Anda di halaman 1dari 8

WAKTU SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSIS RENCANA DAN TERAPI

11/04/16 KU: keluar darah Status generalis: Diagnostik


RPS: Pasien rujukan dari RS Bima KU: baik Suspek Molla
- Lab (DL, PTT, APTT, TSH,
Kesadaran: kompos Hidatidosa +
05.00 dengan PTG. Pasien mengaku hamil
T4)
mentis hipertiroidisme
WITA 3 bulan dan mengeluhkan keluar - pro USG
TD: 160/100 mmHg
- Pro X-ray thoraks
darah dari kemaluan sejak 2 minggu Nadi: 132 x/menit
- inspeculo
RR: 28 x/menit
yang lalu, bercak-bercak. nyeri perut
Suhu: 37,3 C
(-), gerakan janin (-), mual muntah Terapi
Status lokalis - pro kuretase
(-) dan sudah mendapatkan transfusi
K/L: anemis (+), ikterik - obs. perdarahan
darah 2 kolf saat di RS Bima. - obs. tanda-tanda vital
(-)
RPD: HT (-), DM (-), asma (-), - O2 % lpm
Pembesaran tiroid (-)
riwayat hipertiroid (+) dibuktikan Pulmo: vesikuler (+/+),
DM konsul ke dokter umum jaga, dokter
dengan hasil lab pada tanggal 5/4/16. Rh (+/+), Wh (-)
RPK: HT (-), DM (-), Asma (-) Cor: S1/S2 reguler, umum konsul ke SPV.
Riwayat alergi: -
tunggal, Gallop (-), - transfusi 2 kolf
HPHT: lupa
- istirahat total
Riwayat ANC: 3x di PKM murmur (-)
- obs. perdarahan
Riwayat USG: 1x di Sp.OG Abdomen: ballottement
- obs. tanda-tanda vital
Riwayat KB: suntik 3 bulan
(-), striae gravidarum (-), - X-ray Thoraks
KB rencana: MOW
Riwayat Obstetri: linea nigra (-), scar (-)
1. aterm/spontan/bidan/laki-
Status obstetri
laki/2500 gr/14 tahun/hidup
TFU: 1 jari dibawah
2. aterm/spontan/bidan/laki-
umbilicus, DJJ (-)
laki/2500 gr/11 tahun/hidup
3. aterm/spontan/bidan/2500
gr/perempuan/5 tahun/hidup
4. ini
Status generalis: - DL
09.00 Perdarahan aktif (-) Mola hidatidosa +
KU: baik - obs perdarahan
wita Kesadaran: kompos hipertiroidisme - pro kuretase
- O2 5 lpm
mentis
TD: 150/100 mmHg
Nadi: 132 x/menit
RR: 28 x/menit
Suhu: 37,3 C

Hasil USG (11/04/16)


- perluasan ovum,
terdapat gambaran
vesikuler
- kista lutein (-)
- metastasis ke hati
(-)
- ginjal dan limpa
normal
- kesan: molla
hidatidosa
Status generalis: DM planning:
12/04/16 Mola hidatidosa +
Perdarahan (-), palpitasi (-), mual (-), KU: baik
-pro cek TSH, T4
06.00 Kesadaran: kompos hipertiroidisme
muntah (-), berkeringat (+)
Obs perdarahan
wita mentis
TD: 140/100 mmHg Obs KU Ibu
Nadi: 138 x/menit
Obs. tanda-tanda vital
RR: 24 x/menit
Suhu: 37,3 C

13/04/16 Batuk (+), sesak (+), perdarahan (-) Status generalis: Mola hidatidosa + Obs perdarahan
KU: baik
06.00 hipertiroidisme Obs KU Ibu
Kesadaran: kompos
wita Obs. tanda-tanda vital
mentis
TD: 160/100 mmHg O2 6 Lpm
Nadi: 132 x/menit
RR: 28 x/menit
Suhu: 37 C

14/04/16 Status generalis: Mola hidatidosa + Obs perdarahan


Batuk (+), sesak (+), perdarahan (-) KU: baik
06.00 hipertiroidisme Obs KU Ibu
Kesadaran: kompos
wita Obs. tanda-tanda vital
mentis
TD: 160/100 mmHg O2 5-8 Lpm
Nadi: 132 x/menit
RR: 28 x/menit
Suhu: 37 C
15/04/16 Sesak (+) Status generalis: Mola hidatidosa + Obs perdarahan
KU: baik
06.00 hipertiroidisme Obs KU Ibu
Kesadaran: kompos
wita Obs. tanda-tanda vital
mentis
TD: 140/90 mmHg O2 5-8 Lpm
Nadi: 132 x/menit
RR: 28 x/menit
Suhu: 37 C Konsul ke SPV internis, advise:
- obs perdarahan
- ceftriaxone 2 gr/24 jam
- cantriven tab/12 jam
- codein 3x10 mg

