Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

TIDAK DALAM KONDISI HAMIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Extin Faulinza

NIP : 198908182014032002

Pangkat/Golongan : Penata Muda tingkat I /III.b

Tempat Kerja : IGD RSUD Besemah Pagaralam

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dr. Rosalina,SpOG, saya
tidak dalam kondisi hamil dan bersedia menjaga kondisi tersebut sampai saat melaksanakan
tugas sebagai TKHI

Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas,maka saya bersedia :

1. Dicabut penunjukkannya sebagai petugas haji Indonesia


2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudia sebelum
tugas selesai
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

Pagaralam , 16 Februari 2017

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Dr.Rosalina, SpOG Extin Faulinza

198908182014032002
SURAT IZIN SUAMI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : M.Sang Gumilar Panca Putra

Tempat/tanggal lahir : Palembang, 17 Mei 1989

Alamat : kampung Purwosari RT 03/rw 01 Kel. Beringin Jaya Kec.


Pagaralam Utara kota Pagaralam.

Dengan ini memberikan izin kepada isteri saya:

Nama : Extin Faulinza

NIP : 198908182014032002

Tempat tugas : IGD RSUD Besemah Pagaralam

Untuk mengajukan permohonan dan melaksanakan tugas sebagai Petugas Kesehatan Haji
Indonesia tahun 1438 H/2017 M

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagaralam, 17 Februari 2017

Yang memberikan izin

M.sang Gumilar Panca Putra