteraes da ventilao como pneumotrax, posio de tubo
endotraqueal, alterao de ventilao com decbito, avaliar recrutamento e colapso e
distribuio regional de ventilao.


Ventilao Mecnica na Asma

Ventilao mecnica invasiva na asma
Parada cardiorrespiratria
Rebaixamento de conscincia Glasgow menor que 12
Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg, SpO2 < 90%), no corrigida com mscara (FiO2 40-50%)
Arritmia grave
Fadiga progressiva (hipercapnia progressiva)
Sugestes: isquemia miocrdica e acidose ltica aps o tratamento com broncodilatadores

Como intubar? Realizar pr-oxigenao com mscara de oxignio ou BIPAP (se for usar o AMBU,
usar de forma gentil, com 8 ciclos respiratrios), para ento fazer a sequncia rpida de intubao.
(OPTAR POR CETAMINA 1-2 mg/kg; Propofol 2-2,5 mg/kg EV ou etomidato 0,2-0,3 mg/kg EV).
Para relaxamento muscular: rocurnio 0,9 mg/kg ou succinilcolina 1-1,5 mg/kg EV (risco de
fasciculao, regurgitao e aspirao). Sugere-se posicionar a cabeceira do paciente a 20-30 graus
( risco de regurgitao passiva e aspirao). No usar manobra de Sellick.

Sugestes de pr-medicao: Lidocana EV 1,5mg/kg 3 minutos pr-intubao ( reexo
simptico, nusea e vmito) e fentanil 3 mcg/kg ( reexo simptico. Cuidado! Pode causar
depresso respiratria)



Ventilao mecnica invasiva na asma


Mecnica


Monitorizao da ventilao no paciente asmtico

Objetivo: Reduzir a hiperinsuao
Parmetros que avaliam hiperinsuao alveolar: presso de plat e PEEP intrnseca (Presso de
pico no representa a hiperinsuao!). Importante calcular, de posse de todas essas presses, a
resistncia das vias areas, que pode estar elevada no paciente asmtico.
Em casos de hiperinsuao refratria s medidas convencionais, considerar volumes correntes
inferiores a 5mL/kg e frequncias respiratrias mais baixas (10-12 rpm) reduo do volume/
minuto. Ateno: isso pode levar hipercapnia (por menor lavagem do gs carbnico), e podemos
tolerar PaCO2 at < 80 mmHg e pH > 7,20. Isto se chama hipercapnia permissiva.
Sugesto: utilizar PEEP para reduzir hiperinsuao alveolar, ventilando o paciente em PCV com
presso de distenso 15 cmH2O. Ao se aumentar a PEEP, se ocorrer aumento do volume
expiratrio, sugestivo de reduo da hiperinsuao alveolar ou desinsuao. Solicitar
radiograa de trax em caso de instabilidade hemodinmica, pelo risco de pneumotrax.
Retirada da ventilao mecnica: pode ser feita sob sedao leve, to logo no haja mais
broncoespasmo e hiperinsuao.


Mecnica


Analgesia e sedao

NO USAR MORFINA OU MEPERIDINA liberam histamina.

Possibilidades:
Fentanil 1-3 mcg/kg/h ; Alfentanil 0,5 1 mcg/kg/min ; Sufentanil 0,5 mcg/kg/h ; Cetamina 0,25
0,5 mg/kg/h (tem efeito broncodilatador) ; Propofol 0,3-4 mg/kg/h (tambm tem efeito
broncodilatador) ; Midazolam 0,04 -0,06mg/kg/h (3-5 mg/h)

Relaxamento muscular
Usar na intubao e na fase inicial da VM (se necessrio)
Cuidado com uso prolongado de bloqueio neuromuscular! O uso concomitante com corticides
aumenta o risco de miopatia e neuropatia.
Opes: Rocurnio 1 mg/kg incio em 45 seg durao 45 minutos. Vecurnio 0,15mg/kg incio
75 a 90 seg durao 30 minutos. Succinilcolina 1 a 1,2 mg/kg (at 1,5) para intubao na induo.
Contraindicaes succinilcolina: histria de hipertermia maligna, doena neuromuscular,
distroa muscular, hipercalemia, rabdomilise, queimaduras at 72h, AVC at 72h. Evitar
pancurnio ( risco de liberao de histamina que vecurnio e rocurnio)
NO USAR atracrio ou cisatracrio: risco de liberao de histamina.

Mecnica

Ventilao Mecnica na DPOC

Analgesia e sedao
NO USAR MORFINA OU MEPERIDINA liberam histamina.
Possibilidades:
Fentanil 1-3 mcg/kg/h ; Alfentanil 0,5 1 mcg/kg/min ; Sufentanil 0,5 mcg/kg/h ; Cetamina 0,25 0,5 mg/kg/h (tem
efeito broncodilatador) ; Propofol 0,3-4 mg/kg/h (tambm tem efeito broncodilatador) ; Midazolam 0,04 -0,06mg/
kg/h (3-5 mg/h)
Relaxamento muscular
Usar na intubao e na fase inicial da VM (se necessrio)
Cuidado com uso prolongado de bloqueio neuromuscular! O uso concomitante com corticides aumenta o
risco de miopatia e neuropatia.
Opes: Rocurnio 1 mg/kg incio em 45 seg durao 45 minutos. Vecurnio 0,15mg/kg incio 75 a 90 seg
durao 30 minutos. Succinilcolina 1 a 1,2 mg/kg (at 1,5) para intubao na induo. Contraindicaes
succinilcolina: histria de hipertermia maligna, doena neuromuscular, distroa muscular, hipercalemia,
rabdomilise, queimaduras at 72h, AVC at 72h. Evitar pancurnio ( risco de liberao de histamina que
vecurnio e rocurnio)
NO USAR atracrio ou cisatracrio: risco de liberao de histamina.
Tratamento adicional
Anestsicos halogenados (ex: isourano): possvel controle de broncoespasmo refratrio s medidas teraputicas habituais. No usar
por mais de 12 horas, e monitorizar leso heptica.
Heliox: pode diminuir resistncia de vias areas e melhoras chegada do broncodilatador aos pulmes, podendo ser usado em casos
refratrios.
ECMO: considerar em casos graves que no respondem aos tratamentos anteriores.
32

Indicaes de Ventilao Mecnica Invasiva
Quando houver contraindicaes gerais VNI ( j descritas anteriormente), ou quando houver falha nesta (25% dos
casos).
Sugere-se usar as cnulas orotraqueais de maior dimetro possvel (idealmente > 8mm), para resistncia das
vias areas e facilitar remoo de secrees.

