Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL


Jl. Raya Karangnunggal No. 13 Tlp. (0265) 580 113

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DI RUJUK


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nana : .................................................................................................................... ( L / P )
Umur : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Menyatakan bahwa Saya / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Saudara dari :
Nama : .................................................................................................... ( L / P ) ( Pasien )
Umur : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Diagnosa : ................................................................................................................................
Atas permintaan sendiri kami Menolak untuk di rujuk ke Rumah Sakit Umum /
Swasta. Kami bertanggung jawab atas akibat yang mungkin terjadi atas diri kami / pasien dan
kami tidak akan menuntut apapun kepada Dokter atau Petugas Puskesmas DTP Karangnunggal
bila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Karangnunggal, .................................... 2016


Yang membuat pernyataan
Dokter / Petugas yang merawat Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Saudara
Dari penderita Tersebut

( ................................................ ) ( ................................................ )
Tanda Tangan Nama Jelas Tanda Tangan Nama Jelas