Anda di halaman 1dari 1

BIODATA CALON PESERTA

PELATIHAN TOT TB MDR/TB HIV


Provinsi : Jawa Timur
Rumah Sakit PMDT : RS.Ibnu Sina

NAMA
1 Siti Farichah, S. Sos
(LENGKAP + GELAR)

2 TEMPAT & TANGGAL LAHIR Bangkalan, 20 Agustus 1951

3 PENDIDIKAN S-1

4 TELP. KANTOR & FAX -

5 ALAMAT RUMAH Jl. Proklamasi III/10, Kec. Tlogopatut, Kab. Gresik

6 TELP RUMAH & FAX -

7 HP 08123095136

8 ALAMAT E-MAIL -

Training Participatory terakhir


9 tanggal : 5 November 2016
yang diikuti

Menyatakan bersedia mengikuti proses training sampai selesai dan bersedia menjalankan
tugas sebagai fasilitator TB MDR/ TB HIV (lingkari sesuai TOT yang dijalani) pasca training
di Aisyiyah Community TB Care minimal 2 tahun kedepan.

TANDA TANGAN

Sah tanpa tanda tangan

( )