Anda di halaman 1dari 1

KOP SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini ...................................... tanggal ..............................


bulan .............................. tahun ............................................, Saya yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat, Golongan :
Jabatan :
Tempat Melaksanakan Tugas :
Alamat Tempat Tugas :

Saya selaku Kepala RA/Madrasah Swasta..............................................., dengan ini


menyatakan bahwa nama-nama yang tercantum sebagaimana terlampir BENAR
secara aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai guru dan memenuhi beban
kerja minimal 24 JTM di RA/madrasah swasta................................................... dan
seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi telah
diserahkan dan divalidasi adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data pada masing-masing guru sebagaimana terlampir, Saya
bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, .............................2017

Materai 6000

Nama Lengkap, TTD & Stempel


NIP.