Parmetros do ventilador
FiO2 suciente para manter SpO2 entre 92-95% e PaO2 entre 65-80 mmHg
Volume corrente baixo (~ 6mL/kg peso predito). Cuidado! Em PCV vs PSV, monitorizar excesso de volume
corrente, que pode ocorrer mesmo com baixos valores de presso.
Frequncia respiratria inicial entre 8 12 por minuto.
AJUSTAR O VOLUME MINUTO PARA NORMALIZAR O pH arterial, e NO A PaCO2!
Relao Inspirao : Expirao (I:E): DPOC um paciente retentor crnico de gs carbnico, que apresenta
hiperinsuao pulmonar e aprisionamento de ar (com auto-PEEP) e, nosso objetivo dar mais tempo
expiratrio para que este ar seja eliminado.
Em VCV, utilizar uxos inspiratrios desacelerados de 40 a 60 L/min, com relao I:E inferiores a 1:3,
prolongando tempo expiratrio.
Em PCV, usar baixas presses de distenso de modo a completar rapidamente o tempo de
enchimento pulmonar (tempo inspiratrio). Tambm objetivar I:E inferiores a 1:3.


Mecnica



PEEP nos modos controlados
PEEP externa para contrabalanar a auto-PEEP, na tentativa de desinsuao pulmonar
(quando utilizamos um modo ventilatrio que dispare a presso, o paciente que j tem
auto PEEP tem diculdade de disparar o ciclo inspiratrio. Por exemplo: atribumos o
valor de -5 cmH2O para o disparo a presso, em um paciente que j possui 5 cmH2O de
auto PEEP. Este paciente, na verdade, no precisar fazer apenas esforo inspiratrio no
valor de 5 cmH2O, e sim de 10 cmH2O, pois deve superar sua auto PEEP de 5 cmH20 +
exercer pelo menos 5 cmH2O negativos de presso inspiratria.)
Em VCV: monitorar o efeito a auto-PEEP pela presso de plat (que livre, e depende
apenas da mecnica do paciente). Se a PEEP externa conseguir causar desinsuao,
haver manuteno ou diminuio da presso de plat. Se, por outro lado, a PEEP
externa se somar auto-PEEP, haver hiperinsuao pulmonar adicional e aumento da
presso de plat, e ento deveremos reduzir a PEEP externa.
Em PCV: Monitorar a PEEP externa pelo volume corrente expirado (que livre, e s
depende da mecnica do paciente). Se, ao adicionar PEEP externa o volume exalado
diminuir, um sinal de que h piora da hiperinsuao pulmonar e aprisionamento de
ar, de modo que deveremos retirar ou reduzir a PEEP externa. Se o volume corrente
aumentar, signica que a PEEP externa auxiliou na desinsuao pulmonar.
34



35



PEEP em ventilao assistida / espontnea
Disparo a presso: os pacientes com auto-peep podem ter diculdade em iniciar ciclos
assistidos, causando assincronia. Preferir disparo a uxo e/ou aplicar PEEP externa no
valor de aproximadamente 85% da auto-PEEP (facilita o paciente a atingir o limiar de
disparo)
Aumentar o critrio de ciclagem (cycling o criteria) em PSV, de modo que a ciclagem de
inspirao para expirao se d de forma mais precoce, diminuindo tempo inspiratrio,
volume corrente, o que reduz assincronias e reteno de ar. Exemplo: de 25% para
40-60%.
Pode-se ajustar a acelerao do uxo inspiratrio (rise time) de modo a reduzir o tempo
inspiratrio ( uxo = velocidade de entrega do ar = tempo necessrio para
inspirao). Tomar cuidado para no causar overshoot de presso.
Broncoespasmo grave: tolerar presses de pico de at 45 cmH2O, desde que a presso de
plat esteja abaixo de 30 cmH2O

36


Tratamento adicional

Broncodilatadores inalatrios via nebulizador ou spray dosimetrado acoplado ao espaador do
circuito da ventilao.
Spray dosimetrado mais fcil de manipular, tem reprodutibilidade mais convel das doses
aplicadas e risco de contaminao. Dose sugerida de 2-agonistas: 4 jatos iniciais em intervalos
de 20 minutos at 3 vezes, e manuteno a cada 2-3 horas.

Desmame de ventilao

Pacientes DPOC tipicamente apresentam diculdade na interao com o ventilador. Priorizar
modos que promovam mais conforto (PSV principalmente). Cuidado com altos valores de presso
de suporte em PSV, que alm de causarem assincronias, podem aumentar a auto-peep.
PAV plus e NAVA so modos promissores, mas ainda precisam de mais evidncias quanto ao uso.
Utilizar VNI para retirada precoce aps perodos de 24-48h de repouso muscular.

37


Anexo: Como eu sei que meu paciente tem auto-PEEP?

38
Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilao
Mecnica
Ventilao Mecnica na Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC)

Ventilao No invasiva

Nos pacientes com pneumonia grave, o uso da VNI deve ser monitorado de forma cuidadosa, por
prossional da sade beira-leito de 0,5 a 2 horas.
Sucesso da VNI: FR, VC, melhora do nvel de conscincia, ou cessao do uso de
musculatura acessria, PaO2 e/ou SpO2 e PCO2 sem distenso abdominal signicativa.
Sem sucesso : IOT imediata (protelar a intubao diminui a sobrevida!)
Melhores pacientes com PAC para se fazer VNI:

Insucincia cardaca esquerda sistlica ou diastlica associada
DPOC crnico com reteno de CO2 e acidose
Imunossuprimidos com pneumonia bilateral
Hipercpnicos atingem sucesso na VNI em 75% dos casos, enquanto hipoxmicos 50% dos casos.

39

Ventilao Mecnica na Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC)

Modo ventilatrio e parmetros

Decidir baseado na presena ou ausncia de estmulo respiratrio pelo paciente, a estabilidade
hemodinmica e a intensidade da leso pulmonar.
PEEP:
Se no houver SARA: 5 10 cmH2O
VM sem PEEP ou com PEEP muito baixa: associao com translocao bacteriana.
Se houver SARA: PEEPs altas
FiO2: ajustar junto com a PEEP a m de atingir SpO2 entre 90-95% (leses cognitivas)
Volume corrente: < 6mL/kg peso predito. Acima disso, h translocao bacteriana e leso pulmonar
induzida pelo ventilador.
Decbito: pode-se praticar posicionamentos em decbitos laterais para pneumonias unilaterais com
hipoxemia grave. Mas cuidado, os resultados so imprevisveis e h risco de piora da oxigenao e
contaminao do pulmo contralateral.

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Pneumonia Associada Ventilao Mecnica (PAV)

Estratgias de reduo de PAV:
Lavagem das mos / desinfeco lcool 70%;
Vigilncia microbiolgica;
Monitoramento e retirada precoce de dispositivos invasivos;
Uso racional de antibiticos;
Cabeceira elevada de 30 a 45;
Higiene oral diria com clorexidine 2%;
Troca de circuitos do ventilador quando sujos ou danicados (no precisa programar datas especcas);
Trocar umidicadores a cada 7 dias ou quando necessrio;
Presso do balonete endotraqueal em pelo menos 25 cmH2O
Aspirao de secrees subglticas quando proposta de ventilao mecnica for maior que 72h
Sugere-se: interrupo diria da sedao como forma de prevenir PAV, e descontaminao seletiva do trato digestivo
(uso de pastas antibiticas em cavidade bucal, antibitico via sonda gstrica diariamente e antibioticoterapia
parenteral). Problema: Apesar de objetivo de infeces respiratrias e mortalidade ser alcanado, o mtodo
pode selecionar bactrias resistentes, e no deve ser recomendado dependendo do perl microbiolgico de cada UTI.
Como ventilar na PAV

Estratgia ventilatria protetora (VC = 6mL/kg peso predito, FR visando manter PaCO2 entre 35-35 mmHg e PEEP
suciente para boa troca gasosa).
Se pneumonia unilateral e hipoxemia grave, se pode tentar a mudana para decbitos laterais . Mas cuidado, resultados
imprevisveis, pode haver piora da oxigenao e contaminao do pulmo contralateral.

41

Ventilao Mecnica na Sndrome da Angstia
Respiratria Aguda (SARA)

Diagnstico segundo a Denio de Berlim de 2012:

42

Como ventilar o paciente com SARA
Primeiras 48-72h: modos controlados, independente da gravidade
Volume corrente: em SARA leve, sob ventilao assistida = VC 6 mL/kg de peso predito. Na SARA moderada a grave, VC
entre 3-6 mL/kg.
FiO2: menor possvel para manter SpO2 > 92%.
Presso de plat: 30 cm H2O (em SARA moderada a grave, quando PEEP for 15 cmH2O, podemos tolerar presso de
plat de at 40 cmH2O, desde que a presso de distenso permanea 15 cmH2O)
Presso de distenso (Driving pressure): 15 cmH2O (estudos mais recentes que a Diretriz tm demonstrado benefcio em
diminuir este limite de 15 para 14 cmH2O).
O que a hipercapnia permissiva?
Visando evitar a hiperinsuao pulmonar, podemos diminuir o volume corrente e/ou a freqncia respiratria. Isso
invariavelmente diminuir o Volume-minuto, e consequentemente, a lavagem de CO2 (levando hipercapnia). A
hipercapnia permitida medida que se tem controle estreito sobre os efeitos da hipercapnia no pH arterial e na presso
arterial de gs carbnico (cujo valor mximo de 80 mmHg)
Frequncia respiratria: manter PaCO2 abaixo de 80 mmHg. Iniciar com FR de 20 rpm, se necessrio aumentar at 35 rpm
(desde que no ocasione autoPEEP). A FR pode ser ajustada at 45 rpm, desde que no ocasione auto-PEEP com VC 6
mL/kg de peso predito, caso se trate de uma estratgia de hipercapnia permissiva.

O que a hipercapnia permissiva?
Visando evitar a hiperinsuao pulmonar, podemos diminuir o volume corrente e/ou a freqncia respiratria. Isso
invariavelmente diminuir o Volume-minuto, e consequentemente, a lavagem de CO2 (levando hipercapnia). A hipercapnia
permitida medida que se tem controle estreito sobre os efeitos da hipercapnia no pH arterial e na presso arterial de gs
carbnico (cujo valor mximo de 80 mmHg)
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Ajuste da PEEP
Existem vrios mtodos de titulao de PEEP, e aqui sero descritos apenas os que apresentam maior segurana em
estudos clnicos e mais longa experincia.
Recomendao geral: No usar PEEP menor que 5 cmH2O em SARA.
Tabela PEEP baixo x FiO2 (apenas em casos de SARA leve)

Tabelas PEEP ALTO x FiO2 (em caso de SARA moderada a grave, como alternativa tcnica de PEEP
decremental) usar uma OU outra das abaixo:
Obs: a tabela
LOVS tende a
deixar o
paciente mais
tempo sobre
PEEP elevada.
O estudo EXPRESS (cuja tabela no foi mostrada) sugere Presso de plat mxima d e 30 cmH2O em SARA
moderada e grave, com PEEP mxima e VC 6 mL/kg de peso predito.
PEEP decremental
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Ventilao em PRONA e Circulao Extracorprea

Posio prona

Quando pronar?
Nas primeiras 48h (preferencialmente) da SARA moderada, sobretudo se P/F < 150.
Aps titular a PEEP, quando houver IVD (Cor pulmonale agudo) moderada a grave, e na impossibilidade
de sustentar ventilao protetora (necessitando de altas presses de distenso, geralmente maiores que
15 cmH2O, FR /. 35 irpm, pH < 7,2)

Quando NO pronar?
Hipertenso intracraniana
Fratura plvica ou de coluna
Hipertenso intrabdominal / gestao (contraindicao relativa)
Peritoniostomia
Trax instvel
Instabilidade hemodinmica grave
Equipe inexperiente
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Posio prona

Como pronar?
Manter por pelo menos 16-20 horas.

Tcnicas e cuidados da Posio Prona:
o Ventilao: FiO2 para 100% durante a rotao. Ateno para redues importantes de volume
exalado quando em PCV.
o Acessos e infuses: Ter acesso venoso central e presso arterial invasiva puncionados. Manter
sedao e analgesia otimizadas, e dieta enteral com volume menor.
o Monitorizao: Monitorizar ECG pelas costas. Atentar para monitor de saturao de oxignio se
SpO2 abaixo de 90% aps 10 minutos de rotao, voltar para posio supina. Colher gasometria
aps 1 hora de posio prona. Respondedor: P/F aumentou em 20 ou PaO2 aumentou em 10 mmHg.
o Posicionamento: Colocar coxins na cintura plvica e escapular para aliviar compresso no abdome.
Usar proteo (placas hidrocolides) para testa, face, joelhos e ombros. Movimentar paciente,
sobretudo a face, a cada duas horas. Manter os olhos sempre fechados. Retornar posio supina se
PCR, piora hemodinmica grave, arritmias malignas ou suspeita de deslocamento da prtese
ventilatria.


Troca gasosa extracorprea (ECMO)

Objetivo: remover CO2 e oxigenar via membrana extracorprea.
Indicaes de ECMO: Critrios obrigatrios
o Intubao traqueal e ventilao mecnica
o > 18 anos
o doena pulmonar de inicio agudo, com possibilidade de reverso (caso seja irreversvel, pode ser
usado durante espera para transplante pulmonar)
o SARA com PEEP > 10 cmH2O
Critrios complementares (necessidade de pelo menos 1)
o P/F < 80 com FiO2 > 80% por pelo menos 3 horas, apesar de manobras de resgate
o Hipercapnia com pH < 7,20 apesar de FR 35 irpm e VC entre 4-6 mL/kg de peso predito, com driving
pressure obrigatoriamente menor que 15 cmH2O.
Contraindicaes
o Pacientes moribundos
o IMC > 40-45
o Coma ps PCR, sem sedativos
o Pneumopatas crnicos sem possibilidade de reverter a doena, exceto se for para ponte para
transplante
o Pacientes sem acesso vascular calibroso, seguro e acessvel
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o Trombocitopenia induzida pela heparina

Troca gasosa extracorprea (ECMO)
Quais dispositivos usar?
o Remover CO2: assistncia pulmonar intervencionista arteriovenosa (A-V) caso no haja instabilidade
hemodinmica
o Remover CO2 e oxigenar: ECMO
Tcnicas e cuidados:
o Membrana de polimetilpentano
o Equipe experiente, sem improvisaes
o Cnulas maiores que 18 Fr
o Se acesso arterial for necessrio e calibre da artria for maior que 4mm do calibre da cnula considerar canulao distal,
antes da proximal
o Anticoagulao segura com monitorizao do PTT e plaquetometria a cada 6 horas.
o ECMO veno-venosa: manter FiO2 da ECMO e 1 (100%) e menor uxo de sangue necessrio para manter SatO2 > 90%.
o pH arterial entre 7,35-7,40
o Se uxo de sangue > 5.000-6.000 mL/min e SatO2 < 85%, considerar:
FiO2
Controlar agitao, temperatura corprea
PEEP
Sedao profunda e bloqueio neuromuscular
Recrutamento alveolar
Outros: -bloqueador, xido ntrico, PRONA, hipoxemia permissiva

Ventilao ultraprotetora na ECMO: FiO2 < 60%, PEEP = 10 cmH2O, Driving pressure de 10 cmH2O e/ou VC de <
4mL/kg, FR de 10 irpm. 48

Tcnicas adjuvantes raramente usadas
xido Ntrico
A recomendao de no ser usado de forma rotineira No u
tiliza
Sugesto de uso: Cor pulmonale agudo e hipoxemia grave/ refratria. Se for usar: com d r em pacien
e te
Dose inicial de NO: 5 ppm, manter < 10 ppm metem cincia de s
oglob
red ina
Monitorizar metemoglobinemia e funo renal utase!
Monitorizao hemodinmica invasiva com cateter de termodiluio
No pode ser aplicado por prossionais gestantes
Heliox
Objetivo: resistncia das vias areas e do trabalho respiratrio
Indicaes sugeridas: Doenas que cursem com obstruo da via area, para facilitar suporte ventilatrio
Tcnicas e cuidados:
Respirador preparado para usar Heliox, oxmetro de gs, 2 cilindros de Heliox (um de reserva) com concentrao no
inferior a 60/40.
Suspender em caso de hipoxemia grave e no postergar intubao em caso de falha de VNI
Insuao traqueal de gs contnua
Objetivo: retirar CO2 de espao morto anatmico, PaCO2 para < 80 mmHg. Pode ser usado em situaes em que Pplat > 30
cmH2O cp, VC baixos e PaCO2 > 80 mmHg.
Sugesto de indicao: Pacientes em que FR, complacncia e presses em vias areas esto no limite de proteo e segurana mas
PaCO2 > 80mmHg e/ou pH < 7,20.
Tcnicas e cuidados:
Usar ETCO2 junto. ETCO2 preferencialmente alta e prxima a PaCO2 arterial.
Usar conector da broncoscopia paraq cnula traqueal e sona na (6 Fr) atravs de conector.
Ponta do cateter 2 -3 cm acima da Carina.
Realizar em modo PCV, com uxos menores que 10 L/min (volumes medidos pelo ventilador sero inacurados, 49 assim
como presso de plat)

Ventilao no Trauma Torcico

VNI
Nunca em pacientes com leso de vias areas superiores, instveis hemodinamicamente e com TCE
grave!
Se trauma torcico isolado: VNI pode prevenir IOT, tempo na UTI e complicaes.
Monitorizar o paciente em VNI a cada 0,5 a 2 horas.

Sucesso da VNI: FR, VC, melhora do nvel de conscincia, uso musculatura acessria,
PaO2 e/ou SpO2 e PaCO2.

VM
Intubar prontamente se insucincia respiratria, escolher modos assisto-controlados (VCV ou PCV)

Parmetros do ventilador: VC 6 mL/kg, FR entre 6-12 irpm, FiO2 suciente para manter SpO2 > 92% e
PEEP entre 5 10 cmH2O.
Fstula broncopleural de alto dbito : utilizar modo PCV para compensar vazamento. Pode-se usar
tambm HFOV (Ventilao de alta freqncia).
Nos casos mais graves, possvel fazer Ventilao Independente Assncrona , ventilando o pulmo da
fstula em PCV, com Presso de distenso < 15 cmH2O e PEEP mais baixos.
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Ventilao no Trauma Torcico

VNI
Nunca em pacientes com leso de vias areas superiores, instveis hemodinamicamente e com TCE grave!
Se trauma torcico isolado: VNI pode prevenir IOT, tempo na UTI e complicaes.
Monitorizar o paciente em VNI a cada 0,5 a 2 horas.

Sucesso da VNI: FR, VC, melhora do nvel de conscincia, uso musculatura acessria,
PaO2 e/ou SpO2 e PaCO2.

VM
Intubar prontamente se insucincia respiratria, escolher modos assisto-controlados (VCV ou PCV)
Parmetros do ventilador: VC 6 mL/kg, FR entre 6-12 irpm, FiO2 suciente para manter SpO2 > 92% e PEEP entre 5
10 cmH2O.
Fstula broncopleural de alto dbito : utilizar modo PCV para compensar vazamento. Pode-se usar tambm HFOV
(Ventilao de alta freqncia).
Nos casos mais graves, possvel fazer Ventilao Independente Assncrona , ventilando o pulmo da fstula em PCV,
com Presso de distenso < 15 cmH2O e PEEP mais baixos.

Analgesia do trauma torcico

Parte fundamental da ventilao! mais importante analgesiar do que oferecer oxignio!
Analgesia epidural. Caso no seja possvel, fazer analgesia IV.

Mecnica

Ventilao Mecnica durante Procedimentos
Cirrgicos
Maiores causas de morbimortalidade no ps-operatrio so as complicaes pulmonares!
Complicaes pulmonares ps-operatrias: infeces respiratrias, falncia respiratria, derrame pleural,

atelectasia, pneumotrax, broncoespasmo e pneumonite aspirativa

Cuidados especcos na pr-intubao
Pr-oxigenar a 100% para aumentar a reserva!
No avaliar o risco de complicaes pulmonares pelo ASA, pois pouco preciso. Preferir os scores EuSOS e
ARISCAT.
ARISCAT score para predio de complicaes pulmonares ps-operatrias:
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Ventilao Mecnica durante Procedimentos
Cirrgicos

Uso de VNI durante induo anestsica: Pode ser usada em cirurgias eletivas, nos pacientes que apresentam baixa
complacncia abdominal e que necessitem de pr-oxigenao a 100%. A VNI, nestes pacientes, pode prevenir a
formao de atelectasias compressivas.
PEEP: manter entre 5 8 cmH2O, pelo menos, naqueles pacientes com reduo da complacncia abdominal, ou os
que apresentam hipoxemia. PEEPs mais elevadas = incidncia de complicaes ps-operatrias e oxigenao.

Cuidados do intraoperatrio
Preferir PCV nos pacientes submetidos videolaparoscopia (maior controle sobre presso oferecida, melhor
mecnica pulmonar alcanada). Nos demais cenrios, no existe benefcio entre um modo ventilatrio e outro.
UTILIZAR ESTRATGIA PROTETORA (igual a da SARA!). Volume corrente: 6 mL/kg de peso predito!
Recrutamento: sugere-se o uso do recrutamento intraoperatrio para reas pulmonares colabadas no
procedimento.
Frequncia respiratria: FR suciente para manter PaCO2 entre 38 43 mmHg (ETCO2 ao redor de 35 40 mmHg). A
m de aumentar o volume-minuto, podemos usar frequncias respiratrias mais elevadas, j que o ideal manter
volumes correntes baixos (estratgia protetora).
Retirada da ventilao mecnica

Extubar o mais precocemente possvel!
Assim que: estabilidade hemodinmica + analgesia adequada + nvel de conscincia suciente para manter drive
respiratrio e proteo da via area + ausncia de distrbios hidroeletrolticos
VNI ps-extubao : considerar em pacientes submetidos a cirurgia cardaca, torcica, baritrica e abdominal, pois
est relacionada a taxas de atelectasia.
No pensar em VNI ps-extubao se houver insucincia respiratria! Preferir reintubar!
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Ventilao Mecnica nos Pacientes Obesos

Alteraes da mecnica pulmonar do paciente obeso:
Complacncia pulmonar (efeito compressivo da gordura e elevao do diafragma devido presso
intrabdominal)
Capacidade residual funcional e capacidade pulmonar total
Trabalho respiratrio por Resistncia das vias areas e da parede torcica
Necessidade de volume-minuto

PACIENTE OBESO = POTENCIAL VIA AREA DIFCIL
Adotar posio de Trendelemburg reverso durante ventilao (PaO2, Complacncia, Dbito cardaco,
atelectasias)
Evitar posio supina pois capacidade residual funcional, Dbito cardaco, trabalho respiratrio. Caso seja
necessrio adotar a posio, sugerido a variante beach chair.
Utilizar VNI em caso de insucincia respiratria hipercpnica,
mas evitar se o paciente tiver IMC 45 kg/m, pois este o grupo
que mais falha VNI.
Caso haja PaCO2 injusticvel pelo quadro pulmonar:
monitorizar presso intrabdominal.
Utilizar PEEP 10cmH2O e limitar a presso de plat a 35
cmH2O.
Em caso de SARA moderada a grave, tolerar presses Ed plat
at 40 cmH2O, desde que a driving pressure esteja menor que 15
cmH2O (mais recentemente, tem-se postulado um valor ainda
menor para a driving pressure, de 14 cmH2O). 54
Tentar VNI facilitadora no contexto da extubao.

Ventilao Mecnica nos Pacientes Neurolgicos
Troca gasosa
Evitar hipoxemia nas leses neurolgicas agudas.
Evitar hiperxia na encefalopatia hipxico-isqumica.
NO UTILIZAR hiperventilao proltica ou prolongada! Manter PaCO2 entre 35-40 mmHg na fase aguda da
injria.
Indicar hiperventilao aguda (PaCO2) em caso de herniao cerebral. (PaCO2 = vasoconstrio = uxo
sanguneo cerebral, e consequentemente, presso intracraniana)
Nos pacientes com AVC isqumico, evitar PaCO2 < 35 mmHg por risco de isquemia da rea de penumbra.

Lembrete: efeitos dos gases no uxo sanguneo cerebral
PaCO2 = vasodilatao cerebral
PaCO2 = vasoconstrio
PaO2 = vasoconstrio
PaCO2 = vasodilatao

Leso neurolgica e SARA

Utilizar estratgia ventilatria protetora, mas sempre monitorizando PIC e PPC.
CUIDADO! PEEP, em pacientes com baixa complacncia pulmonar, pode se reetir em presso intratorcica,
presso venosa central, e repercutir na presso intracraniana, aumentando-a. Um contexto de complacncia
cerebral e leses expansivas, sangramentos e edema intraparenquimatosos pode piorar muito com PIC.
Modos ventilatrios
Sugesto: utilizar VCV para evitar oscilaes de volume corrente (que pr-determinado).
Pacientes na fase aguda de leso neurolgica e com HIC NO DEVEM se r mantidos em modos espontneos.
Detalhe: sempre manter a cabeceira da cama entre 30-45, a m de retorno venoso enceflico e diminuir a
55
inuncia da PEEP sobre a PIC.
Ventilao Mecnica nos Pacientes
Neuromusculares

.