16/04/16 Batuk (+), perdarahan (-), sesak (+) Status generalis: Mola hidatidosa + Obs perdarahan
KU: baik
06.00 hipertiroidisme Obs KU Ibu
Kesadaran: kompos
wita Obs. tanda-tanda vital
mentis
TD: 140/90 mmHg O2 5-8 Lpm
Nadi: 130 x/menit
ceftriaxone 2 gr/24 jam
RR: 24 x/menit
Suhu: 37 C cantriven tab/12 jam
codein 3x10 mg

17/04/16 Batuk (+), perdarahan (-), sesak (+) Status generalis: Mola hidatidosa + Obs perdarahan
KU: baik
06.00 hipertiroidisme Obs KU Ibu
Kesadaran: kompos
wita Obs. tanda-tanda vital
mentis
TD: 130/80 mmHg O2 5-8 Lpm
Nadi: 125 x/menit ceftriaxone 2 gr/24 jam
RR: 25 x/menit
cantriven tab/12 jam
Suhu: 37,5 C
codein 3x10 mg

18/04/16 Batuk (+), perdarahan (-), sesak (+) Status generalis: Mola hidatidosa + Obs perdarahan
KU: baik
06.00 hipertiroidisme Obs KU Ibu
Kesadaran: kompos
wita Obs. tanda-tanda vital
mentis
TD: 130/80 mmHg O2 5-8 Lpm
Nadi: 120 x/menit
ceftriaxone 2 gr/24 jam
RR: 23 x/menit
Suhu: 37 C cantriven tab/12 jam
codein 3x10 mg

19/04/16 Batuk (+), perdarahan (-), sesak (-) Status generalis: Mola hidatidosa + Obs perdarahan
KU: baik
hipertiroidisme Obs KU Ibu
Kesadaran: kompos
06.00
Obs. tanda-tanda vital
mentis
wita
TD: 120/80 mmHg O2 5-8 Lpm
Nadi: 120 x/menit
ceftriaxone 2 gr/24 jam
RR: 21 x/menit
Suhu: 37 C cantriven tab/12 jam
codein 3x10 mg
20/04/16 Perdarahan (+) Status generalis: Mola hidatidosa + Diagnostic
KU: baik
03.00 hipertiroidisme + - inspekulo
Kesadaran: kompos
wita anemia sedang - DL
mentis
TD: 110/80 mmHg Terapi
Nadi: 86 x/menit
- obs perdarahan
RR: 20 x/menit
Suhu: 36,7 C - obs tanda-tanda vital
TFU: 3 jari diatas
- transfuse PRC
umbilicus
- resusitasi cairan
Inspeksi vulva: darah
pada vulva
Inspeculo: perdarahan DM konsul ke DU, DU ke SPV. advise:
aktif (-) - pro kuretase

Lab:
Hb 6,6
Wbc 11,76
Plt 170
Gds: 182
Kreatinin 0,7
Ureum 43
Sgpt 33
Sgot 32
Albumin 2,4
20/04/16 Lemah (+), perdarahan (+) Status generalis: Hypovolemik DM planning:
KU: lemah
06.00 syok - resusitasi cairan
Kesadaran: kompos
wita
mentis
TD: 100/60 mmHg SPV advice: pindahkan ke ruang operasi
Nadi: 134 x/menit
RR: 28 x/menit
Suhu: 35,9 C
Ekstremitas: dingin
CRT >2 detik
TFU: setinggi umbilicus
Inspeksi vulva: darah
pada vulva
Inspeculo: perdarahan
aktif (+)

21/04/16 Kesadaran (-) Status generalis: Post kuretase H+1 DM planning:


KU: tidak sadar
dengan penurunan - AGD
Kesadaran: koma
06.00
TD: 100/60 mmHg kesadaran Terapi:
wita Nadi: 204 x/menit
- monitor intensif
RR: 12 x/menit
- obs perdarahan
(ventilator)
Suhu: 35,9 C
Ekstremitas: dingin
CRT >2 detik
Edema seluruh badan
14.00 Pasien plus
wita