Polirradiculoneurite Aguda (Sndromde de Guillain-Barr)

1/3 dos pacientes com Guillain-Barr precisaro de VM.
Pacientes com Guillain-Barr devem ser avaliados periodicamente quanto aos parmetros:
PImax (Presso Inspiratria Mxima a partir do Volume Residual)
PEmax (Presso Expiratria Mxima a partir da Capacidade Pulmonar Total)
Capacidade Vital

Traqueostomia: Pode ser retardada at duas semanas. Se aps duas semanas da crise aguda no houver melhora das
provas de funo pulmonar, considerar traqueostomia. Caso estejam progressivamente melhores, traqueostomia
pode ser adiada.
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Neuromusculares

Miastenia Gravis
Tratamento com imunoglobulina ou plasmafrese o mais precoce possvel!
Tentar VNI (BIPAP) a m de evitar IOT. PaCO2 > 50 mmHg um fator preditivo de falncia.
Programa respiratrio intensivo na ventilao mecnica do paciente em crise miastnica, incluindo suspiros, USP de
PEEP, aspirao frequente da rvore brnquica, sioterapia respiratria, mudana de decbito e ATb em caso de
infeco documentada.

Distroa Muscular de Duchenne
Perda progressiva da fora muscular, com incidncia de insucincia respiratria prxima aos 18-20 anos.
Sinais de mau prognstico: capacidade vital forada < 1 L e hipoventilao noturna = tentar VNI precocemente
nestes pacientes para melhores desfechos.
IOT eletiva aos que no toleram VNI ou que evoluem para IrPa.
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Neuromusculares

Esclerose Lateral Amiotrca

Complicaes: aspirao crnica por disfuno da musculatura bulbar e tosse inecaz.
VNI para os pacientes que no apresentem disfuno bulbar grave.
Monitorizar atelectasia, acmulo de secreo e pneumonias.

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Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilao
Mecnica
Ventilao Mecnica nos Cardiopatas

Ventilao Mecnica nos Cardiopatas Submetidos
a Cirurgias

Volume corrente: 6 mL/kg
Aplicar PEEP e utilizar manobras de recrutamento no intraoperatrio para evitar colapso alveolar
Na induo anestsica: utilizar FiO2 de 100%.
Retirada da VM gradual, passando pela PSV e com uso de VNI imediatamente aps extubao.
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Ventilao Mecnica nas Doenas Intersticiais
pulmonares

Etiologia da insucincia respiratria: Evoluo da doena de base X Exacerbao aguda

Antes de diagnosticar exacerbao aguda, afastar outras causas (infeco, tromboembolismo pulmonar, disfuno
cardaca, toxicidade pulmonar por drogas, etc)
Indicar ventilao mecnica invasiva quando no se tratar de IRpA por evoluo da doena de base evitar internao em
UTI e discutir com paciente e familiares sobre conduta (paliao?).

60

Retirada do paciente da Ventilao Mecnica

O mais rpido quando clinicamente possvel!

Sedao
Suspenso diria da sedao para vericar capacidade de
ventilao espontnea do paciente.

Quando considerar o desmame?

Causa da falncia respiratria resolvida ou controlada;
PaO2 60 mmHg com FIO2 0,4 e PEEP 5 a 8 cmH2O;
Hemodinmica estvel, com boa perfuso tecidual, sem ou com doses baixas de vasopressores, ausncia de
insucincia coronariana descompensada ou arritmias com repercusso hemodinmica;
Capacidade de iniciar esforos inspiratrios;
Balano Hdrico zerado ou negativo nas ltimas 24 horas;
Equilbrio cido-base e eletroltico normais.
Adiar extubao quando houve programao de transporte para exames ou cirurgia com anestesia geral nas prximas
24h.
61


ndices Preditivos

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Teste de Respirao Espontnea TER

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Como avaliar o momento da extubao

Avaliao da proteo das vias areas: Escala de Coma de Glasgow > 8 + tosse ecaz (teste do Carto Branco positivo e
pico de uxo maior que 60 Ipm) + pouca secreo (sem necessidade de aspirao a cada 1 ou 2 horas)
Avaliao da permeabilidade das vias areas: fazer o cu-leak test principalmente nos pacientes com maior risco de
estridor larngeo e obstruo de vias areas (ventilao prolongada, trauma).
Observao: em pacientes de alto risco para estridor larngeo e edema de laringe avaliados pelo cu leak test, pode
haver benefcio no uso preventivo de corticides. Dose: 20-40mg metilprednisolona IV a cada 4-6 horas, 12 24h antes
da extubao.
64


Uso da VNI na retirada da VMI

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Resumo Diretrizes
Brasileiras 66
de Ventilao
Mecnica


E se o paciente no passar no TRE?
Oferecer suporte ventilatrio que lhe proporcione conforto por 24h e repetir o TER aps isso,
buscando causas de falha!

E se o paciente falhar na extubao e no for elegvel a VNI curativa?

Reintubar e investigar/tratar as causas de falncia!
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Pacientes com Desmame Prolongado

Ventilao Mecnica prolongada: 21 dias consecutivos de VM
por mais de 6h por dia.
Possveis causas de falhas na retirada da VM:
Idade 65 anos
funo diafragmtica
Comorbidades
Delirium, depresso, ansiedade
Infeco, estados inamatrios persistentes
Doenas cardacas, respiratrias, neurolgicas e psiquitricas descompensadas.
Obesidade (VO2 e VCO2, Cst, Capacidade Vital, Capacidade Pulmonar Total (CPT), possvel PIA,
Raw)
Avaliar possibilidade de polineuropatia da doena crtica e distrbios do fsforo, magnsio, clcio e potssio.
Monitorizar, diagnosticar e tratar:
Hiper-hidratao. Associada com morbidade, mortalidade e tempo de permanncia na VM;
Alcalose metablica. Causas: acidose respiratria, diurticos. Associada com mortalidade, estmulo
respiratrio, DO2, aumento da anidade da hemoglobina pelo oxignio, distrbio V/Q, vasoconstrico sistmica.
Desnutrio. catabolismo proteico, da massa muscular corporal e da bomba torcica com da fora e
resistncia, VO2 perpetuando a dependncia ao ventilador. Albumina est associada ao desmame
prolongado.
Indicao de TQT: a partir do 10 dia de VM naqueles que falharam repetidamente no TRE.
Fisioterapia precoce e mobilizao passiva devem ser realizadas nos pacientes em VM e no processo de desmame =
associao com melhores resultados funcionais e tempo em VM.
Treinamento muscular inspiratrio pode ser considerado nos pacientes que falharam no desmame (objetivo
68
presso inspiratria mxima).
Efeitos Hemodinmicos da Ventilao Mecnica

A presso positiva aumenta a presso intratorcica e diculta o retorno venoso, diminuindo a pr-
carga de VD. Essa presso, nos pulmes, se traduz em aumento de presso pleural, com
compresso de veias intratorcicas e aumento do estresse de parede sistlico de VD (ou seja,
aumento de ps-carga). Com essa compresso, o sangue presente nos leitos pulmonares
rapidamente deslocado para o trio esquerdo, levando a um aumento transitrio de presso de
enchimento de trio esquerdo, ventrculo esquerdo, e nalmente, de dbito cardaco. A presso
positiva tambm atua de forma mecnica comprimindo VE, e diminuindo o estresse de parede
sistlico, facilitando a ejeo do sangue, e consequentemente, diminuindo a ps-carga.
Porm, esse efeito no se repercute nos prximos ciclos cardacos, pois, como j dito, o retorno
venoso ao VD est menor que antes, e ento, isso se reetir em menor pr-carga de VE (aps
passar pela circulao pulmonar), e nalmente, menor DC.
69


70


Cuidados hemodinmicos no paciente com SARA
Considerar monitorizao da gua extravascular pulmonar.

Se PEEP 15 cmH2O e < 20cmH2O: fazer ecocardiograma pelo menos 1 vez.
Se PEEP 20 cmH2O ou instabilidade hemodinmica: monitorar com ecocardiograma seriado e/ou com cateter de
artria pulmonar - CAP (volumtrico, se disponvel).
Recrutamento com titulao da PEEP pelo mtodo decremental: monitorizar com presso arterial invasiva,
realizar ecocardiograma aps 6 horas para avaliar funo VD, ou precocemente se apresentar instabilidade
hemodinmica.
Ventilao mecnica no paciente com falncia de VE

Diagnstico da falncia: Avaliar Ecodopplercardiograma - frao de ejeo (FE), integral velocidade-tempo (VTI),
avaliar funo diastlica [E/A, E/E, volume diastlico nal global]. Pelo Cateter de artria pulmonar: presso de
ocluso da artria pulmonar (POAP) > 18 mmHg, ndice cardaco (IC) < 2.2 L.min1 .m2
Tratamento conforme o padro da insucincia ventricular.
Preferir PEEP elevada (pois pr-carga e ps-carga do VE). Se houver falncia de VD concomitante, aumentar
PEEP com cuidado (monitorizar o VD e uxo).
Evitar hipercapnia grave (pH<7,15 ou PaCO2 >80 mmHg)
Balano hdrico negativo SEMPRE!

71


Ventilao mecnica na falncia de VD
Diagnstico: Ecodopplercardiograma (dimetro diastlico do ventrculo direito > 3,5cm, relao VD/VE > 1,
reticao ou movimento paradoxal do septo interventricular, PSAP > 35 mmHg, TAPSE < 1,8cm). Pelo cateter de
artria pulmonar: PVC > POAP, PMAP > 25 mmHg, IS < 30mL. Min-1.m-2, IVDFVD > 140 mL.m-2
Cateter de artria pulmonar, quando disponvel
Privilegiar PEEP baixa (< 10 cm H2O) e VC 6 ml/kg de peso predito ou menor.
Evitar hipoxemia (aumenta resistncia vascular pulmonar pela vasoconstrio hipxica).
Evitar hipercapnia grave (aumenta ps-carga de VD).
Considerar uso de dobutamina em dose baixa (evitar taquicardia) ou milrinona.
Prova de xido ntrico / sildenal associado monitorao com CAP ou Ecocardiograma transtorcico. Nos
centros sem oxido ntrico, pode ser feito teste teraputico com sildenal.
Evitar hipervolemia (efeito Bernheim inverso), favorecer Balano Hdrico negativo.

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Monitorizao hemodinmica no paciente em VM

Avaliar responsividade a uidos
CUIDADO!!!!! No porque o paciente RESPONDE a uido que ele PRECISA de uido. Avaliar parmetros de
hipoperfuso tecidual (lactato srico, diurese, disfuno orgnica, perfuso capilar, etc.) para julgar se ele precisa
ou no de mais uidos.
Previso de resposta a volume: Delta-PP > 13%, VVS > 10%, Delta-VTI > 15%, colapsabilidade de cava superior >
36%, distensibilidade da veia cava inferior > 18%.
Manobra com ocluso de vlvula expiratria em pacientes com ventilao espontnea e PEEP 10cmH2 O.26
Prova volmica com pequenas alquotas de uido (250 ml) e monitorao do ndice cardaco
** desde que aumento > 15% do IC em pacientes com PEEP < 10 cmH2 O, VC 8-10 mL.kg-1 peso ideal, frequncia
respiratria < 30 min-1, complacncia respiratria > 30 mL.cmH2O, ausncia de arritmias, ausncia de esforo
respiratrio, ausncia de cor pulmonale
73

Algoritmo sugerido pela Diretriz para avaliao hemodinmica em
pacientes selecionados:
Resumo Diretrizes
Brasileiras
de Ventilao 74
Mecnica

Avaliao Fonoaudiolgica do Paciente em VM
Quando solicitar? IOT > 48h/ IOT de repetio/ TQT.
Para qu?
Quando necessitar de exames objetivos da deglutio (nasobroscopia funcional e videodeglutograma)
Para denir o tipo de consistncia alimentar e a necessidade do uso de espessantes para a administrao de
lquidos (em concordncia com o servio de nutrio, quando liberado dieta via oral).
Avaliar fonao.
Vericar sinais e sintomas de disfagia e aspirao, e realizar testes especcos para cada.
Cuidados de Enfermagem no paciente em VM

Trocar os dispositivos trocadores de umidade e calor de 7/7 dias (higroscpico e hidrofbico)
No realizar troca rotineira do circuito do ventilador mecnico, s se sujo, danicado ou ventilao prolongada (> 30 dias)
Desinfeco de alto nvel (Hipoclorito de Sdio na concentrao de 0,5% e tempo de contato de 60 minutos), ou
esterilizao nos circuitos dos ventiladores.
Discutir com a equipe multiprossional o momento mais adequado para o banho de leito em pacientes graves
clinicamente instveis
Mudana de decbito de 2/2h.
Cabeceira elevada entre 30 a 45.
Manter a presso do balonete da prtese traqueal entre 18 a 22 mmHg ou 25 a 30 cmH2O (medir com cuometro) para
evitar vazamentos de ar sem compresso excessiva da mucosa traqueal. Vericar presso de cu no mnimo 4 vezes ao
dia.
Utilizar o sistema de aspirao fechado para aspirao traqueal em pacientes instveis hemodinamicamente, e trocar o
sistema de 7 em 7 dias.
Higiene bucal com escovao de 12/12 horas com soluo aquosa de digluconato de clorexidine 0,12%. Nos intervalos, a
higiene bucal dever ser realizada com gua destilada ou ltrada e/ou aromatizante bucal sem lcool 4 vezes/dia.
Monitorar a diferena entre a nutrio entrica prescrita e a recebida como um marcador de aceitao da dieta
Manter o Tubo traqueal xado e centralizado com xador adesivo, atentando para leses faciais, orais e de comissuras.
75

Cuidados de Fisioterapia
Diagnstico sioteraputico deve preceder as intervenes.
Fisioterapia em regime de 24h = tempo em ventilao, internao em UTI e hospitalar, custo hospitalar e mortalidade.

Condutas sioteraputicas
Higiene brnquica: posicionamento, insuao manual, vibrao e compresso torcica. Indicado se resistncia de vias
areas por secreo. Mandatria em atelectasias lobares.
Tcnicas de expanso pulmonar.
Treinamento muscular inspiratrio.
Mobilizao precoce em menos de 72h do incio da VM.
Pode-se tentar estimulao eltrica neuromuscular e cicloergmetro como complemento mobilizao precoce.

76

Cuidados em Nutrio

Usar calorimetria indireta ou frmulas de bolso para estimar necessidades calricas do paciente.

Iniciar dieta enteral com 20-25% da meta e alcan-la em 48-72h.
Via enteral como primeira opo sempre que trato gastrointestinal vivel.
S iniciar NPT se todas as estratgias para otimizar nutrio enteral tiverem sido esgotadas ou se houver indicao
formal para tal.
Terapia nutricional enteral precoce (24-48h da admisso) = taxa mortalidade em pacientes graves em VM,
complicaes infecciosas e permanncia hospitalar.

77

Cuidados em Nutrio
Necessidade protica

Individualizar essa necessidade na disfuno renal aguda. Considerar que eles perdem 10-15g de aminocidos por sesso
de dilise.
Posicionamento da sonda para nutrio

Considerar as duas vias (gstrica e/ou ps-pilrica) reservar ps-pilrica aos pacientes com intolerncia ou
contraindicao via gstrica.
Gastrostomia ou jejunostomia se previso de nutrio enteral > 4 semanas.
No monitorizar volume do resduo gstrico nos pacientes em VM com o objetivo de prevenir PAV. Oferecer nutrio
enteral precoce sem o monitoramento do resduo gstrico.
Cuidados especcos
Dieta rica em lipdios e pobre em carboidratos: projetada para manipular o quociente respiratrio e a produo de CO2
(rica em lipdeos e baixo carboidrato) em pacientes selecionados (pacientes DPOC com reteno de CO2, com SARA grave e
hipercapnia permissiva e ventilao protetora limtrofe, naqueles apresentando desmame difcil ou prolongado com
reteno de CO2).
Dieta enteral enriquecida com leo de peixe, leo de borragem, vitaminas antioxidantes: perl lipdico anti-inamatrio e
antioxidantes para pacientes em VM com SARA. Doses elevadas de mega 3 devem ser evitadas para aqueles pacientes que
apresentam distrbios de coagulao.
78
Reposio de fsforo: repor o dcit de fsforo em pacientes sob VM. Hipofosfatemia = falncia na retirada da VM.
Glossrio

ATB: An"bi"co
AVC: Acidente Vascular Cerebral
CSR: Complacncia das Vias areas
DPOC: Doena Pulmonar obstru"va crnica
EAP: edema agudo de pulmo
F: frequncia do ven"lador
FR: frequncia respiratria do paciente
HAP: Hipertenso Arterial Pulmonar
HIC: Hipertenso Intracraniana
IOT: intubao orotraqueal

IrPa: Insucincia Respiratria Aguda
IRPA: Insucincia respiratria aguda
IS: ndice Sistlico
IVD: Insucincia Ventricular Direita
IVDFVD: ndice de volume diastlico nal ventrculo direito
NPT: Nutrio Parenteral Total
PAC: pneumonia adquirida na comunidade
PAV: pneumonia associada ven"lao mecnica
PCR: parada cardiorrespiratria
PIC: Presso Intracraniana
PMAP: Presso Mdia de Artria Pulmonar
POAP: Presso de Ocluso de Artria Pulmonar
PPC: Presso de Perfuso Cerebral
PSAP: Presso Sistlica de Artria Pulmonar
PVC: Presso Venosa Central
Raw: Resistncia das Vias Areas
RR: risco rela"vo
SARA: sndrome da angs"a respiratria aguda
Resumo Diretrizes VC: Volume corrente
Brasileiras de Ventilao VM: ven"lao mecnica
Mecnica VMI: ven"lao mecnica invasiva
79
VNI: ven"lao no invasiva

Referncia Bibliogrca

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE VENTILAO MECNICA -2013. Verso Eletrnica Ocial- AMIB e
SBPT-
136 paginas

Autoria
Resumo

Luiza Lapolla Perruso

Revisor

Thiago Peres Martins

80
Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica

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Modos Avanados de Ventilao Mecnica

Volume controlado com presso regulada (PRVC)

Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica 19

Modos avanados de Ventilao Mecnica

Ventilao com liberao de presso nas vias areas (APRV e Bilevel)

Modos avanados de Ventilao Mecnica

Ventilao assistida proporcional (PAV)

Modos avanados de Ventilao Mecnica

Compensao Autmtica de Tubo (ATC)

Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica 22

Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica 25

Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica 26